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PARALYSIE DU PLEXUS BRACCHIAL DE L'ADULTE : STRATÉGIES ACTUELLES
J.-N. Goubier, F. Teboul
Sommaire de l'article

Rappel anatomique
Bilan clinique
Examens complémentaires
Tableaux cliniques
Paralysie totale du membre supérieur
Paralysie partielle du membre supérieur
Techniques
Chirurgie nerveuse
Lambeaux musculaires neuro-vascularisés pour la flexion et l’extension du coude
Chirurgie palliative
Flexion du coude 13
Extension du coude 13
Paralysie totale du plexus brachial récente (12 mois)
Paralysie de l’épaule
Paralysie de la flexion du coude
Paralysie de l’extension du coude
Paralysie  des doigts longs et du pouce
Paralysie partielle du plexus
Paralysie de l’épaule et du coude (Atteinte C5-C6 +/- C7)
Paralysie des doigts longs et du pouce (atteinte C8 T1 +/-C7)
Formes cliniques particulières
Conclusion 
Institut de chirurgie du Nerf et du Plexus Brachial - 92, Bd de Courcelles - 75017 Paris

Les paralysies traumatiques du plexus brachial de l’adulte touchent essentiellement le sujet jeune de 20 à 30 ans. Il s’agit dans 90 % des cas d’accident de moto. Le mécanisme lésionnel correspondant à un étirement des nerfs du plexus brachial pouvant aboutir à deux types de lésion :

• l’avulsion ou arrachement des racines de la moelle
 la rupture des nerfs du plexus : le nerf est interrompu entre la racine et les branches terminales réalisant le plus souvent un névrome en continuité.

L’exploration et le traitement sont une urgence relative. Des publications récentes mettent en évidence le rôle primordial du délai préopératoire (inférieur à 6 mois) 1,2 dans la récupération.

Enfin, au cours de cette dernière décennie, les transferts nerveux ont révolutionné la prise en charge des lésions traumatiques du plexus brachial 1-3. On isolera la paralysie plexique après luxation d’épaule qui est une forme clinique différente 4. Enfin nous ne traiterons pas les lésions du plexus secondaire à des atteintes inflammatoires ou tumorales.

 Figure 1.

Rappel anatomique

L’anatomie du plexus brachial est complexe et sujette à de nombreuses variations anatomiques. Néanmoins un rappel anatomique est indispensable pour comprendre les stratégies thérapeutiques (fig. 1).

Le plexus brachial correspond à la réunion des branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux (C5, C6, C7, C8)  et du premier nerf thoracique (T1). Il s’étend de C5 à T1 mais il reçoit parfois une branche de C4 ou de T2 réalisant alors à l’extrême un plexus dit préfixé  (C4 à C8) ou postfixé (C6 à T2).

Les racines s’unissent pour former trois troncs primaires :

• Supérieure ou 1er tronc primaire (C5C6)
• Moyen ou 2ème  tronc primaire (C7)
• Inférieur ou 3ème tronc primaire (C8T1)

Chaque tronc primaire se divise en deux branches antérieure et postérieure. Ces branches s’unissent pour former trois troncs secondaires :

• Le tronc secondaire postérieur constitué par les trois branches postérieures.
• Le tronc secondaire antérolatéral constitué par les branches antérieures des troncs supérieur et moyen.
• Le tronc antéromédial constitué par la branche antérieure du tronc inférieure.

Les troncs secondaires donnent les branches terminales du plexus :

• Le tronc secondaire  postérieur se divise en nerfs radial et axillaire.
• Le tronc secondaire antérolatéral donne le nerf musculocutané et la racine latérale du médian.
• Le tronc secondaire antéromédial donne le nerf ulnaire et la racine médiale du médian les nerfs brachial cutané médial et antébrachial cutané médial.

Là encore de nombreuses variations sont possibles. Notamment la branche antérieure du tronc primaire moyen (C7) peut rejoindre le tronc primaire supérieur (type A) le tronc primaire inférieure (type B) ou se répartir sur les deux troncs supérieur et inférieur (type C) 5 . Ces variations changent la répartition des fibres provenant de C7 dans le nerf ulnaire. Elles montrent que la provenance des fibres d’un nerf est multiple et variable et valide les techniques de prélèvement de nerf sain homo ou controlatéral au plexus atteint.

Le plexus brachial est donc disposé en deux plans antérieur et postérieur et ceci dès les troncs primaires sans interconnexion entre ses deux plans. Cette disposition permet une cartographie des fibres permettant d’orienter les greffes nerveuses 5. Cependant, celle-ci demeure théorique dans la mesure où il est parfois difficile d’isoler la moitié postérieure d’un tronc sur un plexus remanié par un traumatisme. Néanmoins sur le plan fonctionnel la partie postérieure du plexus correspond globalement au plan d’extension du membre supérieur (épaule, coude et poignet), la partie antérieure au plan de flexion (coude poignet et doigts).

Bilan clinique

Le délai de prise en charge est fondamental dans la stratégie thérapeutique.

