Introduction 

Le traitement des fractures de la clavicule a été très récemment sujet à de nombreuses études qui ont mis en doute la vision traditionnelle que l’on avait de cette pathologie avec la pensée que l’on obtient, dans la grande majorité des cas, un excellent résultat fonctionnel en cas d’abstention chirurgicale. En effet ces études récentes ont montré qu’il existe fréquemment un retentissement fonctionnel et un taux important de pseudarthroses dans certains types de fractures qui pourraient justifier d’un traitement chirurgical. Le but de cet article est de réaliser une revue de la littérature sur la prise en charge des fractures de la clavicule.

Epidémiologie

Les fractures de la clavicule sont fréquentes et correspondent à 2,6 à 5 % des fractures de l’adulte et à 35 à 47 % des fractures de la ceinture scapulaire ^(1,3), l’incidence annuelle des fractures de la clavicule est estimée entre 29 et 64 pour 100 000 habitants (1,2,4). Les fractures du tiers moyen représentent entre 69 et 80 % de l’ensemble de ces fractures avec des atteintes latérales et médiales estimées respectivement entre 17 et 28 et 2 ou 3 % (1, 3, 5, 6).

Il existe des périodes de la vie au cours desquelles l’incidence est plus importante. Le premier pic de ces fractures se situe chez les hommes âgés de moins de 30 ans (figure 1). Dans cette population, la majorité des cas correspond à des fractures du tiers moyen qui surviennent pendant une activité sportive, succédant à une chute de cheval ou de vélo. Le second pic, moins important, survient chez les patients âgés (après 80 ans) avec une certaine prédominance chez les femmes. Dans ce cas là nous sommes plus face à des fractures ostéoporotiques qui surviennent lors de chutes à faible énergie. L’incidences des fractures du tiers moyen de la clavicule est plus importante chez le jeune homme alors que les fractures du tiers latéral ou médial sont proportionnellement plus fréquentes chez les patients âgés. Si la plupart des fractures du tiers moyen sont déplacées, la majorité des lésions du tiers interne ou externe englobe des fractures non déplacées ⁽¹⁾.

Classification

De nombreuses classifications ainsi que leurs modifications ont été décrites. Allman a proposé une classification basée uniquement sur la topographie de la fracture ⁽⁵⁾. Neer a classé les fractures du quart externe de clavicule en fonction de leur type, elles étaient soit non déplacées (type I) soit déplacées (type II). Dans le type II A les ligaments coraco-claviculaires sont intacts alors que dans le type II B ceux-ci sont partiellement ou complètement rompus ⁽⁷⁾. Craig ⁽⁸⁾ modifia ces deux classifications avec des sous-divisions pour les fractures du quart interne et du quart externe de la clavicule.

La classification d’Edinburgh ⁽¹⁾ (nous utilisons à dessein l’orthographe anglaise NDLR) est basée sur la revue de plus de 1000 fractures. C’est la première à classer les fractures du corps de la clavicule en fonction de leur déplacement inter-fragmentaire et du degré de comminution (figure 2) ; elle a l’avantage de pouvoir prédire le risque de survenue de pseudarthroses en cas d’abstention chirurgicale. De plus, les fractures du quart interne ou externe de la clavicule sont classées en sous-groupes en fonction de leur déplacement et du respect, ou non, des surfaces articulaires.

Figure 1 : incidences de la fracture de la clavicule en fonction de l’âge et du sexe.

Figure 2 : Classification des fractures de la clavicule de Edinburgh.

Diagnostic et examen clinique

Examen clinique

Dans la grande majorité des cas, les patients présentant une fracture de la clavicule consultent pour une déformation douloureuse avec un œdème localisé au niveau de la zone fracturaire. La saillie osseuse au niveau du foyer de fracture est généralement due à un déplacement vers le bas de l’extrémité distale de la clavicule sous le poids de l’épaule et à une élévation du fragment proximal de la clavicule par les muscles proximaux qui ne rencontrent plus de résistance. ^(10,11)

Les fractures immédiatement ou secondairement ouvertes par une nécrose cutanée sont relativement rares. Les fractures de la partie médiale de la clavicule sont généralement très difficiles à distinguer des luxations sterno-claviculaires, des arthrites septiques sterno-claviculaires ou des lyses de la physe (qui apparaissent autour de 35 ans). (12-14)

Très rarement on se retrouve face à une luxation postérieure du quart interne de la clavicule, laquelle peut être responsable d’une compression du médiastin et des vaisseaux supra-aortiques imposant une réduction chirurgicale en urgence. L’examen clinique doit nécessiter une exploration de l’état vasculaire et nerveux de la partie distale du membre supérieur afin de s’assurer de l’absence de lésion au niveau du plexus brachial ou du réseau vasculaire. Ces dernières sont rares mais peuvent être associées à des traumatismes à haute énergie et généralement traduisent des fractures très déplacées ou très comminutives (15-19).

