M.O. : Vous êtes Président de la CME des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg depuis Avril 2007. Quelles ont été vos motivations pour briguer cette fonction ?

JM.C. : Les hôpitaux Français sont en train de subir une mutation majeure comme cela ne s’est pas produit depuis un demi-siècle. En 1958, les CHU ont été créés. L’idée du Général de Gaulle était de développer la Médecine et de doter la France d’hôpitaux de grande qualité. Les médecins avaient carte blanche pour faire progresser leur science et disposaient de moyens importants avec une administration qui était là pour les aider. Pendant plusieurs décennies les médecins français ont fait un parcours remarquable en amenant la Médecine Française au top mondial avec un accès aux soins de haute technologie pour tous les concitoyens. Cette période de conquête est aujourd’hui terminée. Les Français sont bien soignés, mais notre pays est obligé d’emprunter pour maintenir ce niveau. Cette situation n’est pas tenable longtemps et un rééquilibrage entre prestations et cotisations est indispensable. Il faut gérer nos hôpitaux de façon optimale et efficiente, et c’est parfaitement éthique car mal gérer c’est priver certains malades des meilleurs soins.

Il vaut mieux accompagner une mutation que la subir. C’est pour cette raison que j’ai été candidat au poste de Président de CME en 2007. Un Directeur Général, seul, a énormément de mal à accomplir cette mutation. Le couple Directeur Général-Président de CME peut y parvenir ou du moins mieux prendre ce virage. De plus, il est évident que les 30 CHU actuels ne vont pas tous perdurer dans une triple mission complète d’enseignement, de recherche et de soins de recours. C’est surtout la recherche qui est actuellement en difficulté et une ville comme Strasbourg est à la charnière entre les grands CHU et ceux qui peuvent devenir des CHU moyens aux ambitions plus limitées. Nous avons à Strasbourg beaucoup d’atouts pour prendre ce virage stratégique mais ce ne sera pas facile. Je n’ai donc pas voulu rater cette opportunité qui se présentait à moi de participer à ce challenge. Nous avions à ouvrir un nouvel hôpital high-tech de près de 1000 lits : cela s’est bien passé en 2008 ; nous avions à décrocher un Institut Régional du Cancer en mariant le CHU au Centre Anticancéreux dans le cadre du plan Hôpital 2012, cela a été obtenu en 2009 ; nous avons à décrocher un IHU, c’est-à-dire un Institut Hospitalo-Universitaire sur les traitements mini-invasifs que ce soit par coeliochirurgie, endoscopie interventionnelle ou par radiologie interventionnelle, le tout guidé par l’imagerie avec robotisation. Le projet est piloté par le Professeur Marescaux en collaboration avec l’IRCAD qu’il dirige. Ce projet est ambitieux mais la compétition sera très difficile. Il n’y aura que 5 ou 6 IHU en France et probablement en deux vagues. Le résultat devrait être connu à la fin de cette année.

C’est à une véritable révolution de notre Université que j’ai eu beaucoup de plaisir à participer. La loi LRU a permis à l’Université de Strasbourg de s’unifier, de choisir comme axe d’excellence le médicament et les technologies médicales, d’être élue à l’opération Campus. Pour décrocher une élection de notre Université au projet d’Initiative d’Excellence qui devrait permettre à 5 ou 6 Universités en France de disposer de moyens plus importants par la dotation correspondant à la vente d’une partie des actions d’EDF, nous nous sommes structurés pour répondre aux différents appels à projets que ce soit un IRT, c’est-à-dire un Institut de Recherche Technologique, des laboratoires d’excellence, une société de valorisation. Nos atouts essentiels tournent autour de la génétique et de la biologie moléculaire, avec l’Institut de Génétique de Biologie Moléculaire et Cellulaire, ainsi que deux autres instituts de génétique : l’IGBM et l’IBMP, et aussi le projet d’Institut de Recherche Translationnelle de Strasbourg. Notre atout réside également dans la Chimie avec l’équipe de notre Prix Nobel, Jean-Marie Lehn. La place du CHU dans cette stratégie est étonnamment importante. Il faut créer des synergies, participer aux recrutements comme PU-PH des directeurs de ces Instituts. Manifestement le CHU n’est plus un simple hôpital de soins de recours mais une pièce maitresse de la stratégie d’une Université et un animateur local d’industries de biotechnologies, de l’imagerie et de la robotique. C’est l’idée directrice d’un IHU et c’est un rôle nouveau pour le CHU.

