Introduction

Mon activité orthopédique étant centrée sur la coxarthrose du sujet jeune, il m’a semblé rapidement évident de m’intéresser aux solutions prothétiques pouvant offrir le maximum d’avantages aux patients (récupération rapide, préservation osseuse, usure minorée, absence de luxation…). En ce sens, le resurfaçage total de hanche (RTH) me semblait remplir tous les critères et c’est ainsi que mon expérience a débuté en 2005 avec l’implant Durom (Zimmer). Par la suite, j’ai essayé de nombreux autres types de dessins de RTH (BHR Smith and Nephew, DynaMoM Tornier, Conserve + Wright Medical Technology, BMHR Smith and Nephew, MMC Zimmer, ReCap Biomet…) et, en 2010, l’expérience Lilloise représentait 71,1 % des implantations françaises de RTH (http://www.atih.sante.fr/). Actuellement, le RTH représente de façon quasi exclusive mon activité chirurgicale et au delà des 1000 premiers cas effectués, mon approche de ce concept a lentement évolué. Ainsi, les observations suivantes et les diverses réflexions sur le RTH sont basées sur mon expérience (tout en s’appuyant systématiquement sur des études soit issues de la littérature, soit personnelles). La comparaison à moyen terme des RTH aux prothèses conventionnelles (PTH) est délicate car je pense qu’il s’agit de deux concepts différents, que beaucoup de choses opposent. En cela, il faut repenser la place du RTH dans l’arsenal thérapeutique des sujets jeunes souffrant de coxarthrose et ne pas oublier de prendre en considération certains facteurs classiquement oubliés (comme le retour aux sports, la qualité de vie, la proprioception articulaire dynamique…).

1) Justification de la voie d’abord postérieure et vascularisation pour un RTH

Quelle que soit la voie d’abord utilisée, certaines conditions sont nécessaires afin d’implanter un RTH dans des conditions optimales. Ainsi, il faut systématiquement pouvoir bénéficier d’une exposition satisfaisante au niveau acétabulaire, être peu agressif envers les tissus mous et préserver la vascularisation de la tête fémorale (en respectant notamment la lame porte-vaisseaux rétinaculaire). L’utilisation d’une voie postérieure permet d’obtenir une bonne exposition acétabulaire et fémorale tout en préservant le muscle moyen fessier. La section des rotateurs externes sacrifie l’artère circonflexe postérieure et compromet en théorie la vascularisation éphiphysaire.

Les travaux de l’école Bernoise ont permis d’appréhender la vascularisation foraminale de la tête fémorale. Ainsi, au niveau de la jonction tête/col, la zone antérieure est sécuritaire alors que les zones antéro-latérale et postéro-latérale représentent un danger car les vaisseaux rétinaculaires pénètrent dans la tête [Lavigne et al. ⁽¹⁹⁾].

De nombreux auteurs se sont penchés sur l’impact de la vascularisation fémorale après implantation d’un RTH. Ainsi Khan, en comparant la voie postérieure à la voie trans-glutéale, a constaté une diminution plus importante de la perfusion de la tête fémorale avec une voie postérieure [Khan et al. ⁽¹⁸⁾]. De même, Steffen et al. ⁽³⁴⁾ ont étudié la concentration d’oxygène dans la tête fémorale (par débimétrie laser-doppler) qui diminuait de 80 % dont 60 % était imputée à la voie d’abord postérieure et 20 % à l’impaction de la pièce fémorale. En revanche, McMahon qui a étudié par méthode isotopique la vascularisation fémorale de 36 BHR implantées par voie postérieure, retrouvait une vascularisation identique à l’état préopératoire et soulignait l’importance de la perfusion intra-osseuse [McMahon et al. ⁽²⁷⁾]. En pratique, l’analyse histologique d’explants de RTH implantés par voie postérieure souligne le peu d’impact de la lésion de l’artère circonflexe postérieure. En effet, le taux de nécrose avasculaire secondaire est très faible (entre 0 et 6 % [Beaulé et al. ⁽²⁾, Steffen et al. ⁽³⁴⁾, Campbell et al. ⁽⁵⁾]). La vascularisation fémorale extra-osseuse n’apparaît donc pas indispensable à la viabilité de la tête fémorale. Cela souligne l’importance du concept de vascularisation fémorale intra-osseuse décrit initialement par Freeman ⁽⁹⁾ en 1978 et quelque peu oubliée depuis. Beaulé ⁽²⁾ a démontré que ce réseau vasculaire intra-osseux était prédominant sur des hanches souffrant de coxarthrose en comparaison avec des hanches vierges de toute dégénérescence articulaire. Ceci est renforcé par le rôle majeur joué par l’anastomose entre l’artère glutéale inférieure et l’artère circonflexe postérieure le long du tendon du pyramidal, préservée lors d’une voie postérieure [Gautier et al. ⁽¹⁰⁾].