En cas de suspicion de lésion vasculaire, un angioscanner et une artériographie doivent être prescrits. Les traitements vasculaires correspondent soit à la pose d’un stent sous contrôle angiographique soit à un abord chirurgical pour réparation directe ou pontage. ^(20,21)

Un examen très minutieux radiographique est indispensable afin de s’assurer de l’absence de lésion du rachis ou des cotes pouvant être associé à un hémo- ou un pneumothorax présent chez 3 % des patients (21 sur 690), ou à une épaule ballante. ⁽²²⁾

Imagerie

Une vue antéro-postérieure de l’épaule est l’examen de choix. Il est possible d’associer des radiographies notamment en charge ou avec une vue oblique afin de pouvoir juger du déplacement de la fracture. (23-25) La radiographie en stress peut aussi être utilisée afin de mettre en évidence des lésions ligamentaires associées au niveau de la partie distale de la clavicule. ⁽²¹⁾

Le scanner sera utilisé seulement dans le diagnostic de pseudarthrose mais il est parfois justifié pour correctement explorer une fracture du tiers moyen de la clavicule. ⁽¹³⁾

Figure 3 : Reconstruction des fractures du tiers moyen de la clavicule

Figure 4 : Radiographie de face de fracture du tiers moyen de la clavicule avec un déplacement important (Edinburgh 2 b1). Cette fracture a été traitée par ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque.

Figure 5 : Plaque prémoulée de la fracture du tiers moyen de la clavicule (Edinburgh 2).

Figure 6 : Plaque prémoulée (Acumed pour les fractures du quart externe de clavicule Edinburgh 3).

Traitement

Les fractures de la diaphyse (type II de Edinburgh)

La prise en charge chirurgicale des fractures du corps de la clavicule a été sujet à de très nombreux débats. Même si il est admis de manière générale que le traitement des fractures non déplacées de la clavicule est avant tout fonctionnel, il persiste un débat important sur le type d’immobilisation. ⁽³⁴⁾

De très nombreuses méthodes d’immobilisation ont été décrites et les plus fréquemment utilisées sont les anneaux en huit ou plus simplement l’écharpe.

Une étude comparant ces deux types d’immobilisations a montré qu’il n’y avait pas de différence significative concernant à la fois la fonction et le résultat esthétique à long terme ; mais que les patients trouvaient plus confortable le port d’une simple écharpe plutôt qu’une immobilisation en bandage en huit ⁽²⁶⁾. Par ailleurs, de nombreuses études ont rapporté un taux élevé de complications, notamment cutanées, avec les bandages en huit (13,23,26,29,35-37). C’est pourquoi nous recommandons la simple immobilisation par une écharpe comme le traitement de référence. Elle doit être conservée tant que la fracture est douloureuse. Lorsque les symptômes disparaissent, elle peut être retirée.

Jusqu’à présent, il était globalement considéré que le traitement non chirurgical des fractures de la clavicule donnait de très bons résultats. Ceci était notamment dû au fait que les anciennes séries rapportaient un taux de pseudarthrose de moins de 1 % avec des patients très satisfaits après abstention chirurgicale. De plus, deux grandes études publiées dans les années 60 avaient rapporté un taux de pseudarthrose très important après prise en charge chirurgicale. (6,21,26,30). Il est fondamental de noter que ces études relativement anciennes avaient inclus dans leurs patients des enfants chez qui la survenue de pseudarthroses est relativement rare. Des études plus récentes ont montré ces dix dernières années, qu’en cas d’abstention chirurgicale, il existait un taux de pseudarthrose plus important avec des résultats cliniques un peu moins bons que ce que l’on avait cru auparavant. Par ailleurs, les résultats cliniques publiés après réduction et ostéosynthèse ont montré que les résultats sont bien meilleurs que ce que l’on avait constaté dans les années 60.(31-33)

Ainsi le débat pour savoir s’il est nécessaire ou pas d’opérer les fractures de la clavicule est relancé. Jusqu’à présent, les traitements chirurgicaux des fractures du tiers moyen de la clavicule étaient réservés à des patients qui :

- présentaient une fracture ouverte de la clavicule,
- présentaient une fracture de la clavicule avec des fragments séparés et interposition des tissus mous,
- étaient des patients polytraumatisés ou dans le coma,
- présentaient des lésions neurovasculaires
- présentaient un raccourcissement de la clavicule de plus de 20mm.

Par ailleurs jusqu’à récemment, il n’avait pas été démontré que la prise en charge chirurgicale en urgence de ces fractures permettait d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel par rapport au traitement fonctionnel. 

Ces indications ont été basées sur l’argument que l’on supposait que ces patients pouvaient être opérés secondairement d’une pseudarthrose avec des résultats excellents. Cependant dans une étude rétrospective concernant des fractures déplacées de la clavicule, il a été montré qu’un raccourcissement initial de plus de 20mm était associé avec un taux beaucoup plus important de pseudarthroses et de mauvais résultats cliniques (38-46). Plusieurs études ont démontré qu’il existait un déficit dans la force de l’épaule et surtout dans sa résistance à l’effort en cas de fracture très déplacée de la clavicule non opérée. (33,39,40,42,49-51)

