Il n’y a pas si longtemps, toute suspicion de lésion méniscale conduisait à une méniscectomie, intervention  dont  la bénignité immédiate et lointaine était mise en avant. Mais les études sur le devenir des genoux méniscectomisés ont conduit à souligner le rôle biomécanique majeur du ménisque dans l’homéostasie du genou et par conséquent la nécessité de préserver au mieux cette structure. Ainsi naissait le concept d’économie méniscale qui s’appuyait sur 3 piliers : la méniscectomie la plus partielle possible, la réparation méniscale, et l’abstention (fondée sur le principe qu’un ménisque même lésé peut continuer de jouer, au moins en partie, son rôle d’amortisseur). Le développement de ce concept, à partir des années 80, a été rendu possible grâce à deux véritables révolutions dans l’approche diagnostique et thérapeutique : l’IRM d’une part qui permet un diagnostic fin de la lésion méniscale et des éventuelles lésions associées ; l’arthroscopie d’autre part qui permet de mieux démembrer les lésions méniscales, de mieux les analyser et d’offrir un traitement  adapté à chaque cas.

Dans cet article,  écrit par un groupe de chirurgiens qui ont travaillé ensemble sur le sujet, nous aborderons essentiellement la réparation méniscale : les techniques ont évolué vers des techniques purement arthroscopiques dont les résultats dans des mains bien entraînées et sur des indications ciblées donnent de très bons résultats. Pour autant, la diffusion de ces techniques dans la pratique quotidienne reste inférieure à ce qu’elle devrait être. Nous aborderons également les techniques de reconstruction méniscale, évolution ultime du concept d’économie méniscale. Le remplacement méniscal, que ce soit par allogreffe ou par substitut méniscal, peut être une réponse au genou symptomatique post méniscectomie. Mais nous sommes là dans une chirurgie encore en évaluation.

Fig. 1 : Orientation des fibres de collagène au sein des ménisques (d’après Bullough, JBJS 1970).

Fig 2 : Vascularisation méniscale. Coupe frontale du compartiment médial d’un genou montrant la microvascularisation méniscale.

Fig. 3 : Principaux élements anatomiques mis en danger lors des réparations méniscales.

Fig. 4 : Coupe sagitale IRM d’un genou passant par le compartiment latéral montrant l’extrusion méniscale. (Javois, Hulet, Seil. SFA Symposium 2009 : the lateral meniscus).

Figure 5 : Avivement à la pince basket.

Fig 6 : Arthrotomie par voie retro-ligamentaire pour suturer un clivage horizontal ; a : schéma ; b et c : vues opératoires.

Fig 7 : Réparation meniscale technique inside-out  utilisant une cannule double-canon.

1. Réparation Méniscale

1.1 Bases Anatomiques et Biomécaniques

Les ménisques sont deux structures fibrocartilagineuses en croissant entre les surfaces articulaires du plateau tibial et des condyles fémoraux. Leur fonction est multiple : amortissement, stabilisation secondaire, econgruence, lubrification.

Le tissu méniscal est principalement composé d’eau (72 %), de collagène (22 %) principalement de type I et de protéoglycanes (1 %). Les fibres de collagènes qui couvrent la surface méniscale sont orientées vers les surfaces tibiale et fémorale, les fibres centrales sont horizontales et circonférentielles avec quelques fibres radiaires occasionnelles (fig. 1). Cette organisation des fibres explique bien la majorité des lésions méniscales longitudinales.

Les artères géniculées qui sont des branches de l’artère poplitée, délivrent de multiples vaisseaux pour les ménisques (fig. 2). Des branches émergent en direction radiaire vers les ménisques créant ainsi le plexus capillaire périméniscal entre la synoviale et la capsule. La pénétration de ces vaisseaux diminue de la périphérie vers le bord libre méniscal de 70 % à 90 % ⁽²⁾. Ainsi, la périphérie méniscale, bien vascularisée, appelée « zone rouge », a un meilleur potentiel de cicatrisation que la partie axiale, non vascularisée dite « zone blanche ». La zone rouge représente 15 à 25 % de la largeur méniscale chez l’adulte. La réparation méniscale s’adresse donc presque exclusivement aux lésions siégeant en zone rouge-rouge ou rouge blanc où l’on peut espérer un processus de cicatrisation.

