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LA MALADIE LUXANTE DE LA HANCHE CHEZ L'ADULTE : CLASSIFICATION, INDICATIONS CHIRURGICALES, TECHNIQUE DE LA BUTÉE DE HANCHE PAR VOIE MINIMALE INVASIVE
Ph. Chiron
Sommaire de l'article

1. Classifications de la maladie luxante de hanche de l'adulte
1.1. Classification de Postel/Kerboul/Eftekhar/ Mendes[13, 14]
1.1.1. Type I : Dysplasie
1.1.2. Type II :  Luxation appuyée basse 
1.1.3. Type III : Luxation appuyée intermédiaire
1.1.4. Type IV : Luxation non appuyée haute
1.2. Classification de Crowe, Mani et Ranawat
2. La dysplasie de hanche chez l'adulte
2.1. La hanche est telle arthrosique ?
2.2. La hanche est-elle douloureuse ?
2.3. La hanche est-telle enraidie ?
2.4. Importance du défaut de couverture ?
2.5. La hanche est-elle centrée ou subluxée ?
2.6. Existe-t’il des séquelles iatrogènes ?
2.7. Indications
3. Technique de la butée blanche par voie minimale Invasive
3.1. Prélèvement
3.2. Préparation du greffon
3.3. Mise en place du greffon 
3.3.1. Voie d’abord
3.3.2. Positionnement du greffon
3.4. Résultats
31059 Toulouse cedex 9, France

La dysplasie de hanche par insuffisance de couverture de la tête fémorale est une anomalie architecturale qui touche 4 % de la population caucasienne[1] et est à l'origine de 48 % des arthroses au stade prothétique[2, 3]. La chirurgie préventive est possible, mais non dénuée de risques propres ; elle doit être indiquée après analyse soigneuse du cas de chaque patient. Pour notre part nous pensons que la butée de hanche par voie minimale invasive est le geste chirurgical le plus simple, sans complications majeures, le mieux évalué[4] [5-7] qui ne ferme pas la porte à la réalisation d'une arthroplastie de première intention de bonne qualité. Elle n'est pas mise en compétition avec l'ostéotomie d'agrandissement de Chiari[8, 7] ou la  triple ostéotomie péri acétabulaire qui a ses indications propres[9, 10].  L'ostéotomie de varisation fémorale qui déforme l'extrémité supérieure du fémur et entraîne un raccourcissement est de moins en moins utilisée et doit être réservée à quelques cas bien particuliers[11]. Après un rappel des principales classifications de la maladie luxante de hanche chez l’adulte, nous allons analyser les critères d'évaluation cliniques et radiologiques d'un malade ayant une dysplasie et préciser nos indications de butée ainsi que les principaux gestes techniques de cette intervention.

Figure 1 : Type I Dysplasie - A : Tête au paléoacétabulum, B : Centrée C : Subluxée.
Figure 2 : Type II Luxation appuyée basse - A : Tête au néoacétabulum en avant, B : Paléoacetabulum visible.
Figure 3 : A : Type II bilatéral, B : Pth bilatérales, voies postérieures sans trochantérotomies, greffes des toits.
Figure 4 : A : Type III Luxation appuyée intermédiaire - tête au néoacétbulum, B : Paléoacétabulum parfaitement individualisé.
Figure 5 : Type IV Luxation non appuyée haute -
A : Tête sans appui en haut et en arrière,
B : Absence d'arthrose, C : Le muscle gluteus medius est horizontalisé et long.

Figure 6 : Type IV -
A : Valgus du genou qui compense la hanche en adduction forcée,
B : Laxité du compartiment médial, C : PTG à charnière après PTH.

1. Classifications de la maladie luxante de hanche de l'adulte

La classification de Postel / Kerboul[12] a été reprise par des auteurs anglo saxons[13, 14] ; La classification de Crowne de Ranawatt[15] est la classification internationale la plus connue et la plus utilisée bien qu'elle reste plus quantitative qu'indicative.