Une étude canadienne multicentrique récemment publiée a comparé le traitement non chirurgical avec l’ostéosynthèse par plaque dans les fractures déplacées du corps de la clavicule et cette étude a rapporté un meilleur score fonctionnel avec un faible taux de pseudarthroses ou de cals vicieux et de raccourcissements de la clavicule dans le groupe qui avait été traité par chirurgie. Cependant le groupe opéré par chirurgie avait 34 % de complications et 18 % de cas de réopération, et il était difficile de savoir s’il y avait une différence statistiquement significative en terme de fonction chez les patients qui avaient été opérés par rapport à ceux qui avaient spontanément consolidés de leur fracture. Les auteurs concluaient que leur étude défendait l’option chirurgicale pour les fractures déplacées de la clavicule chez les patients âgés. Cependant il faut être prudent car de telles conclusions risquent d’aboutir à un traitement abusif des fractures de la clavicule avec, d’un point de vue statistique, 9 fractures à opérer si on veut éviter la survenue d’une seule pseudarthrose, et 3,3 fois plus de fractures à fixer en moyenne pour prévenir une pseudarthrose symptomatique. ⁽⁵²⁾

Une étude récemment publiée comparant le traitement chirurgical en urgence des fractures de la diaphyse claviculaire par rapport à une prise en charge secondaire d’une pseudarthrose établie ou d’un cal vicieux n’a pas montré de différence statistiquement significative en terme de DASH et simplement une différence de 1 point sur 6 en terme de force et de résistance à l’effort dans le Constant ⁽⁵³⁾. Tous les patients présentaient un très grand niveau de satisfaction.

Actuellement, il n’y a aucun consensus pour dire si une fracture déplacée du tiers moyen de la clavicule doit être opérée ou pas en urgence.

La difficulté est de savoir s’il est possible de prévoir quels patients vont développer une pseudarthrose qui pourrait être symptomatique ou non et donc traiter ces patients chirurgicalement.

C’est pourquoi dans notre département nous proposons systématiquement aux patients jeunes, actifs, avec une très haute demande fonctionnelle au niveau de leur membre supérieur et présentant des fractures déplacées de la clavicule, une prise en charge chirurgicale après les avoir clairement informés des risques et avoir obtenu un consentement éclairé.

Les autres patients plus âgés ou avec une moindre demande fonctionnelle ne seront pas traités chirurgicalement.

1. Traitement chirurgical des fractures du tiers moyen de la clavicule

Un très grand nombre de techniques chirurgicales a été proposé pour l’ostéosynthèse des fractures de la clavicule. Elle sont résumées dans le  I. (21,43,46,54-62)

Ostéosynthèse par plaque

L’ostéosynthèse par plaque est la technique chirurgicale de référence la plus fréquemment pratiquée dans les fractures de la clavicule afin d’assurer une immobilisation stable immédiatement permettant d’obtenir une disparition de la douleur et une mobilisation rapide du membre.(7,39,41,50,51,63)

Classiquement cette plaque est mise en place à la face supérieure de la clavicule et les études biomécaniques ont démontré qu’il était recommandé, notamment en cas de comminution de la corticale inférieure, de mettre cette plaque au niveau supérieur pour obtenir une meilleure tenue.

Un des problèmes de cette méthode est le risque de lésion des éléments neurovasculaires sous-jacents pendant la manipulation de la fracture et pendant le forage. Par ailleurs la saillie inéluctable de la plaque sous la peau peut imposer une ablation secondaire de matériel.

Afin d’éviter ces problèmes, une voie d’abord antéro-inférieure a été développée permettant de mettre en place la plaque de manière moins saillante. Dans une série de 58 patients, il a été rapporté un taux de complications beaucoup plus faible avec cette voie d’abord. ⁽⁶⁵⁾

Il existe un très grand nombre de plaques destinées exclusivement aux fractures de clavicule. Celles-ci incluent des plaques de reconstruction, des plaques verrouillées et des plaques préformées. Ces dernières ont récemment été mises sur le marché et sont probablement moins épaisses, ce qui permet de supposer qu’il y aura un taux d’ablation de matériel plus faible lorsqu’on utilisera ce type de matériel. Ces plaques permettent de venir verrouiller les vis dans la plaque afin d’augmenter la rigidité de la fixation ce qui nous permet notamment de traiter aussi les fractures du quart externe de la clavicule, ou les patients très âgés avec un os porotique. Cependant, à ce jour, aucune étude clinique comparative n’a permis de valider l’intérêt de ces plaques.^(47,66)

Les complications généralement rapportées après utilisation d’une ostéosynthèse par plaque sont essentiellement l’infection, la fracture de plaque, des cicatrices hypertrophiques ou douloureuses, des mobilisations des vis, des pseudarthroses, des fractures itératives après ablation de la plaque et des lésions vasculaires per-opératoires.(44,47,67,68)

La fixation intra-médullaire

Des techniques de fixations intra-médullaires existent et sont développées pour les fractures de la diaphyse claviculaire. Elles incluent différents types de broches ou clou, les broches de Knowles, les broches de Hagie et puis la broche de Rockwood et le clou mini-invasif en titane. (43,46,57,58).

L’ensemble des publications rapporte des résultats cliniques assez mitigés (tableau 1).

L’implant doit être assez fin et flexible afin de passer dans le canal médullaire et suivre la courbure de la clavicule. Cependant il doit être assez résistant pour pouvoir résister aux forces de traction qui peuvent aboutir à la pseudarthrose.

L’indication qui me semble être la plus valable semble être le polytraumatisé et l’association d’autres lésions de la ceinture scapulaire. ⁽⁵⁸⁾

Les autres techniques chirurgicales

Le fixateur externe de Hoffmann a été utilisé pour la synthèse des fractures de la clavicule même si cette technique est simplement recommandée pour les fractures ouvertes ou lors de pseudarthroses septiques.