A côté de ce challenge universitaire, se trouve un autre challenge tout aussi important, c’est celui de l’équilibre financier de notre établissement. L’instauration de la T2A est terriblement structurante. Un CHU ne pourra survivre et financer sa recherche que s’il s’appuie sur une solide activité clinique très bien gérée, abondante et compétitive. Les CHU qui se sont orientés uniquement vers des soins de recours, ou qui ne peuvent faire que cela en raison de la concurrence d’établissements privés, vont avoir des difficultés. Cela nous a conduit à un plan ambitieux de restructurations qui concentrent toutes les activités du CHU de Strasbourg sur deux grands plateaux techniques : celui du Nouvel Hôpital Civil et celui de l’hôpital de Hautepierre, avec un pôle logistique situé entre les deux plateaux techniques, inauguré en 2010. Nous bénéficions en Alsace d’une activité réduite des cliniques privées pour des raisons historiques. C’est une véritable course contre la montre qui s’est installée à Strasbourg car l’équilibre financier ne sera obtenu que lorsque la restructuration sera terminée. Nous avons actuellement un déficit qui est de l’ordre de 1 %. L’équilibre n’est pas loin, mais la recherche clinique, les innovations vont dépendre de quelques millions d’euros de bénéfice que nous devons dégager sur un budget de l’ordre de 800 millions d’euros.

Alors oui, être Président de CME est passionnant car ce sont deux gros challenges à relever et la période actuelle est une période charnière qui va, soit nous permettre de rentrer dans une spirale vertueuse soit si tout ne se passe pas au mieux nous conduire à des difficultés chroniques qui nous enliseront pour de nombreuses années.

M.O. : L’activité de consultation et de bloc opératoire vous manque-t-elle ?

JM.C. : L’Orthopédie Pédiatrique me passionne depuis le début de mon internat. Devoir annuler des consultations et des blocs opératoires m’est particulièrement douloureux. Mais il est clair que l’Orthopédie Pédiatrique ne se portera bien à Strasbourg que si le CHU et l’Université de Strasbourg vont bien. Il faut faire des choix dans la vie.

M.O. : Votre patronyme est bien connu dans l’histoire récente de la médecine Strasbourgeoise. Etes-vous issu d’une famille de chirurgiens ?

JM.C. : Mon père, Jean Clavert était effectivement interne en chirurgie au milieu des années 1930 et appartenait à l’équipe qui a réalisé les premiers enclouages centro-médullaires. Il a cependant eu le malheur de faire son service militaire en 1937 et de n’en revenir qu’en 1945 via l’armée d’Afrique et le Monte Cassino. A son retour, toutes les places était prises en chirurgie. Comme il avait été assistant en Embryologie, il lui a été proposé d’intégrer ce laboratoire dont il a assuré la direction jusqu’en 1980. Il a fait de nombreux travaux expérimentaux dont certains sont devenus des classiques : la démonstration expérimentale de l’existence de la parathormone, les lois de la symétrisation en Embryologie et le rôle tératogène du Distilbène. Il a aussi été Doyen de la Faculté de Médecine durant de nombreuses années, dont la période des événements de Mai 1968. C’est lui qui a créé la plupart des services spécialisés médicaux et chirurgicaux à une époque où il était aisé d’obtenir la création de postes de PU-PH.

M.O. : Comment avez-vous été attiré par la chirurgie pédiatrique et en particulier par l’orthopédie de l’enfant ?

JM.C. : Issu d’une famille d’embryologistes, il est évident que j’ai été très tôt concerné par les malformations. De tempérament chirurgical, le choix de la Chirurgie Pédiatrique a été très vite fait, dès l’externat. J’ai pu ainsi très tôt faire de la recherche expérimentale et en particulier démontrer la pathogénie de la maladie amniotique, étudier de nombreuses malformations des membres par le biais de la tératologie.

M.O. : Vous avez été un des fondateurs du service de Chirurgie Infantile à Strasbourg. Dans quelles circonstances ce service a-t-il été créé ?

