Marc Garcia Elias s'est consacré depuis plus de 25 ans à la pathologie chirurgicale du poignet dont il est devenu un expert incontournable. Nous l'avons rencontré lors du 11ème congrès triennal de la Fédération Internationale des Sociétés de Chirurgie de la Main (IFSSH) qui se tenait à Séoul. Il nous fait part des avancées dans la chirurgie du carpe.

M.O. : Qu’êtes-vous venu faire à Séoul au congrès de IFSSH ?

M.G.E. : Pas mal de choses en vérité, mais celle qui me paraît la plus importante et la plus représentative c’est la conférence plénière qu’on m’a demandé de faire sur la chirurgie du carpe. J’y apporte quelques idées nouvelles sur les voies d’abord du carpe du point de vue anatomique. Mais dans ce congrès je participe également à d’autres symposium : le traitement du SNAC wrist ⁽¹⁾, une présentation sur l’étiologie de la maladie de Kienböck…

M.O. : Quoi de neuf sur les voies d’abord du carpe ?

M.G.E. : Des modifications que je considère intéressantes pour aborder le carpe sans créer de dommages importants vis à vis des nerfs et des ligaments. Il y a quelques idées nouvelles pour aborder le scaphoïde par voie antérieure, en incisant la capsule en suivant la direction d’un ligament. La voie antérieure qu’on essaye d’améliorer, c’est la voie d’abord classique de Russe. Il abordait le scaphoïde en suivant le grand palmaire, et en incisant verticalement la capsule. En faisant cela, on coupe trois ligaments ou presque trois, le radio-scaphoïde, le radio-scapho-capitatum et le long radio-lunaire. Ce que nous proposons c’est d’effectuer une incision en suivant les directions des fibres du ligament radio scapho-capitatum oblique, et continuer l’incision en forme de « Z » pour ouvrir la capsule (fig. 1). On peut ainsi observer, travailler sur le scaphoïde comme on le souhaite et surtout fermer très anatomiquement la capsule dans les plans ligamentaires. En ce qui concerne la voie dorsale du carpe, j’insiste sur l’importance dans certains cas de préserver le nerf inter-osseux postérieur parce que nous sommes très attachés au concept de la proprioception du carpe (fig. 2).

Au cours de ma conférence je parle aussi de comment aborder le ligament triangulaire par voie dorsale mais aussi par voie palmaire (fig. 3). La voie palmaire est aussi intéressante parce que c’est une voie d’abord qui respecte l’innervation de TFCC ⁽²⁾ et qui permet d’accéder directement à la fovea beaucoup plus facilement que par en arrière, et aussi de permettre la réparation du ligament ulno-carpien antérieur (fig. 4). Bref, je présente des alternatives anatomiques pour éviter les séquelles des voies d’abord.

Figure 1 : voie antérieure du scaphoïde avec une incision capsuloligamentaire en Z qui suit le sens des fibres du ligament radioscaphocapitatum et respecte les afférences nerveuses antérieures et radiales.

 

Figure 2 : voie dorsale du carpe délimitant un lambeau capsulaire à charnière proximale préservant la terminaison du nerf interosseux postérieur.

M.O. : Et sur l’étiologie de la maladie de Kienböck, on en sait plus actuellement ?

M.G.E. : Non, ce que je présente dans mon autre conférence c’est une révision des hypothèses soulevées jusqu’à maintenant. L’hypothèse mécanique, vasculaire, biologique, la probable étiologie en relation à une infection virale, tout ce qui concerne la vascularisation mais aucune jusqu’à maintenant n’a été démontrées. Nous savons qu’il y a un cercle vicieux : ostéolyse, fracture, ischémie. Quel est le facteur déclenchant la mise en place de ce cercle vicieux ? Ce sont encore des hypothèses. Ce qui fait que nous faisons actuellement des interventions basées soit disant sur l’étiologie sans connaissance de ce qui est la cause réelle.

Figure 3 : voie dorsale de l’articulation radio-ulnaire distale délimitant un lambeau à charnière ulnaire.

M.O. : Vous participez également à une session sur l’arthrose du poignet.