Lors de l’examen clinique, chaque muscle est testé séparément et consigné sur une feuille de testing datée. Certains muscles peuvent être particulièrement difficiles à tester ou présenter des pièges notamment :

• Le serratus antérieur pour lequel on peut s’aider de la présence du rhomboïde, l’innervation de ces deux muscles provenant de la même origine.
• Le latissimus dorsi (masse musculaire parfois difficile à palper chez les sujets obèses).
• Le palmaris longus ne devant pas être confondu avec le flexor carpi radialis.
• Le brachioradialis bien qu’innervé par le nerf radial reçoit ses fibres des racines C5 et C6.

D’autres éléments à caractère pronostique ou thérapeutique sont consignés : le signe de Claude Bernard-Horner témoignant d’une lésion du système sympathique par atteinte du ganglion stellaire proche de l’origine des racines C8 et T1. Ce signe est donc le témoin d’une avulsion des racines inférieures.

Le pouls radial est systématiquement recherché témoignant lors de son absence d’une éventuelle lésion artérielle axillaire présente dans les paralysies rétro et sous claviculaire.

Enfin des cicatrices d’intervention vasculaire sont recherchées au niveau du creux sus et sous claviculaire ainsi que des traces de drain thoracique ou des cicatrices de thoracotomie pouvant contre-indiquer l’utilisation des nerfs intercostaux.

 

 
 Figure 2
 
 Figure 3
 
 Figure 4

 

Examens complémentaires

L’électromyogramme a peu d’intérêt dans les paralysies complètes du plexus brachial. Le suivi de la récupération est clinique. De plus, il n’oriente que rarement la stratégie thérapeutique. Néanmoins, il peut être utilisé de façon ponctuelle dans les paralysies partielles afin de rechercher la récupération d’un muscle particulier en vue de son transfert ou si l’examen clinique est difficile à apprécier (muscle supraspinatus).

Le myeloscanner ou maintenant l’IRM sont par contre indispensables et réalisables dès la 3ème semaine.

• Le myeloscanner est un scanner avec des coupes millimétriques du rachis cervical après une injection de produit de contraste au niveau lombaire. Il permet d’opacifier le LCR et donc indirectement de voir les radicelles antérieurs (moteurs) et postérieurs (sensitifs) constituant l’origine des racines cervicales. Si les radicelles antérieures ont disparus la racine a été arrachée de la moelle. De plus l’apparition de pseudoméningocèle témoignant d’un arrachement des enveloppes dure-mèriennes signifie l’avulsion radiculaire. Elles sont visibles seulement à partir de la 3ème semaine, il faut donc attendre ce délai avant de pratiquer le myeloscanner. Si les radicelles antérieurs ont disparus la racine a alors été arrachée de la moelle et donc ne pourra plus être utilisée pour de la chirurgie nerveuse (fig. 2).

• Actuellement l’IRM pour l’étude des racines se développe de plus en plus 6-8. Elle donne des images d’aussi bonne qualité que le myeloscanner sans injection rachidienne (fig. 3). Elle est, de plus, beaucoup moins invasive. Elle permet de plus des coupes frontales permettant d’analyser l’aspect des racines après leur sortie du trou de conjugaison. Néanmoins elle n’est pratiquée que par quelques centres. C’est actuellement notre examen de choix.

 La radiographie de thorax : permet de vérifier l’absence de lésion pulmonaire et d’ascension de la coupole diaphragmatique témoignant d’une paralysie du nerf phrénique (fig. 4).

Tableaux cliniques

La paralysie du membre supérieur secondaire à cet étirement peut être complète (75 %) ou partielle (25 %). Différents tableaux cliniques peuvent être distingués selon les racines concernées, cependant, même si à chaque racine correspond un groupe de muscle, la distribution des fibres nerveuses est parfois variable. En effet, un muscle peut être innervé par des racines différentes chez différents patients (par exemple, le nerf radial peut recevoir a majorité de ses fibres de C7, cas le plus fréquent, mais parfois de C8 voire T1 : on peut donc avoir une atteinte de C7 sans déficit d’extension du coude et du poignet ou des doigts). Il est donc plus juste de qualifier la paralysie par la fonction atteinte (paralysie de l’épaule, de la flexion du coude, de l’extension du poignet…) permettant alors d’orienter la stratégie thérapeutique.

Paralysie totale du membre supérieur

Il s’agit du tableau le plus fréquent. Aucune fonction n’est possible. Seul le muscle trapèze est normal, parfois une partie du muscle pectoralis major  et  plus rarement le muscle serratus antérieur.

Toutes les racines peuvent être arrachées, parfois C5 et C6 sont rompues mais elles sont alors  de mauvaise qualité du fait de la violence du traumatisme.

Paralysie partielle du membre supérieur

• Paralysie de l’épaule, et de la flexion (atteinte des racines C5, C6) :

L’épaule est totalement paralysée, le trapezius est normal ainsi que le pectoralis major et le serratus antérieur.

La flexion du coude est nulle (paralysie du biceps, brachial antérieur et brachioradialis)

• Paralysie de l’épaule, de la flexion du coude, et du plan d’extension du membre supérieur (tableau en cas d’atteinte de la racine C7). Le plan d’extension du coude, du poignet et des chaînes digitales est alors paralytique.

