Introduction

Longtemps niées dans leur existence, les entorses vraies de l’enfant et de l’adolescent sont une réalité dans le domaine de la traumatologie pédiatrique ^{(1 ; 2)}.

Franck Launay ⁽¹⁾ apporte des preuves d’imagerie IRM des lésions ligamentaires de la cheville de l’enfant.

Jean Langlais ⁽²⁾ détaille l’épidémiologie des entorses de chevilles chez l’enfant et l’adolescent dans sa conférence d’enseignement de 2006. Dans 50 % des cas, l’entorse de cheville est due à un traumatisme au cours des sports pratiqués par nos grands enfants et adolescents exubérants, mal coordonnés, et surpris par leur nouveau grand corps. Les sports responsables sont essentiellement les sports en pivot contact (football, basket ball et hand ball) avant l’équitation et le patinage. Statistiquement, l’étude du réseau EPAC (enquête permanente sur les accidents de la vie courante) entre 2002 et 2003 sur des enfants de 0 à 16 ans rapporte 23 % de traumatismes du membre inférieur dont 9 % d’entorses. Ce chiffre rejoint les 6 % constatés par Franck Launay sur une population âgée de 8 à 15 ans.

Comment faire le diagnostic ?

Pierre Chrestian ⁽³⁾ l’a très bien détaillé. L’examen clinique est incontournable. Il comporte l’indispensable interrogatoire policier concernant les circonstances du traumatisme, la notion de craquement audible, le niveau de la douleur ressentie qui paradoxalement n’est pas toujours intense, la possibilité de marcher avec appui après l’accident, les antécédents d’entorses, si elles sont à répétition.

L’observation permet de décrire l’importance de l’œdème et sa localisation, une éventuelle déformation.

La palpation précise la zone la plus douloureuse et permet de vérifier l’absence de troubles vasculo-nerveux et/ou cutanés. Il faut bien sûr débuter l’examen par le côté non atteint ce qui permet d’une part de mettre en confiance le jeune patient et d’autre part de distinguer s’il s’agit d’entorses à répétition sur un terrain laxe ou s’il s’agit d’un incident aigu. Il faut savoir rechercher des facteurs prédisposant à l’entorse : rétraction des gastrocnémiens, spasme des muscles fibulaires dans le cas des synostoses du tarse, hyperlaxité généralisée.

En urgence, le testing de la stabilité de la cheville est impossible car le patient est trop algique. Il faut répéter l’examen clinique à distance du traumatisme, après un temps d’immobilisation, en dehors de toute période douloureuse afin de ne pas fausser une laxité par une contracture musculaire antalgique réflexe. Il faut chercher un tiroir antérieur qui signe l’atteinte du ligament talo-fibulaire du ligament latéral externe et un tiroir latéral qui traduit une lésion du ligament calcanéo-fibulaire du ligament latéral externe. Le tiroir antérieur est spécifique de l’entorse de l’enfant. Pour plus de facilité, cet examen se fait sur un patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, ainsi les muscles gastrocnémiens sont détendus et ne parasitent pas le testing de la laxité.

Après la phase de l’examen clinique, il est recommandé chez l’enfant ⁽²⁾ de réaliser un examen radiographique de la cheville sous les incidences de face, profil et trois-quarts. Les clichés permettent d’éliminer une fracture, une cause aux entorses à répétition (synostoses du tarse). L’échographie ^{(2 ; 3)} est une excellente aide au diagnostic dans des mains entrainées, accessible, peu coûteuse, facile et rapide de réalisation, peu douloureuse, répétable à souhait. En plus des lésions ligamentaires, l’ultrasonographie permet de mettre en évidence les fractures non visibles en radiographie standard en objectivant l’hyperhémie en regard de la zone osseuse traumatisée ou une atteinte de la corticale ^{(5 ; 6)} (cf. Figures des Dossiers 4 et 5).

L’IRM a permis de rectifier le diagnostic réel mais non dogmatique de la fracture Salter I du cartilage de croissance fibulaire distal, suite à un traumatisme en varus de la cheville sur un squelette en croissance ^{(1 ; 4)}. En effet, Boutis ⁽⁴⁾ a étudié une population de 18 enfants (âge moyen 8,7 ans) victimes d’un traumatisme de la cheville en varus avec radiographies normales. 50 % avaient effectivement une fracture Salter I de l’extrémité distale de la fibula, mais cette lésion était rarement isolée.

