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CHIRURGIE RÉPARATRICE EN SITUATION PRÉCAIRE - COUVERTURE DE LA CHEVILLE
P. Knipper
Sommaire de l'article

Conduite à tenir devant une perte de substance cutanée
Du plus simple au plus compliqué :
Quand fait-on une cicatrisation dirigée ?
Quand fait-on une greffe de peau ?
Quand fait-on un lambeau cutané ?
Particularités de la couverture de la cheville
La cheville est une région mobile :
La cheville est une région articulaire :
La cheville est une région « porteuse » :
La cheville est une région « visible » :
Couverture de la région de la cheville, en pratique
1] Nécrose cutanée  secondaire à une ostéosynthèse sur une fracture ouverte de la malléole externe :
25, rue de Bourgogne - 75007 PARIS - St Antoine Hospital Paris- www.knipper.fr

Une perte de substance cutanée au niveau de la cheville est une situation fréquemment observée en chirurgie orthopédique et traumatologique. Cet article propose des techniques simples mais fiables de couverture d’une perte de substance cutanée de cette région anatomique. De surcroît, ces techniques sont adaptées à une prise en charge chirurgicale en situation précaire c'est-à-dire quand l’environnement de travail reste difficile voire précaire comme dans certains dispensaires des pays en voie de développement…

Nous vous renvoyons à l’article sur la chirurgie réparatrice en situation précaire (Maîtrise Orthopédique, N° 118 et 122 et site internet) pour les principes généraux de reconstruction par des techniques simples appliquées dans des conditions difficiles d’exercice.

Nous vous proposons ici la couverture de la cheville, en pratique.

Conduite à tenir devant une perte de substance cutanée

Du plus simple au plus compliqué :

Devant une perte de substance cutanée, nous pouvons proposer :

1) l’abstention thérapeutique (il faut savoir parfois dire non quand les conditions locales et générales contre-indiquent la réussite thérapeutique),
2) une cicatrisation dirigée,
3) une greffe de peau,
4) un lambeau.

Nous vous proposons cette classification en sachant qu’elle reste subjective. Par exemple, une cicatrisation dirigée qui est en apparence simple reste difficile à appliquer quand le suivi des pansements n’est pas possible. Dans ce cas, un lambeau fiable qui ne nécessite pas de véritable suivi postopératoire sera mieux indiqué… Il est donc parfois plus simple de faire une technique d’emblée plus compliquée (ici, un lambeau par rapport à une cicatrisation dirigée).

Quand fait-on une cicatrisation dirigée ?

La cicatrisation dirigée est une vraie technique et elle ne doit pas rester une solution de dernier recours. Elle possède ses propres indications. Elle consiste à laisser la perte de substance se « fermer » toute seule. Le terme « dirigée » suppose que l’on face des pansements qui vont orienter la cicatrisation.

Elle est indiquée quand :

• Les pansements peuvent être effectués régulièrement avec un véritable suivi.

• Les autres techniques de couverture semblent plus risquées ou difficilement applicables en fonction de l’environnement. Par exemple, l’absence de bloc opératoire contre-indiquera la pratique d’une technique chirurgicale délicate et facilitera le traitement par la cicatrisation dirigée.

• La perte de substance n’est pas trop importante et quand il vous semble qu’une cicatrisation dirigée permettra d’obtenir une cicatrisation dans des délais raisonnables.

• Le « sous-sol » est peu propice à une greffe de peau (bourgeon encore faible ou déjà infecté…).

• La perte de substance n’expose pas une structure noble.

• La perte de substance ne se situe pas autour d’un orifice ou d’une articulation. La cicatrisation dirigée engendre une grande rétraction des tissus. La rétraction des tissus autour d’un orifice modifie l’anatomie normale des structures. Par exemple, une cicatrisation dirigée sur la paupière inférieure peut engendrer un ectropion.

Quand fait-on une greffe de peau ?