Anatomie et Réparation méniscale (fig. 3). Les principaux dangers lors d’une réparation méniscale sont liés aux structures extra-articulaires : l’artère poplité traverse le creux poplité légèrement latéralement et passe en arrière du segment postérieur du ménisque latéral. Le nerf fibulaire commun et son rameau cutané sural latéral se divisent à proximité de l’interligne articulaire du côté latéral. Au ménisque médial, il y a un risque de blessure de la veine et du nerf saphène médial.

Deux notions biomécaniques  importantes  doivent être soulignées : ⁽⁷⁾

• L’interruption du cercle des fibres longitudinales périphériques (la ceinture périphérique) par une lésion radiaire équivaut fonctionnellement à une méniscectomie totale. Au contraire, un ménisque avec une lésion horizontale permet de lui conserver sa fonction même si la douleur occasionnée par cette lésion persiste.

• Le compartiment médial est statique (compartiment de charge), le compartiment latéral est dynamique et le ménisque latéral suit le condyle fémoral vers l’arrière lors de la flexion, comme une bande élastique (fig. 4). Cette capacité à suivre ce mouvement complexe des surfaces et à s’adapter à ces conditions dépend de l’ancrage méniscal, des cornes et la possibilité à « s’expulser » puis revenir en place à l’aide des ligaments ménisco-fémoraux et du ligament interméniscal. Toute lésion de ce complexe capsulo-ligamentaire, peut entraîner une perte des fonctions d’amortisseur et de stabilisation du ménisque.

Les requis biomécaniques à la réparation

Trois générations de techniques de réparation se sont succédé : fils de suture ; ancres ; systèmes hybrides associant une périphérique accrochée sur la capsule et un fil de suture.

Des études biomécaniques ⁽²²⁾, on peut retenir que :

• Les fils de suture ont la meilleure résistance.

• Les sutures verticales ont une résistance meilleure que les sutures horizontales ; les ancres, quel que soit le modèle, ont une résistance toujours plus faible ; les systèmes hybrides ont une résistance intermédiaire.

• La résistance nécessaire à un processus de cicatrisation (résistance à l’arrachement, efforts cycliques, forces de cisaillement) n’est pas connue.

1.2 Les Techniques

Les techniques de réparation dites de première génération ont été décrites à ciel ouvert par l’intermédiaire d’une arthrotomie. Les techniques de deuxième génération ont bénéficié de l’apport de l’arthroscopie permettant des réparations de dedans en dehors et de dehors en dedans. L’avènement des implants de suture méniscale (troisième génération) a permis les réparations tout en dedans. Enfin, les techniques de quatrième génération ont associé les avantages des implants avec ceux des sutures.

1.2.1 Principes

1.2.1.1. Avivement

C’est un prérequis indispensable avant toute réparation méniscale, il conditionnera le succès de la cicatrisation. La fibrose cicatricielle est excisée à l’aide d’une pince basket, d’une râpe ou du shaver (fig. 5). L’avivement doit porter préférentiellement sur la berge périphérique de la lésion afin de stimuler la cicatrisation tout en préservant le capital méniscal axial. Pour des raisons d’exposition, l’avivement du segment postérieur du ménisque médial est fréquemment difficile. Des microponctures transcutanées du ligament collatéral médial (needling) peuvent être utiles dans les genoux serrés pour ouvrir le compartiment. Ce geste est sans morbidité.

1.2.1.2. Fixation

La fixation doit être solide. Il faut disposer suffisamment de sutures ou d’implants afin d’obtenir un bon affrontement des berges c’est à dire tous les 3-5 mm. En cas de suture, elles seront de préférence non résorbables (ex : Ethibond) ou à résorption lente (ex : PDS). Les implants doivent être placés sur la face supérieure et la face inférieure du ménisque.

1.2.2 Techniques

1.2.2.1. Réparation méniscale à ciel ouvert

C’est la technique dite de première génération utilisant une arthrotomie retro-ligamentaire (fig. 6). La capsule est incisée en arrière du ligament collatéral  pour accéder au segment postérieur  du ménisque. Les fils sont passés afin de réaliser des sutures verticales. Les sutures sont placées tous les 2 à 3 mm, en commençant par la partie la plus centrale. Les fils sont noués dans l’articulation de manière à réappliquer le mur méniscal sur la capsule.

Cette technique donne un accès correct aux segments meniscaux postérieur et moyen, cependant on peut être gêné au ménisque latéral par la présence du tendon poplité. Les lésions longitudinales sont accessibles par cette technique surtout dans la zone inférieure à 3 mm du mur méniscal. C’est également une technique intéressante dans la suture des clivages horizontaux.

