INTRODUCTION

Les voies d’abord postérieures du coude sont les plus utilisées en pratique clinique. Elles ont pour but de faciliter l’exposition articulaire afin d’une part d’ostéosynthéser les fractures de l’humérus distal et/ou de l’ulna proximal, et d’autre part d’implanter des arthroplasties prothétiques.

Elles sont habituellement classées selon l’abord de l’appareil extenseur (tableau 1) : les voies para-tricipitales, les voies trans-tricipitales, et les voies trans-olécraniennes [Askavan]. Deux caractéristiques sont essentielles pour décider d’employer une voie d’abord dorsale du coude, d’une part le respect ou non de l’appareil extenseur, d’autre part le respect ou non de la vascularisation de l’olécrane, qui provient de multiples branches intra-osseuses et extra-osseuses. La vascularisation intra-osseuse est assurée par une artère intra-médullaire principale qui provient directement de l’artère ulnaire ou de l’artère récurrente ulnaire avant de pénétrer dans l’os par la base de l’apophyse coronoïde [Wright]. La vascularisation extra-osseuse de l’olécrane dépend de l’apport des masses musculaires du triceps brachial, de l’anconé et du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) [Yamaguchi].

Les voies d’abord postérieures du coude comportent toutes des inconvénients. Les voies qui interrompent la continuité de l’appareil extenseur comportent un risque de rupture et/ou d’adhérences secondaires du triceps pour les voies musculaires [Celli], et un risque de pseudarthrose [Marra] et/ou d’arthrose pour les voies trans-osseuses [Ring]. Les voies qui conservent la continuité de l’appareil extenseur ne donnent qu’une exposition limitée des structures anatomiques. Ce sont les voies musculaires et les voies trans-osseuses.

Sur le chemin de Français comme Fustec en 1960 (fig. 1) et partant de l’idée des « voies digastriques » de hanche [Vinciguerra] ou de genou [Keblish], cette étude a pour but de décrire une voie d’abord digastrique du coude : l’olécranotomie digastrique. Le digastrique doit comporter un médaillon olécranien volumineux pour donner une exposition au moins égale aux voies qui interrompent la continuité de l’appareil extenseur. Nous posons l’hypothèse que cette nouvelle voie d’abord comporterait trois avantages : donner une bonne exposition articulaire, conserver la continuité de l’appareil extenseur, et préserver la plus grande part de l’apport vasculaire de l’olécrane.

MATERIEL

Dix huit coudes de neuf sujets anatomiques ont été préparés. Six sujets (groupe 1) étaient embaumés par un mélange de phénol-glycérol et immergés et trois sujets (groupe 2) étaient frais, conservés au froid à 4°.

Une olécranotomie digastrique a été réalisée sur les douze coudes du groupe 1 afin de mettre au point la technique opératoire, d’en décrire les variantes, en étudier la reproductibilité et rechercher des complications possibles. Parmi ces douze coudes, six ont eu une ostéotomie intra-articulaire (groupe 1a) et les six autres une ostéotomie extra-articulaire (groupe 1b). Dans chacun de ces sous-groupes la moitié, donc six au total, ont été stabilisés par cerclage.

Les six coudes du groupe 2 ont fait l’objet d’une étude de la vascularisation par artériographie. Après avoir pratiqué l’ostéotomie digastrique, un mélange de 60 cl de latex liquide coloré (bleu acrylique) et de sulfate de Bariym buvable (Micropaque®) a été injecté dans l’artère axillaire. Quarante-huit heures après l’injection, des images fluoroscopiques (Philips® -BV25 Gold) ont été réalisées et enregistrées (capture d’image Iris Player) selon quatre incidences (face, profil, obliques).

METHODES

Chaque sujet était installé en décubitus latéral sur le côté opposé, l’épaule en antépulsion de 90°, le bras reposant sur un appui en U, l’avant-bras pendant verticalement, le coude à 90° de flexion. Quelle que soit la variante d’ostéotomie utilisée, la voie d’abord cutanée était longitudinale médiane postérieure, de 15 cm de long, avec un décroché au niveau de la pointe de l’olécrane pour éviter la mise en tension de la peau lors des mouvements de flexion-extension. On repérait le nerf ulnaire, puis le bord médial du triceps et son insertion distale (fig. 4). On incisait ensuite l’aponévrose du FUC, en prenant soin de conserver une bandelette aponévrotique d’environ 1 cm attachée à la crête de l’ulna, pour faciliter la réparation des parties molles. Le FUC était ensuite désinséré, puis récliné en dedans avec le nerf ulnaire, préalablement libéré de la gouttière rétro-olécranienne avec le ligament épitrochléo-olécranien.

