Introduction

Le resurfaçage de hanche est maintenant régulièrement utilisé pour le traitement des patients jeunes et actifs souffrant d’arthrose primaire ou secondaire de la hanche. En Angleterre et au Pays de Galles le resurfaçage de hanche représente 8 % de toutes les arthroplasties primaires de hanche et 40 % de celles réalisées chez des patients âgés de 55 à 64 ans¹. Nous avons déjà présenté cette série² avec un recul minimal de 5 ans et un taux de survie de 98 % ; des résultats similaires à moyen terme ont été rapportés par d’autres équipes^3-6. La BHR (Smith&Nephew, Warwick, UK) est un dispositif métal/métal en alliage cobalt- chrome molybdène coulé qui est demeuré inchangé dans sa conception et ses procédés de fabrication depuis son introduction en 1997, en dehors de la progression incrémentielle des tailles, passée de 4 mm à 2 mm.

Le resurfaçage économise l’os du versant fémoral et s’est révélé comparable, en termes de préservation de l’os acétabulaire, aux composants non cimentés des PTH conventionnelles.^7,8 Le resurfaçage permet également d’obtenir un résultat fonctionnel de haut niveau en raison, d’une part, de composants d’une taille plus anatomique et, d’autre part, du faible taux d’usure du couple métal/métal (MoM)⁹. Le couple de grand diamètre a, de plus, l’intérêt supplémentaire de réduire le risque de luxation. Les avantages précités doivent être mis en balance avec le risque de révision, de complications et d’effets secondaires à long terme des couples MoM comparés aux prothèses conventionnelles.

Cette série consécutive de BHR a dorénavant un recul minimal de 10 ans. Elle a fait l’objet en janvier 2011 d’une publication présentant la courbe de survie ainsi que les résultats radiologiques et fonctionnels dans le JBJS britannique (Vol.93-B n°1). La méthodologie de l’étude et l’analyse statistique y sont décrites avec précision et le lecteur de Maîtrise Orthopédique qui le souhaite pourra s’y reporter, car nous nous sommes principalement attachés, dans les lignes qui suivent, à présenter nos cas sous l’angle clinique.

Patients et Méthodes

Le critère d’inclusion pour toutes les hanches de  cette étude était donc d’avoir figuré dans la série précédemment rapportée au recul de 5 ans².

La cohorte se composait de la première série consécutive de BHR effectuées par moi seul entre août 97 et mai 99. Elle concerne 144 arthroplasties de resurfaçage, dont 14 bilatérales (11%), réalisées chez 130 patients, toujours par voie d’abord postérieure.

Les caractéristiques de ce groupe d’étude figurent ci-dessous (Tableau 1).

Les critères de sélection des patients et la technique opératoire ont été décrits précédemment.2 Ces patients ont été contactés et invités à se présenter à un examen clinique au recul minimal de 10 ans après leur resurfaçage. Une radio standard du bassin de face devait être réalisée.

Ils devaient également renseigner plusieurs questionnaires :

• préciser s’ils avaient subi une révision ou non,
• compléter le score d’Oxford¹⁰ modifié selon Pynsent, Adams et Disney11 (où 0 % représente le meilleur résultat).
• compléter le score d’activité UCLA12,13.

Les patients dans l’incapacité de se présenter étaient contactés par téléphone ou par courrier afin d’apporter les réponses à ces trois questionnaires. Il leur était aussi demandé de se rendre à l’Hôpital local pour prendre un cliché pelvien à nous faire suivre pour analyse. Si une procédure de révision avait été réalisée le lieu de l’intervention, les causes de la révision et le compte rendu opératoire nous étaient communiqués par le chirurgien traitant ou l’hôpital.

