M.O. : De quelle façon êtes-vous passé de la faculté de médecine de Sydney à une unité de chirurgie de l’épaule à Londres  ?

A.W. : En effet, je suis né en Australie. J’ai fait tout mon cursus à Sydney et j’ai eu la chance de pouvoir travailler avec le Professeur David Sonnabend qui était un des premiers chirurgiens en Australie à s’intéresser à la chirurgie de l’épaule. Il a travaillé avec Charles Neer à New York et a ramené en Australie les idées de Neer concernant la chirurgie de l’épaule. En 1994, j’ai passé un an à faire de la chirurgie de l’épaule, du coude et du poignet ainsi que de la chirurgie de la main dans son département. Ce qui a cimenté mon intérêt pour la chirurgie du membre supérieur. J’étais à l’époque intéressé par la recherche fondamentale. En effet avant de commencer à faire de la chirurgie orthopédique, j’avais réalisé une thèse à Edimbourg sur la cicatrisation de l’os et ses phénomènes intrinsèques, et j’ai eu le temps de publier plusieurs papiers sur ce sujet. En fait, je voulais à l’époque faire une carrière universitaire. Ainsi lorsque j’ai fini mon internat d’orthopédie en 97, j’ai passé 6 mois à faire un fellowship d’épaule avec David Sonnabend et nous avons travaillé ensemble sur l’intérêt de la cimentation dans la fixation de la glène lors de la mise en place de prothèses totales d’épaule. A cette époque, il n’y avait aucune place disponible à l’université de Sydney, c’est pourquoi j’ai senti qu’il était intéressant pour moi de faire un peu de recherche sur l’importance de la balance des tissus mous autour des articulations afin de comprendre vraiment les problèmes qui affectaient l’épaule. David m’a suggéré de faire un fellowship au Canada avec le Professeur Cy Frank qui était chef au centre Mc Caig  à l’université de Calgary et avec Bob Hollinshead qui est un chirurgien de l’épaule et qui dirigeait le centre de médecine du sport. Le sujet principal de cette université était la biologie et les phénomènes biomécaniques autour du ligament. C’est ainsi que j’ai pu faire à la fois un travail de recherche fondamentale, mais aussi conserver une activité clinique importante pendant un an. Pendant cette année de recherche, j’ai découvert cette superbe arme qu’est l’arthroscopie. Nous faisions pas mal d’arthroscopie d’épaule à Sydney à cette époque mais essentiellement dans un but diagnostic, ou simplement des décompressions sous acromiales. Quand j’étais à Calgary c’était l’époque de la transition entre la fixation trans glénoïdienne selon Caspari et l’utilisation toute récente des ancres comme le recommandait Snyder. C’était le début de la stabilisation arthroscopique des épaules et la notion même de pouvoir réparer une coiffe sous arthroscopie n’existait pas alors. Bob m’a vraiment poussé à développer mes capacités chirurgicales en arthroscopie de l’épaule car il pensait que c’était la chirurgie du futur dans la mesure où il est possible de faire une chirurgie mini-invasive sous anesthésie purement locale dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. Lorsque j’ai fini mes études à Calgary, le Pr Sean Hughes qui avait dirigé ma thèse de science à Edimbourg a eu une nomination dans la nouvelle université de médecine de l’Imperial College de Londres. En 1998, il m’a proposé de venir compléter son équipe avec un poste académique à l’Imperial College ce qui m’a permis de conserver mon activité de chirurgien de l’épaule et du coude. Même si à l’époque j’avais prévu de rentrer à Sydney, je m’étais dit que c’était peut-être une chance de pouvoir poursuivre cette carrière académique que je m’étais promis de réaliser. Le fait de pouvoir réaliser celle-ci dans l’une des plus grandes universités européennes était une grande opportunité. C’est ainsi que je me suis retrouvé à Londres, il y a maintenant bientôt 10 ans.

M.O. : Quel était à l’époque l’état de la chirurgie de l’épaule à Londres ?