1.1. Classification de Postel/Kerboul/Eftekhar/ Mendes[13, 14]

Ces classifications permettent d’individualiser quatre types qui définisent les différentes situations cliniques, anatomiques et les difficultés techniques particulières. Chaque type correspond à une position différente de la tête fémorale ; dans le cadre des hanches luxées hors de l'acétabulum originel ou paléoacétabulum, il se forme, pendant l'enfance si la tête fémorale appuie sur l'aile iliaque, une nouvelle cavité plus ou moins rétentive ou néoacétabulum ; plus la tête fémorale est luxée vers le haut plus le néoacétabulum est situé en arrière ; le paléoacetabulum a une forme ogivale avec un bon capital osseux, à la jonction des trois ilots ischion, pubion et ilion à l'emplacement du cartilage en Y (aile iliaque veut dire "l’os des iles" ; acétabulum vient du latin "cupule à vinaigre" : acetum = vinaigre). Dans les formes de luxation extrême la tête est en arrière sans aucun appui. Chaque type  entraîne un handicap particulier et des conséquences variables sur le genou et le rachis fonction de la hauteur de la luxation, du degré d'adduction, de l'uni ou la bilatéralité, de l'enraidissement ; ils posent également des problèmes techniques différents soit pour des gestes de chirurgie conservatrice soit pour des gestes de remplacement prothétique.

1.1.1. Type I : Dysplasie
Figure 1 A, B et C)

Le terme de dysplasie est en fait un terme général qui pourrait s'appliquer à toutes les déformations architecturales (DDH = Developmental Dysplasia of the Hip.) Dans la classification de Postel/Kerboul, il correspond au premier type lorsque la tête fémorale  a toujours été dans le paléoacétabulum. Cependant dans cette forme la tête peut-être plus ou moins bien couverte par le cartilage de l'acétabulum, plus ou moins déformée naturellement ou iatrogéniquement, plus ou moins bien centrée ; lorsque la tête a quitté le centre de rotation originel tout en restant dans le paléoacétabulum il est utilisé le terme de subluxation (Fig. 1 C). La quantification de ces différentes anomalies sera abordée au chapitre suivant réservé spécifiquement à l'analyse d'une hanche dysplasique afin de tenter de préciser les indications spécifiques d'une butée de hanche, d'une ostéotomie d'agrandissement de Chiari ou d'une triple ostéotomie périacétabulaire qui toutes deux concernent ce type de luxation.

1.1.2. Type II :  Luxation appuyée basse 
(Figure 2 A et B)

Dans ce type la tête est appuyée en avant sur l’aile iliaque juste au-dessus du paléoacétabulum pas toujours facile à distinguer sur les radiographies masqué par le bas de la tête et les ostéophytes. Il existe un néoacétabulum plutôt rétentif, le plus souvent une déformation de la tête fémorale en Coxa plana avec une forme de tampon de wagon. Le centre cervico obturateur est rompu. Ces hanches sont habituellement rapidement douloureuses et enraidies. Bien que la luxation soit basse il ne faut pas sous-estimer les difficultés chirurgicales. Lors de la réalisation d'une arthroplastie il convient de positionner la cupule au niveau du paléo acétabulum ; au niveau du néoacétabulum l’os est peu épais, le décalage du centre de rotation est à l’origine de forces de pression et de latéralisation sur la tête très importantes et de la persistance de l'inégalité de longueur des membres inférieurs. C'est dans ce cas particulier que le muscle Gluteus médius est court et tendu rendant difficile la réduction d'une arthroplastie de hanche lorsque la cupule a été positionnée au niveau du paléoacétabulum. L'allongement des muscles adducteurs peut favoriser l'abaissement ; la trochantérotomie est toujours inutile (Figure 3). 