L’olécranotomie digastrique comportait deux variantes, l’une extra-articulaire, réalisée dans six cas (groupe 1a), et l’autre intra-articulaire, réalisée dans six autres cas (groupe 1b).

L’ostéotomie, réalisée à la scie oscillante, débutait soit au niveau du point central de la tangente de la concavité de la cavité sigmoïde, dans sa variante intra-articulaire (figure 3-trait bleu), soit à 0,5 cm en arrière de la pointe de l’olécrane, dans sa variante extra-articulaire (figure 3 trait rouge). De là, elle se dirigeait en bas et en arrière, pour se terminer sur la crête de l’ulna (environ sur 7 cm de hauteur), entre les insertions distale de l’anconé et proximale de l’extenseur ulnaire du carpe. On obtenait ainsi dans les deux variantes un digastrique constitué en proximal du muscle triceps brachial, en distal du muscle anconé, et d’un segment intermédiaire osseux contenant le médaillon olécranien. Les deux variantes différaient par la présence ou non de la pointe de l’olécrane. Le digastrique était ensuite récliné et retourné sur son versant latéral pour faire le bilan exact des différentes structures sous-capsulaires exposées (figure 5). Puis le digastrique était remis en place, le médaillon olécranien appliqué sur la tranche de section osseuse de l’ulna, et l’aponévrose des muscles antébrachiaux sectionnée précédemment a été réparée par des points de suture séparés en nylon. La stabilité du digastrique lors des mouvements de flexion-extension du coude était automatiquement obtenue par la coaptation spontanée de l’effet conjugué du triceps et de l’Anconé. Dans six cas, un cerclage de l’ulna au fil d’acier était ajouté afin de tester si la stabilité du montage en était augmentée.

L’évaluation des résultats a consisté à étudier la qualité de l’exposition des structures anatomiques, la stabilité du digastrique au cours des mouvements passifs du coude, et la conservation ou non de la continuité vasculaire olécranienne.
    
RESULTATS

La qualité de l’exposition des structures anatomiques dépendait du type d’olécranotomie. L’olécranotomie intra-articulaire donnait une exposition complète de l’extrémité inférieure de l’humérus et de la tête radiale sans nécessiter de section ligamentaire complémentaire (figure 5 et 6). L’olécranotomie extra-articulaire ne donnait une exposition équivalente à l’olécranotomie intra-articulaire qu’en position de flexion maximale du coude. Pour obtenir une exposition maximale quelle que soit la position du coude, il fallait procéder à une section des faisceaux postérieurs et moyens du ligament collatéral médial. Dans ces conditions, la face antérieure de la palette humérale pouvait même être exposée en supination.

La stabilité du digastrique était obtenue par l’effet de coaptation musculaire lors du repositionnement du médaillon digastrique quel que soit le type d’ostéotomie intra ou extra articulaire. Cet effet était la conséquence de la continuité musculo-aponévrotique du  triceps, de l’anconé et d’une partie de l’aponévrose antébrachiale postérieure recouvrant les muscles postéro-latéraux. Nous n’avons observé aucune instabilité au cours des mouvements passifs en flexion et extension du coude. Dans un cas, un trait de refend du médaillon olécranien a été observé, sans conséquence sur la stabilité de la réparation.

Les résultats du groupe 2 montraient qu’après olécranotomie digastrique, la vascularisation de l’olécrane n’était interrompue que par la tranche de section osseuse et la désinsertion du FUC. Les apports vasculaires majeurs (triceps et anconé) étaient préservés (figure 7), quelle que soit la technique intra-articulaire ou extra-articulaire.

DISCUSSION

Les voies d’abord de la palette humérale doivent si possible respecter trois impératifs : exposition large, respect de la vascularisation, et respect de la continuité de l’appareil extenseur.

Parmi les voies d’abord classiques, celles qui donnent la meilleure exposition sont aussi celles qui interrompent l’appareil extenseur [Pollock]. En effet, la voie trans-olécranienne expose 57 % de la surface articulaire, contre 35 % pour la voie trans-tricipitale médiane [Shahane]. Nos résultats ont montré que l’olécranotomie digastrique offrait une exposition au moins équivalente au précédentes, mais sans interrompre l’appareil extenseur, notamment dans sa forme intra-articulaire. La forme extra-articulaire, au prix d’une section partielle des structures ligamentaires médiales, offrait également une exposition satisfaisante.