A.W. : A l’époque des personnes telles que Roger Emery, Paul Calvert, Mickael Watson étaient des chirurgiens réputés de Londres avec une très grosse expérience en chirurgie de l’épaule. Mais à part eux il y avait peu de chirurgiens qui avaient une spécialisation en chirurgie de l’épaule. Encore une fois c’était essentiellement de la chirurgie à ciel ouvert, et très peu de cas de chirurgie arthroscopique. J’ai pensé qu’il y avait très probablement une possibilité de développer cette activité et je pense pouvoir dire que j’ai été le premier chirurgien à Londres à réaliser des stabilisations arthroscopiques de manière vraiment significative. Je dois cela à l’expérience que j’avais acquise au Canada. Pendant toute cette période, le développement des matériaux nous ont permis de traiter bien mieux les lésions et c’est ainsi que je me suis intéressé aux techniques de réparation du bourrelet, que j’ai tout naturellement été amené à prendre en charge les athlètes professionnels. Comme nous le savons bien, ils ont tous des besoins relativement différents de ceux des athlètes de loisir et de très nombreux chirurgiens, à l’époque, avaient très peur de les prendre en charge. Il faut dire que le sport est très populaire en Australie et j’avais un grand désir de prendre en charge cette pathologie. Par ailleurs cette nouvelle mode de traitement arthroscopique était une très bonne façon de prendre en charge ces patients spéciaux.

M.O. : Mais actuellement vous travaillez dans une structure purement privée. Qu’est devenu votre rêve de carrière académique ?

A.W. : En réalité, je continue à avoir un certain lien avec mon activité académique puisque je suis toujours instructeur à l’Imperial College of London. Je donne encore de nombreuses conférences chaque année. Notre recherche est réalisée dans le laboratoire de bio-engineering qui travaille sur la cinématique de l’épaule. Le fait est que lorsque vous êtes  un universitaire, vous devez passer beaucoup de temps à faire des demandes de bourses, enseigner les étudiants en médecine, répondre aux gardes et aux urgences incessantes, faire une chirurgie du plus haut niveau et malgré cela la rémunération que vous avez  n’est pas énorme lorsqu’on considère le coût de la vie à Londres. J’avais à prendre une décision : soit rester dans une carrière universitaire ou alors partir vers un poste au NHS. J’ai pensé qu’il était trop difficile de faire de la recherche fondamentale et de l’enseignement et en même temps de pouvoir revendiquer une activité clinique d’excellence. C’est pourquoi je suis parti dans un poste du NHS au Ste-Mary Hospital avec Roger Emery ou j’ai vraiment apprécié les trois ans que j’ai passé à ses côtés, mais très rapidement j’ai senti le besoin d’être mon propre patron. J’ai ainsi décidé de me consacrer uniquement à l’activité privée et j’ai concentré toute mon énergie sur la création d’un environnement académique avec un esprit d’enseignement dans cette unité de chirurgie de l’épaule que j’ai créé à l’hôpital St-John et Ste-Elisabeth. Nous sommes maintenant 4 chirurgiens de l’épaule et nous avons très récemment installé un fellowship et continuons notre recherche à l’Imperial College. Nous avons beaucoup de visiteurs et organisons des conférences ainsi que des cours. J’apprécie énormément ma situation actuelle et j’ai d’autant plus de chance que tout marche bien.

M.O. : Comment arrivez-vous à financer votre recherche ?

A.W. : Le problème principal avec la chirurgie de l’épaule et du genou est qu’il n’est pas très facile de trouver de l’argent pour financer ces recherches. Les bourses du gouvernement et des fondations charitables sont essentiellement dédiées à des causes plus graves, des maladies beaucoup plus sévères, et elles ne s’intéressent pas vraiment à la chirurgie de l’épaule. La seule façon de financer notre recherche est donc de se retourner vers l’industrie. Nous avons obtenu quelques soutiens de DePuy Mitek, de Smith & Nephew, et aussi de l’association d’orthopédie britannique. Ce sont des petites bourses qui s’intéressent à des aspects très précis de la chirurgie de l’épaule. Nous avons un accès à la fois à l’Imperial College pour la recherche fondamentale mais aussi aux patients de notre activité privée et au NHS pour nos collaborateurs. Il faut dire qu’un fellowship de 6 mois est relativement court pour réaliser ces études. Bien sûr nous aimerions avoir plus de recherche fondamentale, mais je crois que c’est vraiment difficile à mettre en place.