Le principal risque est de léser le nerf saphène médial ou une de ses branches dans l’abord médial.

1.2.2.2. Technique de dedans en dehors ou de dehors en dedans sous arthroscopie

La technique réalisée sous arthroscopie diminue la morbidité.

a/ Réparation méniscale de dedans en dehors (fig. 7).

Des fils résorbables ou non sont passés de dedans en dehors à l’aide de longues aiguilles flexibles permettant des points verticaux ou horizontaux. Les fils sont récupérés en extra-articulaire par une contre-incision postero-médiale ou postéro-latérale. Les fils sont noués en extra-articulaire et appliqués sur la capsule.

Comme la technique à ciel ouvert, le risque est de léser les éléments neuro-vasculaires. Au compartiment latéral, le nerf fibulaire doit être protégé en abordant en arrière du ligament collatéral latéral mais en avant du tendon biceps fémoral. Au compartiment médial, le nerf et la veine saphène sont évités en passant en arrière du ligament collatéral médial.

b/ Réparation méniscale de dehors en dedans (fig. 8).

Une aiguille 18-gauge est passée à travers la lésion méniscale de dehors en dedans. Un fil monofilament résorbable 0-gauge type PDS est passé à travers l’aiguille puis récupéré en intra-articulaire et extériorisé par la voie arthroscopique homolatérale. A l’extrémité du fil un noeud est réalisé puis on tire sur l’autre extrémité du fil afin que le noeud se trouve appliqué sur la surface méniscale. La procédure est répétée et les extrémités des fils sont nouées deux à deux sur la capsule à travers une contre-incision.

Le noeud intra-articulaire peut être évité en récupérant l’extrémité du fil par un deuxième fil (lasso-loop) (fig 8b). Le second fil est retiré, les deux extrémités du premier fil sont récupérées en extra-articulaire et nouées sur la capsule réalisant un point en U. La technique de dehors en dedans est particulièrement indiquée dans les lésions anérieures, isolées  ou plus souvent en complément d’une suture tout en dedans postérieure et moyenne (anse de seau par exemple).

1.2.2.3. Ancres méniscales (all-inside)

Des implants ^(1,3) ont été conçus afin de remplacer les sutures permettant une technique tout en dedans et évitant la morbidité des contre-incisions cutanées (fig. 9).

Après le meniscus Arrow ⁽¹⁾, de nombreux autres implants ont été développés sur le même principe. Cette technique, bien que séduisante par la rapidité d’utilisation et par l’absence de contre-incision a été progressivement abandonnée du fait de la faible résistance à l’arrachement et des complications corps-étranger, synovite, kyste, lésions chondrales

1.2.2.4. Technique Tout en Dedans avec Implants « Hybrides »

La dernière génération d’implant combine les avantages de la technique tout-en dedans (pas d’incision cutanée accessoire, diminution du risque neurologique)  avec ceux de la suture par fil (meilleure résistance) : technique dite hybride. Cette technique est devenue le gold standard aux segments postérieur et moyen. Une ancre est positionnée à l’extérieur de la capsule et un fil de suture comprime et maintient la partie axiale du ménisque par l’intermédiaire d’un noeud coulissant. Ces implants ont la propriété de pouvoir suivre les mouvements du ménisque lors de la mise en charge et de la flexion tout en diminuant le risque de lésion chondrale. Ce type d’implant a d’abord été développé par Smith & Nephew (Andover, MA) qui a conçu le FastTFix ® puis plus récemment sont venus le Meniscal Cinch ®(Arthrex, Naples, FL) et l’OmniSpan ® (DePuy-Mitek Products, Westwood, MA).

a/  FasT-Fix (Fig. 10)

Deux implants en polymère sont reliés par un fil tressé non résorbable (UltraBraid). Trois types d’aiguilles sont disponibles : droite, incurvée et inversée, cette dernière étant très utile pour le positionnement des implants par la face méniscale inférieure.