M.G.E. : Oui, c’est l’occasion de présenter une nouvelle technique qu’on a commencé à pratiquer avec un groupe de chirurgiens en Italie et en Angleterre. Il s’agit d’une technique proposée aux patients avec un SLAC II ⁽³⁾, c’est à dire une arthrose radio-scaphoïdienne secondaire à une dissociation scapho-lunaire, mais avec une articulation médiocarpienne complètement normale. Actuellement les indications pour ces cas sont soit la résection de la première rangée du carpe, soit la scaphoïdectomie associée à une arthrodèse médiocarpienne. La médiocarpienne étant normale ainsi que l’articulation radio semi-lunaire n’y a-t’il pas d’autres moyens que d’arthodèser la médiocarpienne ou de retirer la première rangée du carpe ? Y-a-t’il un moyen de conserver les deux étages de mobilité en préservant la stabilité du carpe malgré l’ablation du scaphoïde ? On a commencé avec une étude sur le cadavre avec les idées de Brunelli modifiées. Dans les dissociations scapholunaires sans arthrose, il utilise une bandelette du tendon du grand palmaire à travers le scaphoïde. Dans le cas où le scaphoïde n’est plus là nous faisons passer la ligamentoplastie autour de la tête du capitatum en la portant également sur le ligament radio pyramidal dorsal. C’est une sangle tendineuse qui stabilise la médiocarpienne d’une façon oblique, de sorte que dans le plan frontal on prévient la subluxation en dehors du capitatum et dans le plan sagittal on prévient l’apparition d’une DISI ⁽⁴⁾ (fig. 5). Nous avons maintenant l’expérience de 24 cas, avec un recul de 17 mois. On préserve beaucoup plus de mobilité par rapport à l’arthrodèse médiocarpienne mais la force n’est pas si bonne. Ce serait donc une intervention à ne pas indiquer chez les travailleurs de force. Mais pour les autres cela se passe très bien.

Figure 4 : voie antérieure de l’articulation radio-ulnaire distale délimitant un lambeau à charnière radiale. Elle respecte l’innervation du TFCC et permet un accès facile à la fovea.

M.O. : La scaphoïdectomie est totale ?

M.G.E. : Dans les cas où il y a un SLAC, c’est à dire une dissociation scapho-lunaire avec l’articulation radioscaphoïdienne complètement dénudée de cartilage, alors la scaphoïdectomie est totale, mais dans les SNAC où le pôle proximal du scaphoïde est encore normal, on peut le préserver. En fait, c’est une tenodèse médiocarpienne de stabilisation quand le scaphoïde est raccourci. On doit présenter les résultats qui malheureusement ne sont pas avec un recul suffisant pour être publiés mais on les suit de près pour voir ce qu’il va se passer. L’idée qui est je crois la plus intéressante, c’est qu’en cas d’échec, cette opération ne coupe pas les ponts pour effectuer soit une arthrodèse médicarpienne soit compléter la résection de première rangée du carpe.

Figure 5 : Nouvelle ligamentoplastie pour les dissociations scapholunaires SLAC II. Le ligament (fragment de grand palmaire) est passé de distal en proximal et d’avant en arrière dans le scaphoïde, au dos du carpe, d’arrière en avant dans le triquetrum (pyramidal), en avant du carpe pour atteindre la pointe de la styloïde radiale.

M.O. : Vous gardez des indications à la résection de la première rangée ?

M.G.E. : Oui, mais pas avec la même conviction que j’avais il y a 10 ans. Je pensais que c’était une intervention fabuleuse, facile, simple avec du recul assez satisfaisant. Maintenant, après avoir revu mes patients mais aussi des séries présentées avec un recul supérieur à 10 ans, on commence à voir des problèmes d’arthrose radio-capitatum, des arthroses dont la reprise n’est pas facile notamment par une prothèse totale de poignet mais peut-être qu’il y a d’autres solutions comme les nouveaux implants d’interposition. On commence aussi à voir des patients qui ne sont pas contents. Une série a été présentée par la Mayo Clinic l’année dernière. Il s’agissait de patients à qui on avait demandé ce qu’ils pensaient de leur résection de première rangée du carpe après 15 ans. Les 2/3 n’étaient pas satisfaits avec des douleurs et la nécessité de prendre des anti-inflammatoires. Bien sûr chez les sujets âgés, 50-60 ans, avec une résection de la première rangée du carpe on pourra attendre sans trop de problèmes 15 ans voire plus, mais chez les jeunes cela sera un échec. Il faut donc à mon sens limiter les indications et modérer l’enthousiasme pour cette intervention.