M.O. : Vous avez donc une activité qui est très centrée sur la chirurgie de l’épaule et vous êtes amené à traiter de très nombreux  professionnels du rugby ou des athlètes de haut niveau.  Qu’elle est votre spécificité dans la prise en charge des instabilités de l’épaule chez ces patients ?

A.W. : En effet, nous prenons en charge de très nombreux sportifs et je crois que les rugbymen professionnels ou même de loisir représentent à peu près 75 % des joueurs que je prends en charge. Mais je vois aussi des patients jouant au cricket, au tennis, des nageurs professionnels ou des patients jouant au basket-ball. Les pathologies de l’épaule des joueurs de rugby sont relativement diverses. Ils posent des problèmes d’instabilité, des problèmes de lésions de la coiffe ou des lésions de l’articulation acromio-claviculaire. La question est souvent de savoir comment les prendre en charge et comment faire le bon diagnostic. Nous avons la chance d’avoir une très bonne équipe de radiologues qui nous permet de réaliser une imagerie très complète notamment à l’aide d’imagerie avec injection si  bien qu’en ce qui nous concerne les chirurgiens font très peu d’injections eux-mêmes. L’utilisation de l’injection sous-acromiale ou gléno-humérale nous permet très souvent d’étayer un diagnostic étiologique.

M.O. : Comment prenez-vous en charge la pathologie de l’instabilité de l’épaule du rugbyman ?

A.W. : Je pense qu’il est très important de connaître très exactement la pathologie que le patient a rencontrée, et en ce qui  me concerne dans l’instabilité de l’épaule, je prescris une IRM sans injection. Si jamais il y a eu de façon antérieure une chirurgie de cette épaule, ou si jamais il y a une suspicion forte d’une fracture de la glène à ce moment-là je vais demander de  programmer un scanner simple ou avec injection. Chez ces patients qui ont de très grosses épaules les radios simples sont généralement peu utiles. Concernant le traitement, il est relativement classique avec réinsertion du labrum que je fais généralement avec une technique utilisant deux voies d’abord. Nous utilisons les implants Kinsa® parce qu’ils sont faits de peek non résorbables et qu’ils peuvent être retirés facilement s’il y a un problème. Une des raisons pour laquelle nous utilisons des ancres non résorbables c’est parce que nous sommes très inquiets sur les fractures de glène susceptibles de se produire à cause des trous qui sont laissés en place par les ancres résorbables. Nous avons publié récemment une petite série de cas de patients qui avaient eu une luxation récidivante, secondaire à des fractures de glène, qui étaient survenues deux à cinq ans après la réinsertion du bourrelet. Les traits de fracture sont généralement au niveau des points réalisés par la pose des implants un peu comme une fracture en timbre poste. Concernant la réinsertion du bourrelet dans sa partie postérieure ou supérieure, nous pensons que c’est un problème moins important et généralement nous utilisons des implants type lupine loop BR de chez Mitek, c’est-à-dire résorbable. Lorsque nous avons à prendre en charge chez un rugbyman des lésions de type Hagl c'est-à-dire des arrachements de ligament gléno- huméral inférieur ou alors lorsqu’il existe une perte de substance au niveau de la glène, dans ce cas-là la chirurgie est réalisée à ciel ouvert. Pour la prise en charge des lésions de type Hagl nous réalisons une voie à travers le sous-scapulaire afin de bien nous exposer et nous réaliserons une reconstruction capsulaire par insertion de celle-ci sur l’humérus. Quel que soit le type de lésion osseuse de la glène chez le joueur de rugby, nous pensons que la réalisation d’un Latarjet techniquement modifié selon  Burkhart et de Beer est la parfaite indication. En ce qui me concerne je ne répare pas la capsule et je réalise ma greffe osseuse avec mon tendon conjoint sans refermer le tendon sous-scapulaire. Dans certains cas, nous avons été amenés à retourner dans l’articulation pour retirer la vis et nous avons été vraiment intéressé de voir que très souvent la jonction entre la greffe et l’articulation ressemble vraiment à du cartilage.