La voie d’abord postérieure doit de toute façon être adaptée au RTH et épargner au maximum les tissus mous afin de conserver la vascularisation péri-fémorale. Cela signifie de ne pas sectionner l’expansion aponévrotique du grand fessier, de conserver le 1/3 inférieur du carré fémoral, de sectionner les rotateurs externes à environ 8 mm du fémur, de respecter les tissus péri-cervical… De même, il faut légèrement déporter l’implant fémoral en supéro-latéral (afin de ne pas endommager la lame porte-vaisseaux rétinaculaire) en conservant un léger ratio au contact du col inférieur (afin de ne pas endommager la lame porte-vaisseaux inférieure). Avec une telle approche postérieure modifiée, il a été montré que l’oxygénation de la tête était conservée à 78 % contre seulement 38 % pour une approche classique. Elle permet donc de ne pas compromettre le support vasculaire épiphysaire fémoral distal [Steffen et al. ⁽³⁴⁾].

L’autre point crucial a respecter lors de cette voie postérieure est le respect de la capsule antérieure. En effet, il ne doit absolument pas être réalisé de capsulotomie circonférentielle (comme cela est trop souvent décrit) car celle ci non seulement représente un geste agressif (aux conséquences iatrogéniques potentiellement graves) mais surtout expose au risque de cicatrisation fibreuse. Celle-ci peut entraîner un épaississement capsulaire source de restriction des amplitudes en flexion et de douleurs inguinales. Ces douleurs inguinales classiquement décrit après RTH sont en fait liées à cette capsulotomie circonférentielle et au débord antérieur de la cupule de l’acetabulum. Il faut ainsi constater systématiquement un débord osseux antérieur de 2 à 3 mm par rapport à la cupule. Ceci permet d’éviter le contact métallique (de structures plus ou moins agressives selon le dessin de la cupule) sur la capsule ou pire sur le muscle psoas si la capsule antérieure a été sectionnée. Respectant ainsi la capsule antérieure et le débord osseux, la fréquence de douleur inguinale est très faible, tout comme le risque de conflit avec le psoas. Dans mon expérience et en respectant ces consignes opératoires, le taux de douleur inguinale (sur 244 implants de type Conserve + implantés en 2009) était de 2,6 % à 6 mois et de 0,8 % à 1 an.
    
2) Technique chirurgicale

- Cotyle : préservation de l’os acétabulaire

Le diamètre de la cupule est déterminé par la taille de l’implant fémoral (en général + 6 mm). Afin d’éviter un sacrifice osseux acétabulaire, il faut adopter une technique chirurgicale rigoureuse et bénéficier d’un dessin d’implant adapté. Ainsi, plus l’angle de couverture extérieur de la cupule est faible, moins d’os acétabulaire sera sacrifié. De même, un incrément de taille le plus faible possible est nécessaire afin de pouvoir s’adapter à chaque cas.

La seule étude prospective randomisée (RTH et PTH 28 mm) qui a analysé la taille des cupules implantées n’a retrouvé aucune différence (54,9 mm pour le groupe RTH et 54,7 mm pour le groupe PTH, p= 0.770) [Vendittoli et al. ⁽³⁹⁾]. Dans une autre étude randomisée, comparant les RTH aux PTH en grand diamètre, aucune différence de taille de cupule n’a été mis en évidence (54,3 mm pour le groupe RTH et. 53,1 mm pour les PTH-GD, p=0.33) [Vendittoli et al. ⁽⁴⁰⁾]. Brennan et al. ont comparé le poids de l’os acétabulaire déshydraté fraisé durant un RTH ou une PTH [Brennan et al. ⁽⁴⁾]. Aucune différence significative n’a été mise en évidence avec une moyenne d’os sacrifié de 13,8 gr dans le groupe RTH et de 11,7 gr dans le groupe PTH.