M.O. : Il y a eu aussi beaucoup d’espoir dans les nouvelles prothèses totales de poignet. Qu’en pensez-vous ?

M.G.E. : Je pense là aussi qu’il faut modérer. Chaque fois qu’il y a un nouveau modèle de prothèse on n’a pas plus de recul que deux ou trois ans et les résultats peuvent être tout à fait acceptables. Puis commence un processus lent et progressif de détérioration de tout ce qui est autour de la prothèse. Probablement la prothèse par elle-même va bien mais tout le complexe musculaire qui assure la stabilité n’aime pas avoir quelque chose dont il ne recoit pas d’information. Autrement dit ce qui se passe à l’intérieur de l’articulation n’est plus transmis à la musculature car il n’y a plus de proprioception. Grâce à la proprioception, une contraction musculaire peut être déclenchée et prévenir ainsi des mouvements articulaires anormaux. Dans une grande prothèse comme celle du poignet, il n’y a plus de ligament et tout n’est que stabilité mécanique pure. Mais la stabilité mécanique sans l’apport d’un contrôle musculaire proprioceptif devient avec le temps raideur ou instabilité et l’équilibre entre ces 2 extrêmes est très difficile. Pour mes cas de prothèses, la majorité va bien mais si on les analyse bien on constate qu’ils sont raides. Les patients sont contents mais la mobilité n’est pas fantastique.

M.O. : Cette propriété de proprioception d’où provient-elle exactement ?

M.G.E. : Il faut savoir qu’il y a deux types de proprioception. On connaît cela depuis 10 ans grâce aux travaux des équipes de Philadelphie en particulier après des recherches sur le genou et l’épaule. La proprioception consciente, c’est la capacité de comprendre dans quelle position se trouve l’articulation sans la regarder. Il y a ensuite un autre niveau de proprioception qui est inconsciente et qui permet de connaître ce qui se passe dans l’articulation. Au niveau du poignet c’est par exemple le niveau de tension des ligaments scapho-lunaires par rapport au ligament triquetro-capitatum autrement dit le mouvement intra articulaire. Cela dépend de différents nerfs : les nerfs interosseux postérieur et antérieur sont liés à ce type de proprioception. Mais si l’on effectue une dénervation du nerf interosseux postérieur, certes on garde la proprioception consciente qui nous fait comprendre la position de l’articulation mais la proprioception inconsciente sera altérée.

C’est un nerf qui ne conduit pas seulement la douleur mais aussi l’information provenant de l’articulation. C’est particulièrement intéressant depuis la mise en évidence de mécanorécepteurs dans les ligaments et la capsule ainsi que la réponse musculaire rapide provoquée par la stimulation électrique du ligament, que les travaux d'Elisabeth Hagert ont mis en évidence.

M.O. : C’est une proprioception reflexe ?

M.G.E. : Exactement ! Cela veut dire qu’il n’y a pas un reflexe uniquement pré-spinal mais un reflexe très court qui apporte l’information intra articulaire à la contraction musculaire. Le contrôle musculaire est particulièrement intéressant à connaître car parfois il y a contraction et parfois il y a inhibition. Les connaissances sur la proprioception ont grandi et maintenant la complexité physiologique est mieux connue et l’on peut utiliser cette connaissance pour améliorer non seulement les voies d’abord mais aussi le résultat de certaines interventions.

M.O : Par exemple ?

M.G.E. : Il est probable que si on respecte le nerf interosseux postérieur on ne perd pas ce type d’information. C’est particulièrement intéressant chez les jeunes filles hyperlaxes opérées pour un kyste synovial par exemple. Dans ces cas, si l’on résèque le nerf on perd beaucoup d’information et probablement cela peut faire une différence. Les hyperlaxes sont un bon modèle pour étudier la proprioception. Je me souviens avoir vu récemment une jeune violoniste de 18 ans, de très haut niveau. Elle avait été opérée d’un kyste synovial et le nerf inter-osseux postérieur avait été réséqué. Elle disait qu’elle pouvait reconnaître la position de sa main mais quelle n’était plus jamais comme avant et ne pouvait plus produire certains sons comme autrefois. Cela veut dire qu’il faut faire attention parce que les hyperlaxes sont des gens qui développent assez fréquemment des kystes synoviaux et qu’il faut respecter le nerf interosseux postérieur au cours de leur exérèse.

