Introduction

Les fractures de l’enfant ont généralement bonne réputation car la croissance rattrape souvent nombre de déformations angulaires. [Chambers ⁽¹⁾, Jouve (2]

Cependant, dans les atteintes épiphysaires et articulaires, la fracture et le traitement chirurgical peuvent être à l’origine de séquelles à type de troubles de croissance du coude, d’arthrose et de limitation fonctionnelle. [Filipe ⁽³⁾, Lascombes ⁽⁴⁾, Gicquel ⁽⁵⁾, Caterini ⁽¹⁶⁾, Karlsson ⁽¹⁸⁾].

La fracture de l’olécrâne est assez rare chez l’enfant. Elle représente environ 5 % des fractures du coude [5.65 % selon Bracq ⁽⁶⁾, 5 % selon Chambers ⁽¹⁾, 4 % selon Papavasiliou ⁽⁷⁾ et Matthews ⁽⁸⁾] soit 0,8 % de l’ensemble des fractures chez l’enfant.

Les fractures de l’olécrane de l’enfant posent des problèmes liés à la proximité du cartilage articulaire qui justifie une réduction anatomique, et à la proximité du cartilage de croissance dont la lésion peut être source de séquelles à long terme. Ce risque de lésion de la plaque de croissance et de trouble de croissance est accentué par la dévascularisation liée à l’abord chirurgical. [Gicquel ⁽⁵⁾, Graves ⁽⁹⁾, Louahem ⁽¹⁰⁾]

La technique classique de brochage-haubannage de l’AO [Müller ⁽¹¹⁾] impose un abord important, et expose à une lésion de la virole périchondrale. Le vissage isolé permet de limiter l’abord chirurgical mais il est contre-indiqué chez l’enfant en raison de la trop grande taille de la vis à travers le cartilage de croissance. Le haubanage au fil résorbable [Papavasiliou ⁽⁷⁾, Chambers ⁽¹⁾] ou l’ostéosuture selon Matthews ⁽⁸⁾ ne changent rien à l’abord.

Il est nécessaire de trouver un équilibre entre une ostéosynthèse suffisamment stable pour obtenir la consolidation sans cal vicieux, un abord peu invasif pour préserver la vascularisation olécranienne, et une faible surface de pénétration dans le cartilage de croissance pour éviter l’épiphysiodèse.

Gicquel ^(12,13) propose la réalisation d’une ostéosynthèse par broches filetées associées à un système de butée réglable (Figure 1) permettant de réaliser une compression interfragmentaire. Cette technique est réalisable de manière mini-invasive à foyer fermé, ou par un abord limité si la réduction l’exige, tout en gardant la même stabilité que le brochage-haubannage [Gicquel ⁽¹³⁾].

Les études biomécaniques préliminaires ainsi que la technique chirurgicale sont décrites dans les travaux de Gicquel ^(12,13).

Technique chirurgicale

Nous utilisons deux broches filetées de 1.8 mm de diamètre (figure 1), ce qui permet de respecter les critères de Makela ⁽¹⁴⁾, à savoir une section d’implant inférieure à 7 % de la surface du cartilage de croissance. La butée réglable se présente comme une perle creuse qui se glisse sur la broche (figure 2). Cette butée se fixe sur la broche grâce à un système vissé auto-cassant (figure 3 et 4).

Le patient est installé en décubitus latéral. L’intervention est réalisée sans garrot, et sous contrôle radioscopique. On réalise une incision de 1 cm en arrière de l’olécrâne. La réduction est obtenue sous contrôle radioscopique par manœuvre externe ou en utilisant la première broche à la façon d’un joystick. Après réduction, la première broche filetée est fixée dans la corticale opposée. La buté réglable est glissée le long de la broche, et appuyée contre l’olécrâne à l’aide d’un protège-mèche, puis bloquée par le système auto-cassant. Cette broche est alors vissée d’un tour de spire afin de réaliser une compression du foyer de fracture, à la manière d’un vissage en compression. Il est possible de contrôler la compression en utilisant un tenseur de broche dynamométrique et en vérifiant que l’on n’excède pas les 30 N de pression, valeur seuil définie par Bonnel ⁽¹⁷⁾ comme à risque d’épiphysiodèse. On répète l’opération avec une seconde broche qui est mise en place de manière divergente dans les trois plans de l’espace. Idéalement, la seconde broche est placée de telle manière que la bissectrice des deux broches soit perpendiculaire au trait de fracture. Après section des broches, la peau est suturée par 1 ou 2 points de fil résorbable. (figures 5 et 6)