Pour respecter le stock osseux fémoral, il faut avoir des implants adaptés (cupule la plus fine possible) avec un incrément de taille le plus faible possible pour s’adapter à l’anatomie du patient. Ainsi, Loughead et al. ⁽²⁶⁾ retrouvaient une taille de cupule plus importante dans le groupe RTH (56.6 mm) par rapport au groupe PTH. Ceci s’explique par le fait que l’implant utilisé (BHR) avait un incrément de taille de 4 mm, imposant un surfraisage majeur pour changer de taille. Désormais, les incréments de taille sont de 2 mm et permettent d’éviter ce surfraisage [Moonot et al. ⁽³⁰⁾].

- Composant fémoral : compromis effet came/amplitudes articulaires

Le RTH par définition règle le problème de l’effet came « prothétique » entre la tige et la cupule mais est exposé à l’effet came « osseux ». Après un RTH, le ratio tête-col varie autour de 1,2 alors qu’il s’élève à 2 pour une PTH de diamètre 28 mm avec col de 12/14 et à plus de 3 pour une PTH utilisant un diamètre de plus de 36 mm avec un col de 12/14 mm. Étant donné son faible ratio tête/col, le RTH devrait entraîner théoriquement un effet came précoce (entre le col fémoral et la cupule) à l’origine d’une restriction des amplitudes articulaires. Ce ratio tête-col apparaît donc défavorable pour un RTH par rapport à une PTH conventionnelle. En fait, il est relativement proche du ratio natif du patient et les amplitudes articulaires, limitées par l’anatomie du patient, seront donc dans ces limites physiologiques.

La comparaison des amplitudes articulaires observées après RTH et PTH ne retrouve pas de différence. Ainsi, LeDuff et al. ⁽²²⁾ ont analysé 35 patients porteurs d’un RTH d’un côté et une PTH de l’autre et n’ont constaté aucune différence. La même constatation a été faite sur 337 RTH appariés avec 266 PTH [Stulberg et al. ⁽³⁵⁾]. D’autres auteurs retrouvent même des gains d’amplitudes plus importants pour les RTH [Fowble et al. ⁽⁸⁾,  Li et al. ⁽²⁴⁾ Vail et al. ⁽³⁷⁾]. Enfin, la comparaison avec les implants à grand diamètre a montré, au travers d’une étude prospective randomisée, que les amplitudes articulaires étaient strictement identiques entre les groupes RTH et PTH 28 mm mais que les patients du groupe PTH-GD présentaient un gain d’amplitude global significatif de 20° [Lavigne et Girard ⁽²⁰⁾].

Les amplitudes articulaires obtenues après une arthroplastie sont un élément primordial dans la satisfaction du patient, notamment dans le cadre d’un retour optimal aux activités sportives.

Au final, afin d’obtenir des amplitudes articulaires satisfaisantes après un RTH, il faut respecter certains points techniques : une antéversion de cupule comprise entre 15° et 30° [Williams et al. ⁽⁴²⁾], une inclinaison entre 35 et 40° [Widmer et al. ⁽⁴¹⁾] et une ostéoplastie du col en cas de conflit pré-opératoire. Le dernier point est représenté par le positionnement de la pièce fémorale dans le plan sagittal. Elle ne doit pas être axée au milieu du col fémoral. En effet, une translation maximale antérieure de la pièce fémorale (implantée de façon la plus tangentielle possible à la corticale postérieure) permet d’augmenter le ratio tête/col antérieur et d’optimiser ainsi la flexion. Un millimètre de translation antérieure induit ainsi un gain de 5° de flexion [Girard et al. ⁽¹¹⁾]. Il faut cependant se garder de trop translater en antérieur et garder en mémoire de prévenir tout effet came postérieur (à l’origine de sub-luxation en extension du pas).

Dans cette partie de technique chirurgicale, je ne parle volontairement pas du risque de fracture du col fémoral qui (comme cela a déjà été largement démontré) est directement lié à la courbe d’apprentissage et aux erreurs techniques (et/ou à la sélection des patients). Personnellement, je déplore un cas de fracture (patient n°100) secondaire à une erreur technique (ostéoplastie du col trop généreuse) pour un taux global de fracture du col de 0,09 %. La fracture du col n’est donc pas un problème pour le RTH.

Figure 1 : Patiente âgée de 22 ans porteuse d’une séquelle d’ostéochondrite de hanche multi-opérée (1a). La présence de vis brisées dans le fût fémoral, la courbure du fémur, l’antécédent de diaphysite sont autant de facteurs plaidant pour un RTH qui ne laissera intact la diaphyse fémorale (1b).

