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JEAN-LOUIS PRUDHON
 Le congrès « Charnley Evolution 2009 » organisé par André Ferreira migre cette année de Lyon à Paris sous la double présidence de Jean Pierre Courpied et Jacques Caton. Ce congrès permet de faire le point sur la prothèse totale de hanche qui fut longtemps la référence et aussi de s’interroger sur les prothèses qui pourraient devenir les nouvelles références. Jean Louis Prudhon est un « Charnleyiste » convaincu et il survole pour nous plus de 25 ans d’exercice Grenoblois avec un regard lucide sur l’évolution de ses pratiques et sur celles des démarches de qualité qui encadrent aujourd’hui notre métier.

M.O. : Encore un congrès sur la PTH ?

J.L.P. : Oui, car la PTH est en évolution permanente, et ce qui est intéressant c’est d’évaluer les résultats au fil du temps et de confronter des expériences. Pendant longtemps, la Charnley était la référence, le gold standard, mais on ne peut plus parler maintenant des résultats très éloignés de la prothèse de Charnley parce que les malades sont presque tous morts. La série avec le plus long recul des prothèses de Charnley c’est celle de la Mayo Clinic et au bout de 30 ans il y en a 7/10 qui vont bien. Il a d’ailleurs été présenté lors du dernier congrès une série anecdotique de Charnley à 30 ans, mais seuls 3 patients étaient encore en vie. Ceci montre la difficulté, chez nous en France, qu’il y a à pister les patients très anciens. Quand on demande à Cabanela de la Mayo Clinic pourquoi il a arrêté de poser cette prothèse qui a donné de si bons résultats, il répond qu’aux Etats-Unis si on ne change pas de prothèse tous les 5 ans on passe pour un ringard et donc on fini par changer même si c’est moins bien. Nous, nous sommes d’une école qui continue à mettre des prothèses de type Charnley, mais qui veut quand même regarder ce qui se passe à côté et comparer. Alors aujourd’hui y a-t-il d’autres « gold standard » ? C’est la question que l’on doit se poser. Nous voulons mettre essentiellement en valeur dans ce congrès les implants de référence. Le couple céramique-céramique avec maintenant 30 ans de recul est-il une référence ? Le couple métal-métal, 15 ans après, a-t’il tenu ses promesses ? Bref, les performances s’étalonnent à l’aune du temps passé.

M.O. : Aborderez-vous les innovations ?

J.L.P. :  Il y aura un chapitre sur les innovations. Par exemple aujourd’hui, il est important de faire le point sur les cupules à double mobilité parce qu’elles ont beaucoup évolué. Les grosses têtes métal-métal sont-elles une alternative ? La boucle se reboucle et les souvenirs s’estompent. Il y a les « resucées » de ce que l’on a connu comme le resurfaçage. Les concepts et les implants sont-ils comparables à la double cupule posée dans les années 75-80 ? Ces nouveautés constituent le deuxième volet du congrès. Le troisième volet concerne un domaine que l’on avait déjà bien développé lors du précédent congrès, c’est-à-dire tout l’environnement autour de la prothèse : l’évaluation économique, les coûts de fabrication, les développements médico-légaux, les évaluations, les registres… des sujets dont on parlait peu dans les congrès sur la hanche.

M.O. : D’où est venue l’idée du congrès Charnley ?