1.1.3. Type III : Luxation appuyée intermédiaire
(Figure 4 A et B)

Dans ce type la tête est appuyée sur l’aile iliaque à distance du  paléoacétabulum qui devient parfaitement repérable sur les radiographies. Le néoacétabulum est généralement peu rétentif, le capital osseux à ce niveau étant très faible. La hanche est en forte adduction fixée avec généralement un genu valgum sous-jacent. Il existe une forte inégalité de longueur de 3 à 6 cm. Lors de la réalisation d’une arthroplastie, il convient de résister à la tentation de positionner la cupule acétabulaire au niveau du néoacétabulum). Le capital osseux faible, le centre de rotation très décalé conduisent régulièrement à un descellement précoce.

1.1.4. Type IV : Luxation non appuyée haute
(Figure 5)

Dans cette forme la tête vient se placer très haut, en arrière, sans appui sur l’aile iliaque. Il n’existe pas de néoacétabulum, la tête est atrophique. L’évolution ne se fait pas vers l’arthrose puisqu’il n’y a pas de contact entre la tête et l’aile iliaque ! Les douleurs sont dues souvent à des enthésiopathies des muscles glutéaux et adducteurs chez ces malades qui marchent en suspension. Il existe généralement un fort genou valgum associé aggravé par le recentrage de la hanche (Figure 6). Il faut bien réfléchir avant de proposer à ces malades une correction chirurgicale par arthroplastie car le contrat devient alors le plus souvent deux prothèses de hanche et deux gestes chirurgicaux au niveau du genou, ostéotomie ou arthroplastie. Dans tous les cas il convient de placer la cupule au niveau de l’acétabulum.

1.2. Classification de Crowe, Mani et Ranawat

Cette classification établie un rapport entre la distance de la base de la tête fémorale à la ligne des U et le cinquième de la hauteur de l’hémi bassin. Son intérêt est de pouvoir quantifier la luxation (Figure 7).

Il est ainsi possible de déterminer 4 grades :

Grade 1 : Dysplasie mineure, hanche centrée : < 50 %
Grade 2 : Dysplasie majeure, hanche excentrée 50 % < L > 75 %
Grade 3 : Luxation appuyée 75 % < L > 100 %
Grade 4 : Luxation non appuyée L > 100 %

Cette classification est internationalement utilisée. Nous pouvons cependant lui reprocher d’être peu explicite étant exprimée en pourcentage (de quoi ?). Il existe bien entendu de nombreuses formes limites : L =
60 % peut-être aussi bien une  subluxation qu’une luxation appuyée basse ! Il n’existe pas de nuances entre les luxations appuyées basses et les luxations intermédiaires alors que chirurgicalement le problème n’est pas le même ainsi que l’incidence de la luxation au niveau des genoux et du rachis (Figure 8).

En synthèse : il nous semble qu’il faut étudier les dossiers à partir de la représentation donnée par la classification de Postel / Kerboul et qu’il faut publier en rapportant également des chiffres selon la classification de Crowe/Mani/Ranawat.

Figure 7 : Classification de Crowe, Mani et Ranawat.
Figure 8 : Indice à 60 % ne permet pas de distinguer une subluxation (A) d'une luxation appuyée basse (B).
Figure 9 : Ostéotomie sous trochantérienne basse, correction du cal vicieux + PTH.
Figure 10 : Les quatre stades évolutifs de l'arthrose selon Tönnis sur dysplasie Type I.
Figure 11 : Stade 0 radiographique, lésions cartilagineuses à l'arthro TDM, rupture du labrum à l'IRM, lésions cartilagineuses stade 4 à l'arthroscopie.
Figure 12 : Rotations exagérées par antéversion des cols.
Figure 13 : Coxométrie - A : Angle VCE, B : Angle HTE, C : Angle CC'D, D : Angle VCA, E : Antéversion du col sur profil" frog leg" 45°de flexion, 45° d'abduction, 30° de rotation externe, F : Classification de Noble.
Figure 14: Cintre cervico obturateur ou ligne de Shenton pour des types différents de subluxation.