Le limiteur d’enfoncement blanc est coupé en général à 16/18 mm. Le système FasT-Fix est introduit dans l’articulation à travers une canule qui aide au positionnement. L’aiguille est enfoncée dans le ménisque, transfixiant la lésion méniscale pour aller jusqu’à la capsule articulaire. Après un mouvement de rotation pour faciliter le déploiement de la première barrette, l’aiguille est retirée dans l’articulation. En poussant sur la gâchette, on fait descendre la deuxième barrette vers l’extrémité de l’aiguille. L’aiguille est ensuite positionnée à quelques millimètres du premier point d’introduction (fig. 11) et le processus est répété une deuxième fois. Un fois l’aiguille retirée, on récupère le fil de traction qu’on met progressivement en tension pour faire descendre le noeud coulissant. A l’aide du pousse-nœud (fig. 12), on applique la tension désirée sur le fil qui est ensuite coupé. Ce dispositif autorise des sutures verticales, horizontales ou obliques (fig. 13).

b/ Omnispan

Ce système de réparation méniscale se compose de deux implants en PEEK, relié par un fil de suture tressé partiellement résorbable Orthocord, d’une aiguille et d’un pistolet de déploiement.

c/  Meniscal Cinch

Ce système comprend deux implants en PEEK reliés par un fil 2-0 FiberWire.

1.2.3 Cas particuliers

1.2.3.1. Anse de seau

En cas de lésion très étendue, après la réduction la fixation peut être rendue difficile en raison de l’instabilité meniscale. En passant le crochet palpeur ou une pince fine à travers une voie accessoire trans-tendineuse de Gillquist le ménisque peut être maintenu en bonne position pendant la suture.

En cas de lésion s’étendant vers l’avant. On couple une technique de suture tout en dedans avec une technique de dehors en dedans pour suturer le segment antérieur (fig 8).

1.2.3.2. Clivage horizontal

Dans des indications sélectionnées, certaines lésions à type de clivages horizontaux du jeune athlète (grade 2 à l’IRM) peuvent être réparées. Dans ce cas, on parvient aux limites du traitement arthroscopique car l’absence de communication entre la lésion méniscale et l’articulation empêche un avivement satisfaisant. De plus, il est difficile de placer des points perpendiculairement à la lésion horizontale sous arthroscopie. C’est la raison pour laquelle, dans ce cas, nous optons pour une réparation à ciel ouvert : abord retro-ligamentaire, incision à la jonction menisco-synoviale, avivement à la curette du clivage et suture des deux feuillets par des points verticaux de PDS 0 (fig. 6).

Le matériel de réparation méniscale ainsi que les techniques chirurgicales ont beaucoup progressé. Cela permet au chirurgien de s’adapter en fonction du type de lésion méniscale rencontrée. Les implants de quatrième génération (ancres + fils) sont maintenant le gold standard que l’on peut associer à d’autres techniques (ciel ouvert, dehors en dedans) permettant ainsi un traitement “à la carte” fondé sur l’analyse pré et per opératoire de la lésion.

1.3 Les Résultats

La réparation méniscale vise à obtenir, au prix d’une intervention chirurgicale, la cicatrisation du ménisque pour éviter les effets péjoratifs de la méniscectomie sur la fonction du genou à court terme et sur le cartilage à moyen et long terme.

La légitimité d’une telle intervention suppose donc ⁽⁴⁾ :

- que les résultats fonctionnels soit à la hauteur de ceux d’une méniscectomie ;
- que le taux de méniscectomie secondaire, preuve d’échec de la réparation ne soit pas trop élevé ;
- que la réalité de la cicatrisation méniscale après réparation soit démontrée ;
- que la protection du cartilage soit réelle à long terme ;
- que le geste de réparation méniscale ne soit pas délétère en lui même en cas d’échec.

1.3.1. Quel est le Taux de méniscectomie secondaire après réparation ?

Lors du symposium de la Société Française d’Arthroscsopie de 2003 sur les réparations méniscales ^[6], le taux global de méniscectomie était de 23 % à 45 mois (24 % au ménisque médial et 11 % au ménisque latéral). La méniscectomie survenait dans les 2 premières années dans 75 % des cas.

Avec les réparations méniscales arthroscopiques utilisant des techniques modernes « tout en dedans » [6lozano], les taux d’échecs cliniques sont en moyenne de 15 %.

Le taux d’échec des réparations méniscales n’est donc pas élevé.

1.3.2. Y a-t-il un effet délétère de la réparation en cas d’échec et de méniscectomie secondaire ?

Pour répondre à cette question, nous avons revu 37 échecs de réparation méniscale survenus entre 2000 et 2009 sur 295 réparations ^[18].

La méniscectomie était identique à celle qu’elle aurait été initialement dans 52 % des cas, inférieure dans 35 % des cas. Des lésions cartilagineuses n’étaient apparues que dans 8 cas avec une reconstruction du LCA initiale, jugée au recul déficiente.

