La Société Française de la Hanche et du Genou présentait lors de la journée des spécialités de la dernière SOFCOT une «Table Ronde» sur le verrouillage des implants fémoraux dans l’arthroplastie de hanche. Celle ci était organisée par Denis Van de Velde et Patrice Mertl avec le concours de Christian Nourissat. Nous avons demandé à ce dernier de nous faire le point sur cette technique et de nous retracer les principales étapes de sa carrière professionnelle marquée par une activité libérale très studieuse.

M.O. : Quelles ont été les conclusions de cette mise au point sur le verrouillage des tiges fémorales lors de la Sofcot ?

C.N. : Que c’était une bonne technique opératoire dans les reprises fémorales mais évidemment essentiellement  pour les grands descellements fémoraux c’est-à-dire les stades III ou IV de la Sofcot. Cette technique a pris beaucoup d’essor après le symposium de la Sofcot de 1999 qui avait été consacré au descellement fémoral. A cette période, nous en avions fait l’apologie. Beaucoup de collègues ont donc mis en pratique ces techniques de fémorotomies et de verrouillage mais parfois pour des descellements qui n’étaient pas très importants et il y a eu certainement un excès d’indications. La bonne indication du verrouillage trouve sa place dans le problème de la reconstruction fémorale du descellement.

M.O. : Quel est l’inconvénient  dans les petites pertes de substance osseuse ?

C.N. : Lors de ce dernier symposium, nous avons pu établir, avec Denis Van De Velde et Patrice Mertl, que sur 725 révisions de prothèse de hanche par tige verrouillée, 106 patients ont présenté une complication per-opératoire et 124 patients ont du être réopérés. Certes souvent il s’agissait de petites complications pas très graves mais tout de même on ne peut pas dire qu’une reprise par tige verrouillée est une opération anodine. Il y avait en particulier pas mal de complications liées à des verrouillages  plus ou moins bien réalisés… En chirurgie, plus qu’ailleurs, le mieux est l’ennemi du bien. Certes, les résultats sont bons dans les stades I et II, mais nous pensons que l’intervention est un peu lourde et qu’il n’est pas nécessaire de l’imposer à des patients que l’on peut  traiter de manière moins invasive.

M.O. : Dans les grandes pertes de substance, quelle est  l’alternative ?

C.N. : Il y a deux solutions : soit utiliser une tige cimentée, avec des greffes et cela a donné dans la  littérature des résultats assez variables ; soit utiliser une tige sans ciment ce qui suppose une technique opératoire très rigoureuse. C’est-à-dire, non seulement la mise en place d’une tige verrouillée mais  aussi l’adjonction d’une fémorotomie associée à un recalibrage du fémur pour ramener l’os à l’implant.

M.O. : Ne peut-on  pas s’en sortir sans le verrouillage ?

C.N. : Si, on peut parfois s’en sortir sans verrouillage, mais le principe de la tige verrouillée  c’est de procurer  une stabilité primaire immédiate et d’obtenir secondairement une reconstruction, si on a bien réalisé la fémorotomie et ramené l’os autour de la tige.

M.O. :  Quels seraient les inconvénients des tiges de reconstruction non verrouillés ?

C.N. : Le premier inconvénient c’est le risque d’instabilité. Dans la technique de Wagner, outre le fait que cette tige a  une valgisation excessive, il y a eu pas mal de migrations. Inversement, il y a eu des fixations distales isolées sans verrouillage qui ont  abouti à des ruptures de matériel, parce qu’il n’y a pas eu de reconstruction convenable en proximal. Et je ne parle pas des problèmes de luxation … La tige PFMR utilisée par Le Béguec donne de très bons résultats mais aussi un certain nombre de migrations. Ces migrations sont d’autant plus importantes que la reconstruction proximale n’est pas optimale. Quand la stabilité primaire n’est pas excellente, la reconstruction est moins bonne. Notre approche est que grâce à la fémorotomie, l’os vient au contact de l’implant. L’autre solution c’est que l’implant vienne au contact de l’os. Mais cela  conduit a une inflation prothétique, ce qui explique pourquoi Le Béguec utilise une prothèse modulaire avec des grosses métaphyses métalliques qui cherchent à remplacer l’os alors que dans la tige verrouillée avec fémorotomie c’est plutôt l’os qui  vient  au niveau de l’implant.