M.O. : Vous arrive-t-il parfois de réaliser une intervention de Bankart lors du premier épisode de luxation de l’épaule ?

A.W. : Je dois dire que nous rencontrons de très nombreux joueurs extrêmement jeunes. Entre 16 et 20 ans, très souvent ils ont été sélectionnés pour faire partie d’une future équipe de joueurs professionnels où ils vont jouer à un très haut niveau. Chez ces patients très jeunes, parce qu’ils ont devant eux une très longue carrière, même si jamais il y a une petite lésion de la glène, nous préférons réaliser une stabilisation arthroscopique avec reconstruction du bourrelet. Globalement, le taux de succès est de l’ordre de 85 à 90 % chez des joueurs de rugby. Si le patient est un athlète qui ne pratique pas les sports de contact, dans ce cas le taux de succès est de l’ordre de 90 à 95 %  en terme de récidive de luxation. Il est intéressant de voir que, chez ces patients de haut niveau, qui ont une stabilisation arthroscopique, la majorité retourne au sport avec le même niveau qu’avant l’épisode de luxation. Ainsi, pour nous la réparation arthroscopique du bourrelet pour des athlètes de contact est vraiment une technique efficace et reproductible. Bien évidemment, lorsqu’il y a un défect osseux au niveau de la glène les choses sont vraiment différentes.

M.O. : Avez-vous un  protocole de rééducation particulier pour ces patients ?

A.W. : Typiquement ces patients sont globalement douloureux pendant une semaine. Ils sont laissés au repos pendent trois semaines puis progressivement sont sortis de leur attelle. Nous utilisons des écharpes spéciales qui ont la particularité d’être jolies et fonctionnelles et sont tout à fait adaptées à l’image que véhicule les joueurs professionnels. Concernant les patients qui ont eu une intervention de Latarjet, ils semblent un peu plus raide. Ils ont un traumatisme musculaire plus important et ils restent relativement œdématiés. Cela prend un peu plus longtemps pour que ces patients récupèrent. Lorsque nous arrivons à la douzième semaine, si jamais l’épaule est suffisamment mobile, et si la force est comparable au côté opposé, et si les radios pour les Latarjet montrent que la greffe est en bonne position, nous leur permettons de reprendre un début d’activité en contact comme le tacle sous contrôle dans une activité d’entraînement. Si jamais ils arrivent à passer ces différentes étapes, ils ont le droit de retourner jouer. Actuellement, cela prend 14 à 16 semaines et nous n’avons pas eu d’échec pouvant justifier la modification de ce protocole.

M.O. : Avez-vous certaines indications pour la réparation des lésions de type SLAP chez les patients sportifs de contact ?

A.W. : Avec l’essor de l’arthroscopie, nous avons été amené à rechercher de plus en plus les pathologies qui pouvaient être associées à l’épaule du sportif et nous avons trouvé une forte association de SLAP dans la pathologie de l’instabilité mais aussi dans la pathologie de la coiffe parfois. Lorsque nous réalisons une arthroscopie de l’épaule, systématiquement nous allons vérifier la stabilité et la mobilité du biceps et nous positionnons le bras du patient en abduction rotation externe, dans la position fonctionnelle du tennisman ou de l’athlète de lancé. Je pense que cela joue un rôle fondamental dans l’identification du conflit postéro supérieur, ou d’une SLAP lésion. Si on s’intéresse plus spécifiquement au joueur de rugby, l’incidence des SLAP 3 à 4 fois plus importante dans ce sport que dans les autres. Concernant la prise en charge chirurgicale de ces SLAP, nous ne réalisons pas de suture trans-tendineuse. Le sus-épineux étant un muscle très important, il nous paraît dangereux de réaliser une voie d’abord à travers celui-ci. Nous essayons de faire la réparation par voie antérieure à travers l’intervalle des rotateurs, par une voie d’abord qui est extrêmement latérale juste à côté du tendon du biceps, afin de pouvoir mettre une ancre à 12 h pile. Je dois dire que c’est une technique qui nous semble relativement fiable. Si nous avons de jeunes sportifs, associant une lésion de la coiffe à une SLAP, nous réalisons en premier le traitement de la SLAP car il y a une bonne visualisation. Actuellement, nous réparons chaque lésion en utilisant simplement des points de type Mattress. En effet, une étude que nous avons fait récemment à l’Imperial College montre qu’il existait des fibres radiales dans l’ultra structure du bourrelet et si vous utilisez des sutures relativement  simples vous risquez de couper ces fibres et ainsi d’aboutir à un échec de votre ré-insertion.

