Frédéric Farizon est la référence orthopédique stéphanoise. A l’instar de son vénéré Maître Gilles Bousquet il s’est consacré à l’arthroplastie prothétique du genou et de la hanche et tout particulièrement à la double mobilité cotyloïdienne. Nous l’avons rencontré en octobre dernier, à l’occasion du forum «Université by DePuy» où il organisait la session sur l’arthroplastie de hanche.

M.O. : Comment se sont passées les Journées DePuy ?

F.F. : La formule des journées DePuy est intéressante car c’est une carte blanche à celui qui est responsable de la session. Il n’y a pas d’influence de la société sur les thèmes et les orateurs sont choisis de façon totalement libre. C’est un point important.

M.O. : De quoi avez-vous parlé ?

F.F. : Personnellement, je n’ai pas parlé. J’étais là comme organisateur du programme. J’ai choisi les thématiques et pris contact avec les différents intervenants. J’ai demandé à Rémi Philippot qui est dans le service de parler de la double mobilité, thème Stéphanois par excellence, même s’il n’y a pas que celui-là que l’on développe. Je ne voulais pas de présentations académiques mais plutôt des occasions de susciter la discussion. On a demandé à chacun de parler d’un point principal. Pour la navigation, j’ai demandé à Philippe Merloz d’intervenir puisqu’il est un peu la référence sur le sujet. Nous avons aussi abordé les alternatives à la prothèse.

M.O. : Avez-vous atteint vos objectifs pédagogiques ?

F.F. : J’espère, le but était que chacun voit le travail réalisé par d’autres équipes. Le problème des internes qui ne sont pas dans une grande ville comme Paris, c’est que souvent ils restent confinés à une seule école et à une seule façon de voir les choses. L’intérêt de ce type de réunions c’est que cela entraîne une discussion sur les techniques qui ne sont pas pratiquées couramment dans leur service. Par exemple, il y a pas mal de CHU où l’on ne fait pas de chirurgie conservatrice arthroscopique ou de navigation de hanche. 

M.O. : Votre service est très orienté vers la hanche ?

F.F. : Je dirais plutôt que c’est un service qui fait de la hanche parce qu’en traumatologie ou en chirurgie réglée, c’est l’activité de base de l’orthopédie. Cependant la hanche devient de plus en plus une chirurgie de ville. Dans le service il y a une augmentation notable des genoux et l’activité est maintenant assez bien équilibrée entre la hanche et le genou.

M.O. : En matière de prothèses de hanche, je suppose que vous privilégiez la double mobilité…

F.F. : C’est vrai que Saint-Étienne a été pendant longtemps partisan de la double mobilité dans tous les cas. Actuellement nos indications sont relativement simples. Pour ce qui est de la pathologie traumatologique on utilise la double mobilité de façon systématique, sauf les gens qui ne marchent pas et à qui on met une prothèse intermédiaire pour des raisons à la fois économiques et de simplicité.

M.O. : Sur les patients très handicapés, avez-vous des luxations malgré la double mobilité ?

F.F. : On ne peut pas dire qu’on n’a jamais de luxation, même avec la double mobilité. Mais, sur les patients à risques, surtout représentés par les personnes âgées qui n’arrivent pas à suivre les consignes, je dirai qu’on ne dépasse pas le 1 %. Chez les personnes âgées démentes, nous avons observé très peu de luxation. C’est l’avantage absolu de cette double mobilité.

M.O. : Et en chirurgie réglée ?

F.F. : En chirurgie réglée, dans la thèse de Bertrand Boyer qui a été faite sur une série de 240 patients suivis 22 ans, il y a zéro luxation. Nous sommes donc assez exclusifs dans l’indication des PTH double mobilité après 65 ans. Pour les patients avant 65 ans, qui souhaitent faire des sports un peu agressifs, de faire du ski, de la montagne, de la voile en solitaire ou encore chez d’anciens footballeurs professionnels qui font toujours du sport intensif, je fais la proposition suivante :  soit une double mobilité qui vous donne l’intérêt d’avoir une hanche stable, très mobile et amortie en sachant qu’il faudra changer le « plastique » un jour, soit une prothèse céramique-céramique en sachant qu’il y aura quelques risques, même s’ils sont faibles, d’avoir des problèmes d’instabilité, parfois même de fracture de l’implant. Cela fait plus de 10 ans que je procède de la sorte et j’avoue que la majorité de ces patients choisissent la double mobilité.

