Introduction

Après une expérience prolongée des voies postérieures puis transglutéales, nous nous  sommes tournés vers la voie de Roettinger évolution de la voie de Watson Jones. Nous l’avons pratiquée plus de 2 ans. Le souhait de réduire l’agression mécanique du moyen fessier par les râpes, de sécuriser l’innervation du Tenseur du Fascia Lata (TFL)  à l’angle médial de l’abord, nous a conduit à passer devant le corps du TFL retrouvant l’espace interneural de Hueter. Le bénéfice du décubitus latéral pour le cotyle et l’arthrotomie épargnant le plan capsulaire antérieur a pu être associé à l’inocuité musculaire et neurologique de la voie de Hueter (Fig. 1). Un ancillaire fémoral spécifique permettant de contourner la masse musculaire du TFL tout en limitant le stress fémoral proximal a été développé.

Nous allons exposer la technique opératoire, nos résultats avant de discuter des avantages et inconvénients du concept.

Technique opératoire

L’anesthésie générale est préférée pour une parfaite myorelaxation. La curarisation est contrôlée avant le temps fémoral. Une collaboration active avec les anesthésistes facilite les différents temps chirurgicaux.

Installation

Le patient est positionné en décubitus latéral strict. Il est placé au bord antérieur de la table, permettant ainsi la luxation du membre en rotation externe, extension et adduction. Le bassin est stabilisé par des appuis sacré et pubien. La jambe est légèrement fléchie à 15°. Le membre inférieur est placé sur deux appuis l’un supra condylien, l’autre au quart inférieur de jambe, pour le stabiliser (Fig. 2).

Le massif trochantérien et la crête iliaque doivent être largement exposés lors du champage.

Un sac stérile est mis en place en arrière protégeant le membre inférieur pendant le temps fémoral. L’opérateur est en avant.

Incision :

L’incision de 8 à 10 cm est en projection du col sur une ligne allant de l’épine iliaque antéro-supérieure à deux travers de doigts sous le sommet du grand trochanter (Fig. 3).
 
Abord intermusculaire :

Après hémostase du tissu sous-cutané, l’aponévrose du tenseur du  fascia lata est directement exposée. Elle est incisée 5 mm sous le fascia lata (Fig. 4). Le corps musculaire est libéré au mayo puis au doigt afin de le contourner et d’accéder directement à la région cervicale. Un écarteur cobra est placé à la base supérieure du col, sous le petit fessier. Un second écarteur sous trochantérien refoule en dehors le corps du tenseur fascia latae. L’aponévrose superficielle du droit antérieur est incisée puis refoulée en dedans.

Le cadre de Charnley modifié est mis en place afin d’exposer le col et le droit antérieur.

Après incision prudente de l’aponévrose profonde, le pédicule circonflexe antérieur est exposé et ligaturé.

Arthrotomie :

Sous le moignon latéral du pédicule circonflexe, le tubercule d’insertion du vaste externe est identifié, repère essentiel de l’arthrotomie. Le membre est placé en légère rotation et flexion, sans contrainte pour exposer la face antérieure de la capsule qui est ruginée. Elle est incisée du tubercule du vaste externe à l’insertion du droit antérieur. Un débridement double est réalisé : tout d’abord à la base vers le petit trochanter, le long de la ligne inter trochantérienne antérieure puis vers le haut au bord supérieur du col vers la fossette digitale en respectant le tendon du petit fessier (Fig. 5).

Un cobra est alors placé entre la capsule apicale et le bourrelet. Un écarteur de Hohmann est positionné entre la capsule antérieure et le bourrelet antérieur. La tête fémorale est ainsi largement exposée. Le bourrelet antérieur est alors réséqué au bistouri froid.

Cervicotomie :

Le rétracteur cervical est mis en place sous le bord inférieur du col, membre inférieur en légère flexion et rotation externe, permettant la bonne exposition cervicale.