2. La dysplasie de hanche chez l'adulte

La chirurgie moderne conservatrice de la hanche concerne essentiellement aujourd’hui le type I de Postel/Kerboul ou le grade I de Crowe, c’est-à-dire les dysplasies de hanche centrées ou excentrées (Figure 1). Les gestes chirurgicaux à type d’ostéotomie sous trochantérienne ne sont plus indiqués lorsqu’il existe une luxation complète ; en effet s’ils permettent d’éviter chez l’enfant des déformations au niveau des genoux, ils déforment l’extrémité supérieure du fémur et rendent le plus souvent complexe les gestes chirurgicaux d’arthroplastie (Figure 9). Dans ces formes de hanches luxées et douloureuses une prothèse totale de hanche sur terrain vierge même chez un sujet jeune donnera un meilleur résultat plus rapide permettant de lever le handicap et de s’intégrer plus facilement dans la société (Figure 3).

Dans le cadre d’une hanche dysplasique, pour choisir l’indication chirurgicale, il convient en fait de répondre à six questions tenant compte de la clinique, de la radiographie et dans certains cas d’examens complémentaires à type d’arthroscanner ou même d’arthroscopie de hanche.

2.1. La hanche est telle arthrosique ?

La classification de Tônnis est parfaitement adaptée à l’évaluation du stade d’arthrose dans les dysplasies (Figure 10). Une bonne évaluation du stade est indispensable pour porter l’indication afin de ne pas faire un geste de chirurgie conservatrice inutile voire néfaste. Un arthroscanner permettra d’évaluer au mieux une éventuelle perte cartilagineuse localisée (stade 3). Une I.R.M. permettra d’évaluer l’état du labrum dont la rupture peut expliquer des douleurs de l’aine sans arthrose radio visible. Une arthroscopie peut éventuellement être utile après mûre réflexion pour évaluer l’état du cartilage et du labrum si les examens précédents paraissent insuffisants (Figure 11)[16]. Le traitement sous arthroscopie d’une rupture du labrum associée à une dysplasie blanche est voué à l’échec, les contraintes exercées sur le labrum généralement de grande taille lorsque la hanche est dysplasique ne pouvant que conduire à une nouvelle rupture ou à une évolution de l’arthrose.

2.2. La hanche est-elle douloureuse ?

Il faut, bien entendu, évaluer comme dans tous les cas d’arthrose le type, la localisation ainsi que l’intensité de la douleur et appliquer les classifications usuelles (Harris hip score, Postel Merle D’Aubigné, Womac…)

Une dysplasie de hanche peut-être bien supportée toute la vie sans jamais décompenser vers l’arthrose. Il faut faire très attention à ne pas proposer une intervention chirurgicale à un malade qui n’a aucune conséquence clinique au simple vue de la radiographie. Bien entendu il faut éliminer toutes les autres causes de douleur de hanches et notamment les  enthésiopathies des muscles gluteus qui sont surmenés en raison d’un mauvais équilibre de la balance Pauwels due à un offset insuffisant lorsqu’il existe un col en valgus antéversion.

2.3. La hanche est-telle enraidie ?

L’antéversion et le valgus exagérés du col associés à l’aplasie des parois acétabulaires donnent à ces malades des amplitudes articulaires de hanche importantes, au-delà de la normale, les conduisant souvent à exercer des activités comme la danse ou le yoga… la rotation interne est particulièrement favorisée (Figure 12). L’enraidissement articulaire commun à toutes les arthroses est tardif lorsqu’il existe une dysplasie de hanche.

2.4. Importance du défaut de couverture ?

La coxométrie permet de chiffrer l’importance de la dysplasie acétabulaire et fémorale. Une radiographie de la hanche de face et un faux profil de Lequesne ainsi qu’une incidence en frogleg 45° de flexion, 45° d’abduction et  30°  de rotation latérale[17] permettent d’évaluer les critères principaux qui sont (Figure 13) :

Sur la radiographie de la hanche de face :

• L’angle VCE de Viberg (angle entre la verticale V passant par le centre de la tête C / bord latéral de l’acétabulum E)  est considéré comme pathologique au-dessous de 20°.