JM.C. : En-dehors des très grandes villes, la Chirurgie Infantile est née à peu près partout durant les années 1960 avec les anesthésies au Fluothane et la réanimation pédiatrique qui réduisaient un très grand nombre de décès par déshydratation. C’est le Pr Buck, ancien directeur du Centre de Traumatologie, établissement qui sera dirigé par le Pr Kempf à son départ, qui se verra confier le Service de Chirurgie Infantile en raison de ses compétences reconnues en matière de chirurgie des fentes labio-palatines, mais aussi de ses compétences en chirurgie osseuse, viscérale, thoracique et plastique. Il appartenait à cette race de chirurgiens d’après-guerre qui savait bien faire beaucoup de chirurgies différentes. Le Pr Buck me confia très tôt l’orthopédie pédiatrique, gardant pour lui la chirurgie viscéral et plastique, le Pr Sauvage prenant en charge l’Urologie pédiatrique. Nous sommes dans les années 70.

M.O. : Comment vous êtes-vous formé à cette discipline naissante ? Quels ont été vos maîtres ?

JM.C. : Dans les années 70, le service comportait deux Professeurs : Paul Buck et Paul Sauvage, et deux chefs de cliniques. Nous étions sur la brèche en permanence, de garde pour toutes les surspécialités une semaine sur deux. Il était difficile d’aller dans d’autres services autrement que pour de courts séjours. Les liens du service de Strasbourg étaient grands avec les services parisiens mais aussi Allemands et Anglo-saxons. Les Séminaires du GEOP étaient des moments importants pour nous et comme beaucoup de PU-PH d’Orthopédie Pédiatrique de ma génération, je dois beaucoup aux fondateurs du GEOP, à leur état d’esprit et à leur humanisme. Je pense en particulier à Jean Gabriel Pous, Pierre Rigault, Bernard Glorion et Henri Carlioz. J’ai  intégré très tôt l’European Pediatric Orthopedic Society et la Pediatric Orthopaedic Society of North America.

M.O. : Comment l’Orthopédie Pédiatrique Alsacienne a-t-elle évolué au cours des dix dernières années ?

JM.C. : La Chirurgie Strasbourgeoise est l’héritière de la période allemande où il existait deux grandes cliniques chirurgicales : la chirurgie A et la Chirurgie B. Cela faisait deux unités pour enfants. Il existait encore le Centre de Traumatologie et l’Hôpital Stéphanie qui faisaient de l’Orthopédie Pédiatrique. Avec 2 praticiens en ville qui exerçaient aussi l’Orthopédie Pédiatrique, la dispersion de la spécialité était importante. Avec Claude Karger qui dirigeait le service d’Orthopédie Pédiatrique du Centre de Traumatologie, nous avons eu l’intelligence de réaliser très tôt que notre spécialité ne pouvait être performante que regroupée sur un seul site. Le seul site qui disposait d’un plateau technique complet avec une réanimation pédiatrique était celui de l’hôpital de Hautepierre. Nous avons donc d’un commun accord débuté puis réussi tout le regroupement de la surspécialité sur ce site qui assure actuellement la quasi-totalité des actes de la spécialité en Alsace dans un contexte idéal d’hôpital d’enfants adossé à un hôpital pour adultes. Actuellement le service de Chirurgie Infantile assure toutes les surspécialités : viscéral, orthopédie, neurochirurgie, chirurgie cardiaque, fentes labio-palatines, chirurgie plastique.

M.O. : Vous êtes depuis peu Président du CNU de Chirurgie Pédiatrique. En quoi consiste cette fonction ?

JM.C. : J’ai en effet été élu membre du CNU en 2007 et Président de la sous-section de Chirurgie Infantile en 2010. La synergie entre les fonctions de Président de CME et de Président de CNU est excellente car la communication avec mes collègues Présidents de CME des autres CHU que l’on rencontre tous les mois à la Conférence nationale des Présidents de CME est très facile, et cela résout en amont beaucoup de problèmes.

Le CNU a 4 fonctions : le concours d’agrégation avec inscription sur liste d’aptitude, les promotions des collègues de la spécialité, faire les évaluations des collègues PU-PH et MCU-PH et des structures à la demande du Ministère, faire une prospective de la discipline pour le Ministère. Au total, le CNU structure et régule la Chirurgie Pédiatrique au niveau hospitalo-universitaire pour toute la France.

M.O. : L’Orthopédie Pédiatrique Française  connaît des difficultés démographiques qui vont très certainement s’accroître dans les prochaines années. Comment pensez-vous anticiper cette difficulté au plan local et national ?