Tous les décès survenus au cours de la période d’étude étaient analysés pour établir s’il y avait une relation quelconque avec la procédure de resurfaçage. Chaque radiographie était analysée par un évaluateur indépendant n’ayant pas connaissance des autres paramètres. Toutes les radiographies disponibles étaient évaluées par logiciel numérique utilisant le programme OsiriX (OsiriX Foundation, Genève, Switzerland). L’angle d’inclinaison du composant acétabulaire et celui du composant fémoral avec l’axe diaphysaire ont été mesurés. Ce dernier angle était défini comme l’angle obtus entre une ligne depuis le centre du canal fémoral proximal et une ligne depuis le centre du composant fémoral. Le composant fémoral était considéré comme présentant des signes de descellement radiologique évident s’il existait un liseré > 2 mm dans l’une des trois zones décrites par Amsztutz and Col14. Le descellement acétabulaire était enregistré s’il y avait un liseré > 2 mm dans au moins deux zones décrites par De Lee et Charnley¹⁵. Toute ostéolyse autour du composant fémoral ou acétabulaire était prise en compte. L’amincissement du col fémoral était considéré comme avéré en cas de réduction supérieure à 10 %  de la largeur minimale du col fémoral adjacent au bord de l’implant fémoral sur la radio de face à 10 ans, par rapport à la même zone sur la radio post opératoire. Cette mesure était réalisée par rapport au bord du composant fémoral. Si le col fémoral présentait des signes évidents d’encochement opératoire supérieur ou inférieur dépassant 1 mm sur la radio à 10 ans, cela était également noté.

Aucun patient ne fut perdu de vue, chacun d’eux ayant pu confirmer s’il avait ou non subi une révision.

Fig. 1 : Courbe de survie Kaplan-Meier pour la hanche de resurfaçage Birmingham (révision quelle qu’en soit la raison comme point final de l’étude). Les hachures représentent l’intervalle de confiance 95%. La dixième révision effectuée à 11,2 ans n’y figure pas.

Tableau II Tableau de survie pour le resurfaçage hanche Birmingham (révision pour plusieurs raisons)

Résultats

La survie à 10 ans en considérant la révision, quelle qu’en soit la cause, comme point final de l’étude est de 93,5 % (IC 89,2 à 97,6) (Fig. 1 -Tableau II). Le recul moyen est de 10, 9 ans (10,2 à 12,2).

Les cas de révision

Parmi les 10 révisions intervenues au cours de la période d’étude, trois pour infection profonde ne nécessitent pas d’autre commentaire. Sept autre cas, illustrant peut être les limites de la technique, sont documentés dans les lignes qui suivent.

La survie à 10 ans en considérant la révision aseptique comme point final de l’étude est de 95,5 % (IC 91,8 à 99,0) (Fig. 2).                                                              

• Une révision pour fracture de col se révéla être d’origine avasculaire ; survenue neuf mois après l’intervention elle figurait déjà dans la première publication².

• Trois révisions pour nécrose avasculaire de la tête intervinrent respectivement au bout de 6,4, 9,5 et 9,9 ans dont deux chez des patients ayant des antécédents de nécrose avasculaire.

* Celle réalisée au bout de 9,5 ans se produisit chez un patient souffrant de nécrose avasculaire céphalique idiopathique bilatérale ayant bénéficié d’un resurfaçage bilatéral dont seul le gauche est inclus dans l’étude (le droit ayant été réalisé après mai 1998).

Après le resurfaçage du côté gauche, le patient vit s’améliorer sa symptomatologie et après celui du côté droit, il reprit son travail manuel. Cependant il continua à souffrir de douleur intermittente d’intensité variable de sa hanche gauche. Les investigations ne permirent pas d’identifier la cause de la persistance des symptômes qui ne furent pas considérés comme suffisamment sévères pour justifier une révision. Huit ans après l’intervention, l’aspiration de la hanche ne révélait rien de particulier, les marqueurs de l’inflammation étaient dans les limites de la normale mais les radios suggéraient une possible évolution de la nécrose avasculaire, signée par une légère varisation du composant fémoral. Neuf ans et demi après l’intervention, ces symptômes justifièrent la révision mais il s’avéra à cette occasion que les composants (fémoral et acétabulaire) étaient bien fixés. La révision du composant fémoral au profit d’une tige sans ciment à couple MoM fut réalisée en conservant le composant acétabulaire. La hanche du patient devint asymptomatique à l’issue de cette révision.

