En Mai dernier se tenaient à Marseille les journées Euros 2011 sur la chirurgie articulaire. L’invité d’honneur était Thierry Judet que nous avons pu rencontrer dans une atmosphère studieuse et détendue. Thierry nous a fait part de ses impressions sur l’état actuel de la chirurgie prothétique et aussi de ses inquiétudes sur l’évolution des structures hospitalo-universitaires à Paris.

M.O. : Ce n’est pas souvent que vous présidez des « journées » orthopédiques ?

T.J. : J’ai accepté de présider ces journées parce qu’elles se déroulent à Marseille où j’ai beaucoup d’attaches. J’ai toujours eu dans mon service des internes et des chefs de clinique marseillais et j’ai gardé des liens étroits avec Olivier Mollaret et Barbara Piclet. Lorsque Loïc, le mari de Barbara, qui est le patron d’Euros, m’a demandé amicalement de venir parler de ce qu’il croyait que je savais, je n’ai pas hésité. Le vieux port de Marseille est de surcroit particulièrement charmant au mois de mai.

M.O. : Comment s’organise cette réunion ?

T.J. : Comme toutes les réunions où on se retrouve entre amis et en nombre restreint : les exposés constituent autant de bases de discussion. Que ce soit sur le genou ou sur la hanche, nous pouvons discuter de problèmes un peu pointus sans être bridés par un cadre académique.

M.O. : Quel est le regard actuel sur les problématiques classiques ?

T.J. : Sur le genou, il y a une analyse de plus en plus précise de la fonction après prothèse. On apprécie avec plus d’acuité l’écart entre la satisfaction du chirurgien et celle du patient. Cela permet d’affiner les indications opératoires et de donner plus d’informations pertinentes aux patients sur ce qu’il doit attendre du résultat fonctionnel.

M.O. : Pensez-vous que l’on soit proche d’obtenir de vrais genoux oubliés après PTG ?

T.J. : On en est actuellement très loin. Par comparaison, la hanche ce n’est que du bonheur. Mais inversement, à la cheville l’objectif est encore plus difficile à atteindre. Connaissant bien ces trois prothèses du membre inférieur, je pense cependant que pour le genou nous sommes probablement un peu plus près d’arriver à une articulation oubliée qu’à la cheville.

M.O. : Pourquoi, à l’instar des prothèses de hanche, le genou n’est-il pas oublié ?

T.J. : Essentiellement pour des raisons capsulo-ligamentaires. A la hanche, pour des raisons anatomiques, l’appareil capsulo-ligamentaire n’a pas beaucoup d’importance pour une PTH. Je suis d’une école dont deux tenants, Emile Letournel et Jean Lagrange, posaient la même prothèse, la prothèse LL. L’un Emile Letournel faisait des capsulectomies complètes en expliquant qu’elles participaient à la maladie. L’autre, Jean Lagrange respectait la capsule en disant que c’était une protection de la hanche. A terme, ils n’ont jamais pu faire à cet égard, la preuve d’une quelconque différence. La capsule de la hanche, quoi que l’on puisse penser de la proprioceptivité, n’a jamais fait la preuve de son utilité, sauf évidemment comme éléments de stabilisation dans certaines voies d’abord à risque. Au niveau du genou, l’appareil capsulo-ligamentaire est fondamental. Il se retrouve après PTG, directement au contact de la prothèse, et dans la mesure où aucune prothèse ne reproduit parfaitement l’anatomie et la cinématique originelle, il intervient sûrement sur les résultats fonctionnels.

M.O. : Les PTG à plateau mobile sont-elles la solution ?

T.J. :  On a tous implanté des plateaux mobiles en espérant que cela rendrait la prothèse plus magnanime en cas de défaut de positionnement.  Peut-être que le plateau mobile laisse une liberté au genou mais que celui-ci ne choisit pas toujours le bon côté. Le plateau mobile peut être nocif dans certains cas. Dans une étude que nous avions faite dans le service nous n’avions décelé aucune différence fonctionnelle entre plateau fixe et plateau mobile. Nous continuons par habitude à poser des plateaux mobiles mais sans certitude d’avoir amélioré quoi que ce soit. Je ne pense pas qu’un grand progrès vienne de là. Par ailleurs nous avons essayé diverses voies d’abord comme la trans quadricipitale ou la sous quadricipitale et nous sommes revenus au plus facile faute d’avoir fait la preuve d’une quelconque différence.

M.O. : Qu’est-ce qui se dit au niveau de la hanche ?

