Historique du développement de l’implant

Les circonstances où une ostéosynthèse du fémur proximal est nécessaire chez l’enfant sont représentées avant tout par les ostéotomies fémorales. Il s’y rajoute quelques cas de traumatologie ou de tumeur osseuse chaque année. Chaque service, voire chaque chirurgien pédiatre avait ses habitudes et sa propre plaque. La lame-plaque AO était cependant la plus utilisée, elle datait des années 70. Au niveau du groupe d’experts pédiatriques de l’AO, nous avons souhaité faire bénéficier à ces indications des derniers progrès en ostéosynthèse. La demande de nos collègues n’était pas très forte: chacun avait ses habitudes, son matériel et semblait s’en satisfaire. Cependant, il fallait bien reconnaître que la population que nous opérions avait bien changé au fil des décennies. Il y avait beaucoup moins d’indications pour la luxation de hanche, la maladie de Legg Perthes Calvé car les ostéotomies se déplaçaient vers le pelvis. Par contre la chirurgie de la hanche de l’enfant neurologique souvent non marchant était en pleine expansion. Dans ces circonstances d’handicap moteur, l’os est très ostéoporotique et l’on assistait à des balayages de la lame, des débricolages, un plâtre post-opératoire était généralement nécessaire en raison de la mauvaise tenue de l’ostéosynthèse.

Il y avait incontestablement de la place pour une plaque utilisant la technologie LCP de l’AO. Le marché correspondant à cette plaque n’est cependant qu’une niche et il nous fallut être très persuasif pour pousser Synthes@ à investir dans ce domaine. La mondialisation nous a beaucoup aidé car toutes les petites firmes arrêtaient les unes après les autres la fabrication de petites séries de matériel après leur absorption par une plus grosse compagnie. Les chirurgiens pédiatres commençaient à être demandeur car leur matériel n’était plus disponible que sur commande spéciale à des prix très élevés.

Principes généraux

Le cahier des charges de cette nouvelle plaque de hanche devait comporter :

• des vis adaptées à un os ostéoporotique : les vis issues des matériels pour personnes âgées faisaient très bien l’affaire,

• au moins 3 vis dans la partie proximale du fémur pour éviter les coûts élevés d’une vis perforée montant sur une broche. L’utilisation d’une broche repère puis de plusieurs vis permet de garder la visée sans être obligé de monter d’implant sur la broche repère. Les vis fines étaient les plus performantes pour un os ostéoporotique et autorisaient ainsi la présence de 3 vis dans le fémur proximal d’un enfant,

• une précision géométrique de l’angle cervico-diaphysaire final : l’utilisation d’une broche mise exactement dans l’axe du col permettait ensuite d’avoir un résultat angulaire excellent avec l’utilisation d’un ancillaire adapté,

• l’utilisation du verrouillage de la vis sur la plaque par le dispositif LCP : ceci garantit l’angle cervico-diaphysaire final et permet d’utiliser au mieux les avantages d’un fixateur interne,

• la possibilité de translater fortement la diaphyse vers le dedans : les enfants handicapés moteurs ont un col très long. La varisation augmente fortement la distance entre les deux trochanters, donnant ainsi un aspect de “hanches au carré”.

Une possibilité de forte translation interne permet de corriger cet inconvénient et peut même permettre par les avantages d’un fixateur interne de réaliser une véritable ostéosynthèse termino-latérale si on le souhaite (avec un retournement du col si cela permet une meilleure congruence). On peut interposer une cale et obtenir la translation que l’on veut car le contact entre la plaque et la diaphyse fémorale n’est pas nécessaire.