La réparation, même en cas d’échec, permet dans 35 % des cas d’éviter une méniscectomie étendue. Il n’y a pas de dégradation cartilagineuse à court terme sur genou stabilisé si la ligamentoplastie associée a été efficace. Il faut donc, face à une lésion méniscale réparable, savoir prendre le risque d’un échec  partiel, car peu délétère.

1.3.3. Quels sont les résultats cliniques ?

Les résultats globaux des réparations méniscales varient dans la littérature, avec 70 à 90 % de bons résultats cliniques pour des études à moyen et long terme (2 à 20 ans)  (10,11,24,26).

Dans la série de la SFA ^[6], sur 100 réparations méniscales, 62 patients étaient asymptomatiques, 15 gardaient des douleurs, les 23 autres subissant une méniscectomie. Majewski et al ^[14] confirment que les résultats fonctionnels des réparations méniscales de lésions verticales transfixiantes sur genou stable, lorsqu’elles fonctionnent (21/88 échecs) donnent des résultats bons, mais pas un genou parfait. Shelbourne et Dersam ⁽²³⁾ montrent à 8 ans de recul que les résultats subjectifs de la réparation méniscale sont meilleurs que ceux de la méniscectomie partielle, y compris pour les réparations en zone blanc blanc.

Les résultats fonctionnels des réparations méniscales sont bons mais pas excellents, à moyen et long terme.

1.3.4. Y a-t-il une cicatrisation méniscale ?

Les études contrôlant la cicatrisation méniscale par arthroscanner ou arthroscopie sont nombreuses (Pujol⁽²⁰⁾). Les taux de cicatrisation complète des réparations méniscales vérifiées par arthroscopie sont de 72 %, alors que ceux objectivés par imagerie sont de 60 %.

La cicatrisation méniscale (partielle ou totale) est obtenue dans plus de 80 % des cas. C’est donc une réalité (les taux de cicatrisation des réparations de la coiffe des rotateurs ne sont pas plus importants…).

1.3.5. Relations entre résultats fonctionnels et cicatrisation

Dans l’étude anatomo-clinique de Morgan et al. ^[16], les patients présentant des symptômes fémorotibiaux (16 %) ont tous une lésion non cicatrisée. Aucune lésion totalement cicatrisée n’est symptomatique. Pour Cannon et Vittori ^[5], 50 % des lésions partiellement cicatrisées sont asymptomatiques. Noyes et al ^[17] considèrent que la présence de symptômes fémorotibiaux après réparation méniscale a une sensibilité de 57 % et une spécificité de 93 % sur l’absence de cicatrisation complète.

Les lésions non cicatrisées sont donc le plus souvent symptomatiques. Les lésions partiellement cicatrisées sont majoritairement asymptomatiques.

Il n’est pas nécessaire d’effectuer un contrôle systématique par imagerie ou par arthroscopie après réparation méniscale. En revanche, une imagerie avec injection de produit de contraste en intraarticulaire a un intérêt devant l’apparition ou la persistance de signes cliniques après au minimum 6 mois, afin d’orienter la conduite thérapeutique.

1.3.6. La réparation méniscale protège-t-elle le cartilage à long terme ?

Stein, dans une étude comparative a montré qu’à 10 ans, 20 % des ménisques réparés s’accompagnaient de signes d’usure cartilagineuse contre 60 % des genoux méniscectomisés. La réparation méniscale semble donc en mesure de protéger le cartilage.

1.3.7. Faut-il réparer les petites lésions ?

Abstention, réparation, méniscectomie sont les alternatives disponibles devant une lésion méniscale. Une revue systématique de la littérature plaide également en faveur de la réparation méniscale pour les petites lésions périphériques du ménisque médial dans le cadre d’une reconstruction du LCA, plutôt qu’une abstention thérapeutique (Pujol^[19]).

1.3.8. Facteurs influençant la cicatrisation méniscale

De nombreux facteurs pronostiques ont été relevés comme influençant les résultats, critères étiologiques et critères anatomiques :

- l’âge. Plus que l’âge, c’est l’aspect du tissu méniscal qui est l’élément décisionnel important. Une lésion verticale longitudinale en zone vascularisée sur un ménisque dont le tissu paraît macroscopiquement sain doit être tout autant préservée à 50 ans qu’à 20 ans, pour autant qu’une ligamentoplastie y soit associée s’il existe une rupture du LCA

- l’ancienneté de la lésion méniscale : les lésions récentes (moins de 12 semaines) ont un meilleur pronostic.