T.J. : Les sujets actuels concernent les couples de friction, la taille des têtes, et toujours la technique opératoire. Mais les grandes modes et querelles concernant les voies d’abord sont dépassées. Aujourd’hui chacun utilise un abord convenable et le mini-invasif absolu par lequel la qualité du chirurgien était inversement proportionnelle à la longueur de son incision, est oublié. Les gens sont devenus raisonnables et réfléchissent assez sainement sur les voies d’abord. Evidemment dans toutes ces querelles, nous avons été un peu en pointe sur la voie antérieure qui depuis 10 ans a pris une place importante dans la pratique des collègues en particulier à Paris.

M.O. : Justement, pensez-vous que tous les abords antérieurs se valent ?

T.J. : Les abords antéro-externes transglutéaux sont sûrement vraiment critiquables parce qu’ils ne respectent pas l’anatomie. Les autres abords antéro-externes sont dérivés de la voie de Watson-Jones, comme la voie de notre Maître Roy-Camille ou comme l’abord dit de Rottinger. En termes de suites immédiates et pour se limiter aux risques de luxations post-opératoires, je pense que c’est à peu près identique et que ces abords antéro-externes sont équivalents à l’abord antérieur pur. De même à distance, ces abords limités qui respectent la vascularisation et l’innervation du tenseur de fascia lata et n’abiment pas l’insertion des fessiers donnent sûrement des résultats équivalents à ceux du Hueter. Seul varie le confort chirurgical qui dépend en grande partie des habitudes de chacun et de l’installation de l’opéré, avec ou sans table orthopédique.

La différence apparait en cas de difficulté opératoire ou de complication : aucun des abords antéro-externes, en dehors du Hueter, n’est extensible car ils passent à l’intérieur d’un territoire d’innervation... L’élargissement vers le haut du Hueter, ou voie de Smith-Petersen, décrochant de la crête et de la fosse iliaque externe le tenseur du facia-lata et les glutéaux en fait une voie élective des hanches à cotyle difficile, dysplasie ou subluxation et surtout des reprises avec geste lourd de reconstruction sur le bassin, ce que n’autorise pas l’abord antéro externe. L’élargissement vers le bas du Hueter peut également respecter totalement les territoires d’innervation par l’extension qu’avait décrite Zarad-Nicek  au début du siècle dernier, qui traitait les luxations haute de hanche simultanément par une ostéotomie du fémur et le geste cotyloïdien. Il étendait le Hueter vers le haut en Smith Petersen et vers le bas en rétro vaste sectionnant l’insertion distale du tenseur sur le facia-lata, pour aborder le fémur par un classique abord postéro externe, en arrière du vaste latéral dont le tendon proximal peut si nécessaire être desinséré du trochanter. Cette extension distale de la voie antérieure n’est en règle pas programmée de première intention dans les reprises prothétiques quand sont prévues des difficultés fémorales prédominantes, car dans ces cas la voie postéro latérale a son indication privilégiée. Par contre elle doit être connue en complément de la voie antérieure pour répondre à des situations imprévues.

M.O. : Sur les couples de friction on a l’impression que l’ère de l’innovation proprement chirurgicale est terminée et que nous sommes entrés dans le champ des ingénieurs.

T.J. : Exact. Nous sommes totalement dans les mains des ingénieurs. Cela devient très difficile de contrôler quoi que ce soit dans ce domaine. Autant il y a 30-40 ans les chirurgiens développaient tout et n’importe quoi, autant aujourd’hui la mise au point des couples de frictions les dépassent complètement. Quoi qu’il en soit, dans le service nous avons avec Philippe Piriou essayé beaucoup de choses. Après avoir été très longtemps fidèles au polyéthylène, nous nous sommes orientés vers le métal-métal quand nous avons introduit à Paris les cupules jumelées, c'est-à-dire le resurfaçage. Puis nous nous sommes naturellement élargis vers les couples métal-métal même avec les prothèses standard, avant de revenir chez les sujets à demande physique importante et à pronostic de survie longue vers les couples céramique-céramique. Cette évolution est en particulier liée aux problèmes de libération d’ions métalliques qui ont grevé l’évolution de certains implants métal-métal.

M.O. : Quelle a été l’expérience de votre service avec le resurfaçage par cupules couplées, métal-métal ?