La technique de la greffe de peau est, également, une vraie technique chirurgicale qui associe une succession de petits détails indispensables à la réussite de l’intervention. Elle présente l’avantage de couvrir tout de suite ou en quelques jours une perte de substance assez importante. Elle présente le désavantage de nécessiter un pansement et une relative immobilisation pendant les  premiers jours car le premier pansement de greffe reste capital.

Dans tous les cas, vous pouvez faire une greffe de peau  immédiatement ou secondairement. Nous rappelons qu’une greffe de peau peut être appliquée immédiatement sur du muscle, du périoste ou de la graisse sous-cutanée après un parage.

Vous pouvez également attendre quelques jours pour laisser le bourgeon grandir et faire la greffe sur un sous-sol plus épais. Cela limitera un peu la dépression résiduelle que l’on peut observer après une greffe de peau sur certaine zone greffée immédiatement. Mais ce qui nous manque le plus en mission, c’est le temps ; alors nous vous conseillons d’essayer de greffer tout de suite chaque fois que vous le pouvez. 

La greffe de peau peut être mince ou totale :

• Une greffe de peau mince « prend » plus facilement sur un sous-sol de qualité moyenne mais elle se rétracte plus. Elle est donc mieux indiquée dans les pertes de substances importantes, à distance d’une articulation et quand le bourgeon est acceptable.

• A l’opposé, une greffe de peau totale nécessite un bourgeon de bonne qualité mais elle ne se rétracte pas. Elle sera préférée pour couvrir des petites pertes de substances en péri articulaire.

La greffe de peau peut être pleine ou en filet :

• Une greffe de peau pleine « consomme » beaucoup de peau puisque vous allez couvrir 10 cm2 de perte de subs-tance avec 10 cm2 de peau. Mais elle donne un meilleur résultat esthétique. Elle est donc indiquée quand la perte de substance n’est pas trop importante et quand l’esthétique reste importante dans la reconstruction.

• Une greffe de peau en filet permet de couvrir des zones plus importantes mais le  résultat cosmétique n’est pas très beau. Elle est donc réservée aux très grandes pertes de substances dans des zones qui pourront être cachées par des vêtements, par exemple. 

Quand fait-on un lambeau cutané ?

La technique des lambeaux nécessite un minimum d’apprentissage :

• Un lambeau de peau peut être prélevé « au hasard » c'est-à-dire sans individualiser les vaisseaux qui le « nourrissent ». Un lambeau au hasard doit respecter la règle du 2 ou 3 pour 1 c'est-à-dire que sa longueur ne doit pas dépasser 2 ou 3 fois la largeur de sa base. Il peut être prélevé sur son axe vasculaire ; on parle alors de lambeau « axialisé ». Quand un lambeau est axialisé, sa longueur correspond à la longueur de son pédicule vasculaire. Il peut donc être beaucoup plus long.

• Quand le lambeau reste « attaché » par sa base, on parle de lambeau pédiculé. Quand le lambeau est transféré à distance de son pédicule d’origine, on parle de lambeau libre. Ce lambeau nécessite, alors, des anastomoses microchirurgicales pour être « rebranché » sur le site receveur. 

• Un lambeau pédiculé peut être transposé directement et en un seul temps sur la perte de substance. Il s’agit d’un lambeau à pédicule permanent. Il peut être transféré sur la perte de substance pendant trois semaines et nécessiter une section secondaire de son pédicule. On parle alors de lambeau à pédicule temporaire comme le lambeau inguinal. 

Pour fermer une perte de subs-tance par un lambeau, nous pouvons faire :

1) un lambeau local (plastie cutanée locale comme un lambeau de rotation),
2) un lambeau régional (lambeau pédiculé de la même région  mais qui peut nécessiter un second temps de sevrage),
3) un lambeau à distance (qui peut être à pédicule permanent ou qui peut être libre).

Particularités de la couverture de la cheville

La cheville est une région mobile :

• Les cicatrices seront mises sous tension par les mouvements. Elles seront donc souvent de mauvaise qualité. Evitez les sutures sous trop forte tension dans une région articulaire et préférez une solution qui apporte de l’aisance tissulaire.