• Paralysie de la flexion, de l’extension des doigts et des interosseux (atteinte des racines C8 et T1 parfois C7)

La flexion des doigts longs et du pouce est impossible. Il existe aussi une paralysie des muscles interosseux. Parfois l’extension des articulations métacarpophalangiennes peut être conservée (évoquant un passage par C7 et non C8, des fibres nerveuses à destinée du nerf radial). L’extension du poignet est le plus souvent normale.

Formes particulières

• Séquelles de POPB (récupération mosaïque).
• Atteinte des branches terminales : paralysie combinée du nerf supra-scapulaire, du nerf axillaire et musculo-cutané.
• Séquelles après luxation d’épaule.
• Atteinte bilatérale.

Techniques

Chirurgie nerveuse

La chirurgie nerveuse doit être idéalement réalisée avant 6 mois afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles en terme de récupération 2. En effet, la disparition progressive des plaques motrices rend illusoire une bonne récupération nerveuse après 2 ans. On distingue les greffes nerveuses et les transferts nerveux.

• Les greffes nerveuses : elle ne sont possibles que dans les ruptures. Elle consiste à aborder directement le plexus et à sectionner la racine en amont du névrome jusqu’à obtenir un aspect microscopique satisfaisant de la racine à la coupe.

Puis, un nerf donneur est interposé entre la racine et le nerf ou tronc à réanimer. Elle est surtout réalisée pour les racines les plus accessibles C5 et C6, en sachant que la qualité des racines ne permet pas de greffer de façon constante. Les greffons utilisés peuvent être le nerf sural, la branche sensitive du nerf radial, le nerf brachial cutané interne…

Le Nerf Ulnaire Vascularisé : La vascularisation du nerf ulnaire nous permet de le prélever sur son pédicule collatéral supérieur, et de réaliser ainsi des greffes nerveuses vascularisées. Cette technique est particulièrement intéressante en cas de paralysie totale, et permet dans certains cas d’éviter le prélèvement des nerfs suraux.

• Les transferts nerveux : il s’agit de brancher un nerf donneur sain (en tout ou en partie) sur le nerf donneur permettant de réanimer des fonctions paralytiques de manière ciblée. Il existe de nombreux nerfs donneurs variables selon la fonction à réanimer. Les transferts habituellement réalisés sont :

- la branche externe du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire (abduction et rotation externe de l’épaule),

- le nerf de la longue portion du triceps sur la branche antérieure nerf axillaire (abduction et élévation de l’épaule) 3,9,

- un fascicule du nerf ulnaire sur le nerf du biceps (flexion du coude) 2,

- un fascicule du nerf Médian sur  le nerf du brachial antérieur (flexion du coude) 1,

- trois nerfs intercostaux sur le nerf de la longue portion du triceps (extension du coude) 10,

- le nerf latéral antébrachial cutané sur la branche dorsale du nerf ulnaire (sensibilité du bord ulnaire du poignet) 11,

- un ou plusieurs fascicules de la racine C7 controlatérale sur le tronc secondaire antéro-latéral ou le nerf musculocutané (flexion du coude) ou sur le nerf médian (flexion des doigts),

- Autres : d’autres transferts nerveux sont réalisés par des équipes asiatiques notamment, mais nous n’en avons pas l’expérience. Pour citation, transfert du nerf phrénique, transfert du nerf cubital controlatéral.

Lambeaux musculaires neuro-vascularisés pour la flexion et l’extension du coude

Les lambeaux neuro-musculaires sont réalisés en cas de paralysie complète du plexus brachial, lorsque les délais pour réaliser la chirurgie nerveuse sont dépassés (plus de 12 mois), ou après échec de la chirurgie nerveuse plus de 12 mois après le traumatisme. La réinnervation du lambeau musculaire est réalisé par la branche externe du nerf spinal ou par le transfert des nerfs intercostaux. Les anastomoses vasculaires sont réalisées en général en termino-latérale sur les vaisseaux huméraux. Les transferts musculaires utilisés sont le muscle latissimus dorsi contro-latéral ou le muscle gracilis homolatéral.

Chirurgie palliative

Toute chirurgie autre que la chirurgie nerveuse devient chirurgie palliative. Elle comprend les transferts tendineux, les arthrodèses, et les ténodèses.

La chirurgie palliative s’intègre dans un programme long visant à améliorer les fonctions d’un membre paralytique. Elle permet de parfaire la récupération nerveuse directe. Certaines interventions palliatives sont simples à réaliser, mais les indications sont difficiles à poser, et relèvent du cas par cas. Ainsi, on préférera réaliser dans certains cas une ostéotomie de dérotation humérale plutôt qu’une arthrodèse d’épaule pour des tableaux cliniques quasi-identiques. Nous traitons ici les interventions palliatives les plus fréquentes.

Epaule

Les réparations nerveuses ou les transferts nerveux en direction de l’épaule demeurent souvent décevants. Même le transfert du nerf spinal accessoire sur le nerf suprascapulaire donne un faible pourcentage de résultats satisfaisants (inférieurs à 50 %). La chirurgie palliative trouve ses meilleures indications dans l’épaule paralytique.

