C’est à Göteborg, deuxième ville de Suède, que se tenait le congrès annuel de l’ISSLS (International Society for the Study of the Lumbar Spine), du 14 au 18 juin 2011. J’attends chaque année avec intérêt ce congrès qui apporte sa moisson de nouveautés, de mises au point et de questionnements, mais la ville hôte compte aussi et Göteborg a plus, pour nous, Français, la réputation d’une ville industrielle que d’une ville touristique. Un peu de géographie d’abord : nous sommes sur la côte ouest de la Suède, à 90 minutes de Paris - un vrai privilège - exactement en face de Copenhague. Dès l’arrivée à l’aéroport, le voyageur est prévenu : Göteborg, c’est Volvo et SKF, les roulements à bille (fig. 1). Mais c’est aussi une importante ville de congrès. Et je vais rapidement découvrir que c’est une ville agréable au charme que l’on dirait provincial et qui a su préserver un cadre de vie sympathique (fig. 2).

Tout d’abord, direction l’hôtel, le Gothia Towers, un ensemble de deux tours modernes, en périphérie, qui travaille essentiellement pour les congrès et autres manifestations. Ma chambre est au 20ème étage, et j’ai une vue sur l’ensemble de la ville. A gauche, un parc d’attraction, le plus grand de Scandinavie paraît-il. Les hurlements des gens qui tombent dans le vide du haut d’un mat de 50 mètres tout proche de l’hôtel s’entendent au loin et constituent, pour le touriste perdu, un utile point de repère. Au pied des tours, un grand carrefour de deux avenues à 45° et quelques rues de moindre importance d’une complexité remarquable, puisqu’il s’agit de faire se croiser des voies pour les véhicules, plusieurs lignes de tramways et de bus en site propre, des pistes cyclables, également en site propre, et des allées indépendantes pour piétons. Je suis fasciné par le ballet bien réglé de tout ce petit monde et par la courtoisie des conducteurs qui s’arrêtent toujours pour laisser passer les piétons, même s’ils ne sont pas encore engagés sur la chaussée. A mon arrivée, il y a quatre rames de trams qui se croisent en même temps. C’est tout à fait intéressant !

Figure 1 : Arrivée à l’aéroport, léger moment d’inquiétude.

Figure 2 : Des immeubles en briques, typiques de Göteborg.

Le congrès commence

Mais place au congrès. Nous sommes environ 300 venus de partout, mais avec une forte présence états-unienne et japonaise : 160 envois d’abstracts chacun, contre 70 provenant d’Europe. Le programme est dense, comme à l’accoutumée et l’on commence par les études fondamentales sur le disque intervertébral dont deux ont retenu mon intérêt. Elles concernent sa vascularisation. La première (Stefanakis et al, UK) traitait de l’environnement mécanique des fissures annulaires. Il n’y a pas de vaisseaux sanguins dans le disque car les pressions qu’il supporte sont plus élevées que la pression sanguine. Mais si l’on soumet des disques cadavériques à des contraintes de pression et de mouvements, que l’on mesure les pressions intra-discales en différents points et qu’on les dissèque, on note l’apparition de fissures radiales au voisinage desquelles les pressions sont abaissées, ce qui permet l’apparition d’une néo vascularisation et d’une néo innervation. La seconde (Smith et Elliott, Etats-Unis) étudie la signification des ponts fibreux qui unissent les lamelles de l’anulus. Sur des disques de moutons analysés à différents âges, de l’embryon à l’adulte, il apparait que leur nombre ne varie plus à partir du 100ème  jour de gestation. En revanche, si à ce moment ils contiennent tous des cellules endothéliales, ils ne sont plus que 10 % chez l’adulte. Ces ponts fibreux seraient donc les reliquats de vaisseaux néonataux. D’après les auteurs, ceci illustre l’incapacité du nucleus à cicatriser après blessure.