Les broches de Kirschner ont démontré qu’elles étaient relativement dangereuses et ne sont absolument pas recommandées étant donné le taux important de migration de ces dernières avec un nombre important de lésions anatomiques.

2. Les fractures du quart externe de la clavicule

Pour les fractures non déplacées ou extra-articulaires du quart externe de la clavicule (Edinburgh 3A1), le traitement non chirurgical est le traitement de référence et dans ce cas-là est comparable au traitement des fractures du corps de la clavicule avec l’utilisation d’une simple écharpe.^(7,71)

Pour les fractures qui s’étendent de l’articulation acromio-claviculaire (Edinburgh type 3A2), Neer a rapporté 2,7 % (2/75) de cas de persistance douloureuse liée à une marche d’escalier articulaire. La résection du quart distal de la clavicule sous arthroscopie ou à ciel ouvert est dans ce cas-là le traitement de choix pour ce petit nombre de patients.

Après un nombre important d’études rapportant un taux de pseudarthroses allant de 10 à 40 % pour les traitements non chirurgicaux des fractures déplacées de la clavicule (Edinburgh 3B), plusieurs auteurs ont défendu l’indication d’ostéosynthèse des fractures du quart externe. (1,7,28,71,72,73,74)

Cependant des études plus récentes ont rapporté que le taux de pseudarthrose était plutôt de l’ordre de 11,5 % en cas d’abstention chirurgicale et un taux de complication encore moins important que dans les études plus anciennes.

Encore une fois le but est d’arriver à savoir quels vont être les patients qui vont avoir tendance à développer une pseudarthrose symptomatique. La pseudarthrose peut dans ce cas-là être associée à une symptomatologie minime et aboutir à des résultats cliniques tout à fait satisfaisants ne nécessitant pas de prise en charge chirurgicale secondaire. (7,43,75-77)

Une série prospective compare les résultats fonctionnels obtenus après avoir proposé de réaliser une abstention chirurgicale initiale et de prendre en charge secondairement les patients douloureux. Globalement les résultats cliniques entre le groupe non opéré ou opéré secondairement sont tout à fait similaires.^(73,78)

Ainsi les patients qui présentent une fracture du quart externe de la clavicule qui n’est pas opérée doivent être informés du risque important de pseudarthrose qui peut parfois être symptomatique et du risque aussi de déformation esthétique ou d’arthrose acromio-claviculaire secondaire. Cependant encore une fois, si jamais un petit nombre de ces patients développe une arthrose secondaire, une résection du quart distal de la clavicule pourra très probablement donner d’excellents résultats. (79-82)

Une étude prospective randomisée est nécessaire pour savoir si la chirurgie des patients jeunes présentant une fracture du quart distal de la clavicule permettrait d’obtenir de meilleurs résultats cliniques et notamment un taux d’union plus important que si on propose un traitement non chirurgical.

De très nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées et sont résumées dans le tableau I.

Actuellement, il n’existe aucun consensus pour savoir quel est le meilleur traitement de ces fractures. Les indications chirurgicales reposent sur des lésions des parties molles ou dans le cadre d’une épaule flottante chez des patients très jeunes, athlétiques ou travailleurs de force nécessitant d’avoir un retour rapide à une activité physique optimum. Les indications secondaires correspondent aux patients qui sont symptomatiques, en cas de cal vicieux ou de pseudarthrose ou qui présentent une arthrose acromio-claviculaire. (24,73-75,78,81,82,84-100)

Tableau n°1 : Pourcentages de pseudarthrose publiés, en fonction des techniques, dans les fractures récentes Edinburgh 2 et 3 et dans le traitement des pseudarthroses après Edinburgh 2.

Le vissage coraco-claviculaire (figure 7)

Cette technique a été d’abord utilisée pour les luxations acromio-claviculaires ⁽¹⁰¹⁾. Elle a été rapportée dans quelques cas cliniques et est actuellement très largement utilisée. La vis peut parfois être responsable d’une petite limitation de la mobilité de l’épaule et doit généralement être retirée une fois que la fracture est consolidée. (84,94,102)

Figure 7 : Fracture du quart externe de clavicule sur une fracture de face (Edinburgh 3 b1) en utilisant un vissage coraco-claviculaire.

L’ostéosynthèse par plaque

De très nombreuses plaques ont été développées et sont actuellement disponibles. Afin d’obtenir une bonne fixation du fragment distal, il faut classiquement avoir un minimum de deux vis et idéalement trois vis bicorticales dans le fragment distal. Récemment des plaques en J spécialement dessinées (figure 6) ont été développées.  La plaque claviculaire à crochet est aussi dessinée lorsque le fragment distal est trop petit pour être synthésé par une plaque conventionnelle (figure 8). La plaque à crochet a un offset latéral correspondant à un crochet qui a été dessiné pour être fixé sous la partie postérieure de l’acromion. ^(102,103)

Un certain nombre de problèmes ont été rapportés avec l’utilisation de cette plaque notamment un risque d’infections, de lésions cutanées liées au fait que cette plaque est relativement proéminente, les échecs de fixation, les raideurs de l’épaule, les arthroses et les fractures de la clavicule en proximal à la plaque. Par ailleurs l’ablation du matériel est extrêmement courante, nécessitant donc une reprise chirurgicale. (86,92,97-104)

Figure 8 : Vue antérieure de fracture du quart externe de la clavicule (Edinburgh 3 b1) traitée par un crochet.