- Arthrodèse d’épaule

L’arthrodèse d’épaule reste sans doute la meilleure opération palliative si la demande du sujet  est une demande fonctionnelle, l’aspect esthétique étant secondaire. L’élévation obtenue peut atteindre 70°, et surtout les rotations obtenues par glissement de la scapula sur le grill thoracique produisent régulièrement 60° de mobilité  par rapport au plan sagittal. L’inconvénient de l’arthrodèse reste la difficulté de la fixation primaire, permettant difficilement de se passer d’immobilisation complémentaire, et le taux parfois élevé de non consolidation. Surtout, l’arthrodèse d’épaule ne peut donner un résultat valable que si le muscle dentelé est actif. S’il est paralytique, l’arthrodèse est contre-indiquée. L’état du serratus antérieur doit donc être évalué cliniquement, voire électromyographiquement en pré-opératoire. Pour un bon résultat d’arthrodèse, il faut éviter de neurotiser le nerf spinal dans la chirurgie nerveuse.

- Ostéotomie de dérotation humérale (fig. 5)

L’ostéotomie de dérotation humérale, médiodiaphysaire, de 45° environ, apporte un gain spectaculaire. Elle permet de « dégager » le membre supérieur du grill thoracique lors de la flexion du coude. La fixation primaire (plaque) étant excellente, il n’y a pas lieu d’immobiliser le patient.

- Réanimation de l’abduction de l’épaule

Le transfert de la longue portion du triceps est un excellent transfert musculaire lorsque les muscles supra et infraépineux sont au moins à M2 par une récupération spontanée ou au décours d’un transfert de la branche externe du nerf spinal sur le nerf suprascapulaire 12 (fig. 6).

Le transfert du muscle trapèze est l’autre alternative au prix d’une rançon cicatricielle importante (fig. 7).

- Réanimation de la rotation externe de l’épaule

Les transferts musculaires pour réanimer la rotation latérale de l’épaule ont de rares indications. Les résultats des transferts du muscle latissimus dorsi sont régulièrement bons (transfert du même type dans les ruptures massives de la coiffe des rotateurs).

Flexion du coude 13

- Transferts des épitrochléens (Steindler modifié) (fig. 8)

Les muscles insérés sur l’épicondyle médial sont des muscles bi-articulaires et leur action de flexion des doigts et du poignet s’accompagne d’une composante de flexion du coude. La technique originale de Steindler consistait à remonter de 6 à 7 cm l’insertion des  muscles épicondyliens médiaux. Pour éviter un flessum du coude difficile à récupérer, nous ne remontons l’insertion que de 4 cm. Nous ne réalisons ce transfert que lorsque les fléchisseurs du coude ont récupéré une force grade 2, soit spontanément, soit après chirurgie nerveuse. Les muscles épicondyliens médiaux doivent par ailleurs être cliniquement suffisamment puissants (prise de force, au mieux, supérieure à 15 kg).

- Transfert bipolaire du Latissimus dorsi (fig. 9)

Le muscle latissimus dorsi n’est qu’exceptionnellement transposable dans les paralysies du plexus brachial. Son innervation provient en effet des racines plexiques supérieures. Dans les lésions radiculaires, de loin les plus
fréquentes, il est paralysé. Cependant, il s’agit probablement du meilleur transfert palliatif pour réanimer la flexion du coude. Lors du transfert bifocal, le tendon terminal (huméral) du grand dorsal est réinséré à la pointe  du processus coracoïde par des ancres. Le trajet du transfert musculaire est sous-pectoral, et nécessite la dissection du pédicule neurovasculaire. En distal, le muscle est divisé en deux parties. L’une est fixée au tendon terminal du biceps. L’autre est passée sous la peau médiale de l’extrémité proximale de l’avant-bras, et fixée par une série de points transosseux au tiers proximal de l’ulna. On augmente ainsi le bras de levier potentiel du transfert et on reconstruit ainsi l’expansion aponévrotique du biceps.

Cette technique, permet de transférer une plus grande longueur de muscle fonctionnel.

- Transfert du Triceps (fig. 10)

Cette technique fait perdre l’extension active du coude et il persistera seulement une extension passive par la pesanteur. Il s’agit là d’une perte fonctionnelle importante, qui doit faire préférer, tant que possible, toute autre solution pour restaurer la flexion du coude.

Ainsi, la seule indication formelle est constituée par l’existence de cocontractions biceps-triceps, fréquentes après récupération spontanée dans les paralysies du plexus brachial à tort non opérées.

- Autres transferts

Les autres transferts musculaires pour la flexion du coude sont le transfert du muscle Pectoralis Major, du Pectoralis Minor ou les deux associés. Les indications sont rares, et ces transferts sont réalisés dans des cas bien particuliers.

Extension du coude 13

Le transfert du Latissimus Dorsi reste encore une fois le meilleur transfert pour réanimer l’extension du coude. Il est par contre être transféré de manière unipolaire. Comme dans la réanimation de la flexion du coude, les indications sont rares : lésion distale du plexus brachial (le nerf thoracodorsal émerge juste en aval de la naissance du nerf axillaire), ou récupération du grand dorsal après lésion incomplète ou chirurgie du plan nerveux postérieur du plexus brachial.