• L’angle HUE de Shark (horizontale passant par les points U / Point U bord latéral de l’acetabulum E) qui est anormal au dessus de 40°.

• L’angle HTE (angle entre l’horizontale H passant par le point T (jonction cartilage - arrière fond de l’acétabulum) / Point T bord latéral de l’acétabulum E) correspondant à la pente du cartilage est considéré comme pathologique au-delà de 10°.

• L’angle CC’D ou l’angle que forme l’axe de la diaphyse avec l’axe du col qui est théoriquement compris entre 130° et 132° ; un valgus est classique lors d’une dysplasie.

• La forme et la largeur du fût fémoral : Index de Noble[18] ; le type conique avec canal étroit est le plus souvent rencontré.

Sur le faux profil :

• L’angle VCA ou verticale V passant par le centre de la tête C et le point antérieur de l’acétabulum A est considéré comme anormal s’il est inférieur à 20°.

Sur le profil en frogleg :

• L’angle d’antéversion du col formé par l’axe du col et celui de la diaphyse fémorale situé entre 10 et 20° dont la valeur reste toujours discutable sur de simples clichés radiographiques. La TDM est plus fiable. Le col est fréquemment antéversé (20 à 60°) dans le cadre d’une dysplasie.

Il est ainsi possible d’apprécier si la dysplasie est purement acétabulaire, purement fémorale ou mixte.

Un logiciel d’analyse automatique de la coxométrie, mis au point par J. Murgier, P. Chiron et J.A. Epinette, est disponible sur Orthowave : http://www.orthowave.net

2.5. La hanche est-elle centrée ou subluxée ?

Il est très important d’apprécier si la hanche est centrée ou subluxée pour choisir une butée et les différents types d’ostéotomies de l’acétabulum. De même une tête excentrée posera des problèmes différents lors de la réalisation d’une arthroplastie. La ligne de Shenton ou cintre cervico obturateur passe par le bord inférieur du col et le bord supérieur du cadre obturateur. Elle doit former une arche harmonieuse. Lorsque cette arche est rompue il existe une subluxation de la tête fémorale. La classification de Crowe / Ranawat est basée sur ce principe (Figure 14).

Un cliché en abduction de face permet de juger du bon recentrage de la tête fémorale lors d’une éventuelle ostéotomie de varisation.

2.6. Existe-t’il des séquelles iatrogènes ?

Chez l’enfant la confection de plâtres en abduction ou la réalisation d’un geste chirurgical de recentrage peut-être à l’origine de séquelles à type d’ostéochondrite secondaire ; il convient d’analyser la forme de la tête qui peut être aplatie et le col qui peut être raccourci ou déformé en caput valgum ou caput varum (Figure 15). La classification la plus pratique est celle de Robert et Seringe[19] en cinq groupes : groupe I, atteinte épiphysaire isolée, de bon pronostic ; groupe II, atteinte épiphysométaphysaire externe avec évolution en caput valgum qui, malgré une chirurgie de réaxation souvent nécessaire, laisse habituellement des séquelles architecturales avec risque ultérieur d’arthrose ; groupe III, atteinte épiphysométaphysaire globale avec perturbation importante de l’architecture de la hanche ; groupe IV, atteinte épiphysométaphysaire interne, source de coxa vara cervicocéphalique (caput varum) ; groupe V, atteinte métaphysaire isolée.
De même la réalisation d’ostéotomies fémorales de varisation ou de dérotation peuvent être à l’origine d’anomalies architecturales associées ou non à la présence d’un matériel d’ostéosynthèse souvent d’ablation difficile.