Il s’y est associé une entorse ligamentaire dans 78 % des cas (14/18), des contusions osseuses dans 61 % des cas (11/18), 1 cas d’avulsion osseuse de la pointe de la fibula et 1 cas de lésion mineure du cartilage articulaire. Pour lui, le diagnostic de fracture Salter I de Harris isolé était faux dans 100 % des cas.

Dans le même sens, Launay ⁽¹⁾ sur 116 patients d’âge moyen 11,6 ans (8-15 ans) explorés en IRM met en évidence des lésions ligamentaires mineures chez 20 patients (17 %), une rupture ligamentaire chez 5 patients (4 %), 42 lésions osseuses mineures (36 %) et 7 fractures (6 %). Les lésions osseuses mineures touchent le talus et non pas la malléole externe. Les fractures concernent 2 fois la malléole externe, 2 fois la malléole médiale, 1 une fois le talus, 1 fois le naviculaire et 1 fracture du naviculaire.

Nous voilà confrontés à une remise en question face au diagnostic usuel de fracture de type I dans la classification de Salter et Harris de la malléole fibulaire pour un patient aux cartilages de croissances ouverts, qui a présenté un traumatisme de la cheville en varus, et dont la radiographie de la cheville sous plusieurs incidences est sans fracture visible.

Pour autant, faut-il pour chaque traumatisme de cheville de l’enfant avec radiographie normale obtenir une IRM ? Nous connaissons tous la difficulté d’obtenir cet examen dans un délai utile.

Quelle est la population cible ?

Ne fait pas une entorse qui veut…

Jean Langlais ⁽²⁾ insiste bien sur le fait que plus l’enfant est proche de l’adolescence plus l’incidence des entorses de cheville augmente, avec 23 % au-delà de 13 ans contre 9 % sur une population infantile plus large de 0 à 16 ans.

L’épidémiologie américaine ⁽⁸⁾  s’est intéressée aux entorses de la cheville dans la population générale. Elles touchent principalement les garçons de 19 ans en moyenne (15-24 ans). 50 % des entorses font suite à un traumatisme sportif, essentiellement au basket ball (41,1 %), au football américain (9,3 %), au football (7,9 %). Il existe un biais qui est ici culturel dans le type de pratique sportive. Le football domine en France avec une ferveur toute particulière dans le Sud Est.

Dans le domaine du football, toujours aux Etats Unis ⁽⁹⁾, les entorses de la cheville dominent chez les garçons de 2 à 18 ans, tout de suite après les traumatismes crâniens et du rachis cervical.

L’enfant a un squelette en croissance. La cheville de l’enfant comporte 3 particularités ^{(2 ; 3)}.

En premier lieu, les  zones de croissance de la cheville sont situées au niveau distal du tibia et de la fibula. Ce sont de véritables zones de faiblesse par où passent les forces traumatiques. Cette caractéristique biomécanique explique la grande fréquence des fractures décollements épiphysaires à ce niveau. La deuxième particularité est liée à l’anatomie du ligament latéral externe. Les 3 faisceaux du ligament latéral externe s’insèrent en deçà du cartilage de croissance fibulaire distal. Cette particularité anatomique favorise le décollement épiphysaire fibulaire distal lors d’un traumatisme de la cheville en varus et/ou torsion. La troisième particularité de la cheville de l’enfant est liée à la faible résistance mécanique de la capsule articulaire tibio tarsienne même si l’anatomie est identique à celle de l’adulte. Elle sera donc davantage exposée à des distensions et des déchirures.

Lors d’un traumatisme de la cheville en varus équin et en torsion, s’il n’y a pas de décollement épiphysaire de la fibula, les lésions seront situées en premier lieu au niveau du ligament talo-fibulaire antérieur et au niveau de la capsule articulaire du fait du mouvement combiné du talus en rotation interne et vers l’avant. Ce mouvement est lié à son asymétrie anatomique constitutionnelle ⁽⁹⁾.

Si l’énergie n’est pas totalement absorbée par ces disjoncteurs anatomiques, le ligament calcanéo-fibulaire cédera ^{(3 ; 7)}. L’atteinte du ligament talo-fibulaire postérieur est exceptionnelle, non encore rencontrée dans notre pratique.