T.J. : Cela a donné de bons rétablissements de l’anatomie de la hanche, si tant est que l’offset soit aussi important qu’on veut bien le croire, mais au prix d’une consommation du stock osseux cotyloïdien sûrement un petit peu plus importante qu’en cas d’implantation d’une prothèse classique : Même si des papiers dans le JBJS soutiennent le contraire, on a toujours l’impression de consommer un peu plus pour avoir une tête fémorale qui ne mette pas en danger le col du fémur. On a eu surtout des fractures du col du fémur, quelques unes méritées d’autres non méritées. Enfin, nous n’avons pas observé de différence fonctionnelle patente entre les hanches resurfacées et les prothèses traditionnelles ce qui fait qu’au bout de 4 à 5 ans nous avons abandonné le resurfaçage au profit d’autres implants mini-invasifs comme les prothèses à implantation purement cervicales, dénommées aussi prothèses à petite queue, concept qui pour les anciens de Garches pourrait évoquer de mauvais souvenirs. Mais pour l’instant la petite queue sans ciment tient la route.

M.O. : Quel est l’intérêt d’avoir un implant fémoral à tige courte ?

T.J. : Dans le concept de chirurgie mini-invasive, il y a le bénéfice de la voie d’abord car ne rien couper c’est toujours avantageux, mais le respect du stock osseux fémoral, même si les implantations traditionnelles ont fait la preuve de leur efficacité, est également un argument favorable. C’est un petit peu présomptueux de dire qu’il n’y a plus de problème avec l’ancrage fémoral métaphyso-diaphysaire traditionnel. Le « jamais » en chirurgie est toujours un peu dangereux. Si cela est possible, c’est plus satisfaisant d’obtenir un ancrage cervico-trochantérien efficace et préserver ainsi la partie corticale de la diaphyse. C’est actuellement l’orientation que nous privilégions. Nous sommes à bientôt 5 ans de recul avec une fiabilité de l’ancrage fémoral de ces petites queues tout à fait prometteuse.

M.O. : Quel est la prothèse standard du service ?

T.J. : La prothèse standard dépend évidemment de l’âge et de la morphologie des patients. Nous avons cependant quelques règles très simples : l’ancrage fémoral est maintenant systématiquement sans ciment.

M.O. : Quel que soit l’âge ?

T.J. : Quel que soit l’âge ! Nous revenons aux principes initiaux de Robert Judet de la prothèse à section carrée, autostable dans un fémur cylindrique sans chercher la reproduction de l’anatomie endo-fémorale. En ébénisterie, les chevilles qu’on met pour tenir les meubles sont des chevilles carrées qu’on rentre en force dans des trous ronds. Cela ne concerne pas la biologie de l’os, mais au départ,  c’est comme ça que l’on stabilise. Nous sommes très attachés à ces prothèses avec tiges à sections carrées, rentrées en force du fait de leur forme globalement conique et à surface réhabitable sur la totalité de leur longueur.

La morphologie globale intra-osseuse de la tige fait qu’elle peut se stabiliser à peu près dans tous les fémurs, quelque soit leur morphologie, en particulier en torsion. Nous n’avons de ce fait quasiment pas d’indication de prothèse sur mesure, la même gamme d’implant avec deux possibilités de latéralisation du col couvre tous nos besoins.

La réhabitation complète est préférable au maintien d’une partie distale lisse ; en effet de par la souplesse de certains fémurs la partie distale non réhabitable peut entraîner une petite gêne fémorale que l’on ne voit pas avec les prothèses ancrées jusqu’à leur extrémité distale. Concernant la critique de l’évolutivité de l’ostéopénie par neutralisation de contrainte, ou stress-shielding, l’observation de prothèses sans ciment maintenant avec jusqu’à 35 à 40 ans de recul montre qu’ un état d’équilibre est atteint au bout de 3 à 4 ans et n’évolue plus ultérieurement : l’extrémité supérieure du fémur ne disparaîtra pas parce que la prothèse est fixée à sa partie distale.

M.O. : Et sur le versant cotyloïdien ?

T.J. : Quand nous sommes passés au resurfaçage, nous avons quitté le polyéthylène systématique que l’on utilisait avec un métal-back extrêmement fin à double surface de réhabitation plasma titane- hydroxyapatite, pour passer au couple dur-dur chez tous les patients jeunes. Nous sommes maintenant très prudents dans le couple metal-metal malgré l’avantage par rapport aux céramiques d’absence de risque de fracture. Par ailleurs, le bénéfice allégué des grosses têtes en terme de stabilité primaire de la hanche nous paraît largement contre-balancé par leurs inconvénients, en particulier le risque de conflit du psoas sur la saillie antérieure de cette grosse tête, même avec un positionnement parfait du cotyle. Ceci est d’autant plus vrai que l’instabilité post opératoire est un problème marginal lorsque l’on utilise la voie antérieure.