M.O. : Que sont devenus à long terme les « activistes » qui ont eu une prothèse à double mobilité ?

F.F. : Dans l’ensemble, ils vont bien. J’ai le souvenir de deux joueurs professionnels de foot, qui ont eu des prothèses à 45-50 ans pour une coxarthrose précoce et qui jouent encore régulièrement. J’en ai revu un il n’y a pas très longtemps avec sa prothèse posée en 89 et qui n’avait pas de problème particulier. Il y en a quelques-uns chez lesquels on a changé le polyéthylène, soit pour une luxation intra prothétique, soit pour des douleurs. Ces douleurs correspondent à des subluxations liées à l’usure avec risque de déboîtement définitif. On procède au changement avant qu’il y ait des problèmes de contact métal-métal entre la cupule métallique et la tête prothétique.

M.O. : L’usure est toujours entre la tête et le poly ?

F.F. : Oui, il n’y a pas ou peu d’usure poly-cotyle métal. Cela me rappelle la sortie de Freeman, aux journées organisées par la Société Belge d’orthopédie en 1993.  Il avait prédit que cette prothèse ne pouvait pas marcher, car le polyéthylène convexe avait déjà été essayé, mais il s’agissait de frottement direct sur l’os… Actuellement on sait par l’étude des explants qu’il n’y a pas d’usure majeure du polyéthylène sur sa face convexe.

M.O. : Pourquoi ne pas utiliser une tête céramique chez les jeunes ?

F.F. : Pour la double mobilité, je n’utilise pas de céramique en face du polyéthylène parce que je crois au principe de la low friction et que j’utilise une tête de 22.2 systématiquement sur la double mobilité. On a eu les premiers cas de luxation intra prothétique dans les années 1990 et on s’est posé la question du diamètre de la tête. On s’est dit que peut-être en montant en taille en passant à une tête de 26 ou de 28 on augmenterait l’espace de rétention, on aurait plus de débattement et moins de luxation intra prothétique. Il s’est avéré quand on a revu les malades plusieurs années après, qu’il n’y avait pas de différence. C’est-à-dire que nous n’avons pas prouvé que d’augmenter les tailles des têtes diminuait le risque de luxation intra prothétique. Ce qui diminue le risque de luxation intra prothétique c’est la qualité des matériaux des cols et les prothèses de nouvelle génération.

M.O. : Pourquoi une luxation intra prothétique se produit-elle ?

F.F. : Nous n’avons pas trouvé de raison qui soit statistiquement démontrée. Ce qu’on sait pour les générations d’implant de double mobilité utilisées avec les tiges vissées de Bousquet, on a un taux variant de 2 à 4 % de luxations intra prothétiques. Celles-ci surviennent autour de 10 à 15 ans, un peu plus tôt sur les cols titanes pourtant plus fins qu’avec les cols inox qui étaient assez gros. Globalement, on trouve les mêmes pourcentages à deux ans de décalage. Et ce n’est pas en rapport avec le poids, mais bien sûr plus fréquent chez le jeune actif… Mais c’est plus particulièrement un mauvais fonctionnement de la double mobilité qui va entraîner la luxation intra prothétique. Le polyéthylène va se bloquer et cela va entraîner à ce moment-là une sollicitation plus importante de la première mobilité et de la rétention. Cela arrive plus fréquemment chez des patients qui ont des ossifications.

M.O. : Quelle est la séquence ?

