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ANATOMIE ET PATHOLOGIE DOULOUREUSE DU PLAN MUSCULAIRE CERVICO-THORACIQUE POSTÉRIEUR
J.-Y. Maigne
Sommaire de l'article

Les musclespostérieursde la nuque
Le plan superficiel : le trapèze
Le plan des splenius
Le plan des semispinalis
Le plan profond : muscles sous occipitaux et multifidus
Les muscles latéraux de la nuque
Le levator scapulae
Les muscles rhomboïdes
Médecine Physique, Hôtel-Dieu de Paris

Le plan musculaire cervico-thoracique postérieur doit concilier des impératifs a priori contradictoires. En effet, si sa fonction de stabilisation posturale est au premier plan (avec des muscles comme le multifidus et le semispinalis), il doit aussi assurer les mouvements fins et rapides de la tête qui suivent ceux du regard, et ceux, plus globaux, du rachis cervical moyen et inférieur, d’où une particulière complexité d’organisation. Les muscles stabilisateurs prennent une insertion solide sur le rachis thoracique haut tandis que l’adaptation posturale se fait par des muscles segmentaires ou pauci-segmentaires. A cette complexité d’organisation répond une pathologie variée qu’il est intéressant d’envisager de façon analytique, muscle par muscle. Le but de ce travail est donc de rappeler les insertions, l’innervation et l’action des différents muscles du plan cervico-thoracique postérieur, d’en souligner les techniques de palpation et d’en expliquer la pathologie douloureuse.

Le plan musculaire cervico-thoracique postérieur comprend quatre couches successives qui sont, de la superficie vers la profondeur, le plan du trapèze, le plan des splenius, le plan du semispinalis et le plan profond (muscles multifidus et sous occipitaux). Nous y associerons le levator scapula, muscle plus latéral dont l’extrémité supérieure s’insère sur le rachis ainsi que les rhomboïdes. A l’exception du plan profond, tous ces muscles sont des muscles cervico-thoraciques. Leurs insertions caudales se font jusqu’en T6, ce qui explique au moins en partie que beaucoup de douleurs cervicales irradient entre les omoplates. 

 Fig. 1 : insertions du muscle trapèze.

 Fig. 2 : zone de projection de la douleur à partir d’un point gâchette du trapèze.

Les musclespostérieursde la nuque

Le plan superficiel : le trapèze

Anatomie

Le muscle trapèze est triangulaire à base médiale, constitué de trois chefs musculaires (fig. 1). Le chef supérieur prend son insertion sur l'occipital, le chef moyen sur les épineuses des vertèbres cervicales et le chef inférieur sur les épineuses thoraciques (jusqu’en T12). Ces trois chefs se terminent sur l'épine de l'omoplate, l’acromion et la partie externe de la clavicule.

Le trapèze assure l'extension et la rotation cervicale. Son action sur la scapula (rétropulsion et abduction) permet d’augmenter l’amplitude de l’abduction de la gléno-humérale à 180°.

Les fibres supérieures sont innervées par le nerf spinal (11ème nerf crânien) tandis que les fibres moyennes et inférieures sont sous la dépendance des branches postérieures de C2 à C4.

Palpation et pathologie

Le chef supérieur du trapèze est facilement accessible à la palpation dans l’angle cervico-scapulaire, en se plaçant derrière le patient. Il est en général sensible de façon bilatérale dans les fibromyalgies et dans les douleurs cervico-dorsales chroniques. Il peut présenter des points gâchette, dans le cadre d’un syndrome myo-fascial (11). Ce syndrome, décrit par Travell et Simons dans les années soixante désigne la présence de points douloureux au sein d’un ou plusieurs muscles.

Ces points, appelés points gâchette (trigger points) sont responsables de douleurs locales et à distance. La pression de l’examinateur doit reproduire ces deux composantes (locale et à distance) pour assurer le diagnostic. Il s’y associe souvent, d’après ces auteurs, une relative perte d’élasticité du muscle, voire une moindre force de contraction. Tous les muscles du corps peuvent être atteints. Des facteurs positionnels (mauvaises postures) ou de sur-utilisation (mauvais geste) sont le plus souvent en cause. Le traitement associe injections locales (de lidocaïne) suivies d’étirements, thérapeutiques manuelles diverses (compression ischémique, massage, contracter-relâcher) et correction du geste causal. Ce label diagnostic est souvent utilisé devant des douleurs chroniques plus ou moins localisées et n’ayant pas reçu d’explication quant à leur origine. Les auteurs ont fourni une cartographie précise, muscle par muscle, des différentes irradiations possibles à partir des points-gâchette.