Les broches de Kirschner

Cette technique est associée avec un risque majeur de fracture des broches et de migration de ces dernières. Certains auteurs ont rapporté un taux important de pseudarthrose et cette méthode de fixation doit être oubliée. (70,78,86)

Technique de suture et laçage

La technique de laçage coraco-claviculaire ou de greffe à l’aide d’un ligament en Dacron afin de reconstruire le ligament coraco-claviculaire ont été utilisés avec un bon résultat fonctionnel à la fois dans les indications de stabilisation primaire ou pour renforcer d’autres techniques de fixation (82-87-89-93). La greffe est soit passée autour de la coracoïde et autour de la clavicule afin de former un hauban, ou alors elle est passée par l’intermédiaire d’un tunnel réalisé à travers les structures osseuses ⁽⁸⁷⁾.

L’utilisation d’un double endobouton mis en place à travers des trous claviculaires et coracoïdiens semble être une des techniques relativement résistante de réparation avec du matériel non résorbable, l’utilisation des fils tels que l’Orthocord ou bien le Fibrewire (figures 9 et 10) ⁽¹⁰⁵⁾.

Pour l’instant, aucune étude clinique n’a permis de conclure sur l’intérêt de cette technique de reconstruction.

Un système de hauban pris dans du PDS en trans-articulaire a été aussi rapporté pour la reconstruction du ligament coraco-claviculaire et/ou acromio-claviculaire déchiré emportant un petit fragment osseux périphérique ou bien associé à une luxation acromio-claviculaire ⁽⁸²⁾.

Une nouvelle technique mini-invasive a été décrite pour rendre possible la fixation des fractures déplacées du quart distal de la clavicule utilisant du PDS 2 en figure de 8 et cela a donné d’excellents résultats cliniques sur une série qui est relativement courte ⁽⁸⁹⁾. Dans cette série, il n’y avait aucune complication.

Le but de cette technique est de défendre une excellente stabilité même si elle n’est pas trop rigide, ce qui permet une mobilisation précoce et surtout ne nécessite pas l’ablation de matériel secondairement (82, 87, 89, 93).

3. Fractures du quartinterne de la clavicule (Edinburgh type I)

La plus grande partie des fractures du quart interne de clavicule est prise en charge de façon non chirurgicale. Si un déplacement fracturaire induit une migration supérieure médiastinale du fragment, dans ce cas-là une prise en charge en urgence doit être faite le plus rapidement possible ^(10,13) même s’il on n’est pas sûr de pouvoir réduire correctement la fracture.

De nombreuses techniques ont été proposées incluant une immobilisation par plaque. Il existe aussi des systèmes de stabilisation des fragments osseux par laçage (10, 13, 106).

L’utilisation de sutures permet d’éviter la reprise chirurgicale d’ablation de matériel et de diminuer le risque de migration de ce matériel après sa mise en place ⁽¹³⁾.

Les brochages ont un taux inacceptable de complications et de migrations qui contre-indiquent leur utilisation. Par ailleurs, les ostéosynthèses à foyer ouvert sont rarement nécessaires pour des pseudarthroses douloureuses ou au cours de compressions médiastinales postérieures par un cal volumineux (12, 14, 107). L’excision arthroplastie du bord interne de la clavicule peut, lorsque le fragment est très petit, être une alternative chirurgicale à la reconstruction.

Figure 9 : Deux endoboutons utilisés pour la fixation acromio-claviculaire avec un fil non résorbable extrêmement résistant.

Figure 10 : Vue de face d’une fracture du quart externe de clavicule traitée par technique de Tight rope (Edinburgh 3 b1).

Les complications des fractures de la clavicule

Les pseudarthroses

La pseudarthrose de la diaphyse claviculaire

Alors que pendant très longtemps elles ont été considérées comme relativement rares ⁽²¹⁾, les pseudarthroses après fracture déplacée de la clavicule sont maintenant rapportées avec
des taux allant jusqu’à 15% (1,9,21,27,28,37,40,41,46,48).

Les facteurs de risque prédisposant à une pseudarthrose sont l’augmentation de l’âge, le genre féminin, le déplacement de la fracture, et son caractère comminutif ^(1,9). Cependant la majorité des fractures surviennent chez les sujets jeunes à prédominance mâle (1,3,9). C’est naturellement plus dans cette population que l’on va retrouver le plus grand nombre de pseudarthroses.

Les signes de la pseudarthrose incluent la douleur (28,37,50,108,109), la sensation de craquements lors des mouvements ^(28,37), la limitation des mouvements de l’épaule (37,50,109), une faiblesse (28,37,109), une déformation esthétique (28,37,108), une paresthésie ou des lésions neurologiques (50,108,110). Un syndrome de compression thoracique (37,50,108) et des compressions des veines sous-clavières peuvent être rapportées.

Le patient peut aussi rapporter des gênes lors du sommeil, l’impossibilité de pouvoir travailler, des difficultés à conduire ou bien une gêne lors de son activité sportive régulière ; une diminution de l’activité sexuelle liée à la douleur a aussi été rapportée ⁽¹⁰⁸⁾.

