Les fractures du tibia sont des lésions fréquentes chez l’enfant et la plupart d’entre elles se traitent parfaitement bien de façon orthopédique ^(1,2). Il existe certains cas cependant où la chirurgie est nécessaire, en particulier lorsque le chirurgien doit gérer une fracture instable, un syndrome des loges ou un polytraumatisme. L’ostéosynthèse de la fracture peut ainsi être confiée à des broches centromédullaires, une plaque, un clou ou un fixateur externe.

L’ostéosynthèse par clou ne peut être envisagée chez l’enfant avec un potentiel sensible de croissance au risque de voir apparaître un trouble de croissance secondaire.

L’ostéosynthèse par plaque laisse des cicatrices non négligeables, comporte des risques de nécrose cutanée secondaire, et empêche la reprise d’appui rapide.

L’ostéosynthèse par embrochage centromédullaire élastique stable est une ostéosynthèse très répandue et efficace en pédiatrie, notamment dans les fractures diaphysaires du fémur. Au niveau du tibia, la stabilité du montage est moindre compte tenu de la coupe de section triangulaire du tibia, ce qui impose la plupart du temps un complément d’immobilisation plâtrée retardant ainsi la reprise d’appui ⁽²⁾.

Enfin, l’ostéosynthèse par fixateur externe s’impose lorsqu’il s’agit d’une fracture ouverte ou en cas de syndrome des loges. Cependant, la réduction obtenue n’est pas toujours idéale sur les radiographies post-opératoires, obligeant à reprendre l’ostéosynthèse si l’on veut obtenir un meilleur résultat. De plus, selon le montage choisi, l’appui n’est pas toujours possible. Le fixateur externe hexapodal permet cependant de pallier ces inconvénients en obtenant une réduction progressive post-opératoire parfaite sans anesthésie tout en permettant une reprise d’appui immédiate ^(3,4).

Ce fixateur externe hexapodal Taylor Spatial Frame (Smith & Nephew, Memphis, Tennessee) est un fixateur externe circulaire composé dans son montage le plus basique de deux anneaux connectés par six vérins télescopiques identifiés par des bagues de couleur numérotées (Figure 1). Ces vérins ont un emplacement spécifique sur chaque anneau. Chaque anneau est fixé à l’os de façon tout à fait classique par des broches et/ou des fiches. Par l’intermédiaire d’un logiciel de planification informatique permettant de définir la déformation osseuse et les caractéristiques techniques du fixateur, on obtient un programme de correction dans les trois plans de l’espace qu’il suffira d’appliquer
en ajustant la longueur des vérins par l’intermédiaire d’une simple molette. On corrigera ainsi de façon simultanée un raccourcissement, une angulation, une rotation ou une translation (Figure 2).

Technique chirurgicale

L’intervention se passe sous anesthésie générale sans garrot pneumatique afin d’éviter tout risque d’aggravation d’un potentiel syndrome des loges. Un billot est placé sous la fesse homolatérale de façon à ce que la rotule soit spontanément au zénith.

L’intervention chirurgicale consiste à mettre en place le fixateur externe à foyer fermé, en commençant par l’anneau proximal de référence puis en mettant en place l’anneau distal. Chaque anneau est initialement maintenu par deux broches transfixiantes. Le but est simplement de centrer le membre à l’intérieur de l’anneau (Figure 3). La connexion entre les deux anneaux est ensuite réalisée en utilisant 6 vérins de type « Fast Fix » qui se positionnent toujours aux mêmes endroits du fixateur (pouvant totalement se libérer à l’inverse des vérins dits « standard ») (Figure 4). Ensuite la fixation des anneaux à l’os est rigidifiée par l’ajout sur chaque anneau de deux fiches recouvertes d’hydoxyapatite. L’une d’entre elles est située en proximal par rapport à l’anneau et l’autre est en distal, les deux fiches étant positionnées dans deux plans différents. De cette façon, il existe une fixation extrêmement solide entre l’anneau et l’os, évitant ainsi tout déplacement secondaire.

Les six vérins sont ensuite totalement libérés. L’aide opératoire maintient solidement l’anneau proximal afin d’en faire un point fixe pendant que le chirurgien réduit la fracture en manipulant librement l’anneau distal. Lorsque la réduction semble satisfaisante, chacun des vérins est bloqué afin de fixer la réduction.

Figure 1 : Fixateur externe hexapodal dans sa configuration la plus classique avec deux anneaux reliés par 6 vérins. Le bord antérieur et le bord latéral de l’anneau de référence sont matérialisés par deux petites tiges filetées.

2a 2b 2c

Figure 2 : Le positionnement spécifique des vérins permet d’obtenir une correction dans tous les plans de l’espace sans avoir à modifier le fixateur externe. Ainsi, on peut obtenir un raccourcissement, un allongement (a), une rotation (b) ainsi qu’une angulation (c).

Figure 3 : La fixation des broches transfixiantes à l’anneau se fait de manière conventionnelle. Les broches permettent de centrer le membre à l’intérieur du fixateur.