Lorsque le muscle trapèze est concerné, l’irradiation de la douleur se fait vers le haut, sous forme de céphalées auriculo-temporales unilatérales (fig. 2) ou vers l’épaule et la région interscapulaire.

Enfin, un syndrome canalaire intéressant le couple muscle trapèze et nerf d’Arnold a été décrit au cours de dissections. Là où l’aponévrose du muscle s’insère sur l’écaille de l’occipital, elle s’échancre d’une arcade aponévrotique pour livrer passage au nerf. Cette arcade peut être serrée et comprimer le nerf. Le rôle clinique de cette compression n’est pas connu (2). Elle pourrait être à l’origine de céphalées.

3a

3b

 Fig. 3 a et b : les deux splenius. Celui de la tête (s. capitis) est le plus interne, celui du cou (s. cervicis) le plus externe (dissection JYM). On note l’insertion prédominante sur l’épineuse de T4 du splénius servicis. Les douleurs d’insertion de ce muscle sont une cause fréquente de dorsalgies.


4a

4b

 Fig. 4 a et b : insertion des splenius cervicis droit et gauche sur les faces latérales de l’épineuse de T4 et les ligaments inter épineux adjacents. Les branches postérieures cutanées sensitives deviennent superficielles en traversant parfois la lame aponévrotique (dissections JYM).

Le plan des splenius

Anatomie

Les splenius sont au nombre de deux par côté, le splenius capitis et le splenius cervicis. Le premier s’attache en haut sur la mastoïde et l’écaille de l’occipital et en bas sur le septum de la nuque puis sur les épineuses de C7 à T3. Avec son homologue controlatéral, vu de dos, il dessine un large V (fig. 3a et b). Le second provient des tubercules postérieurs des transverses de C1 à C4, juste en arrière de l’insertion du levator scapula, et descend en devenant de plus en plus étroit pour s’insérer sur l’épineuse de T4 et sur les ligaments interépineux adjacents par des lames tendineuses. Ces dernières sont parfois perforées par les rameaux cutanés des branches postérieures de T3 et T4 (fig. 4) (8).

Les splenius sont extenseurs et rotateurs du cou. Ils sont innervés par les branches postérieures des racines cervicales moyennes et inférieures.

Palpation et pathologie

A la palpation, les splenius, muscles peu épais, ne sont pas individualisables des muscles cervicaux plus profonds et plus volumineux qu’ils entourent de leur corps charnu. En revanche, leurs insertions basses sont palpables au contact des épineuses thoraciques. Celle du splenius de la tête n’est en règle pas douloureuse en cas de cervicalgie. En revanche, celle du splenius du cou est souvent sensible chez le patient cervicalgique, a fortiori lorsque la douleur irradie entre les deux omoplates. Elle se palpe sur un patient assis, penché en avant pour faire saillir ses épineuses. La palpation est dirigée obliquement vers l’avant et vers la face latérale de l’épineuse de T4 (fig. 5). Cette sensibilité de l’insertion basse du muscle est, à notre avis, le support anatomique de bon nombre de dorsalgies communes (décrites sous le nom d’algies inter scapulaires d’origine cervicale par R. Maigne), qui sont en réalité des cervico-dorsalgies et que l’on pourrait nommer « syndromes du splénius du cou », par analogie avec le syndrome de l’angulaire (6).

L’innervation du muscle étant cervicale, tout dysfonctionnement cervical peut être à l’origine d’une tension douloureuse de ce muscle et donc d’une dorsalgie ou d’une cervico-dorsalgie. Une position trop longtemps penchée en avant peut contribuer à l’entretenir. Enfin, la fréquence avec la quelle les branches postérieures cutanées (nerfs sensitifs) perforent sa lame aponévrotique pourrait être un facteur anatomique supplémentaire d’entretien et de diffusion de la douleur par un mécanisme de syndrome canalaire (fig. 4).

 Fig. 5 : palpation de l’insertion basse du muscle splenius cervicis. Le doigt palpateur exerce une pression oblique vers le dedans, frottant la face latérale des épineuses thoracique. Le point le plus sensible se trouve sur celle de T4.
 Fig. 6 : le semispinalis descend jusqu’à T6.