Launay ⁽¹⁾ compte dans son étude 5 patients sur 116 avec une rupture ligamentaire, dont 3 avec des cartilages de croissance fermés. Les lésions de ces derniers patients rejoignent donc celles rencontrées chez l’adulte. 1 seul patient avait une atteinte conjointe des ligaments talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire atteints. Pour les patients à cartilage de croissance ouverts, seul le faisceau talo-fibulaire antérieur a été rompu. Launay ⁽¹⁾ note chez 20 (19,6 %) patients une lésion ligamentaire mineure, avec une dominante dans cette population de jeunes patients sur le faisceau talo-fibulaire (19,6 %), puis sur le ligament calcanéo-fibulaire (2,9 %) et enfin sur le ligament collatéral médial (1 %).

Cet article conforte notre expérience clinique à savoir que les entorses graves de l’enfant sont rares mais bien réelles et qu’au plus l’enfant est en fin de croissance au plus les lésions rejoignent celles de l’adulte.

Quel traitement pour quelle lésion ?

L’entorse fraiche

Après avoir éliminé une fracture de cette région et après un bilan ligamentaire par échographie, il faut impérativement traiter ces patients en phase aigue ⁽³⁾. Une immobilisation de 3 semaines par botte suro-pédieuse permet de traiter soit une fracture Salter I de l’épiphyse fibulaire distale, soit une contusion osseuse ou encore un étirement ou une déchirure ligamentaire. La décharge est nécessaire et une prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire est admise comme acte de prudence pour les adolescents pubères. Le sport est contre indiqué pendant 6 semaines. De la kinésithérapie proprioceptive est prescrite si une lésion ligamentaire a été authentifiée. Comme le recommande Zomorrodi ⁽¹⁰⁾, les enfants, après leur passage aux urgences et l’immobilisation faite, doivent être revus par un orthopédiste pour l’analyse initiale du statut lésionnel et la prise en charge des suites.

Chez l’adulte, le traitement médical comporte une semaine d’immobilisation puis un traitement actif avec de la rééducation fonctionnelle. Le résultat de ce traitement fonctionnel est satisfaisant. Les résultats sont médiocres quand les 2 faisceaux fibulo-talien et fibulo-calcanéen sont atteints ⁽¹¹⁾. Par ailleurs, la kinésithérapie proprioceptive diminue  le risque de récidive d’entorses, tout au moins chez l’adulte. Ceci a été démontré par Hupperets ⁽¹²⁾ dans son article en se référant à une population de 522 athlètes âgés de 12 à 70 ans.

Le traitement médical ne doit pas être négligé afin d’éviter le passage à la chronicité des entorses. Une instabilité de la cheville compromet les activités sportives et peut handicaper la vie quotidienne de ces enfants actifs du 21ième siècle.

La seule indication de réparation chirurgicale ligamentaire primaire chez l’enfant et l’adolescent est liée à la localisation distale de la rupture du faisceau talo-fibulaire. En effet sans fixation solide sur le talus, le faisceau se rétracte et ne peut pas « cicatriser » en bonne position car il n’y a pas d’interface os/os mais ligament/os. Sans cette aide chirurgicale, l’instabilité est inévitable (Dossier 1). La voie d’abord est identique à celle qui sera décrite pour la prise en charge des laxités chroniques post traumatiques. La fixation peut se faire par des fils simples ou l’utilisation d’ancres, plantées dans le talus. Une immobilisation de 3 semaines est nécessaire, puis la kinésithérapie proprioceptive finit de parfaire sur le plan fonctionnel la réparation de la cheville. Une paire d’orthèses plantaires assure la protection de la stabilisation lors de l’appui au sol pendant un an. Le sport est autorisé 3 mois après la chirurgie.

L’instabilité chronique de la cheville

L’instabilité chronique de la cheville est en règle unilatérale et secondaire à un traumatisme de la cheville en varus équin. Il ne faut pas la confondre avec l’hyper laxité transitoire bilatérale des chevilles chez les filles en période de pré puberté ^{(3 ; 7)}.