Les repères planimétriques de longueur du membre inférieur sont transposés à partir de l’axe vertical du tubercule du vaste externe. Une première cervicotomie est réalisée à l’aide d’un ciseau droit, de la base du col au tubercule. Elle est incomplète afin d’éviter un saignement postérieur.

La section du col est ensuite effectuée au moteur avec une lame longue, rigide et étroite, dans le plan du bord supérieur de la râpe préalablement pré-positionnée (Fig. 6).

L’impaction du ciseau droit dans la cervicotomie permet par déflexion l’exposition de la  tranche cervicale.

Après insertion d’un tire bouchon au centre de la tête dans l’os sous chondral, 3 à 4 rotations céphaliques sont réalisées afin d’avulser le ligament rond. Les franges synoviales postérieures sont réséquées au bistouri froid. La tête est extraite et un calibrage de celle-ci est réalisé.

Préparation cotyloïdienne :

Le membre inférieur est repositionné sur ses appuis. Un clou de Steinmann, impacté verticalement au toit du cotyle, récline le bord antérieur du corps musculaire proximal du tenseur du fascia latae.  L’écarteur de Charnley est placé à l’horizontale, réclinant son corps musculaire en distal.

Le cotyle est alors exposé par deux écarteurs de Hohmann sur les cornes antérieures et postérieures.

La table est abaissée.

Le ligament transverse est préservé. Les ostéophytes marginaux, le bourrelet postérieur et le ligament rond sont réséqués. Une hémostase obturatrice est systématiquement réalisée.

Un alésage progressif à 45° est effectué jusqu’à obtenir la stabilité de la fraise au fond du cotyle dans l’os sous-chondral. Il est facilité par l’utilisation de l’instrumentation verticale avec une poignée angulée elle aussi à 45° (Fig. 7).  Cela permet la mise en pression polaire et garantit un bon positionnement sur la médiatrice du ligament transverse acétabulaire reproduisant ainsi l’antéversion du patient (Fig. 8). Un implant d’essai apprécie la qualité du press-fit avant l’implantation de la cupule définitive.

Elle est implantée à l’aide du manche impacteur décalé sur la médiatrice du ligament transverse. Son repère de verticalité sécurise le bon positionnement à 45°.

Une impaction complémentaire est réalisée pour mise à quai à l’aide d’une sphère PE.

Après un lavage abondant, l’insert en céramique est positionné verticalement à l’aide de la ventouse au bord du cotyle (Fig. 9) puis impacté à l’aide de la sphère PE. Le cadre de Charnley, les écarteurs de Hohmann et le clou de Steinmann sont retirés.

A cette étape de l’intervention, le monitorage de la curarisation est contrôlé avant le temps fémoral.

La table est relevée. La préparation fémorale est double : cervicale puis diaphysaire.

Comme pour toute voie de Hueter, l’exposition du col s’effectue par luxation du membre inférieur en extension, rotation externe, et adduction. En décubitus latéral, le membre inférieur positionné en arrière est stabilisé naturellement par son seul poids à 90° de rotation externe.

L’instrumentation du fémur s’effectue de face et non de profil (Fig. 10).

L’exposition est obtenue par deux écarteurs. Un cobra bifide non agressif est placé entre la capsule apicale et l’insertion du petit fessier. Un rétracteur cervical prend appui sur le petit trochanter.

Le membre inférieur luxé reste auto-stable sans aide.

Préparation cervicale :

La cervico-plastie se réalise en 3 étapes :

1. La préparation cervico-trochantérienne est réalisée in situ à l’emporte-pièce décalé. L’os spongieux est préservé (Fig. 11).

2. Le canalisateur est introduit au contact de la corticale externe puis tourné à 120° avant descente et compaction du spongieux sur le calcar. L’aspirateur est descendu en butée.

3. Un starter est inséré en extension pour épargner la face antérieure du col. Une descente sur 30 mm permet le pré-positionnement de la première râpe.