3) Reconstruction anatomique et biomécanique de la hanche après une PTH et un RTH

Au final, il est désormais communément admis que le RTH préserve et restaure mieux l’anatomie de la hanche qu’une PTH (Figure 1). L’amplitude de variation de correction biomécanique après un RTH est beaucoup plus faible que pour une PTH [Girard et al. ⁽¹²⁾]. Le corollaire est qu’un RTH ne permet pas de corriger des anomalies biomécaniques majeures. Ainsi, une inégalité de longueur majeure, un très faible déport fémoral, une dysplasie acétabulaire de haut grade… ne peuvent être pris en charge par un RTH « isolé » et impose soit une conversion en PTH, soit d’associer des gestes complémentaires (Figure 2).

Figure 2 : RTH implanté chez un jeune patient de 24 ans porteur d’une coxarthrose secondaire à une coxa magna (sur séquelle d’ostéochondrite juvénile) (Fig 1a). Il existait une différence de longueur de 3 cm corrigée par une ostéotomie sous-trochantérienne d’allongement en créneau avec autogreffe impactée (prélevée sur le fraisage de l’acetabulum et de la tête).

Figure 3 : Notez l’évolution de la cupule C+ entre à gauche le premier dessin avec un bord agressif qui s’est ensuite arrondi sur la version actuelle (image du milieu). En revanche, la cupule Durom (à droite) possède des rangées d’ailettes très agressives et susceptibles d’engendrer un conflit ilio-psoas.

4) Implants

- Dessin et métallurgie

Comme évoqué plus tôt, afin d’éviter des douleurs inguinales, il est primordial de laisser un débord osseux antérieur. Cependant, le dessin de la cupule à aussi son importance. Par exemple, le dessin des cupules de type BHR ou C+ ne montrent pas de débord acéré au contraire de la cupule Durom (Figure 3). Cette dernière avec ses 3 rangées d’ailettes périphériques s’est montré particulièrement « tranchante » avec un taux important de douleur inguinale [Berton et al. ⁽³⁾].

La métallurgie n’est pas propre au RTH mais au couple métal-métal en général. Cependant, quelques notions de bases sont à retenir. Le fabricant de la BHR (Smith & Nephew) estime que l’alliage de Co et de Cr de type « as cast » permet d’obtenir des propriétés tribologiques supérieures à l’alliage « heat treated ». A l’inverse, le fabricant de la C+ (Wright Medical Technology,) estime que l’alliage « heat treated » ne modifie en rien les propriétés tribologiques et qu’il améliore même la dureté des composants. Le fabricant de la Durom (et donc du Metasul, Zimmer) estime que l’alliage forgé à haute teneur en carbone est le seul garant d’une lubrification continue et est largement supérieur à un alliage coulé. En pratique, la vérité est à la croisée des chemins…

Ainsi, le procédé de fabrication de la BHR engendre la création de blocs de matériel très durs (appelés carbides) composés de métal et de carbone. Ces blocs sont plus durs que le métal autour et procure ainsi une plus grande résistance à l’usure.

Le « heat treatment » serait alors néfaste car il dissoudrait ces blocs. Cependant, ceci n’est vrai que pour un double « heat treatment » (et non pour un simple traitement comme avec la C+) comme l’a malheureusement expérimenté Mc Minn. En 2003, il rapportait ainsi d’excellents résultats avec la BHR sauf pour les implants produits en 1996 durant lequel le double « heat treatment » a été appliqué. Cette modification a engendré une déplétion des carbides et une usure importante (avec une forte corrélation entre ces 2 données). On rejoint alors la théorie de Zimmer avec l’importance d’une haute teneur en Carbone, CQFD !!!

Le problème de la clearance est encore plus complexe. Cependant, à mon avis, la plus petite clearance possible est à privilégier car elle permet d’obtenir une lubrification continue. En effet, une trop grande clearance engendre soit un problème d’ « edge loading » (contact punctiforme de la tête sur la cupule entraînant une interruption de la lubrification), soit une lubrification mixte et un taux d’ions plus élevé. Au final, ceci n’a que peu d’importance lorsque les implants fonctionnent bien mais devient primordial en cas de malposition de la cupule (trop verticale).