En cas de réduction insuffisante, d’incarcération périostée, la voie d’abord est élargie afin de réaliser une réduction classique à foyer ouvert, en prenant soin de ne pas léser la virole périchondrale du cartilage de croissance. Dans ce cas l’ostéosynthèse est également réalisée par broches à butée réglable.

En cas de lésions associées du coude, les fractures du col du radius relevant d’un traitement chirurgical sont réduites par embrochage ascendant selon la technique de Maitézeau ⁽¹⁵⁾, et les fractures de la palette humérale sont traitées par embrochage.

De principe, une immobilisation par plâtre brachio-palmaire est mise en place pour une durée de 3 à 4 semaines. L’ablation du matériel d’ostéosynthèse est réalisée à 6 semaines, en hospitalisation de jour, en reprenant la même cicatrice. Aucune rééducation n’est prescrite ni après l’ablation du plâtre, ni après l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.

Conclusion

Depuis une dizaine d’années déjà, cette technique est utilisée de manière quotidienne dans notre service pour le traitement des fractures déplacées de l’olécrâne. La revue des dossiers avec un recul suffisamment long nous a permis de nous conforter dans ce choix.

En effet, nous n’avons à déplorer aucun déplacement secondaire, aucun retard de consolidation, et aucun trouble de croissance, y compris sur des fractures survenant sur un terrain d’ostéogénèse imparfaite. Les quelques complications spécifiques sont les lésions cutanées retrouvées occasionnellement en regard des broches lorsque celles-ci sont laissées trop longues.

Comme pour d’autres auteurs, nous avons pu observer que le pronostic de ses fractures, globalement bon, est surtout lié aux lésions associées (40 % des cas).

En ce qui concerne l’immobilisation post opératoire, elle est préconisée à titre antalgique, et afin de protéger les broches. Elle n’est pas préjudiciable chez l’enfant, et sa durée tend à diminuer au fur et à mesure de notre expérience.

La technique est  réalisée en mini invasif pur dans 6 cas sur 10, et dans les autres cas, l’abord reste modeste pour désincarcérer le périoste intrafracturaire. L’ablation du matériel quant à elle est grandement facilitée, et se fait toujours par un abord retreint.

Sur la base des travaux de Philippe Gicquel ⁽¹⁹⁾, nous en avons étendu l’application à d’autres sites fracturaires, pour lesquels les données à moyen et long terme ne sont pas encore publiées (figures 7,8 et 9). 

Figure 1 : La broche filetée à l’une de ses extrémités, et la butée montée sur son dispositif de serrage.

Figure 2 : La butée est passée sur la broche.

Figure 3 : Le dispositif auto-cassant permet de solidariser la butée sur la broche.

Figure 4 : La broche et sa butée en place.

Figure 5 : Traitement d’une fracture de l’olécrâne chez un garçon de 11 ans. En haut, les  radiographies initiales de profil et de face, au milieu, les radiographies postopératoires, et en bas, les radiographies à 2 ans de recul.

Figure 6 : Traitement d’une fracture de l’olécrâne chez un garçon de 13 ans. En haut, les  radiographies initiales de profil et de face, au milieu, les radiographies postopératoires, et en bas, les radiographies à 4 ans de recul.

Figure 7 : Utilisation des broches à butée réglable pour l’ostéosynthèse d’une fracture de l’épitrochlée.

Figure 8 : Utilisation des broches à butée réglable pour l’ostéosynthèse d’une fracture du condyle externe.

Figure 9 : Utilisation des broches à butée réglable pour l’ostéosynthèse percutanée d’une fracture bimalléolaire de cheville.