F.F. : Le polyéthylène perd son amplitude de mobilité et à ce moment-là on va avoir un phénomène de déformation du polyéthylène au niveau de la collerette de rétention, un phénomène de fluage et de délamination qui va entraîner au bout d’un certain nombre d’années une accélération de l’usure et la possibilité de sortie de la tête. Les trois causes principales qu’on rencontre sont soit la fibrose que certains patients développent, soit l’existence d’un conflit comme par exemple des ossifications à l’origine d’un blocage avec un effet came qui va avoir tendance à extraire la tête, soit enfin un conflit col-cupule qui entraîne une métallose avec un troisième corps qui aura un effet d’accélération des phénomènes d’usure. On peut donc considérer lorsqu’il y a une luxation intra prothétique relativement précoce qu’il y a eu un dysfonctionnement lié à l’une de ces causes.

M.O. : Certains disent que la double mobilité ne fonctionne pas, que le poly se bloque rapidement …

F.F. : Non, ce n’est pas possible parce que, si elle se bloquait, on aurait bien plus de problèmes. Avec la nouvelle génération d’implants, le taux de luxation intra prothétique s’est réduit énormément pour atteindre le taux anecdotique de moins de 0,4 p. 100 à 10 ans. La double mobilité fonctionne. On se rend compte qu’elle bouge parce qu’il y a des traces de  mouvements qu’on voit sur les explants. Lors de mon séjour chez Charles Engh aux Etats-Unis, j’avais remarqué qu’il conservait les explants et j’ai trouvé que l’idée était bonne. Quand je suis revenu, j’ai proposé à Gilles Bousquet, de stocker ses explants et de les tracer avec le nom du patient, la date d’intervention… Ce qui nous a permis de faire des analyses sur ces doubles mobilités qui ont fonctionné un certain nombre d’années. Avec l’Ecole des Mines de Saint Etienne, on a constaté qu’il y avait des mouvements mais qu’ils sont difficiles à décrire. La cupule se positionne de façon à être peu sollicitée. Lors des mouvements habituels, elle ne va pas être mobilisée. Elle va être mobilisée dans les mouvements extrêmes et basculer dans le changement de position. Mais il n’y a pas de mouvement très important. Il peut aussi y avoir des mouvements en charge qui vont entraîner des micro déplacements rotatoires de la cupule. Ce sont des mécanismes pas encore totalement élucidés mais on sait qu’elle bouge. Il arrive qu’elle ne bouge pas mais il s’agit des causes que nous avons déjà mentionnées.

M.O. : Peut-on penser que l’avenir de la double mobilité est radieux ?

F.F. : Certainement. Peu de luxation et une usure raisonnable du polyéthylène. Le problème qui reste est celui de l’ancrage. Non pas de la tige fémorale qui ne pose plus de problème depuis maintenant de nombreuses années, mais celui du cotyle. Les pièces cotyloïdiennes dans la double mobilité ont une contrainte qui est celle d’avoir un état de surface permettant de recevoir la cupule en polyéthylène c’est-à-dire une surface parfaitement lisse. Par ailleurs elles ont un problème d’ancrage en « press-fit » avec des matériaux qui peuvent être soit de l’acier inoxydable soit du chrome cobalt mais pas du titane qui ne conviendrait pas sur le versant frottement avec le polyéthylène. Il y avait un problème de l’ancrage lorsqu’on utilisait les cotyles de Bousquet, qui étaient revêtus d’alumine sur un simple corindonage et qui ne tenaient que par le principe du tripode. Il y avait deux plots en bas, et une patte en haut pour stabiliser la cupule. Donc un ancrage mécanique de qualité, mais un ancrage secondaire aléatoire. L’angulation des plots par rapport à la cupule entraînait souvent une fixation osseuse, même sur l’alumine. Dans d’autres cas, la fixation mécanique restait plus ou moins longtemps satisfaisante, et puis les micro mouvements se transformaient en macro mouvements et on aboutissait à un descellement. En particulier chez les sujets jeunes. C’est pour cela que dans la double mobilité, on a eu un taux d’échecs plus élevé avant 50 ans. Les nouvelles générations d’implant « press fit » pur permettent de se passer des plots dans un certain nombre de cas.