J.L.P. :  Le congrès Charnley 2009 est la cinquième édition. Le précédent a eu lieu en 2004. Entre 2004 et 2009 se sont passés 5 ans, ce qui permet de réfléchir et d’avoir des données nouvelles actualisées. Le principe du congrès a germé en 1988 dans les têtes d’une école de « Charnleyistes » lyonnais, à savoir de Charles Picault, de Claude Régis Michel et de René Vidil, qui étaient à Saint-Étienne, Lyon et Grenoble. Ils étaient trois fidèles amis qui sont allés visiter Sir John Charnley et qui ont mis sa prothèse à partir des années 67-68. Dans mon établissement, la clinique des cèdres à Grenoble et à la clinique Emilie Vialar, on met des prothèses de Charnley depuis plus de 40 ans. On a des dossiers qui ont 40 ans de recul, et d’ailleurs, Jacques Caton figure même sur le Guiness Book pour la prothèse de la plus longue survie qui était une prothèse de Charnley posée en 69. Ces trois amis, devant l’offensive de l’école Muller, se sont dit : il faut qu’on parle de nos très bons résultats avec la prothèse de Charnley. Ce qui les intéressait c’étaient les résultats à long terme des prothèses de Charnley qui leur semblaient excellents comme se plaisait à le dire René Vidil avec sa modestie habituelle, et ils voulaient évaluer les résultats à10 ans, puis à 20 ans, puis à 25 ans. Dans les premiers congrès, nous voulions nous assurer que nos résultats étaient identiques à ceux des Italiens et des Anglais à 10 ans ou à 15 ans. On s’est aperçu qu’on avait les mêmes résultats. Les bons résultats étaient conservés jusqu’à cette série finale de la Mayo Clinic. Aujourd’hui, nous portons un autre regard. Les innovations, le marketting, les échecs tus ou publiés avec discrétion, tout a beaucoup changé depuis 20 ans. Le modèle de Charnley a discrètement évolué, mais on reste fidèle à la tête 22 au couple métal PE au ciment… A Cochin, l’équipe de Jean Pierre Courpied fait des séries d’évaluations avec des têtes 22 en oxydium, et certains d’entre nous ont essayé la tête 22 en zircone pour voir si on pouvait augmenter la longévité de cet implant en modifiant le couple de frottement.

M.O. : Donc vous avez fini par sortir de Lyon ?

J.L.P. :  On est sorti de Lyon ? En fait, lors des premiers congrès où l’on a évalué les longues séries des prothèses de Charnley, on invitait les écoles européennes « Charnleyistes », et bien évidemment Cochin avec Marcel Kerboull et Jean Pierre Courpied. Jacques a dit : pour le quatrième congrès, au fond, comme on les invite tout le temps, pourquoi on n’organiserait pas le congrès avec eux ? Cela nous permettrait d’apporter un peu de sang neuf dans l’organisation, d’avoir une vision peut-être un peu différente et d’unir nos forces. Nos anciens, Charles Picault, Claude Régis Michel et René Vidil malheureusement sont décédés tous les trois, on se sent un peu orphelin et finalement on est bien content maintenant de se retrouver avec l’école de Cochin. Le premier congrès commun Paris – Lyon, on l’a fait à Lyon. Jacques a dità Jean-Pierre, maintenant on le fera une fois à Lyon, une fois à Paris. C’est comme ça qu’on se retrouve à Paris la Défense. Quant au prochain dans 5 ans pourquoi pas dans une grande capitale européenne si l’on trouve encore quelques « Charnleyistes ». C’est aux jeunes du groupe de lancer les pistes…

M.O. : Dans quelle structure exercez-vous ?

J.L.P. :  J’exerce à la clinique des Cèdres, une clinique rénovée, qui a été délocalisée du centre ville de Grenoble vers Echirolles. Je suis arrivé en 1982 associé à René Vidil, un des trois piliers de la Charnley en région lyonnaise avec Claude Régis Michel et Charles Picault. Actuellement, nous sommes quatre 4 associés : Jean Claude Panisset, François Steffann, Johannes Barth et moi même. Nous serons 6 associés à partir du mois de janvier, en sachant que nous nous sommes, un peu, sectorisés l’orthopédie. Johannes Barth fait du membre supérieur, essentiellement de l’épaule. Jean Claude Panisset beaucoup de genou ligamentaire et de la prothèse de hanche et moi je fais presque exclusivement de la chirurgie de l’arthrose hanche et genou. François Steffann exerce un peu sur mon activité, mais plus sur la traumatologie car dans notre nouvelle clinique il y a un UPATOU.

M.O. : Vous êtes tous Lyonnais ?

J.L.P. :  Presque, car Barth qui vient d’arriver est Grenoblois.

M.O. : Que posez-vous comme prothèse ?

J.L.P. :  Je pose 80 % de prothèses cimentées type Charnley avec tête de 22,2 mm ou 28 mm en céramique et un cotyle polyéthylène ou un cotyle métal back. Actuellement, j’utilise le cotyle RM de Mathys que j’aime bien pour son concept proche des idées de Charnley. Il a toutes les qualités d’un cotyle polyéthylène c’est-à-dire une très bonne élasticité et une très bonne transmission des contraintes mais avec un effet de surface qui permet de le poser sans ciment en press-fit.

M.O. : Cela fait combien de temps que vous êtes passés à la tête céramique ?