Les autres transferts (deltoïde postérieur, Biceps) pour réanimer l’extension du coude sont issus de la chirurgie du tétraplégique et ne trouvent pas d’indication dans la chirurgie du plexus brachial.

Stratégie thérapeutique

Le traitement est avant tout décidé en fonction :
• du type d’atteinte,
• de la présence de racines greffables,
• du délai après le traumatisme.

Les résultats sont meilleurs si le délai est inférieur à 6 mois du fait de la persistance du nombre et de la qualité des plaques motrices et de la moindre amyotrophie.

Les greffes donnent de moins bons résultats que les transferts nerveux « ciblés ». En effet, le nerf donneur est toujours sain dans un transfert nerveux alors qu’une racine greffable peut être de moins bonne qualité. De plus, lors d’un transfert nerveux, le nerf receveur est suturé immédiatement avant sa ramification intramusculaire et donc aucune fibre du nerf donneur ne se perd dans des fibres sensitives ou à destinée d’autre nerfs (absence de confusion axonale), et une seule suture nerveuse est réalisée (contrairement à une greffe !).

Une programmation préopératoire peut être modifiée pendant l’intervention : en effet une racine non arrachée peut finalement être de mauvaise qualité lors de la recoupe (pas ou peu de fascicule visible), un nerf donneur pour un transfert peut avoir été lésé lors du traumatisme initial (le nerf ulnaire par exemple). Un changement de stratégie doit alors être envisagée en période peropératoire afin d’optimiser la récupération du patient.

 

 
 Figure 5
 
 Figure 6
 
 Figure 7
 
 Figure 8
 
Figure 9a

Figure 9b
 
Figure 10a

Figure 10b
Figure 10c

 

Paralysie totale du plexus brachial récente (12 mois)

La chirurgie nerveuse est possible ! Mais les nerfs donneurs sont limités. La restauration d’une mobilité de l’épaule, du coude sont la priorité afin d’améliorer les fonctions bimanuelles.

Paralysie de l’épaule

Le traitement consiste à rétablir une abduction active d’environ 70 à 90 degrés. Cet objectif est possible par trois types d’intervention :

L’arthrodèse d’épaule : elle permet la fusion de l’articulation gléno-humérale. La mobilité active de l’épaule est possible grâce à la mobilité de « l’articulation » scapulo-thoracique, si le muscle serratus antérieur est actif. Cette intervention permet d’obtenir généralement une mobilité satisfaisante en abduction et en antépulsion mais la rotation est limitée. Néanmoins la force en élévation est satisfaisante14. C’est pour nous l’intervention de choix, si le serratus anterieur est présent. Néanmoins, la neurotisation spinal-suprascapulaire doit être évitée si une arthrodèse d’épaule est envisagée, car elle altère les résultats de celle-ci 14.

Transfert nerveux : Le nerf spinal épargné dans les paralysies du plexus, peut être alors branché sur le nerf suprascapulaire innervant le supra et infraépineux.). C’est pour nous l’intervention de choix si l’arthrodèse d’épaule n’est pas possible, c’est-à-dire si le muscle serratus ne répond pas à la stimulation. D’autres nerfs donneurs (hypoglosse, phrénique) ont été utilisés. Le nerf hypoglosse est actuellement abandonné du fait des séquelles paralytique de la langue. Le nerf phénique est très utilisé en Asie même en cas de lésions intercostales 15.

Les greffes nerveuses : en cas de rupture C5 et si la racine est de bonne qualité, une greffe nerveuse peut être pratiqué sur la partie postérieure du 1er tronc primaire ou directement sur le nerf axillaire. Cette greffe doit être pratiquée en plus d’un transfert spinal-suprascapulaire permettant d’obtenir l’abduction rotation externe.

Paralysie de la flexion du coude

La chirurgie nerveuse est possible (nerfs cibles : partie antérieure du 1er tronc primaire ou nerf musculo-cutané ou nerf du biceps). Son choix dépend de la qualité des racines non arrachées.

C5 ou C6 greffables (non arrachées et de bonne qualité) : La greffe est alors branchée sur la partie antérieure du premier tronc primaire ou directement avec une greffe longue ou un nerf cubital vascularisé sur le nerf musculocutané.

C5 et C6 non greffables (arrachées ou de mauvaise qualité) : Une neurotisation sur le nerf musculocutané à partir de quelques fascicules d’une racine C7 controlatérale à l’aide d’une greffe ou mieux d’un nerf ulnaire vascularisé. En effet, la racine C7 saine est toujours de bonne qualité contrairement aux racines homolatérales. L’utilisation partielle d’une racine saine C7 ne laisse aucune séquelle sur le membre sain.
 
Paralysie de l’extension du coude

Les greffes nerveuses étant réservées à l’épaule ou à la flexion du coude. Nous réalisons un transfert de trois ou quatre nerfs intercostaux  (3ème, 4ème, 5ème  et 6ème nerfs intercostaux) sur le nerf de la longue portion du triceps (fig. 11). Il s’agit d’un transfert direct sans greffe intercalée du fait de la position anatomique du nerf de la longue portion du triceps.