M.O. : Quel recul avez-vous avec cette technique ?

C.N. : On a commencé cette technique en 1988 à Amiens. Pierre Vivès qui était orthopédiste à Amiens,  avait commencé et tenté de se servir d’une « prothèse clou » temporaire qu’il verrouillait dans l’espoir de reconstruire le fémur. Une fois le fémur reconstruit, on implanterait une prothèse classique en général cimentée dans de bonnes conditions. En fait, il s’est rendu compte que finalement peu de gens se faisaient réopérer. Par ailleurs, il y avait un certain nombre d’échecs par mauvaises techniques opératoires, et par mauvaises adaptations. L’évolution s’est faite progressivement vers des implants verrouillés mieux adaptés. Il a beaucoup  travaillé avec Charles Picault. Ils ont publié un ouvrage remarquable intitulé « voie d’abord transfémorale et tige à verrouillage distal » , avec la mise au point de la fémorotomie, les conditions du verrouillage et de la reconstruction fémorale. Aujourd’hui, 10 ans après le premier symposium sur le sujet, on peut dire que  cette technique tient  la route.

M.O. : N’avez-vous pas de migrations de la tige au déverrouillage ?

C.N. :  On n’est pas capable aujourd’hui de garantir que ces prothèses se fixent à tous les coups. Dans notre série, il y a eu à peu près 10 % de déverrouillage et il y a quand même la moitié des tiges qui a migré après déverrouillage. On déverrouille parce que les gens ont mal, on enlève les vis, mais en général cela ne règle absolument pas le problème car les gens ont mal parce que la prothèse n’est pas fixée.

M.O. : Le fait d’être obligé de déverrouiller n’est donc pas de bon augure ?

C.N. : Non ce n’est pas un bon signe ! Il y a eu des déverrouillages de principe qui n’ont pas posé de problème mais je crois qu’on n’est pas capable aujourd’hui, sur des arguments radiologiques, d’affirmer que la prothèse est bien fixée à l’os.

M.O. : A quelle période doit-on théoriquement déverrouiller la tige ?

C.N. : Dans notre revue, c’était toujours des déverrouillages précoces c’est-à-dire entre 6 mois et un an. Des gens qui ont mal, des douleurs mécaniques d’appui, des douleurs en bout de tige se sont terminées par une ablation du verrouillage, et on observe une petite migration de la prothèse sans que cela aille trop mal. Je crois cependant qu’après ces déverrouillages, il y a eu près de 30 % de prothèses qui ont été reprises de manière itérative.

M.O. : Qu’est-ce qui vous a conduit à verrouiller les tiges de reprise ?

C.N. : Parce que comme pour la chirurgie primaire, je voulais que ma tige fémorale sans ciment soit stable. Si on veut qu’une prothèse à revêtement d’hydroxyapatite se fixe dans l’os, il faut qu’elle soit stable. On sait que s’il existe une micro mobilité os-implant supérieurs à 50 m, il n’y aura pas de fixation. Il faut que la fixation soit stable au départ. Si on veut une prothèse de reconstruction sans ciment stable, la seule solution, me semble-t-il, c’est le verrouillage.

M.O. : Avant d’utiliser des tiges verrouillées, comment faisiez-vous ?

C.N. : J’utilisais des grandes tiges et je faisais mes reprises, comme tous les orthopédistes en France, avec de l’allogreffe et du ciment. J’ai eu des descellements itératifs mais dans la littérature tout le monde en déplore. Cela va de 15 à 50 %. Il faut se rappeler que la technique d’Exeter n’est arrivée en France que dans les années 95 ; c’est une approche intéressante mais ce n’est pas une chirurgie toute simple. En tout cas, l’allogreffe et le sans ciment cela ne marche pas. On ne peut pas espérer une prise d’hydroxyapatite sur un os mort. Je connaissais très bien Charles Picault et nous avions discuté depuis très longtemps de tous ces problèmes. J’ai essayé sa technique avec la prothèse Aura avec de bons résultats. Par la suite nous avons développé ensemble une prothèse à forme anatomique parce qu’on pensait que c’était encore mieux et le groupe DLS s’est mis au travail.