JM.C. : Le phénomène touche plusieurs disciplines. Le numerus clausus a été trop faible durant trop d’années. Il n’y a plus assez de candidats et pour certaines disciplines le différentiel de rémunération est trop en faveur d’une activité en clinique privée. La chance de la Chirurgie Infantile est d’avoir besoin d’un plateau technique lourd avec réanimation pédiatrique qui rend l’exercice de cette spécialité en secteur public universitaire quasi obligatoire. Malgré cet avantage, il y aura une demi-douzaine de CHU qui auront besoin d’importer un candidat pour assurer le remplacement du PU-PH actuellement en place. C’est pourquoi au niveau de notre CNU, nous avons fait un important travail de prospective avec le Pr Rémi Kohler, Président du Collège Hospitalo-Universitaire de Chirurgie Infantile. Nous pouvons donc actuellement traiter très en amont les CHU où les PU-PH partent à la retraite sans successeur. En stimulant quelques candidats potentiels qui ne pourront être nommés dans leur CHU d’origine, en important quelques candidats, nous devrions permettre à l’Orthopédie Pédiatrique de continuer à être présente dans presque tous les CHU dans sa valence universitaire. Le CNU a eu le plaisir de constater lors du concours d’agrégation d’avril dernier que les candidats ont des exposés de titres et travaux qui s’améliorent de façon constante.

M.O. : Le concept de chirurgien pédiatre polyvalent, à la fois viscéraliste et orthopédiste, est une exception française. Quelle sera selon vous l’évolution de cette spécialité dans le contexte de l’harmonisation des diplômes européens ? Cette polyvalence sera-t-elle encore envisageable dans le futur ?

JM.C. :Ce concept est ancien et uniquement Français. Il ne pourra perdurer. L’avenir est clairement à une spécialité d’Orthopédie Pédiatrique que l’on devrait pouvoir obtenir par le biais de la Chirurgie Infantile ou de l’Orthopédie après formation complémentaire. Ces deux voies de formation sont représentées parmi les praticiens de notre service et elles sont un enrichissement par rapport à une filière unique.

M.O. : Comment voyez-vous l’évolution des liens de la Société Française d’Orthopédie Pédiatrique avec la SOFCOT, ou encore avec la Société de Chirurgie Pédiatrique ? Quelle est la place du Conseil National de la Chirurgie de l’Enfant ?

JM.C. : L’Orthopédie Pédiatrique, c’est de l’Orthopédie, mais c’est aussi une des chirurgies qui ne peuvent se réaliser dans leur totalité que dans un hôpital d’enfants. Il y aura donc inévitablement des liens très forts avec l’Orthopédie pour adultes et des liens très forts avec les différentes chirurgies qui se réalisent dans un hôpital d’enfants. Notre arbre généalogique est double, notre quotidien relationnel est double. Il faudrait peut-être arrêter de vouloir nous faire choisir. Nous aimons nos deux parents. Il y a de la place pour nous au sein de la SOFCOT. Le CNCE qui a pour but de défendre les problèmes chirurgicaux spécifiques de l’enfant ne peut se concevoir sans nous, vu l’importance de notre part d’activité au sein du plateau technique.

M.O. : Vous continuez à vous impliquer dans une activité de recherche et de développement, en particulier dans l’ostéosynthèse pédiatrique. Comment est née la plaque LCP pour enfants ?

JM.C. : En 2002, l’AO m’a proposé d’intégrer son groupe pédiatrique en remplacement de Mercer Rang. C’est un honneur qui ne se refuse pas. Nous sommes 5 experts venus de 4 continents et avons en charge la conception d’une gamme complète d’ostéosynthèse chez l’enfant. Nous avons élaboré une instrumentation pour l’embrochage centro-médullaire élastique stable avec tous les moyens techniques et la qualité que l’industrie mécanique Suisse sait offrir. Nous avons conçu le verrouillage de cet embrochage par des End Caps qui sera développé dans les pages suivantes de ce numéro. Nous avons finalisé un enclouage verrouillé pour adolescent avec un clou à double courbure et pénétration trochantérienne latéralisée. La demande d’un tel matériel était très forte aux USA où l’obésité infantile est très répandue et rend l’embrochage élastique stable inadapté car trop élastique. Ce clou doit de par son trajet de pénétration dans le canal médullaire éviter de léser l’artère circonflexe postérieure et ainsi écarter la complication rédhibitoire qu’est la nécrose de la tête du fémur.