La session continue avec d’autres présentations, comme celle de Gruber et al (Etats-Unis) sur les effets délétères de la discographie. Il a déjà été montré que la ponction de l’aiguille et la surpression induite par l’injection accéléraient la dégénérescence et augmentaient le risque de hernie discale. L’effet du produit de contraste n’avait pas encore été étudié. C’est chose faite avec le travail de Gruber et al (Etats-Unis) qui montrent son effet délétère sur des cellules du nucleus en culture, effet proportionnel à la concentration. Rappelons que chaque année aux Etats-Unis, 200.000 discographies lombaires sont pratiquées… Toujours dans les facteurs pouvant accroître le risque de dégénérescence discale, l’obésité fait l’objet d’une étude de Takatalo et al (Finlande). Sur des IRM lombaires de 558 jeunes adultes, les auteurs ont quantifié la dégénérescence discale d’une part, et l’obésité en mesurant l’épaisseur de la graisse dorsale et le diamètre sagittal de l’abdomen d’autre part. Chez l’homme, il y a bien une relation entre l’obésité et l’état des disques. En revanche, ce lien n’est pas trouvé chez la femme. Imanishi et al (Japon) se sont intéressés aux conséquences de la ligature des 3èmes et 4èmes artères lombaires chez le lapin blanc de Nouvelle Zélande, dont on salue au passage la généreuse contribution à la recherche rachidienne. S’ils n’ont pas observé de diminution de hauteur des disques concernés, les auteurs ont noté une diminution progressive du signal discal en T2 jusqu’à la 8ème semaine, suivie d’une récupération partielle à 12 semaines, attribuée au développement d’une circulation collatérale. Cette étude, après d’autres, souligne le rôle néfaste de l’athérome pour le disque inter-vertébral. Enfin, dans les facteurs de risque, citons le travail de Wang et al, Canada. En partant de la réflexion selon laquelle les bons os vont souvent avec de mauvaises articulations, les auteurs ont voulu savoir si cela s’appliquait au rachis. La réponse est oui, à condition de ne considérer que le corps vertébral. Il y a alors une association entre une haute densité osseuse et une dégénérescence discale… Et puis, pour conclure la session, une révélation fracassante : il y aurait bien une association entre lombalgie et dégénérescence discale. Les auteurs (Samartzis et al, Hong Kong) ont examiné 2702 IRM sur lesquelles ils ont quantifié l’état des disques lombaires. Les sujets présentant une dégénérescence discale avaient une prévalence plus élevée de douleurs lombaires et inversement.

Les autres présentations de l’après-midi

La présentation de Mellah et al (Suisse) est originale : « Why do some people experience no low back pain? », pourquoi certaines personnes n’ont jamais mal au dos. Mieux connaître ces personnes permettrait peut-être d’envisager des mesures de prévention à la maison ou au travail… Quarante et un sujets âgés de 51 à 68 ans n’ayant jamais souffert du dos ont donc répondu à divers questionnaires sur leur mode de vie. Une cohorte de 4213 personnes constituait le groupe contrôle. Une mentalité positive apparait : plus de sport et de hobbies, moins de sédentarité dans la vie au travail et à la maison, une attitude positive face à la vie, une meilleure santé et le sentiment qu’il faut la protéger, une meilleure adaptation à leur travail et le sentiment d’y être bien traité.

Un autre travail intéressant fut celui de Samartzis et al (Hong-Kong et Finlande), qui ont étudié les IRM de 3099 individus, en mettant d’un côté ceux qui avaient des disques dégénérés contigus (1156…) et de l’autre des disques dégénérés non contigus, avec un ou plusieurs disques sains entre eux ⁽³⁰¹⁾. La contigüité favorisait le risque de lombalgie dans les antécédents et sa sévérité par rapport à la non-contigüité.

Enfin, faut-il parler de ce à quoi on ne comprend rien ? Pourquoi pas si la conclusion est intéressante… C’est bien le cas de la présentation sur l’association du TAG SNPs dans le gène humain SKT avec la hernie discale. SNP, c’est le single nucleotid polymorphism et SKT, le sickle tail gene (si j’ai bien compris). Treize Japonais se sont unis pour nous exposer le fruit de leur recherche, qui montre une association entre hernie discale et un gène défaillant qui coderait pour le cytosquelette des cellules du nucleus. Donc une origine partiellement génétique.

