M.O. : Le congrès de l’Isakos à Rio a été un immense succès : quelle est votre recette ?

M.C. : En effet, nous sommes assez fiers du grand succès qu’a eu cette réunion avec plus de 4000 personnes présentes. Je pense que plusieurs éléments ont contribué à ce succès. Tout d’abord, il y a la ville Rio qui est une ville magnifique avec de très nombreuses attractions touristiques dans un pays fabuleux qui est le mien. Ensuite, nous avons été puissamment soutenus par les administrations locales, de nombreuses institutions comme la Brasilia Orthopaedic Society, la société brésilienne de chirurgie du genou, les douanes, l’aéroport et les agences de voyages. Enfin et surtout, ce qui  a fait le succès de ce congrès c’est avant tout la qualité du programme scientifique avec des spécialistes du monde entier venus partager leur connaissance. Par ailleurs l’Isakos devient extrêmement bien implanté au Brésil. Je suis membre depuis sa fondation en 1995 et j’ai eu la chance depuis de recevoir de nombreux fellows de l’Isakos venant d’Europe, des Etats-Unis ou bien d’Asie.

M.O. : Vous dirigez à Sao Paulo un des plus gros centre de chirurgie et de médecine du sport du Brésil ; Comment vous êtes-vous organisé ?

M.C. : J’ai commencé à développer dès le début deux centres de médecine du sport : à l’université de Sao Paulo d’une part et d’autre part dans un institut privé. Concernant l’université, c’est en 1998 que j’ai réuni un groupe de jeunes médecins qui étaient intéressés par la problématique du sport. Chacun d’eux avait terminé son clinicat dans des spécialités séparées telles que la main, l’épaule, la hanche, le genou ou le pied. Ensemble nous avons créé un département qui accueillait certes des chirurgiens orthopédistes mais aussi nous avons monté une équipe afin de prendre aussi des kinésithérapeutes. Nous avons publié de nombreux livres sur la médecine du sport, pas mal d’articles dans des revues internationales, et avons communiqué dans de nombreux congrès que ce soit des congrès sud américains ou internationaux. Nous avons notamment un centre hyper spécialisé qui s’occupe des athlètes de haut niveau ainsi que de nos équipes olympiques. C’est un centre qui est à la fois un centre d’entraînement mais aussi de recherche où on s’occupe des patients qui ont une demande fonctionnelle très importante. Cela fait 5 ans que nous avons commencé aussi un résidanat de chirurgie et de médecine sportive avec une durée de formation de 3 ans. De l’autre côté, j’ai développé un centre de médecine et de rééducation totalement privé qui s’appelle le Cohen Institut of Orthopaedic. Il a été créé en 1999 et résulte d’un rêve que j’ai eu de développer une unité extrêmement spécialisée pour les athlètes de haut niveau qui avaient besoin d’une prise en charge médicale sportive globale. Je me suis inspiré de différentes cliniques qui avaient été développées dans le reste du monde et j’ai essayé de trouver un moyen de développer des programmes de prévention mais aussi d’avoir au même endroit tout le nécessaire pour le confort des sportifs que ce soit des médecins, de l’imagerie, de la rééducation, mais il existe aussi dans l’institut une piscine, des courts de tennis, un centre de musculation. Les athlètes peuvent consulter sans problème des médecins spécialisés pour des problèmes cardiaques mais aussi des nutritionnistes. Actuellement, le centre fait 4000 m2 et est localisé dans un complexe très facilement accessible dans la ville de Sao Paolo. L’organisation est un moyen fabuleux de pouvoir traiter les lésions liées au sport. Mais bien sûr cela coûte très cher.

M.O. : Comment fonctionne le système d’assurance médicale au Brésil ?

M.C. : Au Brésil il existe un système d’assurance gouvernementale qui prend en charge les patients les plus démunis. Il existe bien sûr et surtout des systèmes d’assurance privée qui sont de plus en plus importants. On peut considérer qu’à peu près 80 % de la population bénéficie d’une couverture sociale. Il est bien évident que cette prise en charge publique n’est pas suffisante pour pouvoir prendre en charge les athlètes de haut niveau. C’est là que les assurances privées prennent le relais.

M.O. : Comment organisez vous votre semaine de travail ?