J.L.P. :  Mon passage à la céramique sur la tige Charnley a été motivé par une mauvaise expérience personnelle avec couple métal-métal. Il s’agit du cotyle Acora métal back avec lequel j’ai eu  presque 20 % de descellements. L’ancrage ne devait pas être d’une qualité suffisante pour supporter les contraintes liées au couple métal-métal. Nous avons observé quelques descellements avec du métal-polyéthylène de 22, mais surtout beaucoup de descellement avec le couple métal-métal en 28. Je suis donc passé à un autre cotyle avec les ailettes et un revêtement d’hydroxyapatite qui avait une excellente fixation primaire et là, le taux d’échec est redevenu normal.

M.O. : Pourquoi accusez-vous le couple métal-métal ?

J.L.P. :  Parce que pendant que je posais du métal-métal, Jacques a posé du métal-polyéthylène de 22 avec le même cotyle et il a eu zéro échec dixit Jacques… L’explication, c’est qu’il y a plus de contraintes dans le premier cas : d’abord la dureté, ensuite les contraintes qui sont exercées au niveau du couple de frottement sont plus importantes. Il y a un troisième facteur, qui n’est pas négligeable, c’est le facteur décoaptation. C’est-à-dire que quand la hanche se décoapte un peu, elle ne rentre pas exactement dans l’axe de la cupule et la tête percute le rebord ; c’est d’ailleurs aussi le problème des cupules céramiques. Il y a un impact violent, qui se fait entre la tête métallique et la cupule métallique, qui se transmet directement à la périphérie et qui peut entraîner des descellements. Alors qu’avec un métal polyéthylène, on n’a jamais cela. A la limite, on peut heurter le rebord du polyéthylène mais cela n’a pas de conséquence sur la fixation précoce. Les échecs que j’ai observés sont des échecs précoces, dans les deux ans, avec apparition de phénomènes douloureux et de boiterie. Par ailleurs, j’ai eu deux ou trois patients qui avaient des grincements de leur prothèse et tout cela m’a un peu déçu. Je suis donc retourné au polyéthylène soit avec une tête céramique, soit avec une tête métal.

M.O. : Pourquoi n’avez-vous pas gardé votre prothèse initiale ?

J.L.P. :  En partie pour faire « mode ». La pression des patients est devenue plus importante et en particulier des patients jeunes qui me disaient « mais pourquoi me mettez-vous une prothèse « vieillotte », cimentée et avec une petite tête dont le risque de luxation est plus important ». Surtout, il n’y a pas si longtemps, le polyéthylène était accusé de tous les maux.

M.O. : A présent vous n’avez plus d’ennuis ?

J.L.P. :  Avec le couple céramique-poly il n’y a pas beaucoup de risques. Mais j’ai vécu une autre expérience cuisante avec les têtes en Zircone. Nous avions posé des têtes Zircone 22.2 et au moment de la médiatisation des problèmes des têtes en Zircone, j’ai du faire face à des centaines de coups de fil d’opérés inquiets : vous  m’avez mis une tête en Zircone, le risque de rupture est important, qu’est-ce qu’il faut faire ? Cela a été une période d’expectative angoissante et c’est pourquoi je suis revenu à des choses plus classiques.

M.O. : Comment vivez-vous les nouvelles normes de régulation de la chirurgie ?

J.L.P. :  Particulièrement bien. J’étais directeur d’établissement en 92, et nous avions formé un projet futuriste pour l’époque, de faire certifier la clinique ISO 2002, c’est à dire la faire rentrer dans le cadre d’une norme industrielle. En 92, alors que personne ne parlait de cette norme, nous avons engagé la clinique dans une démarche d’assurance qualité et de certification industrielle ISO. Cela a été une grosse révolution culturelle pour l’établissement. Nous avons essayé d’expliquer aux soignants qu’il fallait passer d’une tradition orale à une tradition écrite et qu’il fallait formaliser et écrire toutes les procédures. C’était quelque chose qui choquait. Nous avons fait ce qu’on appelait un autodiagnostic, c’est la même chose que l’autoévaluation qu’on nous demande avec la certification de la HAS 2010. Nous avons démonté tout le trajet du patient et nous avons réétabli et formalisé le processus. En 1998 on a demandé la certification de la part d’un organisme certificateur, le BVQI. C’était le seul qui avait déjà certifié des établissements de santé en Angleterre et en Allemagne. Le BVQI est un organisme certificateur comme l’AFNOR.

M.O. : Comment cela s’est passé en pratique ?