Paralysie  des doigts longs et du pouce

La distance entre les racines ou les nerfs sains donneurs et les effecteurs situés à l’avant-bras et à la main explique les mauvais résultats des greffes nerveuses et des transferts nerveux pour la récupération de la mobilité des doigts et du poignet.

Exceptionnellement, en cas de prise en charge précoce, et en présence de donneurs suffisants, nous réalisons une greffe sur le nerf médian pour réanimer les extrinsèques de la main.

Le plus souvent, des interventions palliatives  type d’arthrodèse sont utilisées afin de mettre en position fonctionnelle le poignet et les doigts. La chirurgie palliative a pour objectif d’améliorer l’aspect cosmétique de la main, et d’éventuellement donner une ébauche de mobilité au niveau des doigts longs en créant un pouce butoir.

L’arthrodèse du poignet en pronation, l’arthrodèse de la première commissure et de la métacarpo-phalangienne du pouce, avec si besoin des arthrodèses des métacarpo-phalangiennes des doigts permettent d’atteindre ces objectifs.
Enfin, en cas de récupération  par la chirurgie nerveuse d’un plan de flexion du coude à M4, on peut prolonger le biceps par une bandelette de fascia lata qui sera fixé sur les fléchisseurs communs profonds au poignet 16. Cette intervention permet de rétablir par un effet ténodèse une flexion des doigts lors de la flexion active du coude.

De plus, certaines équipes asiatique cumulent une réanimation de la flexion du coude et l’extension du poignet avec celle de la flexion des doigts à l’aide d’un double transfert libre de gracilis 17-25. Même si la force de préhension est faible (en moyenne 1.3 kg) elle permet de serrer activement une bouteille ou de porter des objets à l’aide d’une prise en crochet 26.

 

 
 Figure 11
 
 Figure 12
 
 Figure 13
 
 Figure 14
 
Figure 15a
Figure 15b

Paralysie partielle du plexus

Les paralysies partielles touchent généralement l’épaule et la flexion du coude (paralysie C5C6) parfois l’extension du coude (+/- C7). Elles peuvent, plus rarement, concerner uniquement la main (lésion C8T1 +/- C7). Tous les tableaux sont possibles nous ne décrirons que les plus fréquent. Le pronostic est évidemment bien meilleur qu’en cas de paralysie totale, et ceci grâce aux transferts nerveux.

Paralysie de l’épaule et du coude (Atteinte C5-C6 +/- C7)

Réanimation  de l’épaule : Les transferts nerveux réalisés sont la branche externe du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire, et le nerf de la longue portion du triceps sur le nerf axillaire (dans les paralysies épargnant le plan d’extension du membre supérieur).

En cas d’échec, la plupart du temps le muscle serratus est fonctionnel car son innervation est multiple (C5 à C7). L’arthrodèse glénohumérale est donc possible dans de bonnes conditions 14. Elle permet de retrouver une épaule fonctionnelle (certains patients peuvent nager…) avec une puissance non négligeable que ne procurent pas les neurotisations spinal suprascapulaire ou les greffes  à partir de C5C6. Elle est pratiquée après la chirurgie nerveuse.

Réanimation de la flexion du coude : c’est l’indication idéale du double transfert d’un fascicule moteur du nerf ulnaire sur le nerf du biceps et d’un fascicule du nerf médian sur le nerf du brachial antérieur (fig. 11). Le fascicule est choisi par neurostimulation afin d’isoler les muscles extrinsèque (pour ne pas dénerver les muscles intrinsèques). Puis celui-ci est directement suturé sur le nerf du biceps et le nerf du brachial antérieur. Ces transferts nerveux ne laisse aucune séquelle dans le territoire du nerf ulnaire du fait des nombreuses anastomoses intraneurales.

Réanimation de l’extension du coude : la réanimation de l’extension du coude est importante pour le verrouillage du membre supérieur en extension et améliore la qualité de vie des patients 27. Celle–ci est réalisée par le transfert de trois nerfs intercostaux sur le nerf de la longue portion du triceps (fig. 12). Notons qu’elle ne coupe pas une éventuelle récupération du nerf radial car seule la branche à destinée de la longue portion du triceps est recoupée.

A cette paralysie de l’extension du coude peut s’ajouter une paralysie de l’extension du poignet et des doigts. Celle-ci est accessible à des transferts tendineux réalisés dans les paralysies radiales. Le plan de flexion de la main est normal ainsi que le fléchisseur ulnaire du carpe. Les transferts tendineux trouvent ici une excellente place pour rétablir le plan d’extension du poignet et des doigts. Dans certains cas, le rond pronateur est transférable. On réalise un transfert du muscle Fléchisseur Ulnaire du Carpe sur les extenseurs communs des doigts et le Long Extenseur du Pouce, un transfert du Pronator Teres sur le deuxième Radial (ECRL) ou une ténodèse du deuxième radial au radius.