Les nouvelles céramiques sont les couples dur-dur que nous utilisons chez les patients jeunes en sachant que la notion de « jeune » va pour nous jusqu’à 75 ans chez les gens à demande sportive. Au delà, nous sommes au métal ou céramique polyéthylène avec des cotyles polyéthylènes sans ciment à plasma titane incorporé au polyéthylène.

M.O. : Comment se discute aujourd’hui les indications opératoires devant une coxarthrose invalidante ?

T.J. : A titre exceptionnel se discute une chirurgie conservatrice. Au niveau fémoral il n’y a quasiment aucune place pour la chirurgie conservatrice. Au niveau cotyloïdien nous discutons encore quelques butées ou quelques ostéotomies péri-cotyloïdiennes en particulier du fait du recrutement neuro-orthopédique du service où comme dans certaines dysplasies il reste quelques indications. Autrement, l’essentiel de la discussion porte sur la prothèse. En ce qui concerne le couple de friction le choix s’est simplifié car pour les jeunes c’est céramique-céramique. Pour le type de tige, dans le service c’est soit mini-invasive à implantation cervicale chez les gens de moins de 55 ans en les prévenant qu’on est dans du prospectif, soit la tige traditionnelle, sans ciment systématique. Chez les patients très âgés, ou en cas de raideur rachidienne, ou dans les contextes de risque majeur de luxation, nous réservons une certaine place aux prothèses à double mobilité.

M.O. : Comment se répartit l’activité du service à Garches ?

T.J. : Garches ne reçoit plus d’urgence depuis plus de 12 ans, bien que l’image du centre des polytraumatisés reste ancrée dans l’esprit du public. Par contre, nous gardons une grosse activité de reprise de sequelles de traumatologie, cal vicieux, pseudarthroses, raideurs articulaires et autres séquelles, infectées ou non. En matière de hanche, on fait près d’1/3 de chirurgie de reprise. Non pas qu’on soit meilleur que d’autres mais beaucoup de nos copains en ville préfèrent nous les envoyer. On fait beaucoup de genoux essentiellement prothétiques ou ostéotomies. Nous gardons une place non négligeable aux ostéotomies. Il y a un peu de chirurgie ligamentaire quoique ce ne soit pas l’orientation première du service mais dans le cadre de la formation des internes c’est important de faire un peu d’arthroscopie et de réparation ligamentaire. La cheville et l’arrière-pieds constituent une spécificité du service avec une activité de prothèses, d’arthrodèses, correction de cal vicieux ou de pieds rhumatologiques. Cela constitue au total une importante activité du service. Au niveau du membre supérieur, nous avons une activité de coudes et aussi une bonne activité d’épaule grâce à Christine Lautridou qui vient de Caen avec une bonne expérience. Pour le reste, il y a évidemment le rachis pour lequel Christian Garreau, en plus des interventions standard, a développé avec Catherine Marty une grosse activité de correction des scolioses. La neuro-orthopédie a une place non négligeable avec Philippe Denormandie qui se consacre à cette activité extrêmement spécifique et Christine Lautridou qui y travaille à temps partiel. Cette activité, tant pour les bilans pré-opératoires que pour les suites nécessite impérativement un entourage de neuro-rééducateurs sur place, et un réseau au moins régional pour assurer la prise en charge de ces patients lourds. Enfin nous avons gardé une large activité septique et en association avec l’hôpital Ambroise Paré, nous sommes « centre référent ».

M.O. : Vous impliquez-vous encore dans la recherche sur des implants ?

T.J. : On essaie de faire de l’évaluation clinique mais je n’appellerai sûrement pas cela de la recherche ! Nous avions monté, grâce à Philippe Piriou et ses compétences à la fois en informatique et en méthodologie, des bases de données informatisées sur toutes les prothèses que l’on maintient à jour et sur lesquelles on fait des travaux de suivi. À la suite du décès d’Henri Dejour, je m’étais rapproché de mes amis lyonnais et nous avons beaucoup travaillé ensemble sur la prothèse HLS et sur son évolution. Je suis resté fidèle à cette prothèse que j’ai posée depuis le début de la première version. Actuellement nous revoyons la série continue la plus ancienne de cette prothèse qui à mon sens a très bien évolué. Philippe Piriou s’est beaucoup impliqué dans le métal-métal, dans l’évolution des hanches sans ciment et le mini-invasif, resurfaçage puis implants à tiges courtes, parallèlement à son intérêt pour d’autres options dans le genou. Enfin je continue à m’intéresser de près à la prothèse de cheville : Prothèse de Buechel-Pappas depuis 1990, puis, depuis 1997 Salto développée avec mes amis Jean-Alain Colombier et Michel Bonnin. Cette prothèse a maintenant 14 ans d’âge et a fait l’objet d’un suivi extrêmement soigneux. Pour l’instant, elle nous paraît  encore totalement justifiée et, compte tenu du recul dont elle dispose maintenant, être la plus fiable sur le marché. Elle a été boostée par nos amis américains avec lesquels nous travaillons sur une évolution en  particulier un retour au plateau fixe... Ceci est un peu un changement dans la philosophie des prothèses de cheville, probablement avec un progrès que nous sommes en train d’essayer d’évaluer malgré les énormes difficultés que nous avons maintenant en France pour faire évoluer une prothèse. L’Afssaps nous demande des justifications de chaque évolution. Heureusement nous sommes bien aidés par les Américains qui nous servent de terrain d’expérience.