Description de l’implant

C’est ainsi qu’est née une plaque LCP dont le dessin a été fait à partir de l’étude de scanners de fémurs proximaux d’enfants. Elle comporte 3 vis proximales et un trou pour recevoir la broche de visée. Pour des raisons biomécaniques, nous avons mis 2 vis dans l’axe du col et une 3ème divergente destinée à s’implanter dans le calcar. Nous aurions pu faire converger ou diverger les 2 vis du col mais cela compliquait la fabrication sans apporter de réel avantage biomécanique. Les tests biomécaniques étaient meilleurs que ceux de la lame-plaque ancienne tout en étant bien moins volumineuse que cette dernière. Cela est dû au fait que la plaque travaille essentiellement en tension est n’a donc pas besoin d’être très épaisse. Il fallait également une gamme complète permettant de réaliser toutes les ostéotomies fémorales. C’est ainsi que la plaque existe avec des angles de 100° et 110° pour les varisations, avec un angle de 140° pour les valgisations et 130° pour les dérotations, la traumatologie et les tumeurs. Pour la traumatologie et les tumeurs la partie destinée aux vis diaphysaires comporte jusqu’à 9 trous et plus sur commande spéciale, les plaques standards comportant 3 trous. Le trou mixte LCP est utile en traumatologie pour mener à bien la réduction lorsque celle-ci est difficile. Pour s’adapter à toutes les tailles et tous les âges, la plaque de hanche est déclinée en 3 tailles: une taille utilisant les vis 4,5-5 mm (adolescent), une plaque utilisant les vis 3,5 mm (enfant), une plaque utilisant les vis 2,7 mm (nourrisson et petit enfant). Cette dernière plaque n’a que 2 vis proximale en raison de la faible largeur du col à cet âge.

Expérience préliminaire

La nouvelle plaque de hanche de l’AO est actuellement largement utilisée sur les 5 continents. Plusieurs centaines de cas ont été étudiées au sein des équipes des experts pédiatriques de l’AO. Les résultats sont très satisfaisants avec des angles postopératoires plus précis que ceux obtenus avec l’ancienne lame-plaque. Le plâtre postopératoire a été abandonné par la très grande majorité des équipes sauf quand celui-ci est nécessaire pour des gestes chirurgicaux associés ou en raison du tableau neurologique. Il a été surprenant de constater que la douleur post-opératoire est bien moindre car la stabilité est plus grande. Ce sont les micro mouvements entre la lame et le col qui semblent être la cause des douleurs avec l’ancienne lame-plaque. Il n’y a plus de balayage dans le fragment proximal car la tenue mécanique est meilleure et de plus, l’appui dans le calcar augmente largement la stabilité.

Technique opératoire

• L’enfant peut être opéré en décubitus latéral ou couché sur le dos. Je préfère cette dernière installation car nous réalisons souvent à deux équipes une ostéotomie fémorale bilatérale simultanée, ce qui réduit le temps d’anesthésie pour un enfant handicapé moteur souvent fragile et pour lequel il y a souvent encore des ténotomies multiples à effectuer ou encore une ostéotomie du bassin. L’abord est un abord externe classique avec ouverture du Fascia Lata et décrochage en L du vaste externe. Il faut ensuite mettre en place une broche guide dans l’axe du col, environ 2 mm au-dessus de son axe médian. La position de cette broche doit être parfaite sur le contrôle scopique de face et parfaitement dans l’axe du col de profil (Figure 1).

• Un ancillaire de visée permet ensuite de mettre 2 grosses broches à filetage distal de 2,5 mm en place. Elles serviront de méchage pour l’implantation des vis du col. Pour les plaques 4.5mm, un méchage complémentaire est nécessaire. 2 broches de repère de rotation sont mises en place: l’une à la partie haute du grand trochanter, l’autre en percutané juste au-dessus du genou (Figure 2).

• Il convient ensuite de faire l’ostéotomie. Elle est perpendiculaire à l’axe de la diaphyse. Il ne faut jamais retirer un triangle, c’est parfaitement inutile car chez l’enfant le cal osseux comble l’espace libre et ainsi on ne perd pas de longueur au niveau du fémur. Une cale de l’ancillaire permet de faire l’ostéotomie intertrochantérienne en bonne position. La plaque avec 2 canons est montée sur les 3 broches (Figure 3).

