INTRODUCTION

L’arthrose fémoro-patellaire est souvent bien tolérée néanmoins un certain nombre d’arthroses sont invalidantes. Le traitement de ces arthroses fémoro-patellaires peut être :

médical : rééducation, infiltration, immobilisation temporaire, ou

chirurgical :

a) conservateur : transposition de la tubérosité tibiale antérieure avec ou sans avancement selon la technique de Maquet ⁽¹⁹⁶³⁾, nettoyage articulaire, section de l’aileron externe, patélloplastie, Pridie ⁽¹⁹⁵⁹⁾, patellectomie partielle verticale externe de la rotule... ⁽¹⁾

Les résultats des traitements médicaux ou conservateurs restent très inégaux.

b) radical : patellectomie totale, prothèse totale du genou tri-compartimentale ou prothèses fémoro patellaire.

La première prothèse fémoro-patellaire a été décrite par Mac Keaver en 1937.

Différentes prothèses fémoro patellaires de resurfaçage ont été décrites dans la deuxième moitié du XX° siècle, surtout à partir des années 70. Il existe aujourd’hui deux types de prothèses, les prothèses de resurfaçage les plus anciennes et les prothèses anatomiques, les plus récentes.

Les causes d’échec des prothèses fémoro-patellaires sont essentiellement les accrochages avec ressaut, l’instabilité ou l’évolution vers une arthrose fémoro-tibiale. Ces causes d’échec peuvent être dues à une mauvaise technique avec un conflit latéral (en ce qui concerne l’instabilité ou une mauvaise position de la trochlée), notamment dans les prothèses de type resurfaçage (Figure 1).

La littérature concernant les prothèses fémoro patellaires est assez abondante mais surtout de langue française et les résultats publiés concernent, essentiellement les prothèses de resurfaçage de type Bousquet ou de type Richards (Cartier), les prothèses autocentriques de type Grammont ou les prothèses Guépar, (JH. Aubriot et Jacques Witvoet) ⁽²⁾. Ces problèmes donnent des résultats très inégaux avec des ressauts qui peuvent varier de 1,3 à 41 %. Les seules prothèses de resurfaçage donnant de bons résultats étant la prothèse de type Richards avec Cartier qui à propos de 45 cas ne déplore que 13,3 % de ressauts, les meilleurs résultats étant procurés par la prothèse sphéro centrique (P. Mertl) qui, lors du symposium de la SOFCOT en 2003 ⁽⁵⁾ sur l’arthrose fémoro patellaire à propos d’une série de plus de 50 cas n’a déploré que 6 % de reprise mais au prix d’une transposition systématique de la tubérosité tibiale antérieure de façon à bien recentrer la rotule.

Enfin les séries des seuls résultats à long terme publiés l’ont été surtout par B. Moyen et JL Lerat ⁽³⁾ à 10 ans et par Jean Noël Argenson, notamment lors de la séance de la Knee Society à Washington en 2005 à propos de 66 cas de prothèses auto-centriques de type Grammont. Le recul minimum était de 10 ans, avec un taux de survie de58 % à 16 ans. Les résultats de ces arthroplasties de resurfaçage sont relativement médiocres si on les compare aux résultats de la prothèse tri-compartimentale et pourtant les prothèses fémoro patellaires donneront un bon résultat si l’on utilise une bonne prothèse avec une bonne indication et une bonne réalisation.

Il nous est donc apparu indispensable, en 1997, en tenant compte du cahier des charges que nous nous étions fixé, d’envisager un nouveau type d’arthroplastie fémoro patellaire (Hermes®), notamment en modifiant la trochlée fémorale (Figure 2), arthroplastie que l’on peut appeler maintenant de deuxième génération ou anatomique (Figure 3).
 

Figure 1 : (a) Prothèse de resurfaçage type BOUSQUET avec conflit patello-prothétique. (b) Prothèse type BOUSQUET en vue axiale sur le genou G avec conflit patello-prothétique.