M.O. : Rappelez-nous le déroulement historique de vos constatations…

F.F. : Le problème est d’avoir une bonne fixation de la cupule métallique. Le système de cotyle tripode a donné initialement satisfaction. On ne s’est pas posé trop de questions dans la mesure où c’était un système press-fit sur lequel on ajoutait une vis et des plots sur cône morse qui tenaient en général assez bien. Ce n’est que plus tard qu’on s’est aperçu qu’il n’y avait pas de réhabitation osseuse dans un certain nombre de cas avec l’alumine et donc qu’on n’avait pas l’assurance d’une véritable ostéo-intégration. Pour mettre au point une nouvelle génération de cupules standard press-fit, il a fallu étudier les problèmes de l’état de surface. On ne pouvait plus se contenter d’avoir un corindonage et un revêtement d’alumine. L’évolution s’est faite en deux étapes. D’une part on a travaillé sur le principe de ce qui existait déjà auparavant, c’est à dire l’utilisation d’un système press-fit avec un revêtement d’alumine sur lequel on rajoutait un revêtement d’hydroxyapatite. C’était un système bicouche qui avait été développé par la société SERF avec Meyrueis. Cela a apporté une sécurité par rapport au système d’alumine isolé, néanmoins on pouvait se poser le problème des possibilités d’adhésion de la cupule lorsque l’hydroxyapatite serait résorbé. D’autre part, dans les années 90, on a utilisé des cupules en titane pur. On a fait une série d’environ 300 prothèses car le titane pur donnait un mauvais couple de frottement. Lorsqu’on les a revu, c’était le travail de Jean Philippe Camilleri, on s’est rendu compte de deux choses. La première c’est qu’il y avait un peu plus de luxations intra prothétiques qu’avec les cupules en inox, c’est-à-dire qu’en effet ce mauvais couple de frottement entraînait une usure plus importante du polyéthylène. La seconde constatation, c’est qu’en revanche, le taux de descellement était excessivement faible (1 cas sur 100). Avec le titane, il n’y avait pas de phénomène de corrosion et on avait un ancrage excellent. Alors qu’à l’inverse les cupules en acier inoxydable malgré leur revêtement alumine qui réalise une passivation mais qui n’est pas un revêtement totalement imperméable aux échanges ioniques et donc aux possibilités de corrosion, la fixation était moins assurée. Fort de cela, on s’est dit qu’avec une cupule soit en chrome cobalt, soit en inox il était plus cohérent d’utiliser à l’interface avec l’os, du titane plutôt que de l’alumine. Ce qui nous a amené à modifier les cupules pour les recouvrir d’un spray titane.

M.O. : Avez-vous une expérience du cimentage des cupules ? 

F.F. : Dans la tradition stéphanoise, on est peu cimenteur. Gilles Bousquet disait volontiers que c’était le « cache-misère des cons ». A vrai dire, c’était une époque où on accusait le ciment de tous les maux. On sait bien qu’il n’y a pas de règle absolue et que chaque chose a son utilité. Par ailleurs nous avons gardé un mauvais souvenir des cupules  metal-back scellés. Aujourd’hui on sait qu’en raison des différences d’élasticité le métal back cimenté favorise les descellements et donne de moins bons résultats que les cupules polyéthylènes purs. Je garde toujours à l’esprit ce principe sur les unicompartimentaires au genou et j’utilise toujours des full poly sur le tibia. Cependant avec la double mobilité on n’a pas tout à fait les mêmes sollicitations mécaniques sur la cupule qu’avec le metal back classique. Comme on sait en matière de prothèse à quel point un tout petit changement peut avoir de lourdes conséquences, je ne peux pas prédire quelle sera la qualité du résultat. Dans la mesure où nous ne sommes pas cimenteurs, et où il y a eu une mauvaise expérience des « metal-back » scellés, on n’a pas envie de le faire… Donc on utilise la double mobilité cimentée seulement pour les reconstructions avec soit un anneau de Burch-Schneider soit une croix de Kerboull.

M.O. : Que pense de la navigation, un apôtre de la double mobilité ?