• La longueur de la vis est mesurée à l’aide de l’ancillaire. La broche antérieure est retirée ainsi que le canon. La première vis est alors mise en place. Les deux autres broches restant en place garantissent la stabilité du positionnement. La deuxième vis est mise de façon analogue. Un canon est ensuite mis en place sur le trou le plus bas et un méchage est réalisé qui permet ensuite de mettre en place la vis dans le calcar. La broche de visée est retirée et l’ostéosynthèse du fragment proximal est terminée. Il faut ensuite procéder à la réduction de l’ostéotomie avec la dérotation souhaitée. Le choix de la plaque donne l’angle cervico-diaphysaire final (100° ou 110° pour une varisation). Le débattement qui peut exister sur un trou va de + 20° à - 20°. C’est donc l’usinage du filetage qui va donner la valeur de l’angle final et il convient de distinguer les plaques entre elles par leur gravage de l’angle. La réduction étant effectuée avec la dérotation appropriée, il convient de régler la translation vers le dedans du fût fémoral. Cela peut être fait avec une cale adaptée ou à l’aide du dispositif qui se met dans un trou de vis et permet de régler l’éloignement de la diaphyse fémorale au millimètre près. Il ne reste plus qu’à mettre 2 vis qui seront suffisantes à la stabilité. Il existe 3 trois trous mais 2 vis sont suffisantes si l’os n’est pas trop ostéoporotique. 1 vis verrouillée sur la plaque vaut 3 corticales. 2 vis en font ainsi 6 corticales, ce qui est suffisant (Figure 4).

Exemples d’utilisation de l’implant

Au cours de notre série préliminaire, la plaque LCP pédiatrique a été principalement utilisée pour les indications suivantes :

• Ostéochondrite de Legg-Perthes-Calvé (Figures 5 et 6).

• Subluxation spastique de hanche chez des enfants atteints de paralysie cérébrale (Figures 7 à 10).

• Coxa vara sur dysplasie fibreuse (Figures 11 et 12).

Au total, la plaque LCP pour les ostéotomies fémorales est un progrès car elle a permis d’améliorer la performance biomécanique, d’améliorer la précision géométrique du résultat de l’ostéotomie et de diminuer la douleur post-opératoire. C’est aussi une illustration des difficultés de l’orthopédie pédiatrique à trouver un partenaire industriel qui accepte un marché de niche à condition qu’il soit mondialisé. La disparition des petits fabricants et des petites séries pour quelques chirurgiens avec les législations strictes qui sont apparues dans de nombreux pays rendait une telle démarche obligatoire. C’est un contexte médico-économique qu’il va falloir intégrer pour toutes les nouvelles introductions de concept et des implants qui vont avec. Nous n’avons plus la liberté d’antan. C’est sûrement mieux pour la sécurité de nos patients. Ce sera peut-être malheureusement un frein à l’innovation dans le futur. 

Figure 1 : Mise en place de la première broche guide.

Figure 2 : Implant de visée avec broches guides en place.

Figure 3 : Réalisation de l’ostéotomie inter trochantérienne.

Figure 4 : Implant en place.

Figure 5 : Maladie de Legg-Perthes-Calvé avec excentration épiphysaire chez un enfant de 7 ans.

Figure 6 : Maladie de Legg-Perthes-Calvé. Ostéotomie de varisation de 110° avec une plaque LCP de 3.5mm. Remarquez la position des vis proximales donnant bien l’axe du col, la bonne prise dans le calcar, 2 vis seulement pour la diaphyse fémorale, l’absence de découpe d’un triangle au niveau de l’ostéotomie. Le comblement se fait en quelques semaines. Découper un triangle conduit à risquer de ne pas avoir une bonne prise dans le calcar.

Figure 7 : Subluxation neurologique de la hanche droite chez un enfant de 9 ans insuffisant moteur cérébral marchant sur une faible distance avec aide technique.

Figure 8 : Ostéotomie de varisation-dérotation permettant une réduction de la subluxation. Ostéotomie pelvienne de Dega complémentaire.

Figure 9 : Subluxation neurologique de la hanche droite chez un enfant de 8 ans insuffisant moteur cérébral marchant sur une faible distance avec aide technique.

Figure 10 : Ostéotomie de varisation-dérotation permettant une réduction de la subluxation. Ostéotomie pelvienne de Dega complémentaire. 8 semaines post-opératoires Remarquez la translation interne de la diaphyse. La plaque fonctionne comme un fixateur interne sans contact avec la diaphyse.

Figure 11 : Dysplasie fibreuse chez une enfant de 5 ans. Forme sévère avec varisation importante et rupture de broche d’une ostéosynthèse préventive faite à 4 ans.

Figure 12 : Ostéotomie de valgisation consolidée.