Préparation diaphysaire :

La préparation fémorale est réalisée in situ, à l’aide des râpes à double offset avec repère d’antéversion.

Pour chaque introduction puis retrait de râpe, l’aide imprime au membre inférieur 20° d’adduction et d’extension. La jambe est  maintenue  en rotation externe en position verticale à 90° lors de la descente des râpes (Fig. 12).

La première râpe est descendue à la main facilement dans la métaphyse préparée, en valgisation optimale respectant un triangle d’os spongieux au niveau du calcar.

Les râpes suivantes sont impactées au marteau jusqu’à obtenir une stabilité rotatoire.

L’impaction de la tige définitive s’effectue à l’aide du porte- implant spécifique (Fig. 13).

Choix céphalique :

Une tête d’essai est mise en place sur l’implant définitif et permet tout test de longueur et de stabilité dans les secteurs extrêmes de flexion / extension / rotations.

Il est préférable d’effectuer l’essai sur l’implant plutôt que sur une dernière râpe dont le positionnement est parfois légèrement différent.

La tête céramique choisie est alors mise en place sur le cône morse asséché puis impactée après une petite rotation de sécurité (Fig. 14).

Le cotyle est abondamment lavé puis la hanche réduite, le membre inférieur est repositionné sur ses deux appuis. L’observation d’un piston est habituelle mais peu fiable compte tenu de la curarisation du patient. Son absence en revanche témoigne d’un allongement.

Fermeture :

Après un lavage abondant, le cobra est repositionné extra articulaire permettant une fermeture spontanée de la capsule (Fig. 15). 

Le vaste lambeau antérieur comprenant le ligament de Bertin reprend sa place. Il est suturé à la capsule apicale en rotation indifférente. Sa remise en tension peut nécessiter une plastie en paletot lors d’une coxa magna. En l’absence de modification de longueur requise, la base de la capsule désinsérée retrouve la ligne inter trochantérienne.

Un drain de Redon est mis en place 24 h devant la capsule.

La fermeture des plans superficiels s’effectue par deux surjets au Vicryl* 1 sur l’aponévrose fine du TFL de bas en haut et sur le derme profond de haut en bas, puis Agrafes ou Vicryl* rapide cutané (Fig. 16).
    
Consignes post-opératoires :

La marche débute dès le lendemain en appui complet immédiat. Elle s’effectue habituellement sans canne avant retour à domicile, au 5° jour compte tenu de bornes basses d’hospitalisation. 2 cannes anglaises sont conseillées pour tout déplacement extérieur pendant 10 jours, avant le port d’une simple canne opposée jusqu’à J 21. Une anticoagulation de 4 semaines reste systématique.

Résultats
 
En 4 ans plus de 500 PTH de première intention ont été effectuées par voie antérieure en décubitus latéral strict sur table conventionnelle sans sélection des patients. Le  temps opératoire a été de 35 à 90 mn, avec l’utilisation d’un cell saver de manière systématique. 90 % ont bénéficiés de tige droite, 10 % de tige anatomique courte à double traitement de surface, avec un couple céramique.

La qualité des résultats précoces est commune à toute voie antérieure mini-invasive, avec un score PMA de plus de 90 % à 3 mois. Nous n’avons à déplorer aucune luxation mais 10 fractures parcellaires du massif trochantérien négligées ou cerclées, une fracture diaphysaire sur petit fémur dysplasique synthèsée par conversion de la voie dans le même temps,  une fausse route postérieure, et 2 sepsis.

Discussion

Le décubitus latéral est utile chez l’obèse, le tablier abdominal à distance de l’incision.  L’exposition du cotyle est meilleure que par voie de Roettinger. Nous n’avons jamais observé de malposition cotyloïdienne. L’ancillaire vertical permet un positionnement reproductible à 45° d’inclinaison horizontale, suivant l’antéversion du patient, quelle que soit la profondeur du cotyle. Il n’a pas été retrouvé de verticalisation ou d’antéversion excessive de l’implant comme celles rapportées en decubitus dorsal sur table orthopédique.