Cependant, nous ne retrouvons pas les amplitudes de mouvement que l’on peut observer au niveau du genou.

• Si une greffe de peau est choisie, elle devra être totale pour que sa rétraction soit modérée. Nous rappelons qu’une greffe de peau mince « prend » plus facilement mais qu’elle se rétracte beaucoup. A l’opposé une greffe de peau totale nécessite un site receveur de meilleure qualité mais sa rétraction est faible. Une greffe de peau totale sera mieux adaptée à une région articulaire ou para-articulaire puisqu’elle gardera sa souplesse. Mais, paradoxalement, la pratique nous a appris que les greffes de peau demi-épaisse pouvaient rendre de grands services sur des chevilles exposées après avoir obtenu un bourgeon suffisant. 

• La mobilité de la cheville nécessitera une couverture par des tissus résistants mais souples. Les lambeaux cutanés sont donc conseillés. Les lambeaux musculaires, parfois utiles pour couvrir l’os, sont plus épais et ils engendrent souvent des difficultés secondaires d’encombrement pour le chaussage ; ils ne doivent être indiqués qu’en dernier recours dans cette région anatomique.

La cheville est une région articulaire :

• La présence sous-jacente d’éléments nobles comme les tendons ou l’articulation nécessitera une couverture fiable. En corollaire, la cicatrisation dirigée devra être réservée à des zones précises ayant un sous-sol stable, qui « bourgeonne » bien et qui n’expose pas de tendon ou de cartilage.

• La présence des cartilages articulaires imposera une couverture même devant des signes infectieux. Généralement, quand une région est infectée, le plasticien n’aime pas « fermer » la zone par un lambeau ; Nous préférons laisser ouvert pour laver et régler d’abord le problème infectieux avant d’envisager la couverture. Dans le cas de la cheville, il est difficile de laisser « à l’air » les cartilages (nous avons raisonné de la même façon pour le genou) ; on couvrira donc mais sans être trop « étanche » pour assurer un drainage. D’autres fermeront et draineront par des redons. Tout est une question d’habitude et d’ « école ».  

La cheville est une région « porteuse » :

• Dans les cas difficiles (fracture ouverte avec perte de substance, destruction du pilon tibial, sepsis ancien, etc), la reconstruction devra essayer de répondre à plusieurs impératifs. Dans le cas de la cheville, une reconstruction parfaite de l’anatomie « tenon-mortaise » est  souvent évoquée en premier lieu. Du matériel d’ostéosynthèse s’imposera donc le plus souvent. Une bonne couverture restera alors un préalable indispensable.

• Quand l’intégrité anatomique ne peut être obtenue ou quand le cheville reste très douloureuse secondairement, une arthrodèse pourra être proposée. Celle-ci réduira les ambitions d’une reconstruction difficile et permettra d’éviter un lambeau compliqué et mutilant initialement voire un geste de microchirurgie.

• En pratique, si le pronostique orthopédique est bon, la couverture cutanée doit être parfaite. Si une arthrodèse de la cheville semble envisageable, la reconstruction doit être plus simple et moins ambitieuse initialement.  

La cheville est une région « visible » :

• La cheville est une région anatomique visible. Il convient d’y penser quand un lambeau est envisagé pour la couverture d’une perte de substance et notamment chez la femme.

• Nous préférons alors éviter, quand cela reste possible, les grands lambeaux fascio-cutanés de la jambe qui laissent des séquelles cicatricielles importantes. 

Patiente adressée secondairement pour cette nécrose cutanée secondaire à une fracture ouverte ostéosynthésée de la malléole externe.

fig1
 
fig2
 
fig3
 
fig4a
 
fig4b
 
fig5
 
fig6
 
fig7
 
fig8
 

 

Couverture de la région de la cheville, en pratique

Nous allons vous présenter trois situations classiques qui peuvent résumer la pratique courante :

1) Nécrose cutanée secondaire à une ostéosynthèse sur une fracture ouverte de la malléole externe,

2) Exposition du tendon d’Achille,

3) Couverture de la région malléolaire interne.