Le plan des semispinalis

Anatomie

Les semispinalis sont des muscles volumineux qui, comme les splenius, sont au nombre de deux par côté, le semispinalis capitis et cervicis. Le premier provient de l’écaille de l’occipital et descend verticalement pour s’attacher sur les processus articulaires de C4 à C6 puis les transverses de C7 à T6. Le second provient des épineuses de C2 à C5 et descend un peu obliquement vers les processus articulaires de C4 à C7 puis les transverses de T1 à T6 (fig. 6).
Ce sont de puissants extenseurs. Leur rôle est de maintenir la lordose cervicale.

Palpation et pathologie

Ce muscle, lorsqu’on le palpe chez un patient cervicalgique en position assise (fig. 7), est sensible à la pression de façon quasi constante du côté douloureux, avec parfois perception nette d’une tension plus marquée que du côté non douloureux. Cette sensibilité est souvent liée à une souffrance segmentaire cervicale, quelle qu’en soit la cause. Elle peut aussi être le témoin d’une cervicalgie dite de tension ; ce sont alors les deux semispinalis qui sont sensibles, de façon bilatérale. Enfin, des points gâchette peuvent être présents au sein de ce muscle, dans le cadre d’un syndrome myo-fascial. D’après Travell et Simons, l’irradiation de la douleur se fait vers la région occipitale et frontale (11).

 Fig. 7 : palpation du semispinalis, d’avant en arrière. Cette palpation a pour but de rechercher des cordons musculaires douloureux et tendus. La figure montre aussi la disposition des fibres du semispinalis cervicis à gauche et capitis à droite.
 Fig. 8 : les muscles sous occipitaux.

Le plan profond : muscles sous occipitaux et multifidus

Anatomie des muscles sous occipitaux

Les muscles sous-occipitaux sont des muscles courts occupant le plan profond entre l’occipital et l’épineuse de C2. Il sont au nombre de quatre par côté (fig. 8). Le grand droit postérieur s’insère sur l’épineuse de C2 en bas et sur l’occipital en haut. Il dessine un V avec son homologue contro-latéral. Sur une coupe frontale d’IRM, il forme avec le semispinalis une image en X (fig. 9). Le petit droit postérieur s’insère sur le tubercule postérieur de l’atlas en bas et sur l’occipital en haut, en dedans du précédant. L’oblique inférieur s’insère aussi sur l’épineuse de C2 et va en dehors et en avant se terminer sur la masse latérale de l’atlas. Il est contourné par en dessous par le nerf d’Arnold. L’oblique supérieur va de cette même masse latérale vers le haut et l’arrière, sur l’occipital. Les muscles sous-occipitaux sont riches en récepteurs proprioceptifs et jouent un rôle important dans le positionnement de la tête et du regard.

Palpation et pathologie des muscles sous occipitaux

Les muscles sous-occipitaux sont en général sensibles à la palpation en cas de cervicalgie haute (fig. 10). Cependant, il n’est pas certain qu’ils puissent être palpés individuellement, du fait qu’ils sont profonds et recouverts par le semispinalis. La seule pathologie connue à ce niveau est celle de l’oblique inférieur, autour duquel se réfléchit le nerf d’Arnold, avant de monter vers le scalp. Son spasme supposé, tendant le nerf, serait susceptible d’étirer le nerf et d’être responsable de céphalées cervicales. La reproduction de la céphalée par l’antéflexion de la tête serait un argument diagnostique. Sa section a été proposée comme traitement de ces céphalées (4).
Dans le cadre du syndrome myo-fascial, des points gâchette au sein de ces muscles pourraient aussi être à l’origine de céphalées (11)

Le muscle multifidus

Le multifidus naît, à chaque étage à partir de C4, de l’extrémité des épineuses cervicales. Il se divise en deux à quatre faisceaux qui s’insèrent sur les processus articulaires des étages sous-jacents. On ignore s’il a une pathologie propre, comme c’est le cas au niveau lombaire (atrophie plus ou moins marquée, en particulier dans le cadre des syndromes de la branche postérieure, et parfois à l’origine d’une instabilité). Certains travaux récents peuvent le laisser penser, en particulier dans les cas de douleur chronique après coup du lapin (1,3,5). Des points gâchettes ont aussi été décrits (11).

 Fig. 9 : Vue frontale montrant le X dessiné par les muscles grands droits postérieurs et semispinalis cervicis s’insérant sur l’épineuse de C2.