2.7. Indications

Cinq tableaux cliniques de la dysplasie de hanche peuvent être individualisés en fonction de l’importance du défaut de couverture, du centrage, de l’importance de la douleur et de l’âge, du stade de l’arthrose. Attention à la hanche douloureuse peu arthrosique à la radiographie standard : rechercher une rupture du labrum à l’IRM et des lésions cartilagineuses passées inaperçues à la TDM.

• Tableau I (Figure 16) : Dysplasie isolée sans douleurs ni arthrose : Attention à la chirurgie préventive abusive : « On n’améliore jamais quelqu’un qui ne se plaint pas » .

• Tableau II (Figure 17) : Dysplasie centrée douloureuse, arthrose stades 1 et 2, angle VCE > 5°, < 50 ans : indication idéale de butée minimale invasive réalisable par tout orthopédiste avec une courbe d’apprentissage réduite.

• Tableau III (Figure 18) : Dysplasie centrée douloureuse, arthrose stade 1 et 2, angle VCE < 5°, < 40 ans : La butée et la triple ostéotomie acétabulaires sont en compétition. La butée est encore très efficace à ce stade, même isolée sans ostéotomie fémorale de varisation  qui entraîne un accourcissement et une déformation du fût. Chez les sujets les plus jeunes le risque de la triple ostéotomie peut être prise par un chirurgien aguerri.

• Tableau IV (Figure 19) : Dysplasie excentrée douloureuse, arthrose stade 1 et 2, angle VCE < 5°, < 40 ans : La butée est dépassée. Par son principe la triple ostéotomie de réorientation acétabulaire l’emporte sur l’ostéotomie d’agrandissement de l’acétabulum de Chiari. Les résultats seront à apprécier au long terme.

• Tableau V (Figure 20) : Dysplasie de tout type + Arthrose stade 3 ou 4 douloureuse, tout âge. Le temps de la chirurgie conservatrice est dépassé, l’heure de l’arthroplastie est arrivée.

Figure 15 : Séquelles d'ostéochondrite - Classification de Seringe.
Figure 16 : Dysplasie sans arthrose ni douleurs.
Figure 17 : Dysplasie centrée douloureuse, arthrose stades 1 et 2, angle VCE > 5°, < 50 ans : indication idéale de butée minimale invasive.
Figure 18 : Dysplasie centrée douloureuse, arthrose stade 1 et 2, angle VCE < 5°, < 40 ans : La butée et la triple ostéotomie acétabulaires sont en compétition.
Figure 19 : Dysplasie excentrée douloureuse, arthrose stade 1 et 2, angle VCE < 5°, < 40 ans : La triple ostéotomie de réorientation acétabulaire est en compétition avec l’ostéotomie d’agrandissement de l’acétabulum de Chiari.



3. Technique de la butée blanche par voie minimale Invasive

Il nous a paru utile de réaliser une voie d’abord peu invasive dans le but d’alléger l’intervention et ses suites ; la simplification de cette intervention permet d’en élargir à nouveau les indications[20, 21]. Le malade est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire. Le chirurgien se place du côté de la hanche opérée, un amplificateur de brillance du côté opposé. Un cliché en incidence de face suffit, en pratique, pour contrôler la direction de la broche guide et positionner la butée.

3.1. Prélèvement
(Figure 21)

Le greffon iliaque est prélevé par une incision de 4 cm environ qui débute 3 cm en arrière de l’épine iliaque antéro supérieure et se poursuit en arrière, latéralement à la crête iliaque. Le greffon prélevé, centré sur l’incision, est un parallépipède de 3 cm x 3 cm  x 1 cm de côtés comprenant 3 faces corticales supérieure, interne et supérieure, ainsi que trois faces d’os  spongieux antérieure, postérieure et inférieure. Le bord inférieur du greffon est taillé obliquement à 45° de haut en bas et de dehors en dedans. La perte de substance osseuse ainsi crée est comblée par un substitut osseux compact (coin d’ostéotomie fémorale H14 Braun médical) stabilisé en press fit.