Le patient rapporte une difficulté ou une impossibilité de la reprise des activités sportives antérieures à l’accident. Il peut être gêné dans sa vie quotidienne avec une cheville qui « ne tient pas », qui n’est pas sûre, qui peut « flancher à tout moment ». Certains deviennent dépendants d’une chevillière souple de contention. Ils donnent l’impression de « marcher sur des œufs ». Il faut d’emblée éliminer un conflit antéro externe.

Le bilan comporte un examen clinique soigneux, une radiographie standard, une écho-graphie et une arthro-TDM. L’arthro-IRM est idéale mais moins facile d’accès.

L’examen clinique objective la laxité et oriente vers les faisceaux potentiellement lésés par les manœuvres de tiroir antérieur et latéral, idéalement sur un patient installé en décubitus ventral de façon à diminuer la force musculaire des gastrocnémiens.

La radiographie standard sert à mettre en évidence un ou des fragments osseux sous malléolaires externes dus à l’arrachement par le faisceau fibulo-talien ou fibulo-calcanéen au cours du traumatisme. Il s’agit rarement d’un os fibulaire comme le rapporte Launay ⁽¹³⁾ ainsi que Ferran ⁽¹⁴⁾. Sur une cohorte de 116 patients d’âge moyen 11,6 ans, victimes d’un traumatisme de la cheville en varus, un os fibulaire est identifié 7 fois (6 %). Pour les autres patients, la présence de ces fragments osseux est clairement en relation avec une lésion d’arrachement du faisceau fibulo-talien au niveau de la malléole externe.

Les clichés radiographiques dynamiques en varus et en tiroir antérieur sont toujours d’actualité ^{(3 ; 7)}.

L’arthro-TDM permet, par sa phase d’arthrographie première, de distinguer ces fragments comme des séquelles d’arrachement et non pas comme des noyaux d’ossification secondaires normaux. En effet, dans le cas de stigmates d’arrachement, le liquide de contraste entoure le ou les fragments. La diffusion du liquide de contraste signe également l’effraction capsulaire. Cet examen renseigne sur le volume de la capsule articulaire, et apporte une mesure de la  chambre d’expansion séquellaire du traumatisme.

La chirurgie est indiquée si toutes les preuves cliniques et d’imagerie d’instabilité de la cheville sont réunies. Une participation active du patient au traitement et une grande motivation sont indispensables.

Le traitement chirurgical d’une cheville instable post traumatique

La description de la technique chirurgicale est une adaptation des possibilités techniques classiques pour les rendre compatibles avec les exigences de l’enfant. Il s’agit du résultat d’une longue réflexion basée sur l’expérience de Pierre Chrestian ^{(3 ; 7)}. Le patient est installé en décubitus dorsal un champ roulé sous la fesse homolatérale de façon à avoir le pied qui présente spontanément sa face externe. Un garrot est posé à la racine du membre inférieur.

La voie d’abord est arciforme à concavité postérieure, située en avant du bord antérieur de la fibula dans sa partie distale puis elle descend au niveau de l’espace tibio-fibulaire antérieur et  contourne avec une direction postérieure la pointe de la malléole externe.

Le premier temps est un temps d’exploration. La capsule articulaire apparaît souvent pellucide ce qui signe sa faible valeur mécanique. Les faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe sont individualisés.

Puis l’arthrotomie permet l’accès à l’articulation de la cheville. Ses 3 composantes squelettiques, l’extrémité distale de la fibula, le pilon tibial et le talus sont examinées. Les berges de la synoviale sont montées sur fils si la qualité du tissu le permet.

Si un ossicule sous fibulaire, stigmate de l’arrachement d’un des faisceaux du ligament latéral externe, est irritatif, il est réséqué ainsi que tout autre fragment ostéo cartilagineux libre dans l’articulation.

Le deuxième temps est celui de la stabilisation par la retension capsulaire et le renforcement par un lambeau source de collagène. Il s’agit soit d’un lambeau périosté fibulaire, soit d’un lambeau prélevé à partir du retinaculum des extenseurs. Contrairement à la chirurgie réalisée chez l’adulte, le renforcement et la stabilisation ne se font pas par une transposition tendineuse dont tous les types sont très bien décrits par Kouvalchouk ⁽¹⁵⁾. La retension capsulaire se fait par une suture en paletot avec du fil résorbable. Le lambeau de périoste fibulaire est prélevé sur la face externe de la fibula, dans le sens de la longueur en le laissant solidaire de la fibula à sa partie distale et surtout en respectant le cartilage de croissance tibial distal. Il est possible de repérer la zone de croissance sans contrôle radiographique per opératoire, car elle est située anatomiquement au niveau de l’articulation tibio talienne.