Göteborg by night

Le soir, c’est sortie avec promenade en ville. Malgré le soleil de juin, il fait frisquet dans le grand Nord et les cafés prêtent des écharpes en terrasse (fig. 3 et 4). Dîner dans un restaurant typique (filets de hareng marinés, une spécialité locale). Il fait jour très tard et de retour à l’hôtel, j’observe à nouveau le ballet des tramways et des bus. Cette fois ci, il y a cinq rames de tramways qui arrivent, s’arrêtent et repartent. Ces croisements multiples sont tout à fait fascinants…

Figure 3 : A la terrasse d’un café. Des écharpes pour les amateurs.

Figure 4 : Au hasard d’une rue…

Session polémique

Le congrès reprend le lendemain. Voici d’abord la session dite « polémique ». En général, c’est pour ou contre la prothèse discale ou les greffes de cartilage. Là, le sujet est un peu plus pointu, puisque c’est « Pour ou contre l’analyse en intention de traiter ? » J’ai dû en entendre parler, de cette intention de traiter, comme beaucoup d’autres, mais vais-je comprendre quelque chose ? Le premier orateur est pour et il raconte l’anecdote suivante. Dans les années 80 était paru dans le Lancet un essai randomisé et contrôlé sur un médicament anti-cholestérolémiant. Pour mieux mettre en valeur l’effet du médicament, les auteurs avaient analysé les résultats en deux groupes : les patients ayant pris au moins 80 % des doses prescrites contre ceux qui avaient pris moins de 80 %. La mortalité à 5 ans était respectivement de 16 vs 26 % (p<0.0000001), avec des avantages similaires sur les paramètres biologiques. De quoi pavoiser… Seulement voilà, il s’agissait des résultats du groupe placebo… Ce dernier serait-il efficace, ou bien les patients qui suivent scrupuleusement les prescriptions sont ils différents de ceux qui ne les suivent pas ? La conclusion est qu’on ne peut analyser des résultats selon ce qui a été effectivement pris ou fait, car on donne alors de l’importance aux conduites déviantes : patients qui arrêtent d’eux même le traitement, qui changent de groupe, qui prennent en plus un autre traitement ou qui sortent de l’essai. Il faut analyser selon ce qui a été décidé lors de l’inclusion, même si cette décision paraît parfois insolite, du fait que certains patients auront reçu un traitement différent de celui pour lequel ils avaient été inclus. Autrement dit, on ne tient pas compte de l’observance. C’est l’analyse en intention de traiter, dont le seul inconvénient est de sous estimer un peu l’amplitude des effets du traitement. Le deuxième orateur, venu défendre l’opinion opposée, a joué la carte du bon sens, en disant qu’on ne pouvait mélanger « apples and oranges », faute de quoi les résultats devenaient incompréhensibles. L’analyse en intention de traiter est très bien pour les médicaments pris en aveugle mais pas pour les traitements sans aveugle, comme une intervention chirurgicale par exemple. Pour lui, la vérité se trouve entre les deux. Il n’y a pas eu de vote, mais j’étais d’accord avec les deux…

Imagerie

Le topo de Yoder et al (Etats-Unis) illustre bien les possibilités futures de l’IRM. Grâce à un appareil à haute définition (7 teslas), ils ont étudiés des colonnes lombaires prélevées sur cadavre avec une antenne faite sur mesure. Les images 3D des fissures annulaires obtenues sont magnifiques : on peut calculer leur volume, mettre en évidence leurs minuscules ramifications, et rêver à une possible corrélation avec la douleur lombaire (l’étude in vivo n’est pas pour demain, nous avertit l’orateur, le protocole est long et il y a beaucoup de bruits parasites). Partant du principe selon lequel une nutrition discale diminuée serait le facteur déclenchant de la dégénérescence discale, Ciavarro et al (Grande-Bretagne) ont étudié les débits vasculaires du corps vertébral en IRM avec contraste paramagnétique chez 37 patients lombalgiques. Diverses régions ont été étudiées : les plateaux, l’os sous chondral, le corps vertébral et sept régions dans le disque. La vascularisation est plus élevée dans les Modic 1, plus faible dans les Modic 2. Lorsque le disque était dégénéré, la différence corps vertébral – os sous-chondral était plus marquée que lorsqu’il était sain.