1] Nécrose cutanée  secondaire à une ostéosynthèse sur une fracture ouverte de la malléole externe :

Discussion sur les techniques :

• Cicatrisation dirigée ? : La cicatrisation dirigée n’est pas indiquée ici car une structure noble (os) et du matériel d’ostéosynthèse sont exposés. Cependant, si les conditions
ne permettent pas un geste sophistiqué de couverture cutanée, si un bon parage est effectué et si il n’y a pas de matériel visible, il est toujours possible de laisser en cicatrisation dirigée une petite surface osseuse. La cicatrice résiduelle sera toutefois dystrophique et contre-indiquera tout geste secondaire d’ostéosynthèse. Dans le cas présent, la présence du matériel d’ostéosynthèse et le fait que le patient soit adressé secondairement ne nous engagent pas à laisser en cicatrisation dirigée.

• Greffe de peau ? : La greffe de peau peut être envisagée si le « sous-sol » est de bonne qualité c'est-à-dire si, après un bon parage, le bourgeon est «  beau ». Une greffe de peau demi-épaisse ou mince peut-être proposée puisque la région n’est pas très mobile. Sur une malléole externe, une greffe de peau totale n’est pas forcément nécessaire. Mais, ici, la présence d’un corps étranger contre-indique cette greffe de peau.

• Lambeau ? : Le lambeau cutané semble être une bonne option car il apporte une peau souple, fine et résistante. En contrepartie, il engendre des cicatrices sur la région donneuse environnante et il nécessite un minimum de connaissance des lambeaux. Ici, un lambeau local est difficile puisque la peau de la malléole externe ne présente aucune laxité. Un lambeau prélevé à distance sur la jambe est également peu judicieux puisqu’il s’agit d’une femme.         

Notre choix : Lambeau cutané régional :

Nous vous proposons le « lambeau pédieux en îlot » :

1) Rappel anatomique pratique :

Il s’agit d’un lambeau cutané prélevé sur l’artère pédieuse qui chemine sur le dos du pied entre le tendon du tibial antérieur et les tendons extenseurs puis dans le premier espace inter-métacarpien. Il faut prélever la palette de peau en regard de l’artère pédieuse sur la face dorsale du pied [Figure 1].

2) Dessin préopératoire :

Le dessin est réalisé avant l’installation. L’artère pédieuse est repérée par la palpation sur la face dorsale du pied. La palette est dessinée à cheval sur l’artère [Figure 2].

Les limites cutanées du lambeau sont :
• supérieure : sous le ligament rétinaculaire des extenseurs
• inférieure : en regard de la moitié des métatarsiens
• latérale : en regard du cinquième métatarsien
• médiale : en regard du premier métatarsien.

3) Installation :

Le patient est en décubitus dorsal. Un garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse. La présence de ce garrot permettra une légère flexion de la cuisse qui facilitera la flexion du genou. Un champ plié peut être placé sous la fesse homolatérale si nécessaire. Pendant la dissection du lambeau, le membre inférieur peut rester « à plat » ce qui permettra à deux opérateurs de se positionner de part et d’autre du pied. Pour le temps de transposition du lambeau sur la malléole externe, la flexion du genou (maintenue par l’aide) facilitera les sutures.

4) Dissection du lambeau :

Vous pouvez aller repérer, en proximal, l’artère tibiale antérieure ; elle se trouve dans la gouttière entre le tendon tibial antérieur et le tendon du long extenseur du gros orteil. Cette artère passe sous le tendon du long extenseur pour venir se placer sur son bord latéral et devenir l’artère pédieuse.  