Figure 2 : Carter rotulien de la prothèse anatomique de typer Hermes®.

Figure 3 : Prothèse fémoro-patellaire Hermes®.

CAHIER DES CHARGES D’UNE BONNE PROTHESE FEMORO PATELLAIRE

Une bonne prothèse fémoro-patellaire doit être anatomique en proscrivant le resurfaçage.

La coupe fémorale doit être identique à celle d’une prothèse totale du genou notamment en ce qui concerne la coupe fémorale antérieure avec un matériel ancillaire adapté, ce qui n’était pas le cas des prothèses de resurfaçage.

Le cahier des charges doit permettre :

1) Une congruence parfaite avec une possibilité d’auto-centrage comme dans la prothèse de type Grammont qui a été une amélioration par rapport à la prothèse de type Bousquet.

2) Le positionnement du carter fémoral doit se faire en rotation externe de façon à stabiliser la rotule. Cette rotation externe doit être au minimum de 4° identique au positionnement de la pièce fémorale d’une prothèse tri-compartimentale.

3) Il doit exister une possibilité de positionnement latéral de la trochlée fémorale en cas de dysplasie ou de séquelles de luxation de façon à éviter une transposition de la tubérosité tibiale et avoir un bon positionnement de cette trochlée qui va « aller chercher la rotule ».

4) Le carter rotulien doit occuper toute la trochlée fémorale de façon à éviter les conflits latéraux générateurs de ressauts, d’instabilité et de douleur.

5) Il faut veiller lors de la mise en place de cette prothèse fémoro patellaire à l’absence de conflits patéllo-prothétiques ou trochléo-tibial.

6) Il est nécessaire de prothéser la face postérieure de la rotule par une rotule en dôme toute polyéthylène.

7) Enfin la rotule doit être encore guidée par la trochlée fémorale à plus de 90° de flexion pour éviter tout contact avec le cartilage des condyles fémoraux.

Une prothèse fémoro patellaire doit de ce fait être posée dans les mêmes conditions qu’une prothèse totale du genou tri-compartimentale avec un ancillaire plus fiable permettant la rotation externe du carter fémoral de 4 à 5°, permettant une coupe fémorale antérieure et un chanfrein, permettant un bon positionnement de la prothèse rotulienne, et évitant tout conflit patéllo-prothétique ou trochléo-tibial.

TECHNIQUE DE MISE EN PLACE DE LA PROTHESE FEMORO PATELLAIRE HERMES®

Nous allons passer en revue toutes les étapes principales de la Technique et détailler tous les points nécessaires à la bonne pose de l’implant.

Etape 1 : (Figure 4)

Visée centro médullaire. La corticale fémorale antérieure est la référence de positionnement du composant trochléen dans le plan antéro-postérieur. La coupe antérieure est fixée par rapport à la position de la broche centromédullaire, identique pour toutes les tailles de composant trochléen.

Il faut positionner le viseur à plat sur la corticale antérieure et le centrer sur l’échancrure intercondylienne. Marquer le point d’entrée de la broche centromédullaire fémorale avec la mèche de diamètre 3,2 mm correspondant à l’orifice le plus interne. Ce point est en dedans du bord latéral de l’insertion fémorale du croisé postérieur pour être dans le prolongement de l’axe diaphysaire. Préparer le passage de la broche centro-médullaire fémorale avec le foret à main. Introduire la broche centro-médullaire. On lira sur le dessus de la section carrée si la broche est orientée pour un genou droit ou un genou gauche.

 

Figure 4 — Etape 1. Repérage du trou d’entrée fémoral. Celui-ci peut être décalé 5mm en dehors lorsqu’il existe une luxation ou subluxation rotulienne externe.

Etape 2 : (Figure 5)

Réglage de la rotation externe. Ce réglage est réalisé genou en flexion à 90°. Glisser sur la broche centro médullaire fémorale le guide de coupe antérieure correspondant au côté opéré (droite ou gauche) jusqu’au contact avec l’os.