3.2. Préparation du greffon
(Figure 22)

La face corticale latérale, légèrement concave, sera appliquée contre la capsule, le bord inférieur oblique spongieux contre l’aile iliaque ; un geste de correction de l’obliquité et de la planéité du greffon libre peut être nécessaire. L’ostéosynthèse repose sur une vis perforée guidée par broche (synthés acier 7,2 mm de diamètre, de 6 cm de long, de type spongieuse courte). Sur ce type de vis la partie non filetée est de 30 mm, identique au côté du greffon, ce qui assure un effet de compression. La broche guide est placée dans l’axe du greffon perpendiculaire au bord inférieur de manière à éviter tout contact précoce  d’un angle du greffon avec la corticale latérale de l'aile iliaque, ce qui diminuerait la surface du contact osseux lors de l'impaction. Le greffon est méché puis taraudé selon la direction de la broche guide. La vis est alors placée de manière à ce que la tête équipée d’une rondelle s’appuie sur la corticale supérieure du greffon et que l’ensemble du filetage ait dépassé la greffe. Le greffon, prêt à poser, est de nouveau conservé dans du sérum physiologique.

3.3. Mise en place du greffon 

3.3.1. Voie d’abord

Pour atteindre la partie supérieure et antérieure du toit, il convient d’utiliser une broche guide dirigée sous amplificateur de brillance, dont le point de pénétration se situe au milieu d’un segment de droite horizontal, à hauteur du sommet du grand trochanter, limité en dedans par une ligne verticale passant par l’épine iliaque antéro-supérieure et en dehors par le bord antérieur du grand trochanter. En ce point, par une moucheture d’1 cm, les fibres de l’aponévrose musculaire superficielle sont dissociées à la pince pour ne pas léser une branche accessoire du nerf cutané latéral de la cuisse. C’est l’espace de la voie antéro latérale de Watson Jones ou de celle de Rottinger[22], en dedans des muscles glutéaux, en dehors du muscle tenseur du fascia lata sans risque pour le nerf cutané latéral de la hanche. Par ce point de pénétration, sous contrôle visuel par amplificateur de brillance, la pointe de la broche guide est tout d’abord mise en contact contre le bord latéral de l’aile iliaque, 5 mm au dessus de l’interligne, 2 cm en arrière de l’épine  iliaque antéro-inférieure (repérée par sondage avec la broche), puis dirigée à 45° de bas en haut dans le plan frontal. Une seule corticale est alors perforée, la pointe venant en contact avec la corticale opposée (Figure 23).

A ce stade, l’incision de la peau est agrandie de 2 cm de part et d’autre de la broche parallèlement à l’incision de prélèvement du greffon. Après ouverture de l’aponévrose musculaire et dissociation de l’espace gluteus / fascia lata, un écarteur contre-coudé à pointe est glissé en avant jusqu’au dessus de l’épine iliaque antéro-inférieure, un autre en arrière au niveau de la partie supérieure du toit, de part et d’autre de la broche. Il est, par le tunnel musculaire ainsi obtenu, possible de repérer le tendon réfléchi du droit antérieur perforé par la broche. Celui ci est réséqué au bistouri. L’os de part et d’autre de la broche est avivé grâce à une fraise empruntée au matériel d’arthroscopie (Figure 24).

3.3.2. Positionnement du greffon
(Figure 25)

Les deux corticales de l’os iliaque sont méchées (en contrôlant au mieux un dépassement par une cale placée sur la mèche à une profondeur de 4 cm), puis taraudées avec toujours pour guide la broche qui doit être remise en place lors d’une extraction malencontreuse. Le greffon est introduit par la courte voie d’abord de 4 -5 cm, la vis perforée guidée par la broche. Le greffon est correctement orienté et stabilisé en rotation par une pince ; après avoir vérifié l’absence d'interposition musculaire, la vis est serrée pour obtenir une parfaite compression de l’os spongieux du greffon de l’aile iliaque. Un contrôle à l’amplificateur de brillance, permet de vérifier que la totalité du pas de vis est bien dans l’aile iliaque avec un bon contact greffon-os. La vis est très stable et peut être fortement serrée ; il convient cependant d’éviter de visser trop fort au risque d’entraîner un enfoncement de la tête de la vis dans le greffon (ne pas oublier la rondelle). L’intervention se termine par la suture des deux incisions sans drainage afin de conserver le pouvoir ostéo-inducteur de la moelle.