M.C. : Tous les matins, excepté le mercredi, je travaille à l’université publique qui s’appelle Universidade Federal de Sao Paulo où j’ai développé une division de médecine du sport qui inclut non seulement un fellowship mais aussi un résidanat. J’en suis le chef. Il a 36 internes en orthopédie, 5 chefs de clinique, et 15 internes en médecine du sport. Bien sûr ce genre de département est financé totalement par le ministère de l’éducation. Dans l’institut privé, je consulte tous les jours sauf le mercredi qui est le jour où j’opère. Là-bas j’ai 4 internes en chirurgie du genou et nous avons bien sur des réunions fréquentes pour discuter les cas compliqués, faire des revues d’articles. La plupart de nos internes sont Brésiliens. Pour ma part, j’ai fait l’ensemble de ma formation à l’université Sao Polo que ce soit la faculté de médecine, l’internat ou le clinicat. En 84, j’ai passé trois mois au Massachusetts General Hospital de Boston avec le Docteur Patel, puis après j’ai passé trois mois avec le Docteur James Andrew à Colombus en Georgie.

M.O. : Moises Cohen, n’est pas un nom particulièrement brésilien…

M.C. : Effectivement, je suis membre d’une famille juive traditionnelle. Mon père est né à Beyrouth au Liban et est arrivé au Brésil à l’âge de 4 ans. Ma mère par contre est née au Brésil. En réalité, j’ai eu une enfance plutôt pauvre et j’ai commencé à travailler à 13 ans. Lorsque j’étais à l’université j’ai dû faire des petits boulots. Je donnais des cours à des collégiens et j’ai aussi gagné ma vie en chantant dans des chœurs juifs. Cela fait 30 ans que je suis marié avec ma tendre épouse Estelita, et j’ai deux filles Camilla et Carina qui sont toutes les deux orthopédistes. Je suis depuis très peu de temps grand-père de Pedro qui est le fils de Camilla. La famille est pour moi quelque chose d’extrêmement important. J’essaie, en dépit de mon activité, de conserver le plus possible ce noyau indispensable. A l’origine, je n’étais pas tellement destiné à être orthopédiste puisque mon père était vendeur des rues et passait chez les gens de porte à porte pour essayer de gagner sa vie. Ma mère de son côté s’occupait de nous parce que nous étions 5 frères et elle avait pas mal de travail. Un de mes frères avait une maladie chronique et je pense que c’est une des raisons pour lesquelles j’ai décidé de me lancer dans une carrière médicale. Je passais pas  mal de temps dans les hôpitaux et lorsque je voyais les médecins prendre en charge mon frère, très probablement  cela m’a marqué de manière profonde. Celui-ci malheureusement est décédé à l’âge de 14 ans, lorsque j’étais en première année de médecine. Plus tard, du fait de ma passion pour le sport, j’ai décidé de m’orienter vers la chirurgie orthopédique afin de pouvoir concilier le plaisir et la vie professionnelle.

M.O. : Le Brésil est bien sûr « Le » pays du football et on imagine bien que vous devez prendre en charge énormément de ligaments croisés antérieurs ?

M.C. : Bien sûr le football est vraiment un sport fondamental pour les Brésiliens et une cause majeure de rupture du croisé antérieur. Cependant aujourd’hui, même si on est dans un pays qui est chaud et tropical, les traumatismes liés au ski sont de plus en plus fréquents et c’est probablement une autre cause majeure de rupture du ligament croisé antérieur. Quoiqu’il en soit, nous traitons des patients de plus en plus jeunes et nous essayons de développer un programme de prévention des lésions du ligament croisé antérieur. Nous avons ainsi inclus dans ce protocole près de 1000 jeunes athlètes de 8 à 18 ans afin d’essayer de protéger leur genou des ruptures du ligament croisé antérieur. Chez les jeunes athlètes, le problème est bien sur la nécessité d’obtenir rapidement un résultat. En effet, nous savons tous qu’il est très important de maintenir le plus possible l’intégrité du ménisque et notre rôle est d’essayer de le conserver chaque fois qu’on le peut, surtout chez les patients qui ont une lésion méniscale. Lorsqu’on a affaire à des lésions méniscales chez des joueurs professionnels, il faut arriver à les convaincre de conserver ce ménisque même si cela est très difficile à faire accepter. Bien évidemment la durée d’une cicatrisation méniscale après réparation est extrêmement longue avec un taux d’échecs important alors qu’une simple méniscectomie permet un retour rapide au sport. Mais lorsque la ménisectomie est subtotale cela devient très dangereux pour l’avenir du genou. Je trouve intéressant de pouvoir pondérer nos indications en fonction du type de sport et du niveau des athlètes. Ceci est d’autant plus important qu’un athlète a usé beaucoup plus son genou qu’un sportif conventionnel et par conséquent du fait de l’hyper sollicitation il va falloir trouver un compromis entre le retour au sport et une protection suffisante des surfaces articulaires.