Le lambeau périosté est retourné sur lui-même et suturé selon le trajet du faisceau à renforcer soit en direction talienne soit en direction calcanéenne. Le fait de retourner le lambeau périosté fait qu’il ne produit pas d’os mais du collagène. Si le patient est en fin de croissance et le périoste jugé insuffisant pour stabiliser la cheville, un lambeau du rétinaculum des extenseurs est utilisé. Il est réalisé en prenant soins de conserver une charnière latérale. De cette façon il est également retourné sur lui-même.

Dans les rares cas de ruptures associées des faisceaux talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire, il convient pour des raisons pratiques d’anatomie d’utiliser le lambeau périosté afin de reconstruire le faisceau calcanéo-fibulaire et le lambeau du retinaculum des extenseurs pour le faisceau talo-fibulaire.

Un drain est placé en sous cutané. La fermeture cutanée peut se faire au fil résorbable.

Une attelle plâtrée postérieure suro-pédieuse est réalisée en postopératoire immédiat, avant le réveil du patient. Elle sera relayée à 8 jours postopératoire par une botte en résine pour 5 semaines, sans appui.

Le sport est contre indiqué 3 mois au total voire davantage en fonction des constatations peropératoires. La kinésithérapie proprioceptive est faite dès la sortie de l’immobilisation. Le pied est protégé par une orthèse plantaire pendant un an.

Conclusion

L’entorse vraie de l’enfant avec rupture ligamentaire est une entité traumatique réelle, constatée dans notre pratique et appuyée par une bibliographie récente.

La rupture ligamentaire reste rare (6 %) ⁽¹⁾ et l’atteinte du faisceau talo-fibulaire prédomine chez l’enfant encore en croissance.

Elle mérite une prise en charge consciencieuse, de l’examen clinique au traitement, en passant par l’imagerie et surtout  l’échographie dans les traumatismes récents.

L’entorse fraiche est traitée orthopédiquement sans négliger la kinésithérapie proprioceptive à la fin de l’immobilisation. La seule indication chirurgicale d’une rupture ligamentaire fraiche est retenue lorsque la désinsertion du faisceau talo-fibulaire est distale.

L’instabilité de la cheville chez l’enfant relève d’un traitement chirurgical tout en respectant la zone de croissance. La stabilité est obtenue par le détournement de tissu local générateur de collagène sans oublier la capsulorraphie. Ce traitement est impossible sans une volonté affirmée du patient et une acceptation du temps de convalescence.  

1	2	3
4	5	6
Dossier n°1 : garçon de 12 ans, footballeur, traumatisme récent de la cheville gauche en varus, avec craquement et impotence fonctionnelle. Antécédent identique du côté controlatéral avec échec du traitement conservateur. Fig. 1 : radiographie de la cheville de face, pas de lésion visible. Fig. 2 : radiographie de la cheville de profil, pas de lésion visible. Fig. 3 : radiographie de la cheville en rotation interne, pas de lésion visible. Fig. 4 : désinsertion distale du ligament talo-fibulaire et capsule articulaire tibio talienne déchirée. Fig. 5 : ligament talo-fibulaire isolé. Fig. 6 : traction par la zone de désinsertion distale du ligament talo-fibulaire, absence de fragment osseux associé.

7	8
9	10
Dossier n°2 : garçon de 11 ans, entorse grave de la cheville droite suite à un traumatisme en varus datant de 6 mois. Fig. 7 : radiographie de la cheville de face, impression de trait de fracture au niveau de la pointe de la fibula. Fig. 8 : radiographie de la cheville de profil, pas de lésion visible. Fig. 9 : radiographie de la cheville de face en VARUS FORCE, laxité mise en évidence avec fragment osseux au niveau de l’extrémité distale de la fibula. Fig. 10 : radiographie en varus forcé centrée sur la fibula, mise en évidence de la pseudarthrose au niveau de l’ossicule.