L’éthique pour les nuls

Entre deux sessions scientifiques, un topo sur l’éthique médicale dans la recherche. Qu’est-ce qu’un « comportement éthique dans la recherche médicale » ? Pour mieux se faire comprendre, l’orateur, un Américain, nous donne deux exemples : être plus éthique en montrant l’exemple, en traitant tous les patients comme des membres de notre famille (je me demande s’il ne serait pas plus judicieux de proposer le contraire). Quelques conseils ne sont pas de trop : une planification méticuleuse en salle d’opération, un suivi vigilant en post opératoire, une oreille attentive tendue aux complaintes des patients… Vis-à-vis des collègues, l’orateur propose d’être « respectueux ». Et il conclut sur les buts de la recherche médicale : l’amélioration de la santé humaine. On quitte la salle en se demandant, après ces conseils si judicieux et si pleins de bons sentiments, mais comment n’y ai-je pas pensé plus tôt ?

Visite au musée d’art de Göteborg

Pas de congrès sans musée. Le musée d’art de Göteborg est renommé, à juste titre, pour sa belle collection d’artistes nordiques, peu connus en France. Je profite de ce que la suite du programme ne m’intéresse pas pour aller le visiter. C’est une grande bâtisse de briques ocres de style années 20, située tout en haut de l’avenue principale de Göteborg et qui en ferme la perspective. Je laisse de côté l’exposition temporaire d’art contemporain du rez-de-chaussée (des tubes au néon sur des chaises, me semble-t-il, quelle audace !) pour monter au dernier étage. Beaucoup de peintre danois et suédois dont les noms ne nous disent rien (Hammershøj, Hill, Arosenius, Eckersberg, Rørbye, Købke…) mais dont les toiles valent d’être admirées : des scènes d’intérieur où règne le calme et le silence (fig. 6), des scènes d’extérieur et de vie familiale, le travail de tous les jours ; une peinture tranquille et posée. Le musée expose aussi quelques belles toiles impressionnistes. Mais il est temps de rejoindre le congrès.

Figure 5 : Le musée de Göteborg.

Figure 6 : Une toile de Vilhelm Hammershøj.

Conférence Henri Farfan

J’arrive juste pour la Harry Farfan Lecture, conférence où l’on invite un orateur non membre de la société. Cette année, il s’agit de Victor Haughton, un radiologue de l’université du Wisconsin (376 publications référencées dans PubMed…) qui vient nous entretenir des nouvelles stratégies d’imagerie dans la dégénérescence discale. Il s’agit en fait de l’imagerie fonctionnelle, qui débuta, il y a 10 ans, avec l’étude du cerveau et qui commence à peine pour le rachis. La cible est biochimique, et l’orateur distingue cinq techniques d’avenir pour l’étude du disque inter vertébral : la spectroscopie par résonnance magnétique, la cartographie selon le T2 relaxation time et celle en T rho, deux protocoles que je ne sais pas trop comment traduire, l’imagerie dynamique et l’imagerie de diffusion.

La spectroscopie par résonnance magnétique étudie la structure chimique du disque. Ainsi, le contenu en acide lactique est corrélé avec la dégénérescence et la douleur discale. Il est donc possible de différentier de façon non invasive un disque indolore d’un disque douloureux grâce à la présence de lactate. Si c’est vrai (je trouve l’orateur un peu enthousiaste, mais je ne suis pas spécialiste), c’est une technique du plus haut intérêt. Grâce au T2 relaxation times, on espère pouvoir différentier entre les modifications liées à une dégénérescence précoce et celles liées à l’âge, moins pathologiques. La cartographie obtenue (une vue de profil du rachis où les corps vertébraux apparaissent verts et les disques plus ou moins rouges avec un peu de jaune ou de vert, en fonction du degré de dégénérescence, voir figure 7) est corrélée avec le contenu hydrique du disque. En cas de dégénérescence, les T2 relaxation times sont corrélés à l’intensité de la dégénérescence. En son absence, ils le sont avec l’âge du patient. L’imagerie dynamique par scanner rotatoire aurait été inventée, selon l’orateur, à Göteborg, en 1990 (rachis cervical). L’auteur de ces lignes signale, au passage, qu’il pense en fait en être l’inventeur, avec une étude au scanner des rotations de la charnière thoraco-lombaire publiée en 1988. Misère et petitesse des publications francophones… L’intérêt de cette modalité d’imagerie serait dans l’évaluation de la qualité d’une arthrodèse, de l’importance de la rotation dans le ou les disques au dessus de l’arthrodèse (qui serait 3 à 4 fois plus élevée que la normale) et plus globalement, de l’anatomie fonctionnelle. Enfin, l’imagerie de diffusion, utilisée en neurologie pour la détection des infarctus cérébraux ou médullaire, pourrait détecter de façon précoce la dégénérescence discale. Elle serait aussi capable d’analyser la structure lamellaire de l’anulus et de faire la différence entre un disque en charge et un disque en décharge… L’impression qui reste de ce topo est mitigée. Quand on sait les difficultés de corréler une lombalgie à des lésions d’imagerie souvent banales, on peut se demander quel est l’intérêt d’en dépister encore plus. D’un autre côté, c’est aussi en perfectionnant l’imagerie que l’on arrivera peut-être, justement, à une corrélation.