3.4. Résultats

• Série : 82 hanches ont été opérées avec plus de huit ans de recul moyen (36 mois à 144 ) 6 perdues de vue soit 76 hanches ; 5 cas de butée bilatérale en un temps (Figure 26). La moyenne d’âge est de 32 ans (18/52), 49 femmes / 24 hommes, BMI 23,6 (18,9 à34,9), Charnley A/B/C 42/23/8 ; 68 hanches centrées, 8 excentrées ; Tönnis : 16 stades 1, 56 stades 2, 8 stades 3, 0 stades 4. 23 / 76 ruptures du labrum. La durée moyenne d’hospitalisation a été de trois jours (1 à 5 jours). Dans tous les cas, la mise en charge a débuté le lendemain de l’intervention, aucun patient n’a été placé en centre de rééducation. La mise en décharge partielle sous couvert de cannes anglaises a été de 48 jours en moyenne (29 à 75 jours).

• Douleur : HHS avant l’intervention 76 (59/86), après 57/76 (75 %) indolores (HHS 90 à 100) 9/76 12 % HHS <  90

• Mobilité : 12/76 patients ont perdu 10° de rotation interne avec des mobilités en rotation interne supérieures à la normale dues à l’antéversion du col.

• Consolidation : 71/76 (93 %) de consolidations à 3 mois (Figure 27) ; 5 pseudarthroses dont 4 lyses de la greffe.

• Complications : Aucune paralysie du nerf cutané latéral de la cuisse, ni hématome, ni phlébite ne sont à déplorer. 4 malades ont présenté des douleurs modérées au niveau de la prise de greffon qui ont disparues à 4 mois. Aucun déplacement secondaire du substitut osseux. 22/76 malades avaient des douleurs en regard de la vis ce qui à conduit à son ablation en percutané après le huitième mois ;
4/ 76 douleurs persistantes.

• PTH : 9/76 12 % pour arthrose évolutive.

En conclusion : Il ne faut opérer que des hanches douloureuses. La butée de hanche reste chez l’adulte l’intervention la plus simple et la plus fiable avec la prothèse totale[23]. La triple ostéotomie périacétabulaire ou l’ostéotomie d’agrandissement de Chiari est à notre avis à réserver, chez l’adulte, uniquement aux malades ayant une arthrose stade I et II avec une tête excentrée dans le paléoacétabulum. Les ostéotomies fémorales sont à indiquer avec précaution car elles risquent de compromettre la qualité d’une future prothèse totale de hanche.   

Figure 20 : Dysplasie de tout type + Arthrose stade 3 ou 4 douloureuse, tout âge. Le temps de la chirurgie conservatrice est dépassé, l’heure de l’arthroplastie est arrivée.
Figure 21 : Prélèvement du greffon de crête iliaque et comblement par un substitut osseux.
Figure 22 : Préparation du greffon - recoupe, broche, méchage, taraudage, mise en place de la vis.
Figure 23 : Voie d'abord entre muscle du Tenseur du Fascia Lata et gluteus medius et minimus, mise en place de la broche, abord intermusculaire.
Figure 24 : Résection du tendon réfléchi du muscle rectus fémoris et avivement de l'os iliaque autour de la broche.
Figure 25 : Mise en place du greffon.
Figure 26 : Butée bilatérale en un temps par voie minimale invasive intermusculaire.

 

Figure 27 : Butée à 15 ans ! Pas d'évolution de l'arthrose.

 

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Maîtrise Orthopédique n°213 - avril 2012
 
 
 
 
 
 
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