Dossier n°3 : fille de 14,5 ans, réglée depuis 4 ans. Depuis l’âge de 9 ans, entorses à répétition à une fréquence de 2 épisodes par an. Arrêt de sport pendant 4 ans avec une fenêtre sans entorses. Récidive pour un traumatisme mineur en varus de la cheville gauche avec sensation majeure d’instabilité, douleur et œdème en fin de journée.
Fig. 11 : radiographie de la cheville gauche de face, anatomie anormale de la malléole externe.		Fig. 12 : radiographie de la cheville de profil, pas de lésion visible.
Fig. 13 : radiographie de la cheville en rotation interne, pas de lésion visible.		Fig. 14 : radiographie centrée sur la malléole externe, fragment osseux qui semble consolidé au niveau de la malléole externe.
Fig. 15 : arthrographie cheville de face, premier temps de l’arthro-TDM,  ossicule moulé par le produit de contraste à l’extrémité de la fibula.		Fig. 16 : arthrographie cheville de profil, premier temps de l’arthro-TDM, chambre antérieure de la capsule articulaire distendue, traduction de sa faiblesse biomécanique. Signe de grande valeur pour évaluer la gravité d’une entorse chronique.
Fig. 17 : arthro-TDM centré sur la malléole externe, l’ossicule est moulé par le produit de contraste, ce qui démontre sa localisation intra articulaire et par conséquent son potentiel d’irritation articulaire à type de corps étranger.		Fig. 18 : arthro-TDM chez la même patiente, avec mise en évidence de plusieurs ossicules, séquellaires des entorses à répétition.
Fig. 19 : arthro-TDM de la cheville, un ossicule est situé entre le talus et la malléole externe, source probable de douleurs et d’épanchement articulaire.		Fig. 20 : arthro-TDM de la cheville de ¾, ossicule bien mis en évidence moulé par le produit de contraste.
Fig. 21 : arthro-TDM de face, ossicule visible à l’extrémité de la fibula.		Fig. 22 : tracé de la voie d’abord pour la stabilisation de la cheville.
Fig. 23 : capsule articulaire pellucide.		Fig. 24 : temps de l’exploration, arthrotomie de la cheville à sa face antéro-externe, un fragment osseux est situé dans le ligament fibulo-talien.
Fig. 25 : temps de reconstruction, arthrotomie de la cheville, ligament rompu individualisé, et lambeau périosté relevé solidaire de la fibula par une charnière distale.		Fig. 26 : temps de reconstruction, fils mis en place pour le retension capsulaire.
Fig. 27 : temps de stabilisation, lambeau périosté retourné sur la capsulorraphie fermée avec tension.		Fig. 28 : traction sur le lambeau périosté pour la démonstration opératoire avant sa suture sur le site d’insertion distale du faisceau talo-fibulaire.
Fig. 29 : fin de l’intervention, fermeture des plans sous-cutané et cutané sur un redon, immobilisation par une attelle plâtrée postérieure suro-pédieuse avant le réveil du patient.	----

30 31

32

33

Dossier n° 4 : Radiographies et échographies de l’ossicule d’origine traumatique, dossier d’imagerie. Fig. 30 : Radiographie de la cheville de face avec fragment osseux sous l’extrémité de la fibula. Fig. 31 : Radiographie de la cheville de profil avec fragment osseux sous l’extrémité de la fibula visible. Fig. 32 : Echographie mettant en évidence l’ossicule d’origine traumatique sous l’extrémité distale de la fibula. Fig. 33 : Fragment sous fibulaire mobile sous traction.

34

35

36

37

38

Dossier n° 5 : Echographies. Fig. 34 : Coupe dans l’axe du ligament talo-fibulaire antérieur. Rupture totale distale avec moignon ligamentaire proximal rétracté (flèches blanches). Récessus talocrural latéral (astérisque). Fig. 35 : Coupe sagittale antérieure de l’interligne talocrural. Le récessus articulaire antérieur est distendu par un épanchement articulaire anéchogène abondant (astérisque). Fig. 36 : Coupe coronale latérale passant par la métaphyse et l’épiphyse fibulaire distale. La partie accessible du cartilage de croissance fibulaire (flèche blanche) apparait normale sous le périoste (têtes de flèches). Fig. 37 : Coupe sagittale oblique passant par le cartilage de croissance (flèche blanche), la malléole latérale (ML), l’ossicule intra-ligamentaire (astérisque) et le talus (T). Fig. 38 : Coupe dynamique montrant la mobilité de l’ossicule en varus.