On arrive alors à un point clé du RTH : l’inclinaison de la cupule. Il existe une corrélation très forte entre cette inclinaison et le taux d’ions. Une cupule à plus de 55° a un risque majeur d’engendrer des taux d’ions importants (car le risque d’ « edge loading » devient majeur). Personnellement, je pense qu’une radiographie post-opératoire d’une cupule de RTH implantée à plus de 55° impose une reprise chirurgicale immédiate (même si ceci est désagréable pour tous…). Ce risque est de plus majoré pour les cupules de petites tailles. Ceci est directement la conséquence du dessin des cupules de RTH qui font moins d’une hémisphère (174° pour la C+, 164° pour la BHR, 165° pour la Durom…). Logiquement, plus cet angle de couverture est important, plus une cupule verticale est tolérée. En revanche, un RTH d’angle de couverture de moins de 170° avec une cupule de petite taille ne tolérera aucune malposition et devra impérativement être implantée à 40° maximum d’inclinaison.

-  Fixation fémorale du RTH en 2011 : avec ou sans ciment ?

Autant la fixation de la cupule acétabulaire est systématiquement confié à un concept « sans ciment », autant la fixation fémorale est variable. La plupart des implants fémoraux sont fixés avec du ciment dont l’épaisseur et le type varient selon le dessin. Le ciment peut être mis directement dans la cupule ou sur la tête fémorale. Il existe ainsi deux types de cimentation « classiques » : la version BHR de Mc Minn ⁽²⁸⁾ et la version Conserve+ d’Amstutz ⁽¹⁾. Elles se distinguent par la nature du ciment, la clearance entre la tête fémorale et l’implant (manteau de ciment), le degré de pénétration du ciment, perforation de la tête, asséchage de l’os… La cimentation de la quille [Amstutz ⁽¹⁾] confère à celle-ci une vertu biomécanique qui semble à proscrire car elle modifie les forces exercées par l’implant sur l’os et peut entraîner un stress-shielding du col fémoral. Quel que soit le type de cimentation effectuée, il existe de façon variable une pénétration du ciment dans la tête qui peut compromettre la vascularisation et entraîner des collapsus à l’origine d’échecs fémoraux. En effet, sur des explants d’échecs de RTH, Campbell et al. ^(5,7) ont retrouvés une hyper pénétration du ciment et des zones de nécroses dans plus de 65 % des cas de faillite fémorale.

Dans le cas des PTH conventionnelles, la fixation sans ciment des tiges semblent recommandées (au vue des différents registres) chez les sujets jeunes chez qui l’ostéo-intégration est efficace. Afin d‘éviter d’éventuels échecs fémoraux et d’augmenter la pérennité à long terme de la fixation, j’implante des RTH sans ciment quand la situation locale le permet. J’ai personnellement trois conditions pour cela : l’absence de nécrose avasculaire pré-opératoire, une tête parfaitement vascularisée sur toute sa surface et un contact à 100 % entre l’implant d’essai et la tête. Si ces 3 conditions sont réunies, j’implante un RTH sans ciment (Figures 4 et 5). Sur l’année 2010, cela a représenté 31,1 % de mes cas (101/324). Les suites post-opératoires sont les mêmes (appui immédiat, reprise du sport au deuxième mois…). Afin d’analyser la vascularisation de la tête fémorale et l’ostéo-intégration de l’implant, j’ai entrepris une étude de ces implants à l’aide d’un PET-TDM. Cet examen était effectué le lendemain de l’opération et répété à 6 et 12 mois (Figure 6). Les résultats préliminaires montrent que 86 % des implants étaient considérés comme ostéo-intégrés à 6 mois et 100 % à 1 an (dans des surfaces variables de 35 % à 100 %). Toutes les têtes sont apparues perfusées et viables (dans des proportions variables de 64 à 100 %). Il apparaît donc que la fixation sans ciment est effective et permet de conserver une viabilité très satisfaisante de la tête fémorale. Je pense que cette voie est un avenir pour le RTH et pourra probablement éviter des collapsus secondaires de la tête fémorale.

En cas de nécrose avasculaire importante (plus de 30 % de la tête fémorale) et/ou de qualité osseuse fémorale déficiente, il est possible d’implanter un RTH spécifique avec une quille sans ciment et réséquant la moitié de la tête (BMHR (MidHead), Smith and Nephew). La philosophie de ce type d’implant est différente de celui d’un RTH standard car ici la tige présente des vertus mécaniques (et non plus uniquement centreuse) avec une ostéointégration secondaire. Personnellement, je privilégie cette option pour des patients jeunes souffrant d’ONAV, chez les avantages d’un RTH (préservation osseuse fémorale, absence de luxation, reprise de sport, proprioception…) justifient l’emploi d’un tel implant. Avec un court recul, les résultats apparaissent bons avec des résultats cliniques identiques aux RTH « conventionnels » et, pour l’heure, sans reprise chirurgicale.