Les pseudarthroses hypertrophiques sont plus généralement associées à des symptômes que les pseudarthroses atrophiques ^(37,110) même s’il semble que ces pseudarthroses atrophiques donnent de moins bons résultats cliniques après traitement.

Les signes cliniques et radiologiques de pseudarthrose incluent bien sûr la mobilité locale qui est douloureuse lorsque l’on mobilise la fracture et l’absence de cal osseux sur les radiographies ^(9,113).  Le scanner permet d’évaluer exactement la présence ou pas d’un cal osseux au niveau du site fracturaire. De nombreuses techniques chirurgicales ont été rapportées dans les fractures du quart moyen de la clavicule avec des résultats rapportés dans le tableau I.

La fixation par plaque

De très nombreuses techniques ont été décrites incluant la reconstruction (40,49,122), la compression dynamique (DC) (42,49,318), les plaques métalliques ondulées et les compressions dynamiques à faible contact LC DC ^(51,63). Il a été suggéré que les plaques LCDC étaient plus intéressantes car elles permettent de respecter la vascularisation de cet os relativement fin au niveau des fragments osseux sous-jacents à la plaque ^(75,103). La technique de reconstruction par plaque LCDC permet d’avoir une reconstruction plus anatomique, plus adaptée à la forme particulière de la clavicule et par ailleurs a l’avantage d’être moins volumineuse que les plaques classiques ⁽⁴⁰⁾.
Les plaques tiers de tube ne sont pas recommandées car elles sont plus difficilement chantournables ⁽⁴⁹⁾ et sont associées à un taux élevé de fractures d’implant ⁽¹²⁴⁾. Les plaques pré-chantournées diminuent la nécessité de mouler ces plaques en per-opératoire ce qui permet de diminuer les risques de fractures. Elles sont généralement moins volumineuses et ainsi engendrent un plus faible taux d’ablations de matériel post-opératoires.
Les plaques ondulées métalliques ont été initialement conçues pour le traitement des pseudarthroses fémorales et ont été développées dans les pseudarthroses de la clavicule. Leur intérêt est de diminuer la formation d’un cal hypertrophique lequel peut être responsable de compression veineuse sous-clavière ou bien plexique ⁽¹²²⁾.

L’utilisation d’un greffon osseux est fréquente et pourrait diminuer le temps de consolidation (63,72,118). Lorsque la pseudarthrose est associée à un raccourcissement, un greffon iliaque tricortical peut être utilisé afin de restaurer la longueur de la clavicule ⁽⁵⁰⁾.  L’ostéosynthèse par plaque permet une mobilisation rapide de l’épaule, assure une fixation stable avec un résultat qui est relativement garanti et un taux relativement faible de complications (40,50,112,118,122,124,125,130-151). La plupart des auteurs sont d’accord pour reconnaître que c’est le traitement de choix des pseudarthroses (39,40,4950,51,112,118,122,124,125).

Les autres méthodes

La fixation intra-médullaire ou bien l’utilisation du fixateur externe ont été rapportées mais leur capacité de stabilisation est moins importante que celle des plaques, c’est pourquoi elles sont généralement moins utilisées (46,50,118). Quelques cas d’utilisation du fixateur externe avec reconstruction par Papineau ont été rapportés dans les pseudarthroses septiques ⁽¹³³⁾.

Les pseudarthroses du quart externe de clavicule

Les pseudarthroses après fracture du quart externe de clavicule ont été rapportées avec un taux variant de 11,5 à 40% (1,7,9,2871,73,74).

Certains facteurs de risques indépendants ont été identifiés tels que l’âge et le déplacement de la fracture ⁽⁹⁾.  La symptomatologie inclut la douleur (7,43,75,76,77) et la diminution de la fonction de l’épaule ⁽⁵⁰⁾. Cependant, chez la plupart des patients âgés avec une faible demande fonctionnelle cette pseudarthrose est totalement asymptomatique ^(71,79).

Les possibilités thérapeutiques pour des pseudarthroses symptomatiques du quart externe de clavicule incluent l’excision de la partie externe de la clavicule ou bien l’ostéosynthèse et la fixation avec ou sans greffe osseuse. L’excision est généralement préférée lorsque le fragment est petit et extrêmement distal et que les ligaments coraco-claviculaires sont intacts alors que l’ostéosynthèse est recommandée lorsque le fragment est volumineux.

Les systèmes d’ostéosynthèse intra-médullaire dans ce type de fracture ont été rapportés dans différentes études mais restent cantonnés à de petits groupes cliniques (28,49,50,108,109).

Les cals vicieux

Même si les cals vicieux sont relativement fréquents après une fracture déplacée de la clavicule, ils sont dans la grande majorité des cas asymptomatiques ^(134,135). Dans quelques rares cas, ils  sont symptomatiques avec une traduction clinique variable essentiellement imputables aux cals vicieux antéro-postérieurs (33,53,127) ou au chevauchement des extrémités osseuses entraînant un raccourcissement ⁽¹³⁴⁾. Il est très difficile de savoir quel est le retentissement clinique de ce raccourcissement. Certaines études cliniques ont rapporté qu’un raccourcissement de plus de 15mm était associé à une gêne fonctionnelle (27,48,41) et ces mêmes études suggèrent qu’un changement de l’orientation de la gléne induit une modification de la dynamique de l’épaule ⁽¹³⁸⁾.