M.O. : Comment prenez-vous en charge les traumatismes de l’articulation acromio-claviculaire qui sont extrêmement fréquentes chez les rugbymen ?

A.W. : En effet, la prévalence des lésions acromio-claviculaires est très importantes dans cette population et toujours source de problème. Dans les luxations acromio claviculaires stade II nous continuons l’abstention chirurgicale, réévaluant les patients à 6 semaines et si jamais ils sont toujours douloureux, nous réalisons une injection de corticoïdes dans l’articulation acromio-claviculaire afin de diminuer la réaction synoviale. Souvent ces patients présentent, à un certain degré, une instabilité de l’articulation acromio-claviculaire et après deux ou trois périodes de jeu nous les réévaluons pour savoir s’il n’existe pas d’apparition de lésions dégénératives de l’articulation acromio-claviculaire. S’ils sont douloureux, on se pose toujours la question de savoir si cette douleur provient d’une instabilité chronique ou bien d’une évolution dégénérative. Si l’articulation est stable, nous réaliserons une résection arthroscopique du quart externe de la clavicule qui est une intervention simple, reproductible et qui permet un retour au jeu en 5 à 8 semaines. Si jamais le patient a présenté une arthrose importante avec de très gros ostéophytes, dans ce cas-là, nous préférons réaliser une chirurgie à ciel ouvert afin d’être plus efficace. Pour les instabilités de stade III, nous préférons attendre un peu que l’épanchement diminue pendant à peu près six semaines. Si le patient n’est plus douloureux, dans ce cas, nous le laissons retourner au jeu. Si jamais le patient continu à avoir des symptômes de craquement, de douleur, ou de ressaut, dans ce cas, c’est une indication chirurgicale de reconstruction. Si le patient se présente avec un stade IV ou V, c’est une indication de reconstruction immédiate. La  technique que nous préférons, quel que soit le stade de luxation, est la résection du quart externe de clavicule associée à un transfert du ligament acromio coracoïdien avec renfort du ligament coraco claviculaire. Nous avons essayé d’utiliser des vis temporaires de fixation coraco-claviculaire, des renforts en polyester, des sutures au PDS et nous avions 10 à 15 % de récidive. Généralement, cette récidive se faisait à un degré moindre mais elle était quand même toujours visible. Nous avons donc recherché un système de fixation qui permettait d’avoir à la fois de la force et de la flexibilité et c’est pourquoi nous nous sommes tournés vers le  tight-rope®. Nous ne l’utilisons jamais seul et toujours combiné avec un transfert ligamentaire. Le résultat est extrêmement satisfaisant. La reconstruction est plus solide et il y a moins de traction juste après la chirurgie. Même si la littérature semble favoriser la reconstruction immédiate par allogreffe, qui est probablement le transplant le plus solide que l’on puisse avoir, nous utilisons cette technique uniquement dans la chirurgie de reprise. Je dois avouer que nous avons totalement abandonné les plaques à crochets qui étaient responsables de conflits et aussi imposaient une reprise chirurgicale pour retirer le matériel.

M.O. : Avez-vous à prendre en charge d’autres pathologies spécifiques au joueur de rugby ?