Figure 4 : Implantation d’un RTH sans ciment de type Conserve + (WMT) (Fig 3a). Notez sur la Fig 3 b, le revêtement poreux permettant l’ostéointégration avec la présence de 3 ailettes anti-rotatoire. La longueur de la tige centreuse est lisse et plus courte que sur la version cimentée car elle ne doit prendre aucune contrainte mécanique.

Figure 5 : Implantation d’un RTH en version cimentée où l’on distingue la tige centreuse plus longue. Celle-ci est légèrement en valgus par rapport au col fémoral natif et la cupule inclinée à moins de 45°.

Figure 6 : Aire moyenne du triangle d’impact de la mire de l’épitrochlée des 3 groupes en position yeux fermés (de gauche à droite : sain, RTH et PTH). Il n’y a aucune différence entre le groupe sain et PTH alors que le groupe PTH montre des valeurs doublées de l’aire traduisant un contrôle dynamique proprioceptif très médiocre.

5) Résultats cliniques et qualité de vie

L’implantation d’un RTH chez des sujets jeunes et actifs pose le problème de l’évaluation clinique. En effet, il est désormais communément admis que les scores de type PMA ou HHS sont totalement désuets et ne reflètent en rien le succès de ce type de chirurgie. Dans ce contexte, il me semble nécessaire d’analyser ces résultats avec des scores d’activités, subjectifs et de reprise de sport.

L’analyse de la littérature montre que la fonction et l’activité sont de meilleures qualités après un RTH que pour une PTH. Ainsi, dans la seule étude prospective randomisée (comparant 109 RTH à 100 PTH (28 mm)) [Vendittoli et al. ⁽⁴⁰⁾], à 2 ans de recul, les patients du groupe RTH présentaient un score de Womac plus important. De même, le niveau et l’intensité de sport pratiqué étaient plus importants dans le groupe RTH. Ceci était confirmé lors d’une étude prospective comparative avec des scores plus élevés pour la fonction, l’activité physique du SF-12 et de l’UCLA dans le groupe RTH [Fowble et al. ⁽⁸⁾] et dans des études rétrospectives, avec un meilleur score de WOMAC, de SF-36 et de Harris dans le groupe RTH [Lingard et al. ⁽²⁵⁾, Vail et al. ⁽³⁷⁾, Girard et al. ⁽¹⁴⁾]. Quelques études n’ont pas retrouvés de différences de résultats cliniques [Mont et al. ⁽²⁹⁾, Le Duff et al. ⁽²³⁾, Pollard et al. ⁽³¹⁾] mais la méthodologie était faible sur ces études rétrospectives sans appariement.

Ces meilleurs résultats cliniques (objectifs et subjectifs), de scores d’activités et d’analyse de la qualité de vie justifie pleinement l’emploi des RTH chez des sujets jeunes. En effet, c’est dans cette population que la demande fonctionnelle est la plus forte et que les échecs sont les plus nombreux. En effet, dans le Symposium de la SoFCoT des PTH chez les moins de 30 ans (Prs F. Bonnomet et C. Glorion), le taux de survie de ces implants était bas et justifiait l’emploi de couple dur-dur afin de minimiser l’usure et l’ostéolyse. Un couple métal-métal associé à une préservation du stock osseux fémoral (seulement autorisé par le RTH) et à une meilleure qualité de vie sont autant d’arguments « massue » en faveur du RTH.

6) Activité physique et sport

En 2011, la demande fonctionnelle de patients jeunes porteurs de PTH comporte fréquemment la reprise du sport. Or, à la lecture de la littérature, il apparaît de façon assez nette que le niveau de retour à une activité physique intense et/ou sportive est plus élevé après RTH que PTH [Lavigne et Girard ⁽²¹⁾]. Cette meilleure possibilité de reprise sportive est probablement liée à une meilleure restauration des paramètres spatio-temporels (vitesse de marche, moments de force…) observés au laboratoire de marche [Mont et al. ⁽²⁹⁾]. La cinématique du schéma de marche après un RTH apparaît même identique à celle des hanches vierges contrairement aux hanches porteuses de PTH [Mont et al. ⁽²⁹⁾].