Paralysie des doigts longs et du pouce (atteinte C8 T1 +/-C7)

Le tableau le plus fréquent est une paralysie de la flexion et de l’extension des doigts longs et du pouce une paralysie des muscles intrinsèques, une anesthésie du bord ulnaire de la main et parfois une paralysie de l’extension du poignet. Le traitement est avant tout confié aux transferts palliatifs tendineux associé à une neurotisation sensitive.

La stratégie est maintenant bien établie : la flexion des doigts longs est  réanimée par le transfert de l’extenseur carpi radialis longus sur le Flexor digitorum communis, le brachioradialis est transféré sur le fléchisseur du pouce (fig. 13) complété le plus souvent par une intervention de type Makin (fig. 14). Les intrinsèques sont « réanimés » par une ténodèse du Flexor digitorum superficialis sur la poulie A1 11. L’extension des doigts ne peut être réanimée de façon active du fait de manque de muscle donneur. Une ténodèse des extenseurs des doigts au travers le la membrane interosseuse est pratiquée permettant d’obtenir une extension lors de la flexion active du poignet 28 (fig. 15). La sensibilité du bord ulnaire est réanimée par une neurotisation sensitive du nerf musculo-cutané sur la branche dorsale du nerf ulnaire11.

Formes cliniques particulières

Atteintes plexiques rétro et infraclaviculaires
Il s’agit de formes anatomiques particulières présentant des lésions du plexus en arrière ou en dessous de la clavicule. Le traitement de ces lésions ne diffèrent pas des lésion sus claviculaire totales. Néanmoins certains muscles sont présent notamment le pectoralis major, le latissimus dorsi et le serratus antérieur. De plus, certaines atteintes distales sont parfois partielles. Dans ce cas la chirurgie nerveuse sera orientée selon les fonctions récupérées.

Atteintes plexiques secondaires à une luxation antérieure de l’épaule
Les atteintes neurologiques « électriques » dans le cadre d’une luxation de l’épaule sont fréquentes si on réalise un électromyogramme systématique. Cependant, elles sont rarement symptomatiques. Elles concernent généralement le nerf axillaire du fait de sa position anatomique particulièrement exposée. Dans ce cas le patient doit être surveillé régulièrement. Si aucune récupération électrique ou clinique ne survient, une exploration est nécessaire avant 6 mois. En effet, les résultats des neurolyses ou des greffe nerveuses sont meilleurs avant 6 mois et une exploration « blanche »  n’altérera pas la récupération.

Une atteinte plus complète du plexus (infraclaviculaires) peut survenir après une luxation. La plupart de ces atteintes récupèrent spontanément en 1 à 18 mois dans plus de 90 p. cent des cas. Cependant, la récupération des muscles interosseux, thénariens et hypothénariens est souvent incomplète ou parfois inexistante. Une chirurgie palliative (lassos, transfert d’opposition du pouce) est dans ce cas nécessaire.

Lorsque les luxation antérieures de l’épaule sont associées à des lésions plexiques, il ne faut pas hésiter à rechercher une lésion tendineuse des muscles de la coiffe des rotateurs à l’aide d’une IRM du fait de la violence du  traumatisme4.

Conclusion 

La chirurgie du plexus brachial de l’adulte a vu se développer des nouvelles techniques notamment de transferts nerveux. Elle demeure une chirurgie très spécialisée nécessitant une prise en charge multidisciplinaire comprenant une équipe chirurgicale entraînée, des kinésithérapeutes et des médecins antidouleurs.

La pratique « en double équipe » de chirurgiens seniors et formés à la chirurgie du plexus devient indispensable car elle permet de raccourcir la durée des interventions, de réaliser des interventions techniquement plus difficiles et d’avoir une possibilité de discussions de la technique à choisir au dernier moment en cas de surprise opératoire 29. De plus, elle permet de réaliser l’acte microchirurgical, dernier temps de cette chirurgie, dans de meilleures conditions technique. 