- l’absence de plastie ligamentaire associée est péjorative en cas de rupture du LCA.

- le côté : les lésions latérales ont meilleur pronostic que les lésions médiales.

- l’extension de la lésion : les lésions étendues aux 3 segments ont un potentiel de cicatrisation inférieur.

- la distance au mur périphérique. La réparation méniscale classique ne s’adresse qu’aux lésions verticales longitudinales en zone vascularisée, zone rouge-rouge ou zone rouge-blanc. Le taux de méniscectomie, le taux de cicatrisation sont équivalents que la réparation soit effectuée en zone rouge-rouge ou en zone rouge-blanc. Cela doit nous inciter à réparer les lésions en zone rouge-blanc.

1.4 L’Etat de la Pratique en France

L’analyse de la codification de nos actes chirurgicaux démontre une différence entre ce qui pourrait être fait et ce qui est réellement fait. Pourquoi ?

1.4.1 Ce qu’indiquent les codifications des actes chirurgicaux (CCAM) :

• Plus de 81 % des réparations méniscales sur genou stable sont réalisées par arthroscopie.

• Les pratiques ont évolué. Les enquêtes de pratique réalisées par la  SFA (fig. 14) témoignent d’une augmentation de l’abstention et des réparations méniscales. Dans l’enquête de pratique de 2008, face à une lésion méniscale latérale, connue pour être plus arthrogène, les réparations méniscales représentaient 21 % des propositions thérapeutiques pour cette population chirurgicale spécialisée. Ce chiffre était proche du taux de lésions susceptibles d’être réparées (lésions verticales ou obliques en zone vascularisée) évalué par cette même enquête : 27 %.

• Les analyses des codifications CCAM sont assez différentes (tableau 1). En 2009, 153.425 ménisques ont été réséqués, 4.282 ménisques ont été réparés (2,8 %) (genou stable, les gestes méniscaux associés à une ligamentoplastie ne pouvant être côtés).

• Les remplacements méniscaux sont à ce jour en France, au contraire des pratiques européennes et américaines, rarissimes. Il n’existe toujours aucune codification permettant leur financement et leur usage reste limité à une étude contrôlée.
Le nombre annuel de méniscectomies démontre que l’abstention n’est pas assez souvent envisagée. La proportion méniscectomies/réparations, indique que la réparation est encore sous-employée et demeure limitée à une population chirurgicale spécialisée en arthroscopie.

1.4.2 Comment expliquer cette divergence ?

Limites de la codification CCAM : La classification CCAM a ses limites et il est probable que soient codés en tant que méniscectomies, un certain nombre d’actes inexistants dans cette codification. De plus cette codification a perdu de vue ses prétentions épidémiologiques initiales. En interdisant le codage des actes méniscaux associés aux ligamentoplasties, elle ne permet aucune conclusion concernant le traitement des lésions méniscales fréquemment associées aux instabilités aigues ou chroniques du genou.

Contexte technique : Réparations et remplacements méniscaux sont des actes plus complexes que les méniscectomies. Les indications ont été mieux précisées et les outils de réparations ont progressé.

Contexte médico-économique : Les contraintes médico économiques de la tarification sont peu favorables aux chirurgies méniscales reconstructrices. Une réparation méniscale associée à une ligamentoplastie est plus longue et plus complexe qu’une résection. Son intérêt à long terme est démontré. Pourtant le codage et donc le paiement de cet acte supplémentaire est interdit. Les outils de réparation méniscale ont prouvé leur intérêt, mais ils sont coûteux et seuls deux sont remboursés. La logique statistique démontre ici ses limites. En effet, si trois est effectivement le nombre moyen d’outils de réparation nécessaire ⁽⁶⁾, il ne sera tenu aucun compte des réparations en ayant utilisé seulement deux lorsqu’un troisième ou quatrième sera nécessaire pour répondre au cahier des charges d’une réparation solide.

Contexte socio-culturel : Les résultats des traitements proposés doivent être rapides et sûrs, ce qui va à l’encontre d’une sagesse qui permettrait de tolérer une gêne modérée et occasionnelle pour s’épargner, plus tard, une détérioration sévère.

La méniscectomie répond dangereusement bien à ce cahier des charges. La durée d’incapacité professionnelle, beaucoup plus longue après une chirurgie conservatrice ou réparatrice, peut contrebalancer le risque à long terme, même bien compris… Le travail d’information doit donc porter progressivement ses fruits au sein de notre profession et de nos patients.