Les muscles latéraux de la nuque

Le levator scapulae

Anatomie

Il provient des transverses de C1 à C4, insertion qu’il partage avec le splénius du cou, et descend latéralement pour s’attacher sur l’angle supéro-interne de l’omoplate (fig. 11). Une bourse séreuse a été décrite à ce niveau (10). Sa fonction sur l’omoplate est de l’élever en faisant regarder la glène vers le bas. Sur le rachis cervical, il est latéro-fléchisseur et rotateur. Lorsque les deux muscles se contractent simultanément, ils sont extenseurs. 

Palpation et pathologie

L’insertion basse du levator scapulae est facilement palpable à l’angle supéro-interne de l’omoplate (fig. 12). Elle est fréquemment douloureuse en cas de cervicalgie, en particulier lorsque la douleur cervicale se superpose au trajet du muscle.

Dans ces cas, il est fréquent que le patient montre l’angle de l’omoplate comme étant la zone la plus douloureuse. Cette situation a reçu le nom de syndrome du levator scapulae, dont les auteurs ont fait soit une tendinite d’insertion, soit l’expression d’une souffrance cervicale de niveau C3-C4 ou C4-C5 (9). Il est de fait qu’une douleur de ce muscle est souvent associée à une sensibilité des segments cervicaux moyens ou supérieurs (7).

Les muscles rhomboïdes

Anatomie

Bien qu’ils ne soient pas situés dans le cou, les muscles rhomboïdes méritent d’être cités en annexe de la musculature cervicale postérieure, puisque leur innervation, pour des raisons embryologiques, est cervicale, de niveau C4 prédominant. Au nombre de deux, le petit en haut et le grand en bas, les rhomboïdes joignent le bord spinal de l’omoplate à la ligne des épineuses thoraciques, de C7 à T1 pour le petit et de T2 à T5 pour le grand rhomboïde (fig. 11). Ils sont adducteurs de la scapula.

Pathologie

Il n’y a pas eu, à notre connaissance, de recherche clinique portant sur ces muscles. Travell et Simons décrivent à leur niveau des points-gâchette que l’on peut reconnaître par la palpation et qui seraient responsables de dorsalgies, voire d’irradiations vers l’épaule ou le bras (fig. 13). 

 Fig. 10 : palpation du grand droit postérieur.
 Fig. 11 : levator scapulae et rhomboïdes.
 Fig. 12 : palpation de l’insertion basse du muscle levator scapulae.

 Fig. 13 :
En haut : palpation des points gachette des muscles rhomboïdes.
En bas : situation des points-gâchette des muscles rhomboïdes. Les irradiations douloureuses se font dans la région scapulaire, voire vers l’épaule et le haut du bras.

Bibliographie

1. Anderson JS, Hsu AW, Vasavada AN. Morphology, architecture, and biomechanics of human cervical multifidus. Spine. 2005 15;30:E86-91.
2. Bovim G, Bonamico L, Fredriksen TA et al. Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve. Autopsy study with clinical correlations. Spine. 1991;16:475-8.
3. Elliott J, Jull G, Noteboom JT, Darnell R, Galloway G, Gibbon WW. Fatty infiltration in the cervical extensor muscles in persistent whiplash-associated disorders: a magnetic resonance imaging analysis. Spine. 2006 15;31:E847-55.
4. Gille O, Lavignolle B Vital JM. Surgical treatment of greater occipital neuralgia by neurolysis of the greater occipital nerve and sectioning of the inferior oblique muscle. Spine. 2004;29:828-32.
5. Kristjansson E. Reliability of ultrasonography for the cervical multifidus muscle in asymptomatic and symptomatic subjects. Man Ther. 2004;9:83-8.
6. Maigne JY. Dorsalgie et rachis cervical. Etude anatomique et clinique. Rhumatologie. 1990;42:301-5.
7. Maigne JY, Chantelot F, Chatellier G. Interexaminer agreement of clinical examination of the neck in manual medicine. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 41–48
8. Maigne JY, Maigne R, Guerin-Surville H. Upper thoracic dorsal rami: anatomic study of their medial cutaneous branches. Surg Radiol Anat. 1991;13:109-12.
9. Maigne R. Douleurs d'origine vertébrale. Comprendre, diagnostiquer et traiter. Elsevier ed. 2006.
10. Menachem A, Kaplan O, Dekel S. Levator scapulae syndrome: an anatomic-clinical study. Bull Hosp Jt Dis. 1993;53:21-4.
11. Travell J, Simons D. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Williams and Wilkins, Baltimore, 1992.

 

Maîtrise Orthopédique n°185 - juin 2009
 
 
 
 
 
 
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