J.L.P. :  En 92, nous avions eu une enquête faite par la DRASS. A cette époque, c’était le minimum des enquêtes de la certification actuelles. Ils nous donnaient en gros nos points forts et nos points faibles. Il fallait que l’établissement argumente et s’engage sur l’amélioration de tel ou tel point. Quand nous étions allés nous présenter à la DRASS à Lyon pour faire le projet de l’établissement, je leur ai dit et c’était un peu une gageure : voilà, nous allons entrer dans une démarche de certification industrielle ISO 9002 bien qu’il n’existe rien dans le domaine de la santé, nous pensons que cela peut s’y appliquer. Ils ont ricané un peu en nous disant : ce n’est pas possible les certifications industrielles ne peuvent pas coller avec des établissements de soins. Puis en 95, les Lois Jupé sont sorties. Elles allaient bien dans ce sens puisqu’elles essayaient d’assurer des démarches de qualité dans les établissements de soin. On a été un peu conforté dans cette démarche. Finalement, on a obtenu la certification de la part du BVQI.

M.O. : Quelles sont les résistances auxquelles vous avez du faire face ?

J.L.P. : Les résistances sont venues essentiellement de la part des médecins. De la part du personnel non médical, il n’y a pas eu de problème et en particulier on ne nous a pas accusé de flicage pour les signalements d’incidents. Quand une nouvelle infirmière arrive, elle sait qu’elle peut aller consulter toutes les procédures, savoir comment les choses sont mises en place, elle connaît l’organigramme de la clinique. Le médecin, par essence, considère qu’il fait de la qualité donc ce n’est pas la peine de lui demander d’améliorer sa qualité puisque par définition il fait de son mieux.

M.O. : Si on veut se consacrer aux malades, on ne peut en permanence formaliser les gestes ! 

J.L.P. : C’est vrai ! La dérive c’est qu’il y a 50 mille choses à faire en dehors de l’acte chirurgical et avec la paupérisation de la population médicale on s’entend dire : recentrez-vous sur votre métier ! Plus le temps passe et plus on s’écarte du métier car il y a tellement de fiches à remplir. Il faut savoir jouer avec les contraintes administratives pour finalement ne pas trop s’éloigner du métier. Mais la réflexion sur ces pratiques conduit le plus souvent à conclure que c’est une obligation. Le chirurgien orthopédiste qui fait prothèses sur prothèses, mais qui ne les suit pas, qui ne les analyse pas et qui ne les revoit pas à 10 ans, est incapable au bout du compte de savoir si ce qu’il a fait est bien. Mon exemple avec le métal-métal Acora est typique : le registre des prothèses était balbutiant à cette époque, mais j’ai toujours noté tous mes implants sur un fichier informatique, et quand je me suis rendu compte des 10 % de reprise à deux ans, j’ai pu rapidement réagir. La démarche d’amélioration de la qualité c’est la même démarche. Il faut se poser des questions sur ce qu’on a fait et voir ce qu’on peut faire de mieux pour qu’au bout du compte ce soit le patient qui en tire bénéfice.

M.O. : Mais les réglementations ont pris des proportions excessives …

J.L.P. : Moi, je le voyais surtout sous l’angle de l’entreprise. Une clinique, c’est une entreprise comme une autre et il faut que les procédures soient formalisées parce qu’autrement on peut faire tout et n’importe quoi. La comparaison est flagrante quand on voit le delta qu’il y a entre l’aéronautique et un bloc opératoire. Ce sont des endroits où les prises de risques sont très importantes et ce serait logique d’imaginer qu’on ait des procédures aussi structurées et aussi bien formalisées que celles de l’aéronautique.

M.O. : Vous « étiez » la première clinique a être certifiée ?

J.L.P. : C’était  la première clinique de France à être certifiée et sur l’ensemble de ses prestations. Les prestations médicales, soins médicaux et paramédicaux et sur les prestations associées c’est-à-dire hôtellerie, maintenance et restauration. On avait une certification sur l’ensemble de l’établissement. La culture qualité s’est imprégnée progressivement au niveau de l’établissement après on a passé la première version de l’accréditation de l’ANEES. Notre établissement va être l’un des premiers à passer la certification 2010 en janvier de cette année. Actuellement, je suis responsable « assurance qualité et maîtrise du risque » dans l’établissement et on est en train de finir l’autoévaluation pour rendre tous les documents ANEES avant le 1er octobre.