Sciatique

La sciatique reste une valeur sûre… En témoignent les présentations suivantes. Quels sont les facteurs de bon pronostic après chirurgie de la hernie discale lombaire ? Cette question maintes fois posée a toujours reçu des réponses à peu près similaires : sciatique pas trop ancienne, patient pas trop déprimé, bonne correspondance anatomo-clinique. L’étude de Fritzell et al (Suède) confirme ces données sur plus de 9000 patients opérés avec un an de recul. Plus de trois mois de sciatique prédisait un moins bon résultat. De même que de se faire opérer dans un service où cette chirurgie est peu pratiquée (<20 par an) ou fumer. En analyse multivariée, seule une durée de sciatique de plus de trois mois était significative. Il n’y avait pas de différence en fonction de la technique opératoire (micro-chirurgie versus chirurgie conventionnelle). Pourquoi, un an après le début d’une sciatique, certains patients souffrent-ils encore de la jambe ? Il y a 20 ans et chez les patients opérés, on accusait la fibrose, une maladie un peu oubliée maintenant, où l’on insiste sur le fait que les variations de sensibilité à la douleur ont, pour 40 à 50 %, une base génétique. Lurie et al (Etats-Unis) ont analysé 44 variables chez 1244 patients appartenant à la cohorte de hernies discales SPORT. Ils pouvaient avoir été opérés ou pas. Parmi les éléments ayant un impact plus ou moins marqué sur la persistance de douleurs à un an figurent la sévérité de la sciatique, le niveau d’éducation et de travail, un litige, le niveau de la hernie, le tabagisme, la dépression, le fait ou non d’avoir reçu des injections épidurales ou de la kinésithérapie, la durée des symptômes et les traitements reçus (chirurgie ou non). Restaient un bon 40 % qui n’étaient pas expliqués par les items de l’étude, et que les auteurs attribuent à des facteurs personnels non identifiés, incluant le génotype, qui serait, à lui seul, un élément majeur.

Wardlaw et al (Grande Bretagne) avait suivi sur le long terme un groupe de 100 sciatiques randomisées entre dissectomie et nucléolyse, entre 1982 et 1985. Nous sommes maintenant dans le très long terme, et pourtant, ils sont encore 44 à avoir répondu en 2009. Aucune différence entre les deux groupes, comme c’était déjà le cas un an et dix ans après.

Figure 7 : Image en T2 relaxation time, avec différents stades de dégénérescence discale.

Figure 8 : En route pour les îles.

Après-midi touristique

Cette après midi, c’est tourisme. Nos hôtes ont choisi une des très nombreuses îles à l’ouest de la ville, couronnée d’une forteresse médiévale destinée, nous dit-on, à protéger la ville des envahisseurs danois. C’est à une heure de bateau (fig. 8). C’est touristique et tranquille (fig. 9). Sur le quai, un restaurant propose de la cuisine française (« Meny à la carte » avec un « Sunday Frunch »). A 17 heures, après la visite de la forteresse (fig. 10), nous passons à table, non pas pour un chocolat chaud, mais pour le dîner…

Figure 9 : Une petite maison isolée sur un ilot. Les Suédois adorent.