M.O. : Que pensez-vous des conditions de l’exercice en milieu hospitalo-universitaire face aux flots montants des réglementations ?

T.J. : Je pense qu’il y a du règlementaire partout et qui est imposé à tout le monde ; un principe de précautions qui a des traductions dans le quotidien des médecins et des infirmières. Je ne pense pas que cette intrusion des règlementations soit plus ou moins importante en ville qu’à l’hôpital publique ; peut-être la ville a-t-elle su mieux s’adapter et mieux gérer les contraintes induites par ces règlementations ? Une traçabilité et des protocoles partout c’est probablement bien, même si l’impression d’ absence de confiance faite aux praticiens médicaux et paramédicaux est un peu odieuse. Mais cela nous a obligé à rendre plus rigoureuses nos pratiques et notre activité.

Je parle de ce qui se passe à l’intérieur des services, je ne parle pas des grands messes des organismes d’accréditation divers qui manifestent des bonnes intentions mais dans des formes qui ne me plaisent pas trop car trop politiques et loin de la réalité de terrain.

M.O. : Mais que l’on mette au même niveau de précaution l’introduction d’un nouveau médicament et une modification de dessin d’une prothèse, n’est-ce pas un peu excessif ?

T.J. : C’est totalement excessif et cela se traduit par un coup d’arrêt de l’évolution de la chirurgie prothétique en France qui avait été fantastique dans les 40 dernières années. La plupart des prothèses actuellement posées ont été développées par des compagnies françaises que les majors américaines ont rachetées avec les brevets et aujourd’hui nous avons beaucoup de mal à évoluer à cause des contraintes règlementaires. C’est vrai que dans des concepts complètements nouveaux les organismes payeurs ne s’impliquent pas. C’est dommage que la CNAM qui finance notre activité ne s’implique pas dans les progrès de cette activité et on peut toujours rêver mais je doute qu’elle le fasse. Actuellement seules les compagnies commerciales investissent dans l’évolution de l’orthopédie et sont extrêmement freinées par les règlements.

M.O. : Cela veut dire que dans notre fonctionnement hospitalier, nous sommes réduit à faire du soin et du suivi de consultation ?

T.J. : Loin de moi l’idée de rejeter le soin et le suivi de nos patients : notre première justification de praticien hospitalo-universitaire doit rester la reconnaissance que nos pairs peuvent avoir de la qualité de notre pratique de traitant. C’est cette qualité qui justifie les fonctions d’enseignant et de chercheur, corollaire d’une carrière hospitalo-universitaire. La complexité et le poids des fonctions de chef de service, la difficulté de recruter et de motiver des collaborateurs pour des carrières hospitalo-universitaires dont l’horizon est de plus en plus flou, rendent la partie recherche de notre activité de plus en plus difficile à poursuivre, et l’hôpital a bien peu de moyens pour nous aider. Aujourd’hui, c’est essentiellement avec l’aide de l’industrie que nous pouvons progresser, avec les réserves que cela peut susciter. Il est possible qu’avec l’évolution et le pouvoir qu’ont pris les Universités nous ayions à nouveau, dans le cadre d’Instituts ou de Départements hospitalo-universitaires, les moyens de développer des projets et de redonner un côté plus attractif aux carrières hospitalo-universitaires. Mais je crois qu’il ne faut pas mettre tous les hôpitaux dans le même sac. La loi hospitalière a beaucoup modifié les rapports entre l’administration et les médecins. A Paris, elle nous a fait perdre probablement du pouvoir, mais pour nos collègues de province je pense que cela s’est moins mal passé. A l’Assistance Publique de Paris en raison des multiples strates de pouvoir qui ont été interposées entre le siège et les médecins, c’est à dire le Siège, les GH, les Pôles et les Services, les processus d’évolution sont devenus très flous et en tant que responsable de service on a l’impression de ne plus avoir aucun interlocuteur. L’Assistance Publique rêve de se réformer et de s’adapter aux temps modernes mais je pense que pour des grands changements il faut des grands moyens. Pour l’instant la seule motivation des réformes est l’économie et l’épongement de la dette. Dans ces conditions, les changements qu’on nous propose ne sont pas positifs et d’autre part les décisions concernant ces changements sont très difficilement prises et produisent des situations instables. Tout cela rend très difficile la gestion des services et l’organisation du travail des équipes médicales et paramédicales.