M.O. : Vous avez dû vous faire des tas d’amis ?

J.L.P. : Pas mal ! Le responsable qualité dans un établissement c’est celui qu’on considère comme l’empêcheur de tourner en rond. On a ses petites habitudes, on se dit de toute façon cette complication ne m’arrivera jamais, mais malheureusement elle arrive un jour ou l’autre comme à tout le monde. Il faut rester humble devant l’adversité. Le risque zéro malheureusement n’existe pas. Il faut bien que quelqu’un se donne le mal de contrôler la qualité des prestations. Un jour, j’ai été interviewé sur France Inter pour le « Journal de l’Entreprise ». C’était il y a très longtemps en 95, l’émission est passée le samedi matin, j’ai reçu une lettre injurieuse d’un professeur de clinique neurochirurgicale, parce que j’avais eu le malheur de dire que le patient était non seulement un patient, mais également un client. Cette notion de « patient – client » l’avait ulcéré. Il disait que ce n’était pas possible de faire de la médecine comme ça.

M.O. : Le respect scrupuleux de toutes les procédures peut détériorer la qualité des soins comme dans les cas de certaines fractures du col du fémur pour lesquelles on perd quelques jours avant que le bilan complet ne soit fait …

J.L.P. : C’est un peu caricatural. Pour moi un établissement certifié qui est à la norme c’est un établissement dans lequel on se sent sûr. On s’y sent bien pris en charge du début jusqu’à la fin. Moi chirurgien, je suis prestataire de service mais je dépends du service des autres. Ce qui me sécurise quand je rentre au bloc le matin et que je me lave les mains c’est que je sais que je vais avoir le bon patient, préparé du bon côté, que ma salle d’opération va être propre avec toutes les normes d’hygiène de la salle d’opération. Je sais que l’anesthésie va être faite dans de bonnes conditions, que tous les dispositifs médicaux dont j’aurais besoin sont là, que toutes les boîtes sont prêtes, qu’elles sont stériles, etc… Cet environnement, ces procédures qui ont été prévues à l’avance et qui sont faciles à normaliser, c’est ce qui  donne ce sentiment d’extrême sécurité dans son geste opératoire. Dans le cas de la grand-mère de 85 ans, qui a une fracture du col et qui est sous AVK, je ne pense pas que le fait d’avoir des normes ou pas va changer quelque chose dans l’indication. A partir du moment où on a décidé de l’opérer, on va l’opérer dans des délais raisonnables pour lui donner ses meilleures chances…

M.O. : En pratique que vous a apporté le fait d’avoir été le premier établissement certifié ?

J.L.P. : Par exemple, une diminution des primes d’assurance de l’établissement. Nous avons prouvé aux assureurs qu’il y avait des verrous un peu partout et qu’on avait diminué les risques d’accidents. Mais bien entendu, c’est nous qui les avons démarchés. Actuellement c’est plus courant, les établissements de soins qui sont certifiés peuvent très bien négocier avec leur assureur.

M.O. : Revenons au cœur du métier :  où avez-vous été formé ?

J.L.P. : A Lyon. Je suis rentré en médecine en 67 et j’ai passé la première année de médecine en 68 dans un contexte un peu agitée. Ensuite, j’ai réussi l’internat en 73. Je suis parti un an à l’armée et après divers périples je me suis retrouvé à Mâcon. Je remplaçais un médecin généraliste dans la campagne mâconnaise qui était magnifique et très agréable. Ensuite, j’ai commencé mon internat avec une orientation plutôt orthopédique parce que c’était une chirurgie carrée qui me plaisait bien.

M.O. : Vous y aviez été sensibilisé pendant votre externat ?

J.L.P. : Oui, pendant mon externat chez De Mourgues. Il y avait deux chefs de clinique extraordinaires qui m’ont branché sur l’orthopédie, c’était Denis Chambault et Maurice Caltran. Ils sont tous les deux à la retraite maintenant, mais j’ai beaucoup travaillé avec Maurice Caltran. L’orthopédie, pour moi, c’est une chirurgie qui n’est pas frustrante, car on en enlève mais on répare aussi ; il y a de la restauration. En principe, on améliore la fonction. Et la qualité du travail est directement visible sur les radiographies. Si une prothèse est mal mise, on le sait. Mon premier semestre d’internat était chez Henri Dejour, au pavillon des urgences. Après, j’ai fait un semestre de neurochirurgie, deux semestres de chirurgie viscérale, encore un semestre d’orthopédie chez Albert Trillat, et puis le dernier semestre, je l’ai fait en chirurgie vasculaire. Là, j’ai failli basculer en chirurgie vasculaire car j’avais un chef, Xavier Baral, absolument génial. J’ai beaucoup hésité à cette époque mais la chirurgie vasculaire avait des résultats tellement désespérants et aléatoires …

M.O. : Et ensuite ?