Afin d’étudier ce phénomène, avec le Professeur Franck Dujardin du CHU de Rouen et le Dr Régis Thouvarecq (CETAPS), nous avons mené une étude comparant deux groupes appariés de 20 patients (20 RTH et 20 PTH) afin d’analyser la fonction motrice et le contrôle postural de la hanche par le biais d’une étude de stabilométrie [Szymanski et al. ⁽³⁶⁾]. Les divers tests réalisés étaient effectués les yeux ouverts puis fermés et en appui bipodal puis unipodal (côté opéré et côté sain). Les résultats étaient comparés à un groupe de sujets sains. Toutes les analyses (aire sous la courbe, transformée de Fourier, inclinaison moyenne de la déviation, X et Y moyen…) retrouvaient des scores similaires entre le groupe RTH et le groupe sain alors qu’ils étaient systématiquement et significativement inférieurs dans le groupe PTH. Le niveau de contrainte le plus élevé (appui monopodal côté opéré) entraînait une coordination posturale identique entre les groupes RTH et sain et très perturbée pour le groupe PTH. De façon identique, une analyse des tests de sautillement et de puissance musculaire retrouvait entre les 2 groupes (du côté opéré) des différences significatives systématiquement en faveur du RTH. Ainsi, la force moyenne du groupe RTH était significativement plus élevée (884,6 vs 723,2, <0,05), la vitesse moyenne du groupe RTH était significativement plus élevée (0,81 vs 0,71, p<0,05) de même pour la puissance moyenne (716,1 vs 512,1, p<0,05).

Bien que le lien entre la performance musculaire (notamment en saut) et les capacités sportives soit encore débattu, il semble probable que les excellents résultats fonctionnels des RTH permettent une reprise sportive sans aucune restriction. Afin de répondre à cette question, j’ai analysé la performance sportive de mes patients « resurfacés ». Dans un premier temps, nous avons revus 215 RSA (202 patients) implantés durant l’année 2007. 50 patients (55 RTH) pratiquaient au recul au moins une activité considérée comme d’impact très élevé, 112 patients pratiquaient au moins une activité considérée comme à impact intermédiaire et les 50 derniers ne pratiquaient que des activités d’impact léger. Avec un recul de 29,1 mois et aucune reprise chirurgicale, le taux de reprise sportive était de 98 % pour l’ensemble de la série. Pour le groupe à impact élevé, huit patients ne pratiquaient plus de sport d’impact élevé, soit un taux de reprise d’activité d’impact élevé de 82 %. Le temps consacré aux activités sportives au recul et en pré-opératoire était sans différence significative (moyenne hebdomadaire de 3,9 heures) [Girard et al. ⁽¹³⁾].

Afin de spécifier la reprise du sport lors de l’une des activités les plus « à risque », nous avons analysé 40 patients (43 RTH) qui pratiquaient (en pré-opératoire) la course à pied de façon intense (plus de 40 km par semaine) au recul moyen de 33 mois. A la révision, 91,6 % des patients avaient repris la course à pied avec une absence de différence entre le temps dévolu à la course à pied en pré-opératoire (3,9 heures) et au recul (3,8 heures). Il était même constaté que le nombre de patients qui, après leur opération, effectuaient un semi-marathon en compétition était multiplié par 6 [Girard et al. ⁽¹⁴⁾].

Personnellement, je n’émets aucune réserve sur la reprise des activités sportives quelles qu’elles soient, ni sur le délai de cette reprise (qui est laissé à l’appréciation du patient). Je pense que le maintien d’un haut niveau d’activité sportive est un élément important de la qualité de vie et, comme d’autres auteurs, que l’activité sportive n’est pas obligatoirement délétère sur la survie des implants [Dorey et al. ⁽⁶⁾, Gschwend et al. ⁽¹⁴⁾].

7) Proprioception

La proprioception est définie, selon la Classification Inter-nationale du Fonctionnement du Handicap et de la Santé comme « l’ensemble des fonctions sensorielles de perception de la position relative des parties du corps ». Elle correspond à trois qualités : la sensibilité à la position (angulaire), au mouvement (vitesse, direction et sens) et à la force (pression).