Nous avons adapté tout le concept de la plaque LCP aux indications pédiatriques. Nous avons commencé par les ostéotomies fémorales proximales car ce sont les indications les plus fréquentes. Une gamme complète d’implants permet de répondre à toutes les demandes de varisation, valgisation, et de reconstruction pour tumeur ou traumatisme. Il nous a fallu être très persuasif auprès des responsables de l’AO pour remplacer la lame-plaque AO, standard depuis 40 ans pour ces ostéotomies.

Actuellement s’ajoutent des implants LCP pour les ostéotomies fémorales supracondyliennes, ou pour les ostéotomies tibiales. D’une façon générale, le verrouillage des vis dans la plaque permet de diminuer la taille de l’implant avec une stabilité équivalente, ce qui s’avère bien adapté à l’enfant. Le concept de fixateur interne épargne également le périoste qui joue un rôle si important chez l’enfant. Nous débutons actuellement un travail sur le cartilage de croissance pour influencer son fonctionnement de façon progressive et respectueuse de sa physiologie. Les réunions d’experts se font en présence des ingénieurs et des technico-commerciaux, ce qui permet d’emblée d’avoir une prospective industrielle et une diffusion mondiale du travail. Les implants pour enfants sont très nombreux, d’indications restreintes mais indispensables. Il faut donc d’emblée avoir une politique mondialisée qui est la seule chance de rentabiliser un investissement que les lois de chaque pays rend très élevé. Les Français sont en orthopédie pédiatrique la nation qui a été la plus innovante. Mais nous avons été incapables de transformer cet avance en recherche et développement en succès industriel.

M.O. : Vous êtes un grand humaniste et passionné par l’analyse des comportements humains. Comment avez-vous vécu la mutation des relations médecins-patients et comment imaginez-vous son évolution future ?

JM.C. : Dans les années 70, la mort ou la séquelle était admises, même chez l’enfant, car déjà vécues au sein des familles. Aujourd’hui, ni la mort, ni la séquelle ne sont réellement admises car devenues rares, elles ne font plus partie du bagage culturel des familles. La perte de la transmission de certaines valeurs, la montée de l’individualisme font que les enfants et leurs parents sont souvent en situation de handicap pour affronter une frustration. Nous vivons donc régulièrement des scènes qui ne sont plus gérables par nous-mêmes avec un risque de désinvestissement ou de renonciation. C’est assez grave car beaucoup de personnes de ma génération ont des repères culturels qui ne sont pas en accord avec le comportement des familles et cela génère des souffrances au travail pour nous. Un espoir existe quand on voit nos plus jeunes collaborateurs mieux gérer que nous certaines situations avec un investissement émotionnel moindre. Le risque de désinvestissement n’est cependant pas nul avec toutes ses conséquences.

M.O. : Vous exercez actuellement les plus hautes fonctions hospitalières et universitaires. Comment envisagez-vous la suite de votre carrière et le passage vers la retraite ?

JM.C. : C’est toujours difficile de réussir sa sortie. J’ai eu beaucoup de chance d’être né à une période où un véritable Eldorado s’ouvrait devant nous. Ma génération a eu beaucoup de satisfactions professionnelles. Il y en aura certainement beaucoup d’autres pour nos successeurs, mais elles seront différentes. Il faut donc savoir sentir les évolutions et savoir les devancer par ses décisions. La loi HPST a marginalisé le médecin dans les prises de décisions dans un CHU. La qualité du travail que nous pourrons faire comme Président de CME va fortement dépendre de la personnalité du Directeur Général qui est censé avoir tous les pouvoirs. En fait c’est le Directeur de l’ARS, l’Agence Régionale de Santé, qui les a, selon la feuille de route du Ministère. Si l’application de la loi HPST qui vient juste de commencer, se fait difficilement, il est évident que ce n’est plus un Président de CME avec des qualités humanistes qui sera l’homme de la situation mais une personne ayant les qualités d’un syndicaliste qui saura s’opposer avec méthode à un DG. Ce n’est pas mon profil. Je saurai alors soit reprendre une activité clinique plus soutenue d’orthopédie pédiatrique ou enfin… profiter de la vie !

J’ai commencé à cotiser à 21 ans….

M.O. : Quels sont vos loisirs et hobbies ?

JM.C. : J’ai toujours beaucoup travaillé et les loisirs ont été peu présents dans ma vie. J’aime bien l’informatique et la philosophie. La philosophie est utile en toutes circonstances et permet de relativiser toutes les activités humaines même lorsqu’elles ont été denses.