F.F. : Dans le service, on navigue depuis plusieurs années. Les genoux d’abord, et les hanches un peu aussi. C’est une autre retombée de mon voyage aux Etats-Unis chez Charles Engh. Il utilisait un système de mesure de longueur de ses PTH à partir d’une fiche de fixateur externe qu’il fixait dans la crête iliaque et j’ai trouvé cela intéressant. En rentrant des Etats-Unis, j’avais demandé à Rémy de Lavison, Chef de Clinique dans le service à l’époque et qui est maintenant chirurgien à la Réunion, de développer avec Serf un système  qui soit plus pratique que la fiche de Engh. Il a inventé un mesureur réutilisable qui permet de contrôler  la longueur et l’offset. Ce n’est pas parfait car on est tributaire de la stabilité du  bassin pendant l’intervention. C’est en cours d’évaluation par une étude des radiographies pré et post opératoires mais il faut évidemment avoir des radios reproductibles pour voir si on a bien gardé la même longueur, le même offset. Il y a aussi un travail en cours sur l’utilisation du mesureur et la comparaison avec la navigation. Je me suis mis à la navigation de hanche mais j’utilise seulement une navigation mono-plan qui me permet aussi de vérifier la longueur et l’offset. Les autres systèmes plus sophistiqués sont trop complexes et décourageants par leur  lourdeur.  Ceux qui l’avaient utilisé au départ m’avaient semblé relativement découragés par la lourdeur du système. La deuxième raison, c’est que j’ai travaillé là-dessus avec Praxim et j’avais dit : on va débuter une première étape par navigation de l’offset / longueur, après ils ont eu des difficultés financières et ont arrêté de développer la navigation de la hanche donc j’en suis resté là. Mais je l’utilise surtout avec des tiges modulaires. Parce que si  on utilise des cols modulaires on a une quantité d’options entre la tête et les cols excessivement nombreuses. C’est vrai qu’en navigation c’est pratique si l’on peut avoir, ce qui n’est pas le cas puisque Praxim a arrêté le développement, une navigation qui permet de sélectionner deux ou trois positions de col qui permettent de se rapprocher le plus possible de ce que l’on souhaite. Etre le plus précis possible dans la restitution ou la modification de l’anatomie de la hanche, voilà le but de la navigation.

M.O. : Vous naviguez les hanches systématiquement ?

F.F. : Non pas systématiquement. Mais j’utilise soit le mesureur manuel, soit la navigation. Actuellement, sur le plan médico-légal, c’est malvenu de rallonger un opéré. Par ailleurs si on utilise des gammes plus complètes comme chez DePuy sur la Corail, avec des prothèses latéralisées ou varisées, il faut savoir,  comme l’allongement qui est toujours mal toléré, qu’un excès de latéralisation est plus mal toléré qu’une petite médialisation. Je cherche toujours à garder un bras de  levier correct, mais je ne recherche pas à reproduire obligatoirement la latéralisation pré-opératoire. En pratique, si on n’a pas une diminution de plus d’un cm de  l’offset, cela n’entraîne pas de boiterie. Il vaut  donc mieux avoir 1 cm d’offset de moins que de latéraliser excessivement parce que cela provoque à coups sûr des douleurs.

M.O. : Quel a été votre itinéraire professionnel ?

F.F. : Ma vie chirurgicale a commencé à St Etienne après mes études de médecine que j’ai faites dans ma ville d’origine puisque j’étais stéphanois. Le goût de la chirurgie m’a été apporté sans doute par mon père qui était chirurgien orthopédiste à la clinique mutualiste à St Etienne. Au début de mes études de  médecine, je voulais faire de la psychiatrie et de la psychanalyse. Mon père ne m’a pas encouragé dans cette voie, mais il m’a laissé faire. Très rapidement, après mon premier stage d’externe en psychiatrie, je me suis  rendu compte qu’on était loin de la « Dora » de Freud et que la psychiatrie hospitalière n’était pas vraiment faite pour moi. J’ai fait un stage d’externe chez Gilles Bousquet qui m’a beaucoup frappé, je l’avais trouvé remarquable. Gilles Bousquet était un homme brillant entouré d’une équipe très dynamique. Je suis revenu chez moi en disant à mon père : finalement je crois que je veux faire de l’orthopédie. Par la suite j’ai fait mon internat à St-Etienne. J’ai fait des semestres dans toutes les spécialités puisqu’on faisait à l’époque pas mal de chirurgie générale.