M.O. : La proprioception, ça se rééduque ?

M.G.E. : Oui, prenons un autre exemple : le muscle cubital postérieur, son tendon au niveau du poignet est localisé au dos de la tête ulnaire mais son insertion distale est bien palmaire au bord médial du métacarpien. Il a une obliquité par rapport au poignet qui fait que c’est un tendon dont l’action n’est pas seulement extenseur de l’inclinaison ulnaire mais aussi pronateur au niveau du carpe. Avec la contraction musculaire vous avez une action qui produit l’extension et aussi la pronation de la rangée distale. Le scaphoïde va accompagner la rangée distale et se mettre en pronation, ce qui va ouvrir l'espace scapholunaire postérieur. Donc on peut dire que la pronation est négligente par rapport à la stabilité scapholunaire. L’action du cubital postérieur provoque l’instabilité. C’est très clair sur le cadavre. Par contre si l’on s’intéresse aux muscles supinateurs du carpe dont le supinateur typique est le long abducteur du pouce mais aussi le premier radial ou même le cubital antérieur, ils ont une obliquité contraire au cubital postérieur avec une direction oblique par rapport à la rangée distale dont l’action produit la supination. Il y a donc une action musculaire supinatrice et une autre pronatrice, c’est une action antagoniste qui permet de mettre la rangée distale du carpe en équilibre mais si l’on introduit un facteur d’hyper pronation le ligament scapho-lunaire est en danger tandis que si l’on fait une hyper supination on protège l’espace scapho-lunaire. Quelles en sont les conséquences ? Les conséquences c’est qu’après une réparation du ligament scapho-lunaire il faudra faire ensuite un protocole de rééducation favorisant la supination du carpe, en favorisant la rééducation proprioceptive de l’abducteur du pouce, du premier radial, du cubital antérieur et pas du cubital postérieur. Par contre dans les instabilités pyramido-lunaires, si tu as une dissociation du pyramidal, la supination déclenche l’instabilité, tandis que la pronation réduit la dissociation et stabilise le pyramidal. Chez les malades avec une dissociation pyramido-lunaire, il faut alors rééduquer le cubital postérieur. Toutes les connaissances sur la proprioception vont provoquer dans le futur des changements au plan de la rééducation musculaire pour la rendre plus efficace.

Dans certains cas il y a une instabilité dynamique et quand on fait une arthroscopie on trouve une lésion partielle du ligament scapho-lunaire. Jusqu’à présent, nous utilisions la radiofréquence et nous faisions un raccourcissement ou « shrinkage » du ligament. Mais en faisant de la sorte on ferme la porte à l’information proprioceptive parce qu’on brule les mécanorécepteurs. Je crois qu’à l’avenir au niveau du poignet il se passera la même chose qu’au niveau du genou ou de l’épaule où l’on a abandonné la radiofréquence comme moyen de rendre l’articulation stable parce qu’on s’est rendu compte de l’importance de la proprioception. Les lésions dynamiques avec les lésions partielles vont probablement bénéficier d’une nouvelle rééducation musculaire spécifique. Par contre, il y a beaucoup de cas avec une lésion ligamentaire bien établie, que l’on trouve à l’arthroscopie, qui sont totalement asymptomatiques. Ils sont asymptomatiques toute leur vie et même on en trouve sur le cadavre, dans les laboratoires d’anatomie, avec une dissociation complète sans aucune synovite, ce qui veut dire qu’il n’y avait pas de douleur. La question essentielle est donc de savoir et de trouver comment fait la nature pour stabiliser dynamiquement ces instabilités dynamiques.

Tous ces concepts qui sont très intéressants et vont nous permettre de résoudre des problèmes chez certains patients pour lesquels nous n’avions pas de solution ou les solutions que nous avions, en utilisant des brochages percutanés, la radiofréquence, le débridement du ligament n’étaient pas tellement satisfaisantes. Nous faisions cela parce que nous ne savions pas quoi faire, c’était empirique.

M.O. : Pour vous intéresser d’aussi près à l’anatomie et à la physiologie du poignet, vous êtes anatomiste de formation ?