Figure 10 : Des congressistes se renseignent sur les horaires de pendaison.

Canal étroit

Comme chaque année, plusieurs études sur le canal étroit, dont celle de Battié et al (Finlande, Etats-Unis) qui ont montré, grâce à une étude sur 448 jumeaux que la part d’origine génétique de la sténose lombaire était de 67 à 80 %, selon les paramètres considérés. La dégénérescence discale serait l’une des voies par lesquelles s’exprime cette influence génétique.

Son histoire naturelle a été étudiée par Frennered et al (Suède) sur 240 patients adressés pour laminectomie. Cent vingt n’ont pas été opérés immédiatement du fait de symptômes plus modérés et ont été suivis pendant 2 à 5 ans. Il apparait que 55 % étaient inchangés du point de vue des douleurs de jambes, 32 % améliorés et 13 aggravés. L’aggravation ne pouvait être prédite ni par le degré de sténose ou par le nombre d’étages concernés, ni par la présence d’un spondylolisthésis ou d’une scoliose. Ces derniers patients avaient en revanche des symptômes plus intenses. Une autre étude, japonaise (Ohtori et al), souligne l’intérêt de l’étanercept injecté localement au contact du nerf spinal sous guidage radioscopique, en cas de sciatique par sténose arthrosique. Dix milligrammes de cette molécule étaient plus efficaces à 1, 2 et 4 semaines, que la dexaméthasone.

Les prix

Il y a beaucoup de prix à l’ISSLS : l’ISSLS Macnab/ Larocca research fellowship award, l’ISSLS clinical travelling fellowship, le Spine young investigators award sans oublier le Medtronic best parper award, mais le plus glorieux est le prix ISSLS (ex prix Volvo), décliné en trois disciplines : clinique, biomécanique et sciences fondamentales. Un chèque de 15.000 dollars vient récompenser chaque équipe gagnante.

Dans la catégorie clinique, c’est une équipe anglaise et de Nouvelle Zélande qui a gagné (McGregor et al), en comparant l’efficacité d’un programme de rééducation à un petit livret éducatif chez des patients opérés du dos (canal étroit ou hernie discale). Les résultats à un an sont les mêmes, dans les deux groupes. Quelques éléments suggéraient que la réponse au traitement différait d’un groupe à l’autre. Quinze mille dollars, c’est cher payé…

Dans la catégorie biomécanique, ce sont deux équipes nord américaines (Canada-Etats-Unis, Brown et al) qui ont remporté le prix (fig. 11). Ils ont étudié les conséquences de la dégénérescence discale induite sur le muscle multifidus sur des lapins. C’est au troisième mois que les changements sont nets par rapport à des prélèvements témoins : développement d’une adipose au sein du muscle, raidissement des fibres et des fuseaux neuromusculaires avec perte d’élasticité. La répartition des chaînes de myosine était inchangée.

Le travail le plus intéressant était celui de sciences fondamentales ; les auteurs (Hodges et al, Australie et Belgique) ont mis en évidence des perturbations fines du cortex moteur en cas de lombalgie récidivante. Ils sont partis du fait que les muscles para-spinaux sont sous la dépendance d’aires spécifiques du cortex moteur et que les lombalgiques ont souvent une perte du contrôle de ces muscles (trouble proprioceptif). C’est sur le mécanisme de cette perte qu’ils se sont penchés.

Ils ont utilisé la stimulation magnétique trans crânienne et recueilli les potentiels évoqués moteurs des muscles para-spinaux à l’aide de l’EMG de surface en demandant aux sujets des efforts de contraction. Chez les sujets sains, les aires contrôlant le multifidus et le longissimus étaient bien différentiées l’une de l’autre. Chez les lombalgiques, elles étaient confondues et en situation plus antérieure par rapport au vertex. Cette perte d’organisation fine du cortex moteur pourrait, d’après les auteurs, contribuer à la perte de la proprioceptivité et d’adaptation positionnelle fine du rachis chez le lombalgique chronique.

Le congrès est fini. Je jette un dernier coup d’œil aux affiches, serre quelques mains, regarde encore une fois le ballet des tramways et file prendre la navette.  L’année prochaine, direction Amsterdam !   

Figure 11 : Prix ISSLS.