Fig 8 : Réparation méniscale dehors en dedans. Le fil est passé à travers l’aiguille puis récupéré en intra-articulaire. (a) Les noeuds compriment la partie méniscale axiale. (b) Variante de la technique : le premier fil est passé à travers un deuxième, on tracte le deuxième fil afin de récupérer l’extremité du premier fil qui est ensuite noué sur la capsule évitant tout noeud intra-articulaire (c).

Fig 9 : Implants meniscaux, de gauche à droite : J Fast (Mitek), Dart (Arthrex), Biomet staple, BioStinger (Linvatec), Meniscus Arrow (Bionx), Clearfix screw (Innovasive), SDsorb meniscal staple (Surgical Dynamics).

Fig 10 : FasT Fix. (Smith & Nephew) (a) Insertion du premier implant. (b) L’aiguille est positionnée en regard du ménisque. Vue arthroscopique (c) Le second implant est passé à travers la capsule (d) Mise en tension de la suture avec le pousse-noeud.

Fig 11 : La seconde barrette du FasT-Fix est positionnée antérieurement afin de conserver une bonne visualisation intra-articulaire.

Fig. 12 : Le noeud coulissant est serré en tirant sur le brin libre, le crochet palpeur peut être utiliser pour exercer un contre-appui sur la surface méniscale (FasT-Fix).

Fig 13 : Points en U Horizontaux sur la face méniscale supérieure (FasT-Fix).

Figure 14 : Evolution des attitudes thérapeutiques face à une lésion méniscale (enquêtes de pratique SFA de 1980, 2000 et 2008).

Figure 15 : Représentation schématique des  différentes techniques de positionnement des greffes méniscales - a) suture aux parties molles, b) transosseuse, c) fixation par plots osseux,  d) fixation par barrettes osseuse).

2. Remplacement  Méniscal

2.1 Le Concept

Le concept de remplacement méniscal a été développé  pour tenter de rétablir les rapports de  contraintes normaux dans le genou, de réduire les douleurs et de prévenir la progression de l’arthrose dans les suites de méniscectomies ^[15].  Il s’adresse à des patients souvent jeunes présentant un syndrome post-méniscectomie résistant au traitement médical. Deux solutions complémentaires sont possibles : le remplacement par une allogreffe méniscale ou par un substitut. La plupart des allogreffes, concernent le ménisque latéral, la répartition est plus homogène en ce qui concerne les substituts.

Pré-requis concernant le patient :

Le remplacement méniscal ne concerne que des patients jeunes et symptomatiques avec une limitation des activités quotidiennes. Il ne peut s’agir d’une intervention préventive. La limite d’âge supérieure est autour de 50 ans. La dégradation cartilagineuse doit être modérée (lésions inférieures ou égales  au stade III de l’ICRS). Le LCA doit être présent ou reconstruit. De même, le morphotype doit être axé ou réaxé ^[27].

Pré-requis concernant le greffon :

Le greffon doit avoir la taille du  ménisque natif avec une tolérance de +/- 10 %. Sa taille est estimée sur une radiographie de face et profil à 100 % du genou, par la distance antéro-postérieure et latéro-médiale (jusqu’au massif des épines) du plateau concerné (le ménisque latéral occupant 70 % de la taille du plateau).

2.2 Technique de l’allogreffe méniscale

Les premières allogreffes ont été implantées par des abords conventionnels ou mixtes. L’amélioration des techniques de suture méniscales a conduit la majorité des équipes à utiliser des techniques entièrement arthroscopiques.

Le succès d’une greffe méniscale repose sur trois règles impératives :

• optimiser les chances de cicatrisation ; ceci implique comme dans toute suture méniscale, un avivement du mur méniscal résiduel. Ce temps est fondamental ;

• éviter l’extrusion méniscale. Source d’inefficacité de la greffe, elle est favorisée soit une discordance de taille greffon/greffé, et/ou par une résection complète du mur méniscal, entrainant une suture capsulaire du greffon. Il faut donc respecter un mur méniscal résiduel.

• reproduire la précontrainte du ménisque en positionnant les cornes méniscales du greffon à leurs insertions anatomiques.

La préparation du greffon :

Les différentes options techniques possibles sont résumées dans la figure 15. Actuellement seule l’utilisation ou non de plots osseux continue à faire débat ⁽¹³⁾.