Ensuite je suis parti faire mon service militaire. J’ai eu la chance de pouvoir aller à l’hôpital Begin ou j’ai travaillé avec Casanova qui était un excellent opérateur. C’est là que j’ai appris à mettre des clous de Ender. J’étais avec Lazennec qui était un peu plus vieux que moi, l’autre interne parisien était Cormier. J’ai un très bon souvenir de Casanova, c’est vraiment un opérateur qui  m’a marqué, avec un geste très élégant.

M.O. : Celà, c’était pendant votre service ?

F.F. : C’était pendant mon service militaire. Voilà le premier contact avec l’extérieur. Après, au cours de mon internat, je suis allé chez Gilles Bousquet. Puis j’ai eu la possibilité à un moment donné de partir en échange et je suis allé - j’étais en 3ème année - à Grenoble. J’ai vu une autre école, un autre système, j’étais chez Jean Butel qui était le patron, il y avait Philippe Merloz et Dominique Saragaglia. Ils étaient assistants tous les deux. Deux philosophies différentes, puisque Merloz c’était de l’infantile plutôt et Saragaglia a été formé par Henri Bèze qui était un ancien chirurgien militaire et portait haut les couleurs de l’école suisse de l’AO à l’époque.

M.O. : Comment cela se passe avec Bousquet ?

F.F. : Comme avec tous les internes c’est relativement difficile. Il n’avait pas un caractère facile alors quand on est interne, on est souvent en première ligne. On avait des horaires assez lourds puisqu’on tournait sur trois salles seulement. On finissait souvent à 10 – 11 h du soir le bloc opératoire qu’on appelait la mine car on n’y voyait pas le jour. Et c’était comme cela tous les jours. Le lundi où cela finissait un peu plus tôt, le colloque avait lieu après la consultation du patron  vers 19 h pour finir à 23 h. Parfois, après le colloque on allait dîner tous ensemble avec le patron. Il est souvent arrivé qu’on finisse à 1 h du matin. Par ailleurs il y avait une ou deux gardes par semaine, bref la vraie famille c’était le service. Il se disait alors qu’à St-Etienne chez Bousquet on apprenait à opérer et que chez Dejour à Lyon on apprenait à réfléchir. J’ai fait trois semestres d’internat chez Bousquet et j’ai du attendre un an avant d’avoir un poste de chef de clinique. C’était une année de médaille d’or qui m’a permis d’aller chez Bernard Moyen et Jean Luc Lerat à Lyon, qui m’ont beaucoup appris sur la chirurgie du sport et la prothèse du genou.

M.O. : Quel genre de patron était Bousquet ?

F.F. : Il n’était pas toujours facile à vivre, en particulier avec les internes. Au bloc malheur à qui ne connaissait pas les techniques opératoires ! En général, les deux premiers mois quand un interne arrivait, il ne disait rien et laissait faire. Mais si au bout de deux mois l’interne n’avait pas commencé à prendre quelques habitudes de rigueur ou de méthodologie, cela devenait terrible. S’il n’appréciait pas quelqu’un, il lui expliquait clairement que ce n’était pas la peine qu’il continue l’orthopédie. Il exigeait par exemple que les règles d’asepsie, qui venaient de l’école d’Albert Trillat, soient respectées. Si un interne sortait de salle d’opération avec des gants et un sarreau tout sanglants, il était en général assez mal vu  après. Le principe était d’opérer en faisant du « no touch » intégral. C’était le digne élève d’Albert Trillat. Jamais je ne l’ai vu mettre les mains dans le champ opératoire mais c’était un très bon opérateur. Je suis plutôt comme mon maître Lerat qui pense que de temps en temps, en particulier en traumatologie, il vaut mieux y mettre le doigt. Mais en orthopédie réglée le « no touch » que pratiquait Bousquet avait beaucoup d’élégance. De plus, cela renforçait les principes d’asepsie, d’autant plus importants que la construction du service remontait à 1896, et avait peu été modifié. Le seul flux dont disposait le bloc, c’était une fenêtre grillagée qu’on ouvrait l’été pour ne pas avoir chaud. On n’avait pas beaucoup d’infection mais justement en raison d’une discipline drastique. On inondait d’Hexomedine le champ opératoire et on avait même inventé un système qui pulvérisait de l’Hexomedine  sur le champ opératoire en permanence. D’un autre côté, Bousquet avait des côtés charmants et il savait être très humain. Il ne se préoccupait pas de l’origine ou du niveau social des gens. C’était un genre d’anarchiste de droite. J’ai appris récemment par un collègue mexicain de passage à Paris, comment s’était passé son séjour d’un an à Saint Etienne et dont nous n’avions pas connaissance à l’époque. Bousquet l’avait emmené dans un appartement dont il lui a remis les clés en lui disant qu’il lui avait ouvert un compte en banque et qu’il n’avait pas de soucis à se faire pour son argent de poche et son logement. Horochowski, le patron de Tel Aviv l’avait recommandé et lui avait expliqué qu’il avait peu de moyens. Il est maintenant un chirurgien reconnu au plan international mais garde un souvenir ému de Gilles Bousquet et de son séjour stéphanois.