Références

1. Goubier JN, Teboul F. Technique of the double nerve transfer to recover elbow flexion in C5,C6 or C5 to C7 brachial plexus palsy Tech Hand Up Extrem Surg 2006;in press.
2. Teboul F, Kakkar R, Ameur N, Beaulieu JY, Oberlin C. Transfer of fascicles from the ulnar nerve to the nerve to the biceps in the treatment of upper brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(7):1485-1490.
3. Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P, Malungpaishrope K. Combined nerve transfers for C5 and C6 brachial plexus avulsion injury. J Hand Surg [Am] 2006;31(2):183-189.
4. Goubier JN, Duranthon LD, Vandenbussche E, Kakkar R, Augereau B. Anterior dislocation of the shoulder with rotator cuff injury and brachial plexus palsy: a case report. J Shoulder Elbow Surg 2004;13(3):362-363.
5. Alnot JY. [Traumatic paralysis of the brachial plexus in the adult. III. Anatoma-pathological classification]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1977;63(1):55-57.
6. Gasparotti R, Ferraresi S, Pinelli L, Crispino M, Pavia M, Bonetti M, Garozzo D, Manara O, Chiesa A. Three-dimensional MR myelography of traumatic injuries of the brachial plexus. AJNR Am
J Neuroradiol 1997;18(9):1733-1742.
7. Roger B, Travers V, Sedel L, Cabanis EA, Laval-Jeantet M. [Magnetic resonance imaging in paralysis of the upper limb of traumatic origin].
J Radiol 1989;70(3):197-208.
8. Doi K, Otsuka K, Okamoto Y, Fujii H, Hattori Y, Baliarsing AS. Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg 2002;96(3 Suppl):277-284.
9. Goubier JN, Teboul F, Papadogeorgou E. Nerve transfers in children with traumatic partial brachial plexus injuries. Microsurgery 2008;28(2):117-120.
10. Goubier JN, Teboul F. Transfer of the intercostal nerves to the nerve of the long head of the triceps to recover elbow extension in brachial plexus palsy. Tech Hand Up Extrem Surg 2007;11(2):139-141.
11. Goubier J-N, Teboul F. Management of hand palsies in isolated C7 to T1 or C8, T1 root avulsions. Tech Hand Up Extrem Surg 2008;12(3):156-160.
12. Teboul F, Bizot P, Sedel L. Triceps transfer for deltoid dysfunction. Tech Hand Up Extrem Surg 2000;4(3):176-181.
13. Teboul F, Beaulieu JY, Oberlin C. Paralysies de la flexion et de l’extension du coude. Encyclopedie Médico- chirurgicale 2004; Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie [44-330]([44-330]).
14. Chammas M, Goubier JN, Coulet B, Reckendorf GM, Picot MC, Allieu Y. Glenohumeral arthrodesis in upper and total brachial plexus palsy. A comparison of functional results. The Journal of bone and joint surgery 2004;86(5):692-695.
15. Chuang ML, Chuang DC, Lin IF, Vintch JR, Ker JJ, Tsao TC. Ventilation and exercise performance after phrenic nerve and multiple intercostal nerve transfers for avulsed brachial plexus injury. Chest 2005;128(5):3434-3439.
Références (suite)
16. Goubier JN, Teboul F. Elbow flexion recovery with transfer of the fascia lata in total brachial plexus palsy. Tech Hand Up Extrem Surg 2008.
17. Barrie KA, Steinmann SP, Shin AY, Spinner RJ, Bishop AT. Gracilis free muscle transfer for restoration of function after complete brachial plexus avulsion. Neurosurg Focus 2004;16(5):E8.
18. Doi K, Muramatsu K, Hattori Y, Otsuka K, Tan SH, Nanda V, Watanabe M. Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus. Indications and long-term results. J Bone Joint Surg 2000;82A(5):652-666.
19. Doi K, Kuwata N, Muramatsu K, Hottori Y, Kawai S. Double muscle transfer for upper extremity reconstruction following complete avulsion of the brachial plexus. Hand Clin 1999;15(4):757-767.
20. Doi K, Hattori Y, Kuwata N, Soo-heong T, Kawakami F, Otsuka K, Watanabe M. Free muscle transfer can restore hand function after injuries of the lower brachial plexus. J Bone Joint Surg 1998;80B(1):117-120.
21. Doi K, Shigetomi M, Kaneko K, Soo-Heong T, Hiura Y, Hattori Y, Kawakami F. Significance of elbow extension in reconstruction of prehension with reinnervated free-muscle transfer following complete brachial plexus avulsion. Plast Reconstr Surg 1997;100(2):364-372; discussion 373-364.
22. Doi K, Sakai K, Kuwata N, Ihara K, Kawai S. Double free-muscle transfer to restore prehension following complete brachial plexus avulsion. J Hand Surg 1995;20A(3):408-414.
23. Krakauer JD, Wood MB. Intercostal nerve transfer for brachial plexopathy. J Hand Surg [Am] 1994;19(5):829-835.
24. Akasaka Y, Hara T, Takahashi M. Free muscle transplantation combined with intercostal nerve crossing for reconstruction of elbow flexion and wrist extension in brachial plexus injuries. Microsurgery 1991;12(5):346-351.
25. Akasaka Y, Hara T, Takahashi M. Restoration of elbow flexion and wrist extension in brachial plexus paralyses by means of free muscle transplantation innervated by intercostal nerve. Ann Chir Main Memb Super 1990;9(5):341-350.
26. Takka S, Doi K, Hattori Y, Kitajima I, Ikeda K, Guafen C. Selection of grip function in double free gracilis transfer procedures after complete paralysis of the brachial plexus. Ann Plast Surg 2005;54(6):610-614.
27. Lazerges C. Évaluation postopératoire de la qualité de vie dans les paralysies supraclaviculaires traumatiques partielles et totales du plexus brachial. Montpellier; 2002.
28. Goubier JN, Teboul F, Oberlin C. Extensor tenodesis for plexic hands with C7 to T1 or C8, T1 root avulsions: a new technique. Tech Hand Up Extrem Surg 2006;10(4):252-254.
29. Goubier JN, Teboul F, Khalifa H. The Importance of a double team in brachial plexus surgery. Chir Main 2010;29(2).


 

Maîtrise Orthopédique n°198 - novembre 2010
 
 
 
 
 
 
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