J.L.P. : Ensuite, j’ai obtenu la médaille d’or que j’ai passé six mois aux Etats-Unis et six mois chez Henri Dejour. Aux Etats-Unis, je suis allé trois mois chez Jack Hughston à Colombus en Georgie. J’étais très branché « genou » à cette époque et je suis allé là-bas parce que c’était un copain d’Albert Trillat. Je n’ai pas passé un trimestre extraordinaire parce qu’il avait des concepts un peu vieillots sur la chirurgie du genou. Il ne voulait pas entendre parler d’arthroscopie et il ne faisait pas de plasties intra-articulaires du croisé antérieur. Il ne faisait que des plasties extra-articulaires et essentiellement des réfections du point d’angle postéro-interne. Pierre Chambat avait ramené cela chez Henri Dejour, je me souviens. Il faisait ce qu’on appelle un PAPI, point d’angle postéro-interne, il mettait les gens dans le plâtre pendant 45 jours ou deux mois, à 45° de flexion. Quand on les sortait du plâtre, les genoux étaient raides comme des barres et à la fin ils se retrouvaient raides et instables. Ce qui était quand même le comble. Bref, c’était intéressant mais pas palpitant. Après, je suis allé trois mois à Rochester New York, chez Ken De Haven qui faisait beaucoup d’arthroscopie et beaucoup de méniscectomie, sans caméra avec juste un petit scope et un second oeillet qui permettait de voir en même temps que lui. Il commençait à faire des ligamentoplasties et surtout il faisait des sutures de ménisque. Mais pas des sutures sous arthroscopie, il faisait des vraies sutures méniscales avec des petites arthrotomies retro ligamentaires. J’ai passé là un trimestre fabuleux. Henri Dejour m’avait dit : tu vas aux Etats-Unis, mais tu reviens avec des choses intéressantes. J’avais vu comment on faisait les arthroscopies alors que c’était les balbutiements en France à cette époque et puis les sutures méniscales parce qu’on n’en faisait pas beaucoup. Je ne suis donc pas revenu les mains vides de mon séjour américain encore que je me sois posé la question de savoir si je ne devais pas installer des Mc Donald en France. C’était le plein boum du Mc Do aux Etats-Unis et je m’étais dit je serais peut-être plus riche avec le fast-food qu’avec la chirurgie.

M.O. : C’était en quelle année ?

J.L.P. : En 79. Je suis rentré chez Henri Dejour où j’ai refait 6 mois d’interne et après j’ai été chef pendant deux ans. A la fin il m’a dit : de toute façon il n’y a pas de place pour toi donc tu t’en vas. C’était en 81. J’avais soit la possibilité de m’installer à Grenoble avec René Vidil, soit de m’installer avec Jacques Caton. Mais connaissant bien Jacques Caton et son caractère, je me suis dit : il vaut mieux que j’aille m’installer à Grenoble. Je plaisante, c’est pas tout à fait cela, Jacques est un garcon extraordinaire mais toujours en retard... Mes parents étaient de Monceau les Mines en Saône et Loire, et quand nous allions en vacances en voiture, c’était alors une expédition, nous traversions Grenoble et pour moi, gamin, c’était une ville magique. Plus tard, quand Vidil a été malade, Pierre Chambat et moi allions alternativement le remplacer à la clinique des Cèdres où je me suis bien plû. Le choix de Grenoble a été un choix sentimental que j’ai fait relativement facilement car c’est une ville qui est très agréable avec le ski à proximité et la mer pas trop loin.

M.O. : Comment était René Vidil !