Au niveau de la hanche, les propriocepteurs servant de relais à la proprioception sont représentés par les fuseaux neuromusculaires, les organes tendineux de Golgi, les récepteurs articulaires (corpuscules de Ruffini, capsule, labrum, ligament rond) et les récepteurs du col fémoral. Contrairement aux autres articulations du membre inférieur (genou, cheville…), la proprioception de la hanche n’a fait l’objet que de très peu d’études [Illyes et al. ⁽¹⁵⁾, Ishii et al. ⁽¹⁶⁾]. De plus, les tests réalisés étaient systématiquement passifs sans aucune prise en compte de la dynamique posturale (le sujet n’était pas en charge mais en décubitus dorsal). Ceci ne reproduisait pas la situation de marche ou d’activité physique.

J’ai ainsi voulu développer une approche dynamique de la proprioception qui me paraît la seule capable d’appréhender un concept aussi complexe. Car il faut bien se rappeler que la proprioception dépend de deux niveaux : un niveau stratégique (cinématique, rapide et invariant) et un niveau dynamique (instable et variable). Cette étude s’est déroulée au sein du laboratoire de marche du GRHAL (Groupe de Recherche sur le Handicap de l’Appareil Locomoteur) de Rouen avec le Pr F. Dujardin. L’analyse du mouvement était confiée à un  système opto-électronique ((Vicon 512™, Elite™, Motion analysis™) avec 5 caméras infrarouges associées à un plateau de force de type AMTI© (model MSA-6, Mechnical technology, Inc., Newton MA). Le test original de proprioception consistait en un contact entre une mire située sur l’épitrochlée latérale du genou et une mire fixe (située au niveau de celle de l’épine iliaque homolatérale et fixée sur une potence). Le mouvement demandé était donc effectué sur un sujet debout, immobile au niveau du tronc et du bassin. Il devait effectuer une flexion de hanche, le genou étant fléchi à 90°, afin de rapprocher la mire latérale de celle de la potence. Ce test était effectué les yeux ouverts puis, moins de 10 secondes après, les yeux fermés sur des sujets sains, ou porteurs d’un RTH ou d’une PTH.

Au final, quel que soit le type de résultats analysés, il apparaissait qu’il n’y avait pas de différence significative entre le groupe de sujets sains et le groupe RTH. Au contraire, les patients du groupe PTH avaient toujours des résultats significativement inférieurs. Cela signifie que la proprioception d’une hanche « resurfaçée » est identique à une hanche native. A l’inverse, la proprioception d’une hanche prothésée (PTH) n’atteint jamais cette référence et montre systématiquement (sur plus de 54 types d’analyses effectuées) des valeurs médiocres. 

Tableau 1 : Série personnelle de RTH avec un recul minimal de 2 ans (exprimé en % et en nombre de cas (N)).

8) Série personnelle Lilloise

La série présentée dans le Tableau 1 représente mon expérience initiale des 500 premiers cas avec un recul minimal de 2 ans. Ceci permet de tirer quelques conclusions sur les complications à court terme et d’ébaucher une idée du devenir de ces implants.

Il s’agit d’une série prospective continue mono-opérateur comportant plusieurs implants (C+, BHR, DynaMoM et Durom). Pour être complet, je tiens à préciser que durant cette période d’inclusion, il y a eu 3 cas de conversion per-opératoire en PTH conventionnelle (en raison pour 2 cas d’une inadéquation de taille entre le fémur et le cotyle et pour le dernier cas, en raison d’une qualité osseuse fémorale considérée comme médiocre), ce qui représente 0,6 % de la série.

Au final, (avec sur cette série un peu plus de 3 ans de recul) le nombre de révisions pour échec mécanique était de 2 cas (une fracture du col et une bascule de cupule) soit 0,4 % (taux de survie selon Kaplan-Meier de 99,6 % (IC à 95 % : 99,2 à 99,9)). Aucune luxation n’a été déplorée.

9) Conclusions

Le RTH constitue en 2011, une alternative très attractive à la PTH chez le sujet jeune et actif. Sans occulter les problèmes inhérents au couple métal-métal, il apparaît que si les implants sont positionnés de façon rigoureuse alors le RTH est à l’heure actuelle, la seule arthroplastie pouvant redonner une activité physique/sportive sans aucune restriction, restituer un schéma de marche physiologique, engendrer un taux nul de luxation, présenter une usure très faible, conserver une proprioception naturelle de la hanche, tout en conservant le stock osseux fémoral.