Figure 4 : Il existe plusieurs tailles de vérins de type « Fast Fix ». Ils peuvent être totalement libérés et ainsi coulisser librement permettant une réduction peropératoire de la fracture.

Suivi post-opératoire

L’appui est autorisé d’emblée en fonction de l’intensité des phénomènes douloureux, la stabilité du montage étant assez importante pour supporter l’ensemble du poids du corps. Les radiographies post-opératoires sont importantes pour analyser les éventuelles déformations résiduelles. C’est à cette étape que ce type de fixateur tire tout son avantage. Si la réduction est anatomique, il n’y a aucune modification à apporter. Ce n’est que rarement le cas. Habituellement, il existe des défauts qui sont la plupart du temps jugés comme acceptables par le chirurgien. Bien heureusement, c’est souvent le cas mais il existe des cas où une ostéotomie secondaire sera nécessaire en deuxième intention pour corriger ces troubles d’axes qui s’avèrent être finalement ennuyeux. Cette acceptation du défaut réductionnel est en partie dû au fait qu’il soit nécessaire de ramener le patient au bloc opératoire pour apporter des modifications au fixateur externe.

Dans le cas du fixateur externe hexapodal, l’utilisation en post-opératoire du logiciel de programmation avec les radiographies post-opératoires permet d’obtenir une correction anatomique sans être contraint de retourner au bloc opératoire.

5a 5b

Figure 5 : Après avoir défini la déformation osseuse, il faut préciser sur le logiciel le diamètre des deux anneaux utilisés ainsi que les familles de vérins mis en place (a). Il faudra ensuite préciser la valeur exacte de chaque vérin (ou strut) (b).

Figure 6 : A l’aide des radiographies de contrôle de face et de profil permettant de matérialiser le bord antérieur et le bord latéral du fixateur, il faut préciser la position de l’anneau proximal de référence par rapport à l’os.

Figure 7 : Lorsque tous les éléments définissant la déformation osseuse et le fixateur externe sont précisés, le logiciel donne un programme de correction qui peut être étalé sur plusieurs jours.

Figure 8 : Patient de 11 ans présentant une fracture ouverte diaphysaire du tibia à 3 fragments (a). Mise en place en urgence d’un fixateur externe hexapodal. Le résultat post-opératoire montre un bon alignement global mais qui peut être amélioré (b). Après application du programme de correction, le contrôle radiographique montre un alignement parfait des segments osseux (c).

La planification informatique

Afin de réaliser une planification la plus précise possible, il est nécessaire d’obtenir des clichés radiographiques de bonne qualité de face et de profil.

La première étape consiste à définir la déformation osseuse. Il faut simplement donner en degrés ou en millimètres les différentes déformations de l’os en termes de raccourcissement, de rotation, de flessum, de recurvatum, de varus, de valgus et de translation. En règle générale et par facilité intellectuelle, l’anneau proximal du fixateur est pris comme référence, ce qui permet de décrire la déformation osseuse comme un déplacement du fragment osseux distal par rapport au fragment osseux proximal. En effet, on pourrait tout à fait choisir l’anneau distal comme référence mais il faudrait alors décrire la déformation en termes de déplacement du fragment proximal par rapport au fragment distal. En d’autres termes, une déformation en rotation externe du tibia (donc avec le pied en externe) devient une déformation en rotation interne. Il paraît ainsi beaucoup plus simple et surtout moins risqué de toujours prendre l’anneau proximal comme référence.

La deuxième étape consiste à définir les caractéristiques du fixateur externe. En effet, il faudra préciser au logiciel le diamètre de chacun des deux anneaux utilisés, la taille de chacun des six vérins ainsi que la valeur exacte de leur allongement respectif (Figure 5).

Il faudra également préciser, à l’aide de deux tiges filetées placées sur le bord antérieur et sur le bord latéral de l’anneau de référence proximal (Figure 1), la position de l’anneau de référence par rapport à son segment osseux de face et de profil (Figure 6). Avec tous ces éléments, le logiciel en déduira automatiquement la position exacte de l’anneau distal.

La troisième étape est l’étape finale d’obtention du programme de correction (Figure 7). Le logiciel connaît maintenant la déformation exacte à corriger ainsi que la position du fixateur externe. La correction peut être obtenue totalement en une seule manipulation de chaque vérin. Cependant, l’importance de la déformation résiduelle nécessite souvent une correction progressive étalée sur plusieurs jours. Il suffira de préciser le nombre de jours souhaités pour obtenir la correction et le logiciel donnera un programme quotidien de correction qu’il suffira de suivre scrupuleusement en maniant simplement la molette de chaque vérin (Figure 8).

Depuis 2006, nous avons utilisé ce type de fixateur chez 11 enfants présentant une fracture du tibia qui ne pouvait pas être traitée de façon orthopédique. Il est certain que la prise en charge non chirurgicale doit rester la règle chez l’enfant, mais pour nous, l’ostéosynthèse par fixation externe est devenue le traitement de premier choix lorsque la chirurgie est indiquée. Elle permet d’obtenir une réduction très satisfaisante tout en autorisant un appui complet immédiat.