Il faut choisir le plus petit cotyle disponible, compte tenu de la préservation du plan capsulaire antérieur.

La préparation fémorale in situ nécessite moins de contrainte d’exposition compte tenu  des râpes à double offset mais il faut un monitorage de curarisation, c’est le temps délicat au début.

La cervicoplastie doit être rigoureuse avant descente des premières râpes.

Un évidement latéral en jonction cervicotrochatérienne est essentiel, la canulation douce et complète de la diaphyse également. Un pivot plus petit que celui prévu en planimétrie doit faire évoquer une malposition en varus, une trop grande taille, une possible fausse route postérieure. Les lésions fémorales proximales, au début de notre expérience pour la plupart, témoignent d’une insuffisance de release capsulaire vers la fossette notamment en cas de col long en varus ou d’ostéoporose marquée. L’indication de Coxa vara, des cols courts et une ostéoporose supra physiologique doivent rendre vigilant. Une release capsulaire postérieure respectant le pyramidal peut dans certains cas être alors évoquée si le fémur reste trop profond. Le plan capsulaire antérieur a toujours été préservé. Cette série comporte 10 % de tige anatomique courte à courbure sagittale particulièrement adaptée à cet abord.

Conclusion

La voie antérieure est le seul abord atraumatique d’arthroplastie prothétique de hanche sans section ni tendineuse ni musculaire, dans un espace interneural, à distance du moyen fessier. Mini-invasive, elle est rapide et bénéficie d’un faible saignement péri-opératoire et d’une restauration  fonctionnelle accélérée.

- L’affranchissement de la table orthopédique offre une complète liberté du membre inférieur pendant toute l’intervention, l’absence de stress fixé et une possibilité de réaliser tous les tests de stabilité prothétique.

- Le décubitus latéral permet une incision antérieure latéralisée et convertible à distance du risque fémoro-cutané, une arthrotomie apicale préservant le plan capsulaire antérieur et une préparation verticale du cotyle.

Les râpes fémorales monobloc 3D à double off-set autorisent une instrumentation fémorale in situ. Il s’agit d’une technique fiable et reproductible après une raisonnable courbe d’apprentissage.  

Fig. 1 : Abord de Hueter.

Fig. 2 : Installation du patient en décubitus latéral sur hémi table.

Fig. 3 : Incision oblique à partir de l’aile iliaque antéro-supérieure jusqu’au sommet du grand trochanter.

Fig. 4 : Incision de l’aponevrose du tenseur du fascia lata.

Fig. 5 : Incision de la capsule antérieure.

Fig. 6 : Cervicotomie réalisée à la scie oscillante.

Fig. 7 : L’acetabulum est soigneusement préparé avec les râpes.

Fig. 8 : La poignée angulée à 45° permet la mise en pression au fond du cotyle et un positionnement sur la médiatrice du ligament transverse acétabulaire.

Fig. 9 : L’insert céramique est positionné à l’aide de la ventouse.

Fig. 10 : Le membre inférieur est positionné à 90° de rotation.

Fig. 11 : La préparation cervico-trochantérienne est réalisée in situ à l’emporte-pièce décalé.

Fig. 12 : La préparation fémorale est réalisée à l’aide des râpes monobloc 3D à double offset.

Fig. 13 : L’implant fémoral final est mis en place à l’aide du porte-implant 3D spécifique.

Fig. 14 : La tête céramique choisie est mise en place sur le cône morse asséché puis impactée après une petite rotation de sécurité.

Fig. 15 : Le vaste lambeau capsulaire antérieur est suturé à la capsule apicale.

Fig. 16 : La fermeture des plans superficiels peut être faite avec des agrafes ou au Vicryl* rapide.