D’autres auteurs défendent l’idée qu’il existe toujours ou de manière extrêmement fréquente un raccourcissement de la clavicule après une fracture et qu’il n’y a aucune incidence clinique ^(137,138).

Une étude prospective explorant quels étaient les facteurs de risque à long terme de survenu de symptomatologie a noté que même si la comminution et le déplacement initial ainsi que l’âge avancé étaient des facteurs prédictifs de cal vicieux symptomatique, le degré de raccourcissement quant à lui n’était pas un élément fondamental ⁽¹¹³⁾.

Les signes de compression neuro-vasculaire ⁽¹³⁹⁾, une gêne à l’effort ⁽¹³⁶⁾, des douleurs chroniques ou des faiblesses voir de simples sensations désagréables au niveau de l’épaule ont aussi été décrits et ont justifiés une prise en charge chirurgicale de cals vicieux.

Le traitement des cals vicieux avec ostéotomie de correction osseuse et fixation par plaque peut améliorer les signes cliniques chez ces patients (32,127,135,136,139). Très peu d’informations sont actuellement disponibles dans la littérature sur la prise en charge des raccourcissements post-traumatiques avec angulation responsables des gênes fonctionnelles au niveau de l’épaule en l’absence de complication neuro-vasculaire. Cependant il semblerait qu’une restauration de l’anatomie puisse permettre de récupérer une bonne fonction de l’épaule (51,136,139,141).

Les autres complications

Complications neurologiques

Les complications neurologiques peuvent survenir dans les traumatismes aigus ou bien être associées à des cals vicieux.

La compression nerveuse peut résulter d’un cal hypertrophique compressif, un pseudo-anévrisme sous-claviculaire ou bien d’une cicatrice fibreuse (15,16,110,111,142-148). De nombreux symptômes ont été ainsi rapportés tels que le syndrome du défilé thoracique, le syndrome du défilé costo-claviculaire, le syndrome de la première côte et de la clavicule. Une compression de la corde médiale du tronc médial du plexus par le cal volumineux entre la première côte et la clavicule est relativement typique et est responsable généralement d’une symptomatologie ulnaire. Cette situation est beaucoup plus fréquemment rencontrée dans le cadre d’une pseudarthrose hypertrophique ou de cal vicieux (15,50,110,143).

Row a rapporté un taux de complications neurologiques à distance de l’ordre de 0,3 % ⁽²¹⁾ même si d’autres études ont montré un taux plus important de l’ordre de 20 à 47 % (31,41,70,100).

Le diagnostic est fait sur l’intérogatoire. L’indication doit être confirmée par un électromyogramme, une artériographie, une veinographie et/ou une imagerie spécialisée ^(17,19).

Chez les patients symptomatiques, le traitement justifie donc la correction du cal vicieux ou la prise en charge de la pseudarthrose. (15,16,70,140,143,148)

Fractures itératives

Les fractures itératives peuvent survenir après prise en charge chirurgicale ou non avec des facteurs de risque incluant l’épilepsie ou l’abus d’alcool qui sont les causes fréquentes de chutes itératives ⁽⁹⁷⁾ ou alors un retour trop précoce aux sports de contact.

Les traumatismes itératifs juste après prise en charge chirurgicale peuvent être responsables d’une fracture ou d’une torsion du matériel utilisé pour la synthèse voire d’une fracture de part et d’autre du matériel d’ostéosynthèse (55,90,97,108,117). Un nouveau choc sur du matériel récemment retiré peut être responsable lui aussi d’une fracture étant donné de la fragilité osseuse. Les pseudarthroses sont relativement fréquentes en cas de fracture itérative de la clavicule et nécessitent généralement une prise en charge chirurgicale.

L’arthrose de l’articulation acromio-claviculaire

Les fractures du quart externe de la clavicule peuvent parfois s’étendre jusqu’à l’articulation acromio-claviculaire et favoriser la survenue d’arthrose.

Les signes cliniques incluent des douleurs à l’effort avec une symptomatologie qui est généralement augmentée en cas de travail en flexion adduction. L’examen clinique peut retrouver un œdème local ou alors une douleur avec un test de provocation positif (test de Scarf et O’Brien, 149).

Une radiographie simple montre rarement les signes d’arthrose. L’infiltration locale avec des anesthésiants sous contrôle ultrasons est un élément déterminant dans le diagnostic étiologique de ces douleurs.
Le traitement généralement consiste en la résection du quart distal de la clavicule qui peut être réalisée soit sous arthroscopie soit à ciel ouvert. Dans ce cadre des arthroses post-traumatiques, les résultats cliniques sont excellents ^(7,79).

 Les complications de la prise en charge chirurgicale.

Les complications les plus fréquentes de la prise en charge chirurgicale concernent les complications cutanées, les dysesthésies au niveau des cicatrices, les infections, les échecs de la fixation ou les pseudarthroses, et parfois la nécessité d’une reprise chirurgicale.

La complication per-opératoire la plus fréquente est la lésion de l’artère ou de la veine sous-clavière et/ou de ses branches qui est réalisée lors de la mobilisation de la clavicule ou lors du forage de la clavicule.