* Le cas ayant nécessité une révision au bout de 9,9 ans en raison d’une évolution de la nécrose avasculaire est celui de la plus jeune patiente de la cohorte. Elle développa une nécrose avasculaire idiopathique à l’âge de 15 ans et subit, sans succès, une tentative d’arthrodèse de la hanche la même année. Deux ans plus tard, en raison de la persistance des symptômes, un resurfaçage était réalisé avec quelque difficulté. Elle resta asymptomatique pendant 7 ans, au cours desquels elle eut 2 enfants en bonne santé. La douleur réapparut alors progressivement et le descellement du composant fémoral devint visible sur les radios standard. La révision mit en évidence une minime coloration des tissus due aux débris métalliques mais une nécrose avasculaire étendue de la tête fémorale. Bien que le composant acétabulaire fût bien fixé, son antéversion fut jugée excessive et cette arthroplastie fut donc convertie en PTH à couple céramique/céramique.

* L’autre révision concerne un homme initialement opéré avec un diagnostic d’arthrose (Fig. 3).

La radio initiale et le suivi radiologique étaient satisfaisants et sa hanche resta asymptomatique jusqu’à la 6ème année post opératoire, date à laquelle apparurent des symptômes tandis que la radio montrait une bascule en varus du composant fémoral. Il subit une révision au bout de 6,4 ans pour nécrose avasculaire de la tête fémorale, mais le composant acétabulaire demeurait bien fixé. Le composant fémoral fut révisé au profit d’une tige cimentée à couple MoM en conservant le composant acétabulaire.

• Une révision fut réalisée, dans un autre établissement, au bout de 6,3 ans, chez une femme avec un passé de dysplasie congénitale.

Préalablement au resurfaçage initial, à l’âge de 42 ans, elle avait subi un certain nombre d’interventions dont une ostéotomie acétabulaire de Salter et une ostéotomie de dérotation fémorale dans l’enfance. Lors du resurfaçage, l’anatomie, très remaniée, nécessita l’utilisation d’un composant acétabulaire pour dysplasie avec 2 vis pour compenser l’insuffisance cotyloïdienne. Six ans après son resurfaçage elle subit une révision du composant fémoral pour suspicion de descellement, dans un autre établissement mais aucune information complémentaire ne fut disponible.

• Chez une patiente âgée de 73 ans au moment de l’intervention, le composant acétabulaire migra en position d’inclinaison excessive au cours de la période postopératoire immédiate. Bien que n’éprouvant initialement aucun symptôme, la patiente développa ultérieurement une luxation récidivante et dut subir une révision la neuvième année (Fig. 4).

Lors de la révision par une PTH dans un autre établissement, on découvrit une quantité importante de liquide péri-prothétique et un composant acétabulaire en position à la fois d’anteversion et d’inclinaison excessive. A la suite de la révision des luxations récidivantes nécessitèrent une nouvelle intervention au profit d’une cupule rétentive.

• La dixième révision intervint chez une patiente qui était restée asymptomatique avec des radios satisfaisantes jusqu’à la dixième année, lorsque survint une fracture basicervicale déplacée intracapsulaire, après une chute. Lors de l’intervention de conversion en une PTH MoM avec conservation du composant acétabulaire, il s’avéra que le composant fémoral de resurfaçage était solidement fixé.

L’hypothèse des risques proportionnels du modèle de Cox pour analyser la survie en prenant la révision, quelle qu’en soit la cause, comme point final de l’étude a mis en évidence que la taille de tête et le sexe étaient significativement corrélés avec la révision (p = 0.006, p = 0.0002).