M.G.E. : Non, je suis un chirurgien de la main mais je suis convaincu que tout bon chirurgien de la main doit être un bon anatomiste. Il faut connaître l’anatomie, il faut connaître la physiologie et avec ces bagages toute la chirurgie est plus facile. Je dirais que j’ai toujours été un anatomiste amateur. J’aime beaucoup l’anatomie et d’ailleurs ma thèse doctorale en 1985 traitait de l’anatomie de la colonne ulnaire du carpe. Depuis, c’est une très longue histoire de dissection à la faculté qui se continue toujours. J’ai un poste à l’université de Barcelone, non pas pour donner des cours aux étudiants mais pour encadrer des étudiants en post-doc sur des recherches sur l’anatomie, la physiologie et la cinétique et la cinématique du carpe. Nous sommes dans le département d’anatomie à la faculté et nous avons notre laboratoire de recherche où nous avons développé une machine de testing du poignet. On utilise des sondes pour détecter les mouvements intra-articulaires, les mouvements spatiaux en trois dimensions et on fait des études sur l’influence des différents muscles sur la cinétique carpienne, en condition normale et en condition pathologique. Il y a actuellement un travail sur le ligament scapho-lunaire. On vient tout juste de finir un travail très intéressant sur les conséquences de la résection de l’extrémité distale du scaphoïde par rapport à l’instabilité médiocarpienne dorsale. On a trouvé que bien sûr c’est une intervention intéressante par rapport aux résultats. On resèque l’extrémité distale du scaphoïde chez les arthroses isolées, mais dans certains cas, on développe une instabilité massive de la médiocarpienne avec subluxation postérieure et la rangée proximale qui se met en extension. Nous ne savons pas pourquoi certains cas font cela. On a trouvé que le ligament essentiel c’est le ligament transversal dorsal du carpe qui sur le plan sensoriel est très important. Ce ligament va du scaphoïde au pyramidal en passant au dos de la tête de capitatum qu’il retient dans la concavité scapho-lunaire et quand il y a un mouvement de subluxation, le ligament est là pour la retenir et probablement pour rendre une information aux muscles palmaires pour éviter la subluxation dorsale. Il y a des cas où les ligaments dorsaux sont sous développés ou même hyperlaxes et se créé une instabilité d’abord dorsale médiocarpienne. Ce sont des cas avec un ressaut en inclinaison ulnaire. Dans ces cas là l’arthrose est secondaire à l’instabilité médiocarpienne, il faut être bien prudent dans ces cas parce que si on resèque l’extrémité distale du scaphoïde chez les malades avec une médiocarpienne dorsale instable on va provoquer beaucoup plus d’instabilité. Chez les instables médiocarpiens, s’il y a une arthrose isolée, l’arthrodèse  est probablement la meilleure indication. Ou même une scaphoïdectomie, avec une arthrodèse médiocarpienne mais il faut être conscient que ce qui paraît une arthrose isolée n’est probablement pas isolée.

M.O. : Parlons de votre formation. Comment s’est-elle déroulée ?