Glisser sur la broche centro médullaire fémorale l’orienteur.

Pour régler la rotation externe de la coupe antérieure, 2 repères peuvent être utilisés : L’axe mécanique tibial en alignant la tige longue de l’orienteur sur cet axe : en alignant les tiges courtes de l’orienteur sur l’axe transépicondylien.

Une fois la rotation externe réglée il faut figer la rotation du guide de coupe antérieure en impactant la broche centro-médullaire dans l’os (la section carrée de la broche centro-médullaire viendra se coincer par impaction dans le trou rond réalisé à l’étape 1).

 

Figure 5 — Etape 2. Mise en place du guide de coupe fémorale antérieure et de l’orienteur L’alignement sur la crête tibiale entraîne une rotation externe automatique de 4°.

Etape 3 : (Figure 6)

Réalisation de la coupe antérieure. S’assurer que la palette du guide de coupe antérieure est bien en appui sur le condyle distal interne. Réaliser la coupe antérieure avec la scie oscillante.

Retirer le guide de coupe antérieure et la broche centro-médullaire fémorale. Cette dernière sera extraite à l’aide de la poignée.

Etape 3 Bis : (Figure 6)

Détermination de la taille du composant trochléen. Assembler le fantôme sur le mesureur. Une fois le fantôme assemblé, le côté opéré (Droit ou Gauche) doit pouvoir être lu. La tige du mesureur est insérée dans le trou centro-médullaire fémoral jusqu’au contact avec l’os.

Sur le fantôme sont représentés les 3 profils des 3 tailles de composants trochléens. Le contour du fantôme représente le profil de la taille 3, les profils des tailles 1 et 2 sont gravés sur le fantôme. Le profil de la taille 1 est identifiable par « I », celui de la taille 2 par « II », et celui de la taille 3 par « III ». La taille la plus adaptée sera celle qui permettra le meilleur recouvrement du composant trochléen sur la coupe antérieure.

 

Figure 6 — Etape 3. Le fantôme permet de déterminer la taille de la trochlée fémorale une fois la coupe antérieure réalisée.

Etape 4 : (Figures 7 a, b, c)

Finitions fémorales. Choisir l’emporte pièce correspondant au côté opéré (Droite ou Gauche). Insérer la tige de l’emporte pièce dans le trou centro-médullaire fémoral, et s’assurer du contact de la palette de l’emporte pièce avec la coupe antérieure. Impacter l’emporte pièce jusqu’au contact avec l’os. La lame de l’emporte pièce doit être enfoncée dans l’os afin de marquer le profil du composant trochléen.

Retirer l’emporte pièce. La zone d’os du chanfrein à enlever se situant entre la coupe antérieure et le haut de l’échancrure intercondylienne est alors délimitée. Utiliser le ciseau et la râpe afin d’enlever une épaisseur d’os correspondante à l’épaisseur de l’implant trochléen.

 

7a 7b 7c    Figure 7 — Etape 4. a)Réalisation du chanfrein. Repérage de la zone de découpe du chanfrein à l’aide de l’instrument emporte-pièce b) Découpe du chanfrein au ciseau frappé c) Fin de la préparation du chanfrein.

Etape 5 : (Figure 8)

Essai du composant fémoral d’essai.

 

Figure 8 — Etape 5. Essai du composant fémoral d’essai.

Etape 6 : (Figure 9)

Préparation de la rotule. Orienter la pince guide de coupe sur la rotule. Le niveau de coupe est guidé par l’appui des mâchoires sur les faces internes du tendon rotulien et quadricipital. Lorsque la partie du calibreur rotulien marquée « conservation 13 mm » est appliquée sur la face antérieure de la rotule, une épaisseur minimale de rotule de 13 mm est préservée. Lorsque la partie du calibreur rotulien marquée « résection 9 mm » est appliquée sur la face postérieure de la rotule, une épaisseur de9 mm est réséquée. Réaliser la coupe rotulienne avec la scie oscillante par les fentes des mâchoires de la pince.