La courbe de survie Kaplan-Meier au recul de 10 ans en prenant la révision, quelle qu’en soit la cause, comme point final de l’étude était de 98.0 % (IC 85,2 à 100) pour les hommes et d’une survie comparable de 97,7 % (IC 94,6 à 100) pour ceux ayant un composant fémoral de taille > ou = à 50 mm. L’âge ne présentait pas d’association significative avec la révision (p= 0.22). L’analyse systématique révéla que les covariables de sexe et de taille de composant fémoral fournissaient la meilleure représentation de facteurs explicatifs (p < 0.05 pour le modèle combiné). Le modèle de Cox intégrant les covariables de sexe et de taille de tête montra qu’il y avait une augmentation du risque de révision par année de 1,14 fois pour chaque diminution d’une taille du composant fémoral (4 mm) et une augmentation de 5,78 fois le risque annuel de révision si le patient est une femme. Le modèle de Cox final fut testé pour vérifier que le modèle de régression appliqué décrivait correctement les données, ce qui fut confirmé.¹⁸

Fig. 2 : Courbe de survie Kaplan-Meier pour la hanche de resurfaçage Birmingham (révision quelle qu’en soit la cause, à l’exception de l’infection, comme point final de l’étude). Les hachures représentent l’intervalle de confiance 95 %.

Fig. 3 : Série de clichés radiologiques d’un patient montrant la varisation progressive du composant fémoral : a) post opératoire immédiat, b) 3 ans post opératoires, c) 6 ans post opératoires s’accompagnant de douleur, d) post révision. Le patient n’éprouva pas de symptômes jusqu’à la 6ème année post opératoire. Lors de la révision la tête fémorale montrait des signes de nécrose avasculaire.

Fig. 4 : Radio d’une patiente souffrant de luxation récidivante. Révision à 9,5 ans : quantité importante de liquide péri-prothétique et cupule excessivement inclinée et anteversée.

Les autres cas

Neuf patients (10 hanches) décédèrent au cours de l’étude. Aucun de ces décès n’était en rapport avec le resurfaçage et aucun d’eux ne survint dans les deux premières années postopératoires.

La survie dans le groupe, en prenant le décès comme point final de l’étude, est de 94.9 % (IC 91.1 à 98.6) au recul de 10 ans.

De la série initiale de 130 patients (144 hanches) neuf patients (10 hanches) décédèrent et 10 hanches (10 patients) furent reprises.

Il reste 111 patients (124 hanches) disponibles pour l’analyse, parmi lesquels 98 (88.3 %) renseignèrent un score d’Oxford modifié, au recul minimal de 10 ans. La médiane du score d’Oxford modifié était de 4,2 % (éc. Interquart. 0 à 19). Un patient avec un diagnostic primaire de nécrose avasculaire de la tête fémorale avait, au recul de 10 ans, un score inhabituellement élevé de 77 %. Les radios ne mettaient pas de descellement en  évidence mais montraient un amincissement progressif du col fémoral. Le patient n’a pas souhaité subir une révision.

Des 111 patients (124 hanches) 90 (81,1 %) renseignèrent le score d’activité UCLA. Le score médian était de 7.0 (éc. Interq. 5.0 à 8.0). Seules les radiographies de 77 patients (62 %) sur 111 patients (124 hanches) furent disponibles, 45 patients (47 hanches) ayant refusé le suivi radiologique. Aucune des radios disponibles ne mit en évidence de descellement du composant fémoral ou acétabulaire. Il n’y eut aucun cas d’ostéolyse fémorale ou acétabulaire. L’angle d’inclinaison acétabulaire moyen était de 49° (IC 49 à 50) et celui formé par le composant fémoral et la diaphyse était de 141° (IC 140 à 142). Cinq hanches avaient un encochement cervical fémoral inférieur et quatre un encochement supérieur. Aucun d’eux n’a causé d’échec et l’apparence de chaque encochement n’a pas évolué. Les radiographies de quatre hanches ont mis en évidence des amincissements de col fémoral de plus de 10 % par rapport à la radio postopératoire initiale. Pour l’une d’elles l’amincissement était progressif avec un diagnostic de nécrose avasculaire sous-jacente.