A.W. : Actuellement, je m’intéresse beaucoup au problème de lésion ostéochondrale post-traumatique. Nous avons à Londres de plus en plus de patients très jeunes qui à la fin de la vingtaine ou au début de la trentaine se présentent avec des remaniements dégénératifs importants dans l’articulation gléno humérale qu’ils aient ou non été opérés 10 ans plus tôt d’une instabilité de l’épaule. Lorsque vous vous tournez vers la littérature les possibilités thérapeutiques que représentent la mosaïque plastie ou bien les microfractures ou toutes autres techniques de reconstruction chondrale me semblent très peu adaptées à l’articulation gléno-humérale. Nous nous sommes donc tournés récemment vers d’autres techniques de reconstruction plus biologiques et nous avons fait quelques cas de resurfaçage avec du graftjacket qui est une matrice dermale humaine dévitalisée que nous avons fixée sur la gléne. Concernant les lésions chondrales de la tête humérale, les prothèses actuellement utilisées ne sont pas envisageables chez le jeune patient. Nous nous sommes tournés vers le ressurfaçage des prothèses types Hemicap. Ces opérations consistant à recouvrir la glène avec des graftjacket soit dans le cadre de simple ressurfaçage de la glène, soit chez des patients qui avaient en plus un défect osseux dans le cadre d’une instabilité. Même si les résultats sont encore actuellement à très courts termes, nous devons dire que nous avons  pu, de manière assez reproductible, diminuer la douleur permettant au patient d’avoir une meilleure mobilité et d’une certaine façon de faire disparaître les crépitements qui étaient retrouvés lors de l’examen clinique. Dans ces conditions, nous considérons qu’il peut être raisonnable d’autoriser le patient à avoir une activité sportive qui doit rester cependant limitée. Lorsque nous avons fait cette étude récente sur l’évolution des défects osseux sur implants après une stabilisation par Bankart, nous avons demandé à nos radiologues d’étudier la présence d’arthrose dans l’articulation gléno humérale et nous avons mis en évidence à peu près 10 % d’arthrose à un stade précoce dans les deux à cinq ans qui avaient suivi l’intervention chirurgicale. Les joueurs commencent leur activité professionnelle de plus en plus tôt et ils jouent un jeu qui est de plus en plus violent, avec des matchs de plus en plus fréquents. Les incidents de l’instabilité de l’épaule sont ainsi augmentés et le nombre de patients nécessitant une stabilisation est en croissance de manière impressionnante. J’imagine donc que nous allons avoir très bientôt à prendre en charge un nombre important de patients présentant des remaniements dégénératifs de l’articulation gléno humérale. De manière intéressante, l’union du rugby en Angleterre a fait une étude pour savoir qu’elle était l’incidence et la répartition des différents traumatismes des joueurs de rugby. De façon impressionnante, on s’est rendu compte que c’était les épaules qui présentaient des traumatismes fréquents et que le genou passait en deuxième position. Si autrefois les joueurs de rugby, lorsqu’ils présentaient un premier épisode de luxation, étaient généralement confiés aux rééducateurs, avant un retour au jeu il arrivait que très souvent on attende la deuxième, voire la troisième luxation avant de leur proposer la chirurgie. A l’heure actuelle, il existe de nombreux éléments scientifiques pouvant justifier d’une stabilisation immédiate de ces épaules. Il est clair que la prise en charge chirurgicale précoce de ces épaules est responsable d’un absentéisme plus important qu’une simple rééducation avant un retour au jeu. Nous sommes juste en train de revoir une série de 140 joueurs de rugby qui ont été traités pendant les 6 dernières années. Nous sommes très intéressés par l’origine du traumatisme initial, les raisons des consultations, et le type de reconstruction qu’ils ont eu. Le but de cette étude est de pouvoir évaluer le retentissement sur l’activité professionnelle, de savoir in fine combien de temps ces patients vont être mis hors du jeu alors qu’ils sont supposés pratiquer une activité de compétition. C’est un problème majeur pour les clubs professionnels. Cette revue de dossiers va nous permettre d’avoir une base de données utiles afin de savoir pour chaque type de désordre, combien de temps un patient a été exclu du jeu.