M.O. : Vous avez été chef de service il y a 20 ans à Tenon, et maintenant depuis quelques années à Garches ; comment s’est faite la transition ?

T.J. : J’ai vécu à Tenon la création et l’expansion d’un service avec en définitive peu de moyens mais une administration qui malgré ses faibles moyens avait très bien accompagné le développement. J’avais toujours des interlocuteurs efficaces et bienveillants. J’ai quitté Tenon pour Garches avec toute l’équipe médicale Christian Garreau, Philippe Piriou, les chefs de clinique. Et une partie du personnel para-médical dont le cadre supérieur, désireux de poursuivre l’aventure avec les chirurgiens. Nous avons quitté Tenon, hôpital qui était alors le moins dépensier par K opératoire réalisé, pour arriver à Raymond Poincaré qui pour nous était un Palace avec des moyens assez larges, de grandes surfaces, un bloc opératoire quasiment tout neuf et magnifique dans lequel nous avons pu développer une activité qui était censée disparaître. Mon prédécesseur avait en effet pour projet de faire fermer son service en partant.

Par le biais d’un projet de collaboration avec Ambroise Paré en particulier sur des urgences, l’Assistance Publique avait accepté de maintenir la chirurgie à l’hôpital Raymond Poincaré de Garches. Cet hôpital a ceci de particulier que le service d’orthopédie est le seul service chirurgical à côté de deux ou trois services de médecine aigus, et surtout d’un secteur de rééducation lourde, la neuro-rééducation. Malgré tout, cela a bien fonctionné et le recrutement qui s’était un peu étiolé avant notre arrivée est revenu, ce d’autant plus facilement que l’orthopédie de Garches avait gardé une image forte avant notre arrivée.

M.O. : Qu’est-ce que cela vous a fait de revenir dans le service de votre père 20 ans après ?

T.J. : J’avais quitté ce service en 1977 pour rejoindre Raymond Roy-Camille à la Pitié. J’y suis revenu en 2000, 23 ans après et à la demande des chefs de service locaux que j’avais eu comme collègues directs à l’époque où j’étais interne et chef de clinique à Garches. Ils m’ont demandé de revenir pour justement apporter une activité lourde et justifier la poursuite de l’aigu. Cette demande m’a évidemment touché : je revenais « à la maison » avec à la fois une image professionnelle et affective forte. Les premières années ont été très simples mais depuis 5 ans que le déficit de l’Assistance Publique est pointé du doigt, la gestion est très difficile et les moyens sont extrêmement menacés en particulier dans le cadre du projet de regroupement des hôpitaux.

M.O. : Pensez-vous que la chirurgie en CHU est menacée par celle du secteur privé ?

T.J. : Oui. Il y a un double risque ! D’une part, le privé sait se donner des moyens que nous ne savons pas créer dans le public et d’autre part les universités demain vont pouvoir décréter que le privé est formateur. C’est ce que demande un certain nombre de structures privées et il faut reconnaître que c’est quelquefois justifié. Il y a des pans entiers de l’orthopédie à Paris qui se font principalement en privé. Un certain nombre de collègues, le plus souvent anciens de l’Assistance Publique sont d’excellents enseignants : pourquoi ne pas leur confier la formation des internes ? Il faut savoir que cette formation demande beaucoup de temps et cela représente de la perte de rentabilité des outils de travail, mais ces établissements privés ou semi-privés seront contents de bénéficier de l’assistance qualifiée et relativement bon marché que représentent les internes. Encore faut-il qu’il y ait une garantie de formation théorique et pratique avec évidemment tous les problèmes de responsabilité et d’assurance que cela pose. C’est pour cela que peut-être il ne faut pas s’arcbouter contre une évolution qui peut être bénéfique pour les internes. Je pense que plutôt que laisser se créer des centres de formation privés, sans contrôle, un modèle en réseau devrait être imaginé, centres hospitalo-universitaires référents auxquels seraient rattachés pour la formation des internes, des centres privés agréés. Encore faudrait-il que l’ARS n’envisage pas de ne laisser dans les hôpitaux publics que les urgences de proximité !