Discussion

Les resurfaçages de hanche réalisés avant 1997 n’ont pas été couronnés d’un large succès.^19-22 Entre 2005 et 2006 furent rapportés les succès à court terme de ce qu’il est convenu d’appeler la 3ème génération de hanches de resurfaçage, dont fait partie la Birmingham Hip.2,23 Le resurfaçage de la hanche a été présenté comme permettant un haut niveau d’activité, réduisant le risque de luxation et préservant le capital osseux fémoral pour une révision ultérieure.9 Les études sur simulateur ont montré que le couple MoM était caractérisé par une usure minimale.^24,25 Il n’y a qu’un petit nombre de publications rapportant les résultats de resurfaçages au-delà de 5 ans.^{6,26, 27}

La survie de cette série consécutive de mes 144 premiers cas est de 93,5 % (IC 89,2 à 97,6) et la survie en choisissant la révision aseptique comme point final de 95,5 % (IC 91,8 à 99,0) au recul de 10 ans. Parmi les cas non révisés l’un est symptomatique ce qui se traduit par un score d’Oxford modifié élevé, bien que la révision ne soit pas prévue. Parmi les 76 prothèses (70 patients) dont la survie est documentée par des clichés, l’examen radiologique ne montre aucune évidence de descellement ou d’évolution vers un amincissement du col. Les hanches restantes sont, selon le score d’Oxford modifié, asymptomatiques (score médian de 4,2 %, écarts interquartiles 0 à 19, au recul de 10 ans) et conservent un haut niveau de fonction (score UCLA médian de 7.0 (éc. Interquart. 5.0 à 8.0)).

Au moment où ces patients bénéficièrent d’un resurfaçage la sensibilisation à la position du composant acétabulaire n’était pas pleinement acquise. Par la suite, il est devenu évident qu’un excès d’inclinaison ou d’antéversion, isolée ou associée, conduit à augmenter la production de débris d’usure à l’origine de réactions locales tissulaires et de lésions lymphocytiques associées^28,30. On peut se demander si cela a pu constituer un facteur péjoratif chez la patiente de cette série reprise pour luxation récidivante, bien qu’aucun examen histologique ne soit disponible pour le confirmer. La préparation correcte de la tête fémorale, la technique de cimentage et le positionnement du composant fémoral qui en résulte sont également largement impliqués dans la survie de la prothèse^31-33. Cela semble être particulièrement important vis-à-vis du risque de fracture du col fémoral³¹.

L’amincissement du col fémoral fut retrouvé sur quatre des 77 (5,2 %) radiographies disponibles au recul de 10 ans. Un seul semble avoir évolué au cours de l’étude. Celui-ci fait craindre un échec imminent, d’autant que ce patient porteur d’un diagnostic primaire de nécrose avasculaire présente un certain nombre de symptômes. L’évidence radiologique d’amincissement progressif du col fut constatée pour l’une des hanches révisée pour nécrose avasculaire mais ne le fut pas dans les deux cas de révisions pour fracture du col fémoral. Les trois hanches restantes présentant un amincissement du col ne manifestèrent aucune aggravation après la première année postopératoire et sont asymptomatiques au recul de 10 ans. Il n’y a pas d’autre sujet de préoccupation radiologique. Nous avons souligné une limite de notre étude puisque les radiographies au recul de 10 ans n’étaient disponibles que pour 62 % de ceux qui n’avaient pas subi de révision à cette date et qu’ainsi l’amincissement du col peut être plus fréquent que ne l’indique cette étude. Néanmoins pour les hanches présentant un amincissement du col, il ne semblait survenir qu’au cours des premières années pour se stabiliser ensuite et n’évoluer que rarement. Ces conclusions sont en concordance avec celles d’une étude australienne indépendante sur le resurfaçage de hanche³⁴.