M.O. : Où avez-vous connu Charles Picault ?

C.N. : A Lyon, c’était un très bon copain de Claude Régis Michel, « Crac Michel » pour les proches. J’étais interne du Crac que Charles voyait régulièrement et on s’entendait bien. On a pas mal publié sur les luxations congénitales et j’ai en particulier étudié ses malades et ceux de Crac pour faire des séries comparatives. On se voyait donc assez souvent. Charles Picault était parti s’installer à Saint-Étienne en 1963 quand moi je n’étais qu’externe chez Trillat.

M.O. : Où vous êtes-vous installé ?

C.N. : A Roanne en 1976. Dans les années 1972-1976 mon ami Denis Chambaud était chef de clinique chez Georges Demourgues et moi chez Albert Trillat. Nous avons constaté qu’un quart des patients de chaque service provenait de la région roannaise où il n’y avait pas d’orthopédiste. Nous avons alors décidé d’y créer une clinique d’orthopédie. Cela a été une des premières cliniques d’orthopédie créée en France.  Nous nous sommes battus pour obtenir l’autorisation puis il a fallu un an pour faire les plans et un an pour  construire.

M.O. : Il n’y avait pas de clinique à Roanne avant ?

C.N. : Si il y avait une clinique, mais nous avons demandé l’autorisation d’ouvrir une clinique spécialisée d’orthopédie. L’établissement avait 79 lits et nous l’avons financé avec des emprunts ! Mon père était notaire et le père de Denis Chambaud était médecin généraliste ; on leur a demandé d’être caution pour le prêt de la clinique !!! De plus, j’avais un beau-frère qui travaillait dans une grande banque et il m’a certainement un peu aidé pour le financement. Bref on a eu l’autorisation et on a eu le financement. A ce moment-là, le contexte économique n’était pas très difficile, il y avait 10 % d’inflation par an ou plus et les prix de journée augmentaient en fonction de l’inflation. On avait un bloc opératoire très bien équipé ce qui nous a fait obtenir un K de salle d’opération très élevé ; comme c’était la principale ressource financière de l’établissement, cela a très bien marché, et très rapidement ; et nous n’avons jamais été dans le « rouge ».

M.O. :  Le recrutement des patients était au rendez-vous dès l’ouverture ?

C.N. : Nous avions anticipé le recrutement à l’avance, ce qui fait qu’en un mois la clinique était pleine. Un troisième orthopédiste est venu nous aider mais pendant deux mois seulement. C’était Michel Onimus qui nous a quitté rapidement car il a été nommé agrégé. L’essentiel du recrutement était fait de coxarthroses, de gonarthroses et de traumatologie. Denis Chambaud avait une bonne formation de chirurgie de la main, donc il y avait aussi de la chirurgie du membre supérieur et de la main. Cela a marché comme sur des roulettes, mais il faut dire qu’à cette période, on gardait les prothèses de hanche trois semaines car il n’y avait pas de centre de rééducation et les opérés ne pouvaient pas rentrer chez eux tout de suite. 

M.O. : Que posiez vous comme PTH à vos débuts ?

C.N. : La Charnley Muller.  C’était une prothèse faite par Maurice Müller avec au début une tête de 32 mm puis de 28 mm dans les années 80. J’ai eu quelques descellements, et même quelques malades qui sont décédés par choc au ciment. Bien sur, cela ne me plaisait pas. Puis j’ai posé des tiges de Lord à surface madréporique sans ciment de 78 jusqu’à 84. Je me suis dit que mettre des tiges sans ciment chez des gens de moins de 65 ans c’était plus prudent.

M.O. : Vous en étiez content ?

C.N. : Oui, j’en étais content et cela représentait 15 à 20 % de ma clientèle. En 84, les tiges PCA sont arrivées et j’en ai beaucoup posées. Cette tige a très bien marché. On en a dit beaucoup de mal mais c’est excessif. J’ai encore beaucoup d’opérés des années 85-90 et qui n’ont aucun problème avec une PCA. Le problème c’était la fixation primaire, car la prothèse mettait plusieurs mois à se fixer. Il fallait une mise en décharge assez prolongée et il y avait des douleurs de cuisse pendant 6 mois et plus. Je ne les mettais que chez des gens jeunes et actifs. Mais à postériori j’en suis très content car elle était anatomique et que c’était un vrai progrès chez les jeunes par rapport à la Müller.