J.L.P. : Vidil est mort en 2004. C’était un type bien. Par comparaison, Henri Dejour était quelqu’un de très carré, qui aurait été bien comme responsable assurance-qualité ; aucune déviance autorisée, des idées bien arrêtées, « tu fais comme je te dis et tu feras comme tu voudras quand tu seras tout seul ». Pour la formation, c’est parfait ! A l’inverse, René Vidil était un seigneur comme l’était Picault et Claude Régis Michel. Des grands chirurgiens avec un cœur en or. De vrais humanistes, des types qui avaient beaucoup de culture, et qui savaient tout faire : les vésicules, les anévrismes de l’aorte, etc… Ils se sont embarqués dans la chirurgie orthopédique après une solide formation généraliste. René m’a fait venir essentiellement pour faire de la chirurgie arthroscopique du genou et comme il avait une énorme clientèle de chirurgie de la hanche, il m’a confié petit à petit ce qui débordait… Au départ, j’ai mis la prothèse du service d’Henri Dejour qui était la GBI. Une catastrophe ! Au bout de trois ans, il y avait des usures majeures du polyéthylène. Je me suis rapidement rendu compte qu’il valait mieux mettre les prothèses de René Vidil, c’est-à-dire des Charnley.

M.O. : Henri Dejour était  psycho-rigide ?

J.L.P. : Oui, il nous bridait, et il nous interdisait toute liberté, mais aujourd’hui je me rends compte que, si j’étais chef de service, je serais probablement comme lui. Pour tenir un service de 90 lits avec, 5 chefs de clinique, il faut être autoritaire.

M.O. : A Grenoble, vous passez de l’arthroscopie du genou à la PTH ?

J.L.P. : L’évolution s’est faite lentement. En effet quand je suis arrivé à Grenoble, je suis rentré essentiellement sur un secteur d’activité qui était le genou ménisco-ligamentaire mais la clinique des Cèdres était une clinique très marquée « prothèses ». Indirectement, j’ai commencé à avoir une clientèle de prothèse. Par ailleurs la ménisectomie arthroscopique me lassait. Au début, c’était un peu gadget parce que personne n’en faisait mais ensuite… Pour les ligamentoplasties, j’ai toujours eu des difficultés à faire les gestes complexes sous arthroscopie. Quand Vidil est parti en 1990 à la retraite, je me suis dit que je ne pouvais pas continuer à faire de tout. Je me suis associé avec Jean Claude Panisset qui est arrivé deux ans plus tard et je lui ai demandé de prendre en charge la chirurgie ligamentaire du genou et je me suis cantonné à la chirurgie prothétique de la hanche et du genou.

M.O. : C’est plus gratifiant ?

J.L.P. : Je dis toujours que « rapport qualité – prix », la meilleure intervention du monde, celle pour qui un prix Nobel posthume devrait être décerné, c’est la prothèse de hanche. C’est une intervention extraordinaire si l’on mesure ce que cela apporte aux patients. Toutefois, la patientèle a bien changé car les coxarthroses se font opérer de plus en plus tôt. Ils sont de plus en plus exigeants au niveau de la qualité du résultat. Il ne faut pas avoir une petite boiterie ni une cicatrice trop longue… Il y a 20 ou 30 ans, quand les gens se faisaient opérer, ils étaient tellement handicapés que l’orthopédiste qui leur avait rendu une vie normale était un dieu. A présent, l’exigence excessive du résultat par rapport à la gêne préopératoire, rend le métier frustrant. Nous sommes des soignants, pas de faiseurs de miracles. Les patients voudraient parfois être mieux qu’avant leur coxarthrose.

M.O. : La quête du bon résultat opératoire soulève deux questions : celle de la qualité du chirurgien mais aussi celle de la qualité du malade !

J.L.P. : Oui, mais il y a des choses qui sont indétectables. Quand on parle de la gestion des risques, il y a les critères de gravité, de fréquence et de détectabilité. Les critères de gravité c’est par exemple les classes de l’ASA pour l’anesthésie en sachant que la classe 5 c’est le moribond. Le critère de fréquence c’est la complication qui arrive une fois par jour, une fois mois, une fois par an, ou quasiment jamais. La détectabilité concerne la chose que l’on peut ou pas détecter. Eh bien, souvent on ne peut pas détecter quelqu’un qui est « travaillé du chignon ». Vous pourrez lui faire la meilleure opération, avec la meilleure prothèse, de toute façon il n’ira pas très bien, et vous ne pourrez pas savoir pourquoi il ne va pas très bien. L’examen clinique est normal et la radio parfaite mais il vous dira : Docteur j’ai mal cela ne va pas bien !

Maîtrise Orthopédique n°189 - décembre 2009
 
 
 
 
 
 
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