La dissection commence en médial : L’incision sera relativement superficielle sur les bords de la palette cutanée. Il faut préserver notamment les grosses veines superficielles qui abordent le dos du pied par son bord médial. En revanche, puisque la palette est vascularisée par l’artère pédieuse, il faudra aller la disséquer dans le premier espace inter-métacarpien. N’oublions pas que la palette cutanée est vascularisée par l’artère. L’artère doit rester solidaire de la peau sus-jacente pendant tout le temps de dissection. Aucune dissection ne doit se faire entre la peau et l’artère [Figure 3].

Le point clé de la dissection du lambeau (proposé par le Pr C. Masquelet dans son excellent Atlas of Flaps in Limb Reconstruction, Ed. Martin Dunitz) est d’emporter le premier chef musculaire du court extenseur des orteils après section de son insertion sur le tendon du long extenseur du gros orteil [Figure 4a]. En prélevant cette portion musculaire et en solidarisant le tendon à la peau, vous protègerez l’artère lors de la dissection du lambeau. Ensuite, pour lever le lambeau, vous devez lier et sectionner la branche profonde de l’artère pédieuse qui s’enfonce dans la partie distale du premier espace [Figure 4b].

La dissection se poursuit en latéral : Là, les choses sont plus simples : vous levez le lambeau cutané en passant juste au dessus du plan du péri-tendon [Figure 5]. Ensuite vous écartez en latéral le long extenseur des orteils et vous « emportez » le premier chef musculaire du court extenseur. L’idéal est de rester au contact du périoste dans le premier espace [Figure 6]. Nous vous rappelons que pour lever le lambeau, il faut lier et sectionner la branche profonde de l’artère pédieuse qui « s’enfonce » en distal dans le premier espace pour rejoindre la plante du pied. La palette étant libérée en distal et soulevée de son plan profond avec l’artère, la dissection pourra remonter en proximal. La dissection du  pédicule se poursuit de distal en proximal en respectant toute l’ambiance graisseuse autour pour éviter de blesser un vaisseau.  

5) Mise en place du lambeau :

La palette cutanée isolée est transposée sur le site receveur avec précaution et fixée par quelques points simples pendant que l’on prélèvera la greffe de peau. Ce temps opératoire permettra de voir si la palette est bien vascularisée
et si elle supporte bien cette nouvelle position [Figure 7, 8 et Photo 1, 2].

Le site donneur sera greffé immédiatement par une greffe de peau demi-épaisse. Un bourdonnet sera mis en place pour fixer la greffe (voir l’article sur la chirurgie réparatrice en situation précaire, Maîtrise d’Orthopédie N° 118, pour la description en détails de la technique du bourdonnet pour fixer les greffes de peau). 

6) Pansement et suites opératoires :

A/ Pansement :

a) Le pansement est simple sur la palette cutanée en faisant bien attention de ne pas comprimer le pédicule.

b) Bourdonnet sur la greffe de peau.

L’ensemble est « enveloppé » dans un pansement lâche comprenant des grandes compresses et des bandes. Vous pouvez ajouter une attelle postérieure pour augmenter la protection du site opératoire et éviter une trop grande mobilisation de la cheville.

B/ Suites :

Le premier pansement est fait au quatrième jour pour la greffe de peau. En attendant, une fenêtre peut être proposée pour surveiller la palette de peau. Ensuite, un pansement simple est pratiqué quotidiennement sur le lambeau et un pansement gras sur la greffe de peau. L’attelle postérieure est enlevée au quinzième jour quand la cicatrisation est obtenue. Une mobilisation progressive de la cheville est appliquée…

7) Résultats :[Photo 3, 4, 5, 6]

Photo 1
Photo 2
Photo Lambeau 3 : Aspect préopératoire de la nécrose cutanée sur la malléole externe.
Photo Lambeau 4 : Aspect postopératoire immédiat: lambeau sur la malléole externe et greffes de peau sur le site donneur.
Photos Lambeau 5 et 6 : Aspect postopératoire à 1 an.
(Vue de face et vue latérale)

 

La suite de cet article sera publiée dans le prochain numéro de Maîtrise Orthopédique

 

Maîtrise Orthopédique n°186 - septembre 2009
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
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