M.O. : Et sur le versant cotyloïdien ?

C.N. : Dès 1980, j’ai mis des anneaux vissés de Lord ou des anneaux de Weill et cela jusqu’en 84-85  avec des résultats qui étaient bons sur le court terme mais moins bons sur le long terme. Avec des différences entre les anneaux de Lord et ceux de Weill. Les anneaux de Lord migraient secondairement à partir de la sixième année avec des ostéolyses alors que les anneaux de Weill étaient bien fixés. Parce que la Lord avait essentiellement une tenue mécanique qui n’empêchait pas les micro-mouvements alors que les Weill avaient  un bon ancrage mécanique mais surtout un effet de surface biologique, le titane sablé faisait la différence. Et puis, en 86, la société Climo dont j’étais client, voulait faire une prothèse sans ciment en France et nous en a parlé. Climo est devenu par la suite Benoist Girard, Howmedica puis Stryker.

M.O. :  Cette société encourage  donc la constitution d’un groupe de chirurgiens…

C.N. : Oui un groupe de six chirurgiens qui veulent une prothèse sans ciment qui ne fasse pas mal. C’est en 86 un vrai challenge parce que personne n’y croit. On a décidé de faire une prothèse anatomique à ancrage métaphysaire avec un effet de surface biologique. C’est à ce moment-là que sont apparus les premiers travaux sur l’hydroxyapatite. La mise au point de cette prothèse ABG a pris plus deux ans.

M.O. : Comment avez-vous procédé ?

C.N. : A ce moment-là on implantait et on observait. On avait dessinée l’ABG avec l’aide d’ingénieurs qui nous avaient préparés des coupes anatomiques d’une cinquantaine de cadavres. La première tige a été mise en place en octobre 88, le premier cotyle en février 89. Le cotyle était hémisphérique avec une implantation sous-chondrale de façon à améliorer l’ancrage. On impactait un cotyle et on ajoutait deux picots pour essayer d’éviter les micro mouvements… Avec l’évolution, il y a pas mal d’opérateurs qui ont arrêté de mettre ces picots mais moi, je continue à mettre ces pointes parce que je pense que cela améliore l’ancrage et évite les  mouvements de cisaillement.

M.O. : Au début, l’ABG avait la réputation de casser les fémurs. C’est vrai ?

C.N. : C’est vrai que cela a été raconté mais nous n’avons pas eu cette expérience-là. En effet lors de la conception de l’implant, nous nous sommes attachés à créer toutes les conditions d’une bonne implantation grâce à une technique opératoire rigoureuse et un ancillaire parfaitement adapté. Il faut aléser la diaphyse parce que c’est une prothèse à ancrage métaphysaire et à sous dimensionnement diaphysaire. Il ne faut pas que la tige touche la corticale en diaphysaire. Il faut aléser 1 à 1,5 au-dessus du diamètre de la tige simple. Nous avons fait quantité de formations dans les années 89 jusqu’à aujourd’hui car une prothèse ne se met pas comme ça, il faut avoir une technique opératoire très stricte. Mais je pense qu’il y a eu quelques collègues qui mettaient la prothèse sans faire de programmation et sans aléser et qui donc ont eu des fractures.

M.O. : Que veux dire ABG ?

C.N. : Anatomic Benoist Girard. Dans le groupe il y avait Geoges Hamon, Alain Guéret qui ont arrêté leur activité en 95, Christian Goalard et José Adrey qui se sont arrêtés dans les années 2000 et Daniel Berteaux qui s’est arrêté en décembre 2008. Le groupe a vécu, s’est amélioré et a fait venir d’autres chirurgiens dont Gérard Ascensio, Jérôme Essig et un chirurgien australien Bill Walter. Il est certain que d’autres rentreront progressivement.

M.O. : Vous avez connu un certain succès …

C.N. : Cela a bien marché, mais on a eu surtout l’opportunité de faire passer la prothèse à l’international. Howmedica a fait travailler énormément les chirurgiens du groupe ABG qui ont voyagé dans le monde entier sauf aux Etats Unis. On a fait une analyse de dossier qui était très importante. On a très régulièrement publié nos résultats avec nos bons résultats mais surtout nos complications et nos échecs éventuels.