M.G.E. : Je me suis formé à l’Université Autonome de Barcelone. A Barcelone il y a deux universités, l’autonome et la centrale. L’autonome à mon époque était la plus moderne, la plus avancée, et pédagogiquement il y avait des ressources plus importantes. Maintenant cela a changé un petit peu. J’ai fini mes études en 1978 et j’ai fait mon résidanat en chirurgie orthopédique jusqu’en 1983 dans un hôpital qui dépendait de l’université. J’avais un professeur qui avait attiré mon attention sur la chirurgie de la main. Il venait d’arriver d’Amérique et avait fait son training à New York, et faisait des cours magistraux ; c’est pour cela exactement que j’ai décidé de devenir chirurgien de la main. J’étais très fier à l’idée de devenir chirurgien de la main mais il n’y avait pas de formation spécifique en Espagne à ce moment-là. J’avais un poste d’assistant en anatomie à l’université et j’ai pu faire de la recherche. J’ai commencé en 1980 mon travail de recherche pour préparer la thèse doctorale. Le fait que mon directeur de thèse était le professeur d’embryologie m’a beaucoup aidé. Il avait une collection d’embryologie très importante et il m’a donné la possibilité d’étudier sur des fœtus et des embryons, le développement du poignet. C’est ainsi que ma formation a été orientée vers le carpe et ma thèse doctorale portait à la base sur l’anatomie et l’anatomopathologie dans les traumatismes de la colonne ulnaire du carpe. C’était l’année où Andrew Palmer a publié son travail sur le fibrocartilage triangulaire, et donc une partie de ma thèse y fut consacrée. Ensuite, en 1985, j’ai publié dans le JBJS une série de cas sur des écrasements du poignet avec un traumatisme très spécifique, une luxation axiale du carpe. À la suite de cette publication j’ai reçu une lettre de David Green, l'auteur de la bible en chirurgie de la main, me disant qu’il avait été très intéressé et qu’il aimerait reproduire les figures de mon article. Je lui ai bien entendu donné mon accord, en lui disant que j’en étais très honoré et j’en ai profité pour lui demander s’il était possible de venir le visiter à San Antonio. Il m’a renvoyé une lettre me disant  que cela n’aurait probablement aucun intérêt pour moi, et que je ferai beaucoup mieux d’aller demander à la Mayo Clinic. J’ai pensé que c’était une manière élégante de se débarrasser de moi. Mais au bout de deux mois, j’ai reçu une lettre de la Mayo Clinic, du chef de laboratoire de biomécanique, me disant que le docteur Green avait parlé au docteur Jim Dobyns, qui avait trouvé mes travaux très intéressants, et que j’avais la possibilité d’aller à la Mayo Clinic comme Fellow Rechearch pour un an. J’y suis donc allé avec ma femme et ma fille qui avait 6 ans. J’ai commencé à travailler au laboratoire de biomécanique comme fellow sur certains aspects de la cinématique des os du carpe. Au bout de 6 mois, ils m’ont proposé de rester une seconde année. J’ai pu alors développer certains projets de recherche personnels qui m’intéressaient et faire également de la recherche clinique avec l’équipe de chirurgie de la main. Cela m’a donné la possibilité de participer beaucoup plus comme chirurgien de la main, pas seulement comme chercheur en biomécanique mais en tant que clinicien. J’ai pu ainsi y rester encore une troisième année à la fin de laquelle on m’a demandé de rester définitivement. Ce fut alors un moment difficile de ma vie parce qu’il fallait prendre une décision, faire un choix décisif. Professionnellement, je n’aurai trouvé nulle part l’équivalent de la Mayo Clinic mais d’un autre côté je n’aimais pas la culture américaine et je ne voulais pas que ma fille qui pourtant parlait couramment l’anglais et se sentait chez elle à Rochester, devienne Américaine. La décision n’allait pas de soi mais on a choisi de rentrer parce que nous étions convaincus que notre place était en Espagne, chez nous où nous avions notre famille. On s’est dit que finalement la situation n’était pas si désespérante en Espagne et que si on travaillait assez on aurait la possibilité d’évoluer. Alors nous sommes revenus.

M.O. : La vie est certainement plus agréable à Barcelone qu’à Rochester.

M.G.E. : Beaucoup plus agréable ! A Rochester la météo est terrible. Les hivers durent six mois et c’est six mois de neige et de froid. C’était impossible de faire du sport en extérieur. On travaillait beaucoup parce qu’à Rochester, il n’y a rien d’autre que la Mayo Clinic. Le dimanche après midi on ne savait pas quoi faire et le mieux était d’aller au laboratoire pour travailler. Je dois reconnaître que les gens de la Mayo Clinic ont été honnêtes avec moi, malgré ma décision de retourner en Europe qu’ils ont respecté, ils m’ont toujours offert une collaboration. Ils m’invitent chaque fois qu’ils ont des cours de pathologie du poignet. Je suis un collaborateur fréquent à leurs travaux et d’une certaine manière j’ai gardé le meilleur.

M.O. : Aucun regret ?

M.G.E. : Non. L’Europe a beaucoup changé. Maintenant nous n’avons rien à envier à l’Amérique, nous avons des idées, nous avons des ressources. Certes, nous n’avons pas la mentalité d’une institution comme à la Mayo Clinic mais cela ne fait rien, je fais ce que j’aime le plus et je suis devenu ce que je voulais être : un chirurgien de la main.