Utiliser le gabarit rotulien pour déterminer le diamètre du bouton rotulien et pour marquer la position du centre de la rotule et l’orientation des deux trous dans l’axe de l’appareil extenseur. Centrer la pince guide de perçage sur la rotule en s’aidant du repère central, les deux trous dans l’axe de l’appareil extenseur. Réaliser les deux trous d’ancrage de la rotule avec la mèche à butée.

 

Figure 9 — Etape 6. Préparation rotulienne. Coupe de la rotule. Perçage des trous pour les plots de fixation du bouton rotulien dans l’axe du tendon rotulien avec une mèche à butée.

Etape 7 : (Figure 10)

Essais. Faire un essai de stabilité de la rotule en flexion/extension avec les composants d’essai en place en vérifiant l’absence de conflits. (Figures 11 et 12)

 

Figure 10 — Etape 7. Prothèses d’essai en place, on vérifie la bonne course et la bonne stabilité de la rotule ainsi que l’absence de conflit patello-prothétique ou trochléo-tibial avant le scellement définitif des implants.

Figure 11 : Exemple d’une prothèse Hermes en place, vue latérale.

 

Figure 12 : Exemple d’une prothèse Hermes en place, vue axiale de rotule.

INDICATIONS

Les indications de la prothèse fémoro patellaire sont tout à fait précises. La mise en place d’une prothèse fémoro patellaire est recommandée dans les arthroses post-traumatiques, dans les instabilités avec arthrose et dans la chondrocalcinose à condition qu’il n’y ait pas de lésion cartilagineuse des compartiments fémoro tibiaux. On peut également pratiquer des reprises de prothèses fémoro patellaires de resurfaçage avec les nouvelles prothèses de type anatomique sans être obligés de passer obligatoirement par une prothèse tri-compartimentale à condition que le compartiment fémoro tibial reste satisfaisant et sain.

Les contres indications sont formelles lorsque les sujets présentent une arthrite inflammatoire, une chondromalacie, une arthrose fémoro patellaire associée à une arthrose fémoro tibiale.

Avant 65 ans, la prothèse fémoro patellaire peut être mise en balance avec les opérations conservatrices et après 65 ans l’indication, selon nous se discute beaucoup moins.

CONCLUSION

Théoriquement, les prothèses fémoro-patellaires ne se descellent qu’exceptionnellement. Les résultats des nouvelles prothèses fémoro-patellaires anatomiques sont excellents. Ils ont été évalués notamment lors du symposium SOFCOT 2003 ⁽⁵⁾ puisqu’une prothèse anatomique de type Hermes® a donné à cinq ans de recul minimum une survie de 96 %. On retrouve d’ailleurs ces chiffres dans les différentes prothèses anatomiques qui se sont développées depuis, notamment les prothèses de type Avon® qui présentent les mêmes caractéristiques que la prothèse de type Hermes®, son cahier des charges étant tout à fait identique. 

BIBLIOGRAPHIE 1- Witvoet Jacques. La rotule arthrosique traitement, in pathologie fémoro-patellaire. Cahiers d’enseignement SOFCOT 1999 sous la direction de D. Goutallier p.124-129. Paris Expansion scientifique Française. 2- Witvoet Jacques. L’état actuel des prothèses fémoro-patellaires, in Conférence d’enseignement 1994. pp 79-92. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 46. Paris Expansion scientifique Française. 3- S. Gadeyne – JL Besse – S Galand-Desme – JL Lerat – B. Moyen. Résultats de la prothèse autocentrique étude rétrospective d’une série continue de 57 prothèses. Rev. Chir Orthop 2008 – 94 n°3 – P.228-240 4- Argenson JN et col. Patello-fermoral arthroplasty long term results. Knee Society AAOS Washington 2004 and Clinical Orthop 2005. 5- J. Allain – D. Dejour. Arthrose fémoro-patellaire isolée. Symposium SOFCOT 2003. Rev Chir Orthop 2004. 90 suppl 5 P. pp. 109-119.