Réalisation technique :

Les voies  d’abord sont les voies antéro-latérales et antéro-médiales classiques. Après avivement du ménisque résiduel, les cornes méniscales sont repérées et un tunnel de 4 mm est réalisé sur une mèche à chas positionnée avec un viseur tibial de LCA. L’orientation des deux tunnels est divergente et en cas de ligamentoplastie associée, doit tenir compte de la position du tunnel tibial de ligamentoplastie (fig. 16). La greffe est introduite à l’aide des fils tracteurs en commençant par le segment postérieur. La suture est réalisée à l’aide d’implants tout en dedans pour les segments postérieurs et moyens et de dehors en dedans pour le segment antérieur, à raison d’un point tous les 5 mm (fig. 17). Les fils tracteurs sont noués à la corticale par des endoboutons.

La rééducation : reste mal codifiée et équipe dépendante. Hors geste associé, nous proposons en règle une décharge complète de 30 jours avec une reprise complète de l’appui à J45. La mobilité est limitée à 60° jusqu’à J21 puis à 90° jusqu’à J45, puis libre. L’hyperextension doit être évitée. La rééducation en chaîne fermée est poursuivie au delà de J45. La reprise des sports n’est autorisée qu’au delà du 6ème mois.

2.3 Le substitut Méniscal

Le substitut méniscal est un implant résorbable dont la forme reproduit celle d’un ménisque. Il s’agit d’un tissu poreux collagène (CMI Menaflex® Regen Biologics) ou synthétique en polyuréthane (Actifit ® Orteq) (fig. 18) : une fois en place il est progressivement envahi par le tissu hôte, construisant ainsi progressivement un tissu dont l’histologie se rapproche de celle d’un ménisque normal. Toutes les études cliniques et expérimentales montrent que ce substitut n’est pas indiqué dans les séquelles de méniscectomie totale, et qu’il trouve sa place dans les séquelles de méniscectomies partielles avec conservation d’un mur périphérique de bonne qualité et abesnce de lésion cartilagineuse significative.

L’implantation se fait, comme pour les allogreffes, sous contrôle arthroscopique après avivement du mur périphérique et taille de l’implant à la mesure du defect. La fixation satisfait aux principes de la réparation méniscale : implants tout en dedans sur les segments postérieur et moyen, technique de dehors en dedans en avant. Le programme de réadaptation est aussi prudent que pour une allogreffe pour favoriser la repousse tissulaire.

Cette chirurgie, encore en évaluation, donne des résultats à court terme intéressants ^(21,28). Les quelques études à plus long terme ⁽²⁹⁾ semblent confirmer la protection du cartilage articulaire.

En conclusion

1- La méniscectomie arthroscopique est une technique peu agressive dont les complications sont rares  mais 10 ans après une méniscectomie un pincement de l’interligne de plus de 50 % est constaté dans 22 %  après une méniscectomie médiale et dans 42 % des cas après une méniscectomie latérale ⁽⁹⁾.

2- Les symptômes méniscaux ne sont pas constants lorsqu’existe une lésion méniscale et ils sont susceptibles de disparaitre spontanément si la lésion est stable (lésions horizontales).

3- Les réparations méniscales sur genou stable ou stabilisé sont possibles et donnent de bons résultats pour les lésions méniscales traumatiques périphériques sur genou stable ou stabilisé. Des indications sélectives peuvent être également proposées dans certaines lésions mettant en jeu l’intégrité de la ceinture méniscale : clivage horizontal profond, lésion radiale étendue, avulsion de la racine méniscale.

L’arbre décisionnel semble donc relativement simple : Face à une lésion méniscale, réparation (lésion instable) ou abstention (lésion stable) doivent être envisagées en première intention. Ce n’est qu’en cas de persistance des symptômes et sous réserve que la lésion méniscale ne s’intègre pas à une détérioration plus générale du genou, appelant un traitement différent, que la méniscectomie trouve sa place. Le remplacement méniscal, dans l’état actuel de nos connaissances, s’adresse aux genoux symptomatiques après méniscectomie totale singulièrement latérale (allogreffe méniscale) ou partielle (substitut).   

Tableau 1: Nombre d’actes en chirurgie méniscale de 2005 à 2009 selon la codification CCAM

Figure 16 : Schéma montrant la direction divergente des tunnels osseux pour la fixation des cornes méniscales.

Figure 17 : Aspect d’une greffe méniscale après le positionnement des premiers points (noter le centrage par rapport au hiatus meniscal, trait violet, un point de part et d’autre).

Fig 18 : a) Substitut méniscal Actifit ® (Orteq). b) Vue arthroscopique après mise en place.