M.O. : A quel âge est-il mort ?

F.F. : Il est mort à 59 ans. Gilles Bousquet c’était une personnalité très forte, qu’on aimait ou pas, et il avait créé une équipe qui était très proche de lui, dont j’ai fait partie pendant 13 ans. Sa disparition brutale a entraîné une perte comme peut être la perte d’un père de famille. On se retrouve avec un vide certain. Gilles Bousquet avait aussi une aura qui dépassait Saint-Etienne. Je me rappelle quand il y avait eu un audit qui avait été fait pour l’hôpital, sur le service, ils avaient dit que c’était une des plus belles activités de France. Le recrutement c’était 1/3 région Rhône Alpes, 1/3 reste de la France, 1/3 l’étranger. C’était un très beau recrutement. Quand un homme comme ça disparaît cela change la donne. Cela a été un traumatisme pour nous tous.

M.O. : Il était très agressif sur les genoux ?

F.F. : C’est vrai qu’il  a été un des premiers à penser qu’il fallait réparer systématiquement les lésions ligamentaires du genou et ne pas faire du palliatif comme par exemple la plastie de Lemaire qu’il considérait comme antiphysiologique. Dans la mesure où la réparation du LCA se faisait de façon pas très satisfaisante, à l’époque, dans le service par l’intervention activo passive de Lindemann il était obligé d’y associer une chirurgie périphérique. L’autre raison qui explique cette chirurgie périphérique associée c’est que beaucoup de genoux arrivaient dans le service dans un état terrifiant que l’on ne voit plus maintenant. La chirurgie du genou ligamentaire à l’époque était très mal connue, beaucoup de malades étaient encore traités par une chirurgie méniscale dans le contexte d’une dégradation ligamentaire. Donc beaucoup de malades arrivaient avec un genou hyperlaxe, avec un tiroir antérieur énorme, plus de ménisque… Donc pour ces cas, il avait développé la possibilité de faire des réparations des points d’angle, qui permettaient dans un certain nombre de cas de pallier à un déficit global du genou, ainsi que l’association d’une ostéotomie de normocorrection. Le problème, c’est que pour faire ces gestes, au début, il n’utilisait qu’une seule voie d’abord. Il faisait une grande voie directe antéro-interne et il dégageait le genou de chaque côté pour aller jusqu’aux points d’angles. C’était une dissection anatomique extraordinaire avec des suites parfois difficiles pour le malade parce que c’était très douloureux.

M.O. : Il s’était beaucoup focalisé sur le poplité …

F.F. : Le rôle du poplité est apparu dans les années 80 à la suite des travaux de Hughston. Gilles Bousquet était un des premiers en Europe à s’intéresser aux lésions postéro externes du genou et il s’est intéressé de près au rôle du poplité sur le contrôle de la rotation etdans la physiopathologie des entorses. Il a fini par conclure qu’il était nécessaire d’envisager une réparation par plastie du poplité. C’est pourquoi elle était devenue  systématique.