Un contact a été pris avec tous les patients dans le but d’établir l’analyse de survie ; ainsi toutes les révisions de cette cohorte ont été prises en compte. Il est dommage qu’ils n’aient pas tous rempli le questionnaire d’évaluation au recul de 10 ans, ce qui constitue également une limite de notre étude. Cependant, lors du contact téléphonique avec ces patients confirmant le fait qu’aucune révision n’avait été réalisée ils déclarèrent qu’ils étaient asymptomatiques. Nous reconnaissons que même lorsqu’une évaluation radiologique standard de face est réalisée celle-ci peut méconnaître des réactions des tissus mous aux débris métalliques. Une imagerie plus sophistiquée procurerait davantage d’informations à cet égard.³⁵

Toutes les interventions ont été effectuées par l’un des chirurgiens concepteurs. Il est admis que leurs résultats ne sont pas toujours reproductibles lorsque l’intervention est effectuée par d’autres.

Cette série comporte cependant une partie de ma courbe d’apprentissage pour cet implant, considéré techniquement plus « exigeant » à mettre en place qu’une prothèse conventionnelle, la conséquence étant que les hanches Birmingham posées durant cette période initiale peuvent avoir des résultats moins favorables. ^36,37

Il a été rapporté que le plus grand diamètre de têtes peut constituer un meilleur facteur prédictif d’amélioration de la survie que le seul sexe masculin.38 Actuellement les registres nationaux ne rendent pas compte des résultats de hanches de resurfaçage au recul de 10 ans en raison de la prédominance des résultats à court terme majoritaires au cours des dernières années.

On peut espérer que les registres nationaux fourniront à l’avenir des informations complémentaires contribuant à guider la sélection des patients.

La sélection des patients est capitale pour le succès du resurfaçage^36,39,40. Lorsque cette cohorte non randomisée fut sélectionnée courant 1997, les indications étaient moins strictes que celles admises actuellement. Le resurfaçage était alors proposé aux patients actifs symptomatiques, chez lesquels on estimait possible de l’effectuer et qui avaient expressément souhaité conserver une fonction de haut niveau après l’intervention. La majorité des échecs de cette série sont survenus chez des femmes. Huit échecs sur 37 patientes semblent, au premier abord, un résultat préoccupant comparé à celui de la PTH conventionnelle. En contre partie la taille de l’échantillon féminin est extrêmement petite. Dans le groupe des femmes se produisirent trois infections et un échec ultérieur survint chez une patiente de plus de 70 ans au moment de l’intervention. Une autre révision intervint chez une femme qui, adolescente, avait eu une hanche extrêmement difficile à resurfacer en raison d’un grand nombre d’interventions préalables dont un échec d’arthrodèse. Une dernière patiente eut une fracture basicervicale fémorale 11 ans après l’opération à la suite d’un traumatisme significatif. Elle avait jusqu’alors été asymptomatique avec un niveau de fonction élevé.

En dépit de cela il est essentiel d’effectuer le suivi d’une cohorte féminine plus large avant que des conclusions fermes quant au bien fondé de l’utilisation du resurfaçage chez les femmes ne soient
établies.

Il est maintenant absolument évident que les meilleurs résultats du resurfaçage de hanche Birmingham sont obtenus chez les patients de sexe masculin avec un diagnostic primaire d’arthrose. Dans cette cohorte, le groupe de patients mâles se caractérise par une survie prothétique de 98.0 % (95.0 % IC 95.2 à 100) et une fonction de niveau élevé.

Cette étude montre qu’à l’évidence la hanche de resurfaçage MoM Birmingham offre une alternative acceptable à la PTH chez les hommes requérant une fonction de haut niveau avec un faible risque de révision pendant au moins 10 ans.