M.O. : Avez-vous eu des ennuis ?

C.N. : Les petits ennuis qu’on a eus étaient essentiellement des problèmes courants de luxation. Ce n’était pas un problème de prothèse, mais on a essayé d’améliorer. Dans les années 94-95 l’ennui sérieux est l’apparition d’usure anormale du polyéthylène, suivie un an ou deux ans après par des ostéolyses acétabulaires parfois importantes. Cela représentait 10 % des poses et c’était suffisamment important pour qu’on s’inquiète du sujet. En fait, le polyéthylène des années 90 était stérilisé sous air avec une fixation à la cupule cotyloïdienne qui était de plus ou moins de bonne qualité avec des micro-mouvements. On est passé en 1998 au polyéthylène Duration qui est un polyéthylène stérilisé sous azote sous atmosphère inerte, ce qui a grandement amélioré la résistance à l’usure. Par ailleurs on a amélioré l’ancrage de l’insert de polyethylène dans la cupule. Puis, nous avons eu en 1999 ce que nous réclamions depuis 1992 c’est-à-dire un insert en céramique.

M.O. : Et la tige ?

C.N. : On a raccourci un peu la tige, on l’a diminué de diamètre, mais toujours en conservant un ancrage métaphysaire. On a modifié l’angle cervico-diaphysaire qui au lieu de 135° est passé à 130°. Depuis deux ans nous avons commencé à utiliser la tige ABG modulaire afin de mieux s’adapter à l’anatomie.

M.O. : Le développement de l’ABG vous a-t il beaucoup occupé ?

C.N. : Oui énormément car nous avons beaucoup publié, reçu des chirurgiens, participé à de nombreux congrès ou journées de formation tout en continuant à développer le produit. A titre d’exemple,  j’ai  revu les patients au minimum tous les deux ans, afin de donner des résultats que j’ai publiés à la Sofcot régulièrement. C’est lourd mais cela permet d’avoir maintenant des résultats qui sont à 18 – 20 ans et donc de se comparer à des grandes séries de Charnley ou d’Exeter.

M.O. : A deux pour faire tourner une clinique et en plus faire de la recherche clinique, il faut être célibataire !

C.N. : Mais j’étais marié avec trois enfants. L’un d’eux est d’ailleurs orthopédiste. Avec en plus les gardes à la clinique, c’est vrai que j’ai du passer plus de temps à m’occuper de mes patients et de la prothèse que de voir mes enfants grandir.

M.O. : Qu’en pense aujourd’hui le jeune orthopédiste ?

G.N. : Que je ne l’ai pas beaucoup vu. Mais il était passionné et cela se voyait clairement.

C.N. : Il comprend que j’ai mis ma carrière en premier et il ne m’en veut pas. Mais chaque fois que je pouvais, je l’emmenai à la chasse ou au ski. Il n’était pas si malheureux que ça mais c’est vrai que j’étais très pris. Par la suite on a pas mal voyagé.

M.O. : Comment les choses ont-elles évolué pour la clinique ?

C.N. : Pas très bien. A cause de l’âge, les gens ont commencé à partir et se sont posés des problèmes de succession. On a vendu en 96 la clinique à une société. On a ainsi convenablement transmis notre patrimoine mais sur le plan de la gestion quotidienne ce n’est pas terrible. Nous sommes déconsidérés et rarement consultés par la direction sur les choix stratégiques. L’administration de la clinique ne s’occupe absolument plus des chirurgiens.

M.O. : Mais les temps ont changés ; si vous aviez gardé les rênes, auriez-vous pris des décisions différentes ?