M.O. : Avez-vous le sentiment que nos jeunes ont changé ?

T.J. : Non, j’ai l’impression qu’ils ont gardé la même motivation. Mais je dois dire que ce soit à Tenon ou à Garches, la réputation du service était que l’interne perdait 5 kg en un semestre et n’avait pas le temps de se reproduire ! C’est peut être un biais de sélection mais en tout cas je remercie tous mes internes pour leur implication dans l’activité du service. Bien que je leur aie toujours fait la proposition, je n’ai jamais vu un interne demander le repos récupérateur. Ils ont toujours voulu suivre leur patient le lendemain de l’admission. Evidemment, il y a toujours des collègues mieux que d’autres, ceux qu’on souhaite garder, mais globalement dans le service les collègues ont toujours été très motivés et je ne pense pas que nous étions mieux qu’eux. Je trouve qu’ils restent « fantastiques » pour beaucoup avec une participation et une envie de voir, d’apprendre et de faire telle qu’on voudrait encore plus alimenter leur envie d’apprendre. que ce soit l’apprentissage du geste, en leur montrant puis en leur tenant les Farabeuf, ou de la manière de bien conduire un raisonnement de chirurgien en partageant avec eux l’examen de patients et de dossiers. Il faut enfin savoir et admettre que nous devons les préparer à une carrière de chirurgien de ville, les perspectives de carrière hospitalo-universitaires étant rares et plus très attirantes pour les jeunes.

M.O. : Croyez-vous que nous nous engagions dans un système de soins à deux vitesses ?

T.J. : Oui, mais c’est un problème sociétal ! Les politiques ne peuvent raisonnablement pas dire à leurs électeurs : on va arrêter de vous soigner. Aucun n’a eu le courage de faire cela. Par contre, on s’entend dire que les médecins dépensent trop et sont irresponsables. Nous sommes entre le marteau et l’enclume pour l’instant. Malheureusement, les moyens qu’on nous donne pour travailler à l’hôpital sont en train de s’effriter de façon dramatique. Au lieu de dire courageusement qu’on va laisser gérer une médecine privée et y accéderont ceux qui pourront, on est en train de dégrader l’hôpital en ne renouvelant pas les postes d’infirmières, et surtout en laissant l’hôpital acquérir une image détériorée ce qui fait que même les infirmières se demandent si elles vont y rester. Par ailleurs, nous étions vulnérables dans le système issu de la réforme de Debré de 60 qui faisait de nous, hospitalo-universitaires, à la fois des chirurgiens, des chercheurs, des managers et des enseignants. Pour des gens normalement constitués c’était mission impossible et nous prêtions toujours le flanc aux critiques dans une ou plusieurs de ces fonctions. Normalement, l’INSERM devait financer cette recherche. L’INSERM a trouvé les docteurs trop occupés à soigner des malades pour qu’on leur donne des responsabilités de véritable recherche et a voulu des chercheurs plein-temps c’est-à-dire l’inverse du statut des hospitalo-universitaires. Ce qui fait qu’on a perdu, ou qu’on n’a pas su trouver les moyens de la recherche. Il faut dire aussi que la sélection des hospitalo-universitaires a été faite sur des profils plus hospitaliers que scientifiques purs. Nous n’avons pas été aidés à gérer le versant recherche de notre activité.

Pour ces diverses raisons, l’image de l’hôpital s’est dégradée, ses moyens sont par la forces des choses, limités, un segment du savoir faire est partie en ville, et nous savons que la médecine privée ne voudra, ou ne pourra pas prendre en charge, une partie des patients, que ce soit pour des motifs techniques, socio-economiques ou mixtes. Peut-être la solution est-elle dans le nouveau pouvoir des universités, susceptible de générer des moyens et de réactiver ces fonctions de recherche à l’hôpital et par voie de conséquence son image et sa pérennité.

M.O. : Avez-vous pu réaliser les ambitions que vous aviez en commençant la chirurgie ?