D’ailleurs, ce concept d’atteinte du compartiment externe et du PAPE (point d’angle postéro externe) associée aux ruptures du LCA a été plus tard démontré par les IRM réalisées dans les suites immédiates d’entorses graves. Heureusement, elle cicatrise la plupart du temps sans séquelle.

M.O. : Qu’est-ce qu’il faisait dans les plasties du poplité ?

F.F. : La plastie du petit poplité consiste à utiliser une bandelette de tendon du biceps que l’on passe en cravatant, en arrière du LLE, le tendon poplité pour refaire le faisceau péronéo-poplité. On cravatait le poplité pour le remettre en tension et lui redonner son action de contrôle de la rotation, on utilisait ainsi la plastie du grand poplité dans les lésions complexes comme les postéro-postéro-externes. Cela n’a pas donné à terme grand chose comme dans l’ensemble toutes les plasties externes, quand on avait des genoux très dégradés en périphérie avec des grosses décoaptations externes. Lorsqu’on faisait un geste de réparation périphérique, ce qui permettait surtout d’améliorer le genou c’était l’ostéotomie de valgisation. Bousquet prônait à juste titre de faire l’ostéotomie de valgisation sur des genoux qui avaient déjà subi une méniscectomie et a qui on envisageait une réparation complète du genou.

M.O. : Il avait pas mal travaillé sur le LCA ?

F.F. : Il avait fait sa thèse sur l’anatomie du croisé antérieur. Il avait  étudié la vascularisation des croisés et montré clairement dans sa thèse qu’une rupture du LCA ne pouvait pas cicatriser. C’est pour cela qu’il a préconisé l’intervention de Lindemann modifiée dès les années 1970. La technique de Lindemann- Bousquet consistait à détacher le demi-tendineux de son insertion distale, le passer dans un tunnel tibial puis dans un tunnel fémoral. Le problème était celui de la fixation fémorale et surtout de sa longueur insuffisante vu le long trajet qu’il fallait réaliser. La plastie est donc active puisque le tendon reste solidaire de son muscle. A l’époque, on considérait qu’il ne fallait pas détacher le tendon du muscle parce qu’on allait perdre le contrôle actif de la rotation interne. Mais Gilles Bousquet a été un pionnier en affirmant qu’il fallait refaire le LCA. Ceux qui, comme Henri Dejour, ont opté pour des variantes du Kenneth Jones, ont eu un meilleur résultat.

M.O. : Comment voyez-vous l’évolution de la profession ?

F.F. : Je suis inquiet de la volonté des tutelles de vouloir tout  contrôler. Le message actuel c’est que la médecine, c’est trop grave pour qu’on la confie aux médecins. Un nivellement pas la base a été instauré, statut unique, disparition de l’internat de CHU qui aboutit au système dans lequel nous sommes. On nous dit, maintenant, qu’il faut motiver les médecins à l’activité, ce n’était pas du tout l’état d’esprit quand j’ai commencé mon internat. L’administration respectait les patrons. Si le système ne marche pas aujourd’hui, c’est à cause des choix politiques ! Qui est responsable des incohérences du numérus clausus dans les facultés de médecine depuis plus de 20 ans ? Qui n’a pas fait la réforme des hôpitaux en temps voulu, ce ne sont pas les médecins. On a maintenu des hôpitaux, pour des raisons politiques, sous perfusion et il faut faire appel à des praticiens mercenaires pour faire tourner tout cela. Ensuite, on va nous dire que c’est nous qui sommes irresponsables, qu’il faut qu’on nous contrôle, qu’il faut qu’on nous dise ce qu’il faut faire et quelles doivent être nos bonnes pratiques. Je suis également inquiet sur l’avenir du tissu industriel français. Je pense qu’il y a encore beaucoup  de progrès à faire en orthopédie en collaboration avec les ingénieurs ce qui fait l’intérêt de notre spécialité. La recherche et l’innovation est fondamentale pour nous. L’orthopédiste ne travaille pas tout seul, il travaille aussi avec des industriels. Quelle sera demain la place de la France qui a été si présente dans les innovations orthopédiques des 50 dernières années ?