C.N. : Peut-être pas pour le financement mais pour la gestion certainement. Dans la gestion quotidienne, il y a des choses auxquelles nous tenions depuis longtemps et qui ont changé. Par exemple, actuellement, ils ont dans l’idée d’avoir un bloc unique sans tenir compte des problèmes d’asepsie. L’orthopédie prothétique est mélangée avec le septique… Peut-être que la jeune génération  l’accepte mais nous ne l’acceptons pas bien. Je ne dis pas qu’on a raison mais tout de même… En ce qui concerne le financement jusqu’aux années 90, le prix de journée augmentait, c’était lié à l’inflation, il n’y avait pas de problèmes. A partir du moment où il y a eu le budget global, c’était complètement différent. A présent, le prix de journée n’augmente pas avec l’augmentation des charges. Le nombre d’obligation que nous amène l’administration fait que les dépenses deviennent énormes. Quand nous étions aux commandes dans les années 76-90, on était à 56-57 % de dépenses financières du personnel et aujourd’hui c’est 65-68 %. Cela ne marche plus. Ils n’arrivent plus à financer, ils devront prendre des décisions qui ne sont pas commodes. Je pense personnellement que l’avenir des cliniques est sombre. Presque toutes les cliniques marchent mal actuellement.

M.O. : Etes-vous de la région de Roanne ?

C.N. : Non, je suis dijonnais. J’ai fait mes études à Lyon puis je suis allé à Roanne parce qu’il y avait une place d’orthopédiste et surtout parce qu’il fallait créer cette clinique d’orthopédie-traumatologie. La région est belle mais la ville est en déclin. Ses deux mamelles étaient l’arsenal et la bonneterie. Voilà de quoi a vécu Roanne pendant 100 ans. Depuis 1980 cela a bien changé. Quand on est arrivé il y avait 5000 personnes à l’arsenal, maintenant il y en a 300. Quand à la bonneterie, c’est fini.

M.O. : Pourquoi vous êtes-vous engagé dans la carrière chirurgicale ?

C.N. : Peut être parce que j’avais un grand père chirurgien, ancien interne des hôpitaux de Lyon. Il était gynécologue à Dijon mais il est mort l’année où je suis né. Cela a probablement influencé mon intérêt pour la chirurgie. J’ai fait mon PCB à Dijon mais ce n’était alors qu’une école de médecine. Donc je suis parti tout de suite après à Lyon qui était la ville de la faculté, et par la suite j’ai passé les concours…

M.O. : Avez-vous des souvenirs de Trillat ?

C.N. : C’était un type super. La crème des hommes : adorable, gentil mais aussi un savant qui avait une connaissance énorme de l’orthopédie. C’était une très grande personnalité, avec une façon de travailler précise et très stricte. Il adorait les externes. Il était un enseignant hors pair, plus tu étais jeune, plus il s’intéressait à toi. Il avait une véritable cour autour de lui. C’était un grand opérateur et sa grande intervention c’était les ménisques. Il faisait aussi les laxités du genou et il était convaincu qu’il fallait refaire le croisé antérieur. Il s’est amusé à suturer des croisés antérieurs complètement foutus puis il s’est mis à faire la technique originale de Kenneth Jones. Ce sont ses élèves Henri Dejour et Pierre Chambat qui ont mis au point la technique du Kenneth Jones moderne telle qu’on la pratique aujourd’hui. C’était aussi un obsédé de l’asepsie, avec comme dogme la culture de la « no touch technique », qu’il avait perfectionnée dans le moindre détail. Mais c’était surtout un patron extraordinaire qui dans son service avait créé toutes les structures de l’orthopédie moderne. Il avait, pour l’aider, recruté des gens prestigieux comme Henri Dejour qui se consacrait au début, comme agrégé, surtout à la chirurgie de la hanche. Crac Michel opérait dans son service les scolioses et la chirurgie infantile. Gilles Bousquet s’occupait surtout de la chirurgie du genou. Jacques Roullet faisait la chirurgie de la main et Georges Gauthier la chirurgie du pied. Bref pour un jeune interne ou un jeune chef en orthopédie, le service était un lieu idéal pour apprendre son métier. C’était aussi un lieu de rencontres nationales et internationales avec nombre de chirurgiens français ou étrangers qui venaient voir le patron. Le tout était couronné par les journées lyonnaises de chirurgie du genou dont la renommée fut internationale. Bref ce fut un grand patron : il a créé l’école lyonnaise de chirurgie du genou dont la réputation n’est plus à faire et il a marqué de son empreinte toute une génération d’orthopédistes. Cette école est encore très vivante et je m’honore d’en être un de ses élèves.