T.J. : J’avais l’ambition d’apprendre pour transmettre et j’ai eu la chance qu’on me transmette généreusement. Il y a des petits domaines dans lesquels je pense avoir fait un peu avancer les choses. Des secteurs où j’ai eu le courage d’aller au bout, faire changer les perspectives et cela fait toujours plaisir. Il y a eu une époque où c’était probablement plus facile que maintenant. J’ai eu dès le début de ma vie hospitalière un goût pour la transmission du savoir et j’ai eu la chance à Tenon puis à Garches de pouvoir aller au bout de cela et de vivre toute la partie enseignante de mon métier d’une façon pleine et entière. Je crois avoir assez bien appris leur métier à mes élèves et leur avoir donné assez pour qu’après ils volent de leurs propres ailes. Cela m’a fait très plaisir de leur tenir la main et beaucoup d’entre eux ont fait de très belles carrières. Je pense surtout au savoir de la connaissance médicale, du raisonnement et du geste, qui est la base de notre métier et dont le mode de transmission privilégié reste le compagnonage. La transmission de ce savoir dans le cadre des grandes messes de consensus des sociétés nationales et internationales me paraît moins efficace. Ces réunions, très prises en main par les compagnies qui les sponsorisent sont pour une grande part des évènements sociaux, voire mondains. Lieux de rencontre incontournables, j’y ai participé très activement à certaines périodes mais je crois que la transmission du savoir entre pays « riches » ne passe pas par là mais par les individus. Peut-être que pour les pays « pauvres » qui ont besoin de bénéficier de ce qui a été développé ailleurs, ces collaborations internationales peuvent être utiles. Mais ces échanges entre pays au même niveau de développement chirurgical qui se font trop largement par le biais des compagnies multinationales, ne m’intéressent plus.

M.O. : Des regrets ?

T.J. : Je n’ai pas su faire avancer une vraie recherche scientifique orthopédique, je n’ai pas su associer l’université et les moyens qu’elle pouvait donner à ma pratique hospitalière. Je regrette un peu, mais suis-je sincère, de ne pas avoir été un grand politique pour dérouler à mes élèves un tapis rouge et leur assurer des lendemains sereins. J’espère quand même les quitter dans quelques années dans un contexte hospitalier qui  sera apaisé.

M.O. : Pensez-vous que les chirurgiens arriveront un jour à se regrouper et à ne parler que d’une seule voix ?

T.J. : Je pense qu’on est fragmenté dans des services beaucoup trop petits. Nos amis Anglais peuvent se targuer d’avoir des centres de chirurgie de 200 lits où il y a 25 chirurgiens. Les services hospitaliers français sont trop petits et la profession serait mieux défendue par de grosses unités. La SOFCOT et l’ensemble de nos structures représentatives font du bon travail que ce soit pour l’enseignement, pour la protection de la spécialité mais ce sont des sociétés de spécialistes et la chirurgie en entier qu’il faut défendre. Nous sommes très mal représentés auprès des autorités. Il  est évident qu’il y a un manque de reconnaissance de l’importance de l’acte chirurgical et de sa gravité. L’acte a été banalisé et nous en sommes les premiers responsables. Il suffit de voir un certain nombre de collègues dans les médias ou sur le net expliquer comment ils font de la chirurgie simple et combien tout est facile et mieux dans leur établissement grâce au progrès technologique. Je crois que ce type de publicité a un effet extrêmement pervers et conduit à dévaloriser l’acte qui en réalité est une responsabilité très lourde.

M.O. : Imaginez-vous arrêter d’opérer ?

T.J. : Tout à fait. J’ai vu trop de gens autour de moi jouer la 3ème mi-temps quand il ne fallait pas. J’arrêterai pour une raison très simple qui concerne mon type d’activité chirurgicale. Je suis resté très polyvalent, je ne me suis pas confiné à un domaine. Je garde une passion pour la hanche, le genou, le coude et la cheville. Je continue à m’intéresser aux séquelles de traumatologie et à toute chirurgie un peu atypique et inhabituelle. Le jour où je diminuerai mon volume d’activité, je ne pourrai plus être performant dans tous ces domaines et comme je n’arriverai pas à choisir, à ce moment-là j’arrêterai complètement. D’ailleurs il y a plein de choses passionnantes à faire dans la vie. Je suis un travailleur manuel et j’ai d’autres activités manuelles, voire intellectuelles.

L’idée de quitter l’hôpital ne m’angoisse pas, surtout compte tenu de l’évolution de ces dernières années. Parfois, en raison de la vie impossible que nous fait mener l’administration, il m’arrive d’aspirer à une retraite anticipée, malgré tout le plaisir que je peux avoir de travailler au sein d’une équipe où, chacun à sa manière, a participé à la construction d’un vrai service. Me manquerait aussi le contact des patients qui, quoiqu’on en dise, gardent pour le corps médical une reconnaissance proportionnelle non seulement au soulagement objectif qu’on leur a apporté, mais aussi au temps, aux soins et à l’écoute que nous leur avons donné.