J’ai une pratique privée très agréable avec pratiquement que des cas très intéressants de poignet, et je fais également la chirurgie générale de la main, par contre je ne fais plus d’épaule ni de coude. J’ai intégré il y a 15 ans, une institution privée à Barcelone, l’Institut Kaplan, qui était à l’époque, la première clinique de la main en Espagne. On y travaille très bien, nous sommes 12 au total avec les kinésithérapeutes. Nous avons des résidents en formation en chirurgie plastique qui valident chez nous 3 mois en chirurgie de la main. On a pas mal de visiteurs étrangers en particulier de l’Amérique du Sud ce qui évite le problème de langage. Je n'ai donc rien à regretter.

M.O. : Vous avez été Président de la Société Espagnole de Chirurgie de la Main, Secrétaire Général de la Fédération des Sociétés Européennes, et vous êtes sur le chemin du secrétariat général de l’IFSSH.

M.G.E. : Oui, je viens d’être élu Vice Secrétaire Général de l’International Federation of Societies for Surgery of the Hand, c’est à dire que durant les trois prochaines années je n’aurai pas encore de véritables responsabilités mais je serai dans le bureau de l’IFSSH en observateur. Je deviendrai ensuite Secrétaire Général lors du prochain congrès en 2013 en Inde à New Delhi jusqu’en 2016. Ce sera alors finalement au tour de Buenos Aires, après 3 candidatures successives malheureuses, d’accueillir le congrès de l’IFSSH. Je crois qu’avec ce poste ce sera pour moi une possibilité de favoriser l’extension de la chirurgie de la main et de promouvoir la formation dans cette spécialité. Cela implique beaucoup de travail mais je suis déterminé.

M.O. : Que conseilleriez-vous à un jeune qui voudrait s’orienter vers la chirurgie de la main ?

M.G.E. : La chirurgie de la main est une spécialité très attractive, très passionnante, très intéressante mais il faut savoir qu’il faut étudier beaucoup et bien comprendre que la main c’est beaucoup plus qu’une accumulation d’articulations. La chirurgie de la main c’est plus qu’une chirurgie ostéo-articulaire c’est aussi une chirurgie vasculaire et tendineuse, et en même temps il faut rentrer dans le domaine de la chirurgie pédiatrique. C’est une chirurgie fonctionnelle et pluritissulaire. Nous ne sommes pas seulement des chirurgiens orthopédistes, il faut ouvrir le spectre de nos connaissances à toutes ces composantes et bien entendu il faut qu’un chirurgien de la main soit un bon anatomiste, cela veut dire qu’il faut avoir une mentalité je dirai plus sensible et plus délicate à toutes les petites choses qui se passent dans la main. Je ne cesse de répéter qu’il faut retourner régulièrement au laboratoire d’anatomie pour disséquer et raffermir nos connaissances.

La microchirurgie aussi, il faut la dominer et l’utiliser comme un instrument en plus de tous les autres. Tout comme l’arthroscopie, on ne peut pas dire qu’on est chirurgien du poignet si on ne fait pas d’arthroscopie. Je ne dis pas qu’il faut négliger les apports du scanner, de l’IRM ou de la scintigraphie mais il faut savoir utiliser toutes les ressources dont on dispose actuellement et donc il faut apprendre l’arthroscopie, ainsi que la micro-chirurgie. On ne peut pas dire je fais l’ostéosynthèse mais les nerfs, c’est au neurochirurgien de les réparer. Il faut dominer tous les aspects techniques.

Que conseiller d’autre ? Voyager, voir des chirurgiens de la main. On apprend beaucoup plus à visiter les chirurgiens de la main, voir les diverses manières de faire les choses plutôt que d’aller à des séances théoriques. Il faut visiter des centres, voir exactement ce qui se fait, et à partir de là se faire sa propre opinion.  

1- SNAC : Scaphoid Nonunion Advance Collapse (séquelles arthrosiques après pseudarthrose du scaphoïde)
2- TFCC : Triangular Fibro Cartilage Complex (ligament triangulaire)
3- SLAC : Scapholunate Advanced Collapse (séquelles arthrosiques après rupture du ligament scapholunaire)
4- DISI : Dorsal intercalated segmental instability (bascule dorsale du semi-lunaire sur le cliché de profil du poignet).