Même si ces risques sont relativement faibles, ils peuvent parfois nécessiter une intervention chirurgicale cardio-thoracique.

Les fractures de la clavicule associées à des lésions de la ceinture scapulaire

La lésion la plus fréquemment associée à une fracture du tiers moyen de la clavicule est la fracture du col de l’omoplate produisant la classique « épaule flottante ». Cette lésion est relativement rare ⁽¹⁵⁰⁾ et est généralement liée à un traumatisme à haute énergie associant généralement des lésions cérébrales, thoraciques ou rachidienne ⁽¹⁵¹⁾. Elle peut être considérée comme une lésion du complexe suspenseur de l’épaule ⁽²²⁾.

Cet anneau ostéo-ligamentaire comprend la clavicule distal, l’articulation acromio-claviculaire, l’acromion, la coracoïde et l’articulation coraco-claviculaire, les ligaments acromio-claviculaires et le ligament coraco-claviculaire. Cet anneau est par ailleurs renforcé par des structures osseuses que sont la clavicule et le corps de l’omoplate ⁽⁵²⁾.

Dans la mesure où il existe une double fracture dans les épaules flottantes, cette lésion est généralement considérée comme instable. Cependant, les travaux sur sujets anatomiques ont démontré qu’une lésion n’était instable qu’en présence d’une lésion associée au ligament acromio-claviculaire et coraco-acromial. Généralement, les différentes lésions osseuses sont classées avec l’utilisation de la classification des fractures telles que nous les avons décrites au niveau de la clavicule. Concernant l’omoplate, les fractures sont classées de type A lorsqu’elles concernent le col de l’omoplate et sont localisées en dehors du processus coracoïde (le col anatomique de la scapula), et les fractures fréquentes de type B qui sont situées en dedans du processus coracoïde (col chirurgical) ⁽²²⁾.

Il a été avancé que l’association de fractures de la clavicule et du col de l’omoplate produisait une épaule tombante et que la traction imposée par le poids du bras combinée à celle des muscles de la coiffe des rotateurs étaient responsable d’un déplacement antéro-médiale et dorsale de l’extrémité distale ⁽¹⁵⁰⁾. Cependant ce point de vue a été modifié par une revue récente ⁽¹⁵⁴⁾ qui suggère que le raccourcissement est lié au déplacement latéral du corps de l’omoplate beaucoup plus que par un déplacement médial de la partie distale de la fracture. Ceci est dû à la traction latérale des muscles du membre supérieur. Le bilan lésionnel des épaules flottantes est généralement fait sur des radiographies simples mais l’utilisation du scanner permet de mieux évaluer la forme des fractures leur déplacement et angulation.

Actuellement il n’existe pas de consensus dans la prise en charge de ces lésions d’autant plus que la revue de la littérature n’explore que des études cliniques rétrospectives de faible effectif.

Les trois possibilités thérapeutiques sont l’abstention chirurgicale ^(154,155), la fixation de la clavicule seule ^(150,156) et la fixation à la fois de la clavicule et de la scapula ⁽¹⁵¹⁾.

De nombreux auteurs ont défendu le traitement fonctionnel : Egol et collaborateurs ⁽¹⁵⁷⁾ ont montré qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les résultats cliniques des patients traités avec ou sans ostéosynthèse. Par contre les patients opérés présentaient une faiblesse dans les mouvements de rotation même si la différence n’était pas statistiquement significative lorsqu’il était rapporté au côté dominant. Edwards et collaborateurs ⁽⁵⁵⁾ ont rapporté un résultat excellent chez les patients non opérés incluant des déplacements du col de l’omoplate de plus de 5mm dans les 5 cas. Une étude rétrospective multicentrique montre l’absence de déplacement postérieur de la gléne. Le traitement chirurgical présente de bons résultats fonctionnels chez 28 patients ⁽¹⁵⁴⁾. Des résultats satisfaisants ont été rapportés dans le cadre de la fixation isolée de la clavicule ^(150,156) ou des deux fractures ⁽¹⁵¹⁾. Devant l’absence d’étude rétrospective, il n’est pas possible de donner une attitude chirurgicale raisonnée devant ce type de fracture. Une étude prospective multicentrique sera nécessaire afin de pouvoir poser une indication thérapeutique claire. 
 

Actuellement dans la pratique de notre institution, nous prenons en compte différents éléments tels que l’âge du patient et ses désirs fonctionnels. Les indications chirurgicales concernent les fixations des deux fractures chez les patients jeunes actifs alors que chez les patients plus âgés sédentaires nous préférons le traitement fonctionnel. D’autres lésions doubles du complexe suspenseur de l’épaule peuvent survenir en association avec une fracture de la diaphyse ou du quart externe de la clavicule ^(22,152). Ces lésions sont extrêmement rares mais sont généralement des fractures articulaires de la glénoïde, de la coracoïde ou de l’acromion ⁽¹⁵²⁾. Il existe parfois des lésions ligamentaires coraco-acromiales ou coraco-claviculaires associées à une la grande variabilité des lésions, il n’y a pas d’attitude chirurgicale défendue.

Globalement plus les fractures sont déplacées et plus le patient est jeune plus l’indication chirurgicale peut se défendre. A l’inverse chez les patients plus âgés ou plus fatigués et selon le degré de déplacement l’indication chirurgicale sera plus pondérée.

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