M.O. : C’est à dire qu’il existe une prise en charge différente en fonction du patient ?

M.C. : Bien sûr. Par exemple, considérant la rupture du ligament croisé antérieur aujourd’hui, dans ma pratique quotidienne, à peu près 50 % des patients ont une autogreffe à partir du tendon rotulien et 50 % ont une reconstruction par ischio jambiers. Cela dépend du type de sport, du type de lésion, de l’âge et de nombreux facteurs qu’il faut prendre en compte. Ainsi lorsque le patient présente une instabilité rotatoire de son genou, je vais plus facilement l’orienter vers une reconstruction par double faisceau afin de pouvoir être plus efficace sur ses mouvements de rotations. Je reconnais qu’il est parfois difficile d’objectiver cette instabilité rotatoire et à part l’examen clinique on n’a pas beaucoup d’examen qui nous permettent de la confirmer. Cependant, après en avoir discuté avec le patient, j’opte généralement pour cette solution et cela représente aujourd’hui à peu près 30 % de mes indications. De même, concernant les ruptures partielles, je ne suis pas convaincu qu’il faille faire des réparations uniques. Cela va encore une fois dépendre du type d’activité du patient, mais je serai tenté chez un patient sportif de haut niveau qui présente une rupture dite partielle de faire une double reconstruction car je ne suis pas convaincu que le faisceau restant ait vraiment une fonctionnalité.  

M.O. : Pensez-vous que les lésions croisées postérieures doivent nécessairement être symptomatique avant de les prendre en charge ?

M.C. : Non. Contrairement à ce que certains pensent, je ne crois pas qu’il faille attendre la symptomatologie dans les ruptures du croisé postérieur. Si cliniquement j’ai un tiroir postérieur, je pense qu’il faut y aller. Les signes cliniques peuvent être extrêmement tardifs et nous risquons de nous retrouver dans une situation où les lésions chondrales et périphériques sont décompensées et où la simple stabilisation du croisé postérieur ne sera plus efficace. Par conséquent en cas de rupture du croisé postérieur, il me semble que dès qu’il existe un tiroir postérieur, chez les patients jeunes il est nécessaire d’aller le réparer. Je crois qu’il faut traiter les lésions le plus tôt possible. Si on prend par exemple la reconstruction du ligament croisé antérieur, dans les publications que nous avons faites nous avons montré qu’après reconstruction du croisé antérieur il existe près de 70 % de signes d’arthrose qui sont liés à des lésions méniscales. Il y a une protection qui n’est que partielle du genou et nous avons encore beaucoup de chemin à faire pour casser cette idée que la simple reconstruction du croisé antérieur va permettre de prévenir l’apparition d’arthrose.

M.O. : Avez-vous une collaboration avec des universités françaises ?

M.C. : En fait j’ai eu la chance de rencontrer le Docteur Dejour qui m’a impressionné par son savoir et de la même manière les enseignements apportés par Albert Trillat font que  pour moi ces deux chirurgiens ont été probablement parmi les plus importants chirurgiens du genou. Nous avons sous l’impulsion d’Henri Dejour créé une relation très étroite entre l’université fédérale de Sao Paulo et l’université de Lyon. C’est le Professeur Philippe Neyret qui est notre interlocuteur aujourd’hui. Bien sûr nous sommes prêts à accueillir d’autres universités car nous pensons que les connaissances d’orthopédie évoluent très vites et ces échanges sont vraiment très enrichissants d’un côté comme de l’autre. Actuellement, nous avons de nombreux médecins orthopédistes brésiliens qui vont se former à Lyon et nous sommes très heureux de pouvoir partager cette expérience. C’est avec un grand plaisir que nous accueillerions les fellows français dans nos institutions. Cependant je dois avertir les fellows français qu’il faut qu’ils se tiennent sur leur garde, car il est évident que nous allons très bientôt gagner la coupe du monde de football qui se prépare activement dans notre pays.