Aucune des voies d’abord classiques ne respecte l’intégrité de la vascularisation intra-osseuse ou extra-osseuse de l’olécrane. Certaines sectionnent même la totalité de l’apport extra-osseux, comme la voie trans-tricipitale médiane ou la voie de Bryan-Morrey. Dans le meilleur des cas, seul l’apport vasculaire provenant du triceps est respecté, comme dans les voies trans-olécraniennes, les variantes de la voie de Bryan-Morrey (fig. 2), ou encore le lambeau osseux de l’anconé [Wolfe]. Les conséquences de l’insuffisance d’apport vasculaire sont l’apparition de pseudarthroses dans les voies trans-osseuses [Coles] et de ruptures du triceps dans les voies trans-musculaires [Celli, Van Riet]. Nos résultats ont montré que l’olécranotomie digastrique était la seule voie d’abord respectant la vascularisation principale de l’olécrane, c’est-à-dire provenant des masses musculaires du triceps et de l’anconé.

Les voies qui interrompent la continuité de l’appareil extenseur exposent au risque de diminution de force et/ou de déficit d’extension du coude. Par exemple, les voies trans-tricipitales peuvent provoquer des adhérences ou des ruptures tendineuses du triceps brachial, et les voies trans-olécraniennes des adhérences articulaires ou des pseudarthroses de l’olécrane. Nos résultats ont montré que l’olécranotomie digastrique respectait la continuité de l’appareil extenseur. La préservation de l’insertion de l’anconé sur le médaillon olécranien pourrait même jouer un rôle dans la stabilité active post-opératoire. En revanche, la stabilité du coude après section partielle du plan ligamentaire médial dans la forme extra-articulaire de l’olécranotomie digastrique devrait faire l’objet d’une étude spécifique. Enfin, outre la résinsertion du FUC, la réparation de l’ostéotomie peut être confiée dans certains cas à une fixation de l’olécrane par fils métalliques en compression. L’intérêt de cette fixation complémentaire est de permettre, si nécessaire, un abaissement ou une élévation de l’olécrane dans un but d’accourcissement ou d’allongement de l’appareil extenseur.

En conclusion, l’olécranotomie digastrique s’inscrit dans la logique de la voie de Bryan-Morrey, mais elle s’affranchit de ses inconvénients, notamment en respectant le fascia antébrachial, ainsi que toutes les insertions du  triceps et de l’anconé. Elle respecte non seulement l’apport vasculaire principal de l’olécrane, mais aussi la continuité de l’appareil extenseur. L’exposition est excellente, même sans sectionner les ligaments latéraux, dans sa forme intra-articulaire. Enfin, la coaptation naturelle du digastrique autorise une mobilisation immédiate sans risque théorique de démontage.

Les indications de l’olécranotomie digastrique pourraient être les arthroplasties prothétiques du coude (figure 8 et 9) et les ostéosynthèses de la palette humérale.   

Figure 1 : Ostéotomie extra-articulaire de Fustec (trait bleu représentant l'ostéotomie).

Figure 2 : Olécratomie intra articulaire en Chevron de Morrey (variante de la Française) avec son lambeau indépendant d'Anconé et désinséré sur l'humérus.

Figure 3 : Olécranotomie digastrique : trait bleu ostéotomie intra articulaire (emportant la surface articulaire de l'olécrane), trait rouge ostéotomie extra articulaire (laissant 5 mm d'épaisseur de la zone articulaire sur le cubitus) sur 7 cm de hauteur.

Figure 4 : Vue postérieure de l'incision cutanée avec le nerf cubital isolé et levée avec le lambeau interne du  fléchisseur ulnaire du carpe détaché à 1 cm de la crête cubitale.

Figure 5 : Vue postérieure de l'ostéotomie digastrique intra articulaire avec la baguette portant l'anconé (non désinséré par opposition à Morrey), le triceps et l'aponévrose de l'extenseur ulnaire du carpe en transparence.

Figure 6 : Vue postérieure peropératoire de la figure 5 sur une palette humérale fracturée.

Figure 7 : Artériographie du coude de profil après ostéotomie digastrique. La vascularisation extra-osseuse de l’olécrane est préservée.

Figure 8 : Radiographie post opératoire à 18 mois d’une prothèse Conrad-Morrey® posée par voie digastrique (a : de face, b :  de  profil).

Figure 9 : Résultat clinique d’une prothèse totale de coude posée par voie digastrique à 18 mois (a : en flexion, b : en extension active).