La gazette de Necker

Technique de Delbet

Après quelques tentatives infructueuses de Langenbeck, après les premiers enchevillements de Nicolaysen et les remarques de Lambotte, le mérite de Delbet est d’instituer en une véritable méthode de traitement le traitement sanglant par vissage des fractures du col du fémur.

L’indication opératoire est portée après l’analyse radiographique du type de fracture. Les fractures sont classées en trois groupes par Delbet : fracture par décapitation, fracture transcervicale et fracture cervico-trochantérienne. Les deux premières relèvent d’un traitement chirurgical, le dernier type de fracture peut être traité orthopédiquement.

Cette technique opératoire est réalisée en deux temps avec l’aide d’un viseur « gun-sight ». Le vissage est réalisé sans arthrotomie. La technique consiste à introduire dans l’axe du col une solide vis qui coapte les fragments réduits par des manœuvres externes. Le matériel choisi par Delbet est une vis à bois.

Le premier temps consiste en un repérage sous radiographie du centre de la tête fémorale ainsi qu’à la mesure de la longueur du col, d’où se déduit la longueur de la vis. Le viseur est un guide métallique solide qui donne l’axe de déclinaison fémoral en prenant appui en sous trochantérien et en s’orientant vers le centre de la tête fémorale. L’antéversion est réglée à 12°, le pied du blessé étant positionné perpendiculairement au plan de la table. Cette approximation est suffisante, le diamètre du col autorise une légère erreur. Le deuxième temps sera l’intervention proprement dite. Ces deux temps sont réalisés successivement du fait de l’absence de radiographie en salle d’opération.

1) Repérage du centre de la tête fémorale

Il se réalise en salle de radiographie et se décompose en deux temps : la réduction et le repérage proprement dit.

a) Réduction de la fracture : elle se réalise soit avec ou sans anesthésie, (sans anesthésie la réduction est souvent insuffisante et cause d’erreur). Dans tous les cas la réduction doit être douce et progressive. Il est important de contrôler cette réduction avec l’appareil de Delbet pour la mensuration des membres inférieurs. Il prend appui sur les épines iliaques antéro-supérieures, et permet de contrôler l’égalisation des deux membres inférieurs en comparant la ligne malléolaire. La traction est appliquée au niveau des chevilles par des étriers de toile tirant avec une charge de vingt kilos de chaque côté. Les pieds de la table sont relevés du côté de la traction permettant par le poids du corps une contre résistance. Les fractures cervico-trochantériennes sont en général rebelles à la traction simple. Une traction vigoureuse est parfois utile. Pour les autres fractures un quart d’heure de traction est nécessaire. Une fois le raccourcissement corrigé, il faut alors en agissant sur le pied, corriger la rotation externe. Le pied est placé perpendiculairement par rapport au plan de la table.

b)  Repérage : Le bassin doit être bien d’aplomb sur la table. La radioscopie permet de visualiser la fracture et la tête fémorale. Le centre de la tête fémorale est repéré sur la peau par un fragment de plomb. Une radiographie est réalisée sans déplacer l’ampoule, ce qui confirme la justesse de la localisation radioscopique, et s’il y a une erreur, le repère peut être modifié.

Il faut aussi mesurer la longueur du col fémoral. L’ampoule doit être située à 60 ou 70 cm de la plaque afin de diminuer l’agrandissement.

Le fragment de plomb, repère du centre de la tête fémorale, est remplacé par une tache de nitrate d’argent. Cette tache est noire et lors de l’intervention sous l’effet de l’iode de la désinfection, elle deviendra blanche rendant le repère plus visible.

Le repérage terminé, la traction est supprimée. L’opération se déroule le jour même ou le lendemain en salle opératoire dans le même bâtiment ou dans un bâtiment différent ce qui conditionne le type d’anesthésie. Si les deux temps sont réalisés dans le même bâtiment l’anesthésie générale au chloroforme est possible, si les locaux sont éloignés une anesthésie rachidienne à la percaïne est préférable.

2) L’opération

Dans des conditions idéales le repérage et l’opération sont réalisés le même jour. L’opération nécessite la présence d’un chirurgien et trois aides.  

Un aide a un rôle important pour la fixation du bassin. Cette stabilisation est essentielle. Elle doit se poursuivre tout le temps de l’intervention ainsi que schématisée ci-dessous. Il faut alors à nouveau réduire la fracture en répétant les gestes du premier temps.

Les épines iliaques étant ainsi maintenues dans un plan horizontal, le canon du viseur incliné à 12° dirigera la vis dans l’axe du col.

L’incision est de 15 cm. Elle part du sommet du grand trochanter, la peau incisée en un plan jusqu'à l’os. Un écarteur d’Ollier relève la berge antérieure de la plaie. 

Le guide est positionné sur la table, puis il est amené au niveau du point de pénétration de la vis : 1 cm sous la crête trochantérienne et à égale distance des faces antérieure et postérieure du fémur. Pour diriger le canon dans l’axe du col, la pointe de l’index du guide est placée au contact du repère cutané repérant le centre de la tête fémorale. Le guide ainsi positionné est alors verrouillé.

Le forage est réalisé à un diamètre de 6 mm ou 7 mm selon la résistance de l’os. Une vis à bois dont la longueur a été déterminée au premier temps est montée sur le porte vis.

Après le serrage de la vis, la plaie est suturée en un plan  avec du fil d’argent. La traction est progressivement retirée. Si la vis est en bonne place les membres restent d’égale longueur et les pieds gardent une rotation externe comparable.

Dans les suites les deux pieds sont attachés 48 h dans l’attente du réveil musculaire. La station debout est autorisée autour du 40ème jour avec des béquilles après rééducation musculaire sur le plan du lit. La reprise de l’appui est alors progressive.

Les résultats sont publiés par Leveuf et Girode. 60 cas de fractures transcervicales sont étudiés. La conclusion montre que l’ostéosynthèse par vissage « assure un résultat satisfaisant avec cal osseux chez les malades de moins de 50 ans, alors que la pseudarthrose se développe dans plus de la moitié des cas chez les malades de plus de 60 ans ». 

Le principal échec de cette technique est dû à une mauvaise position de la vis. Ceci relève soit d’une mauvaise localisation soit d’une mauvaise stabilité du bassin lors de l’opération. Cette technique a été simplifiée par certains en supprimant le canon : Santy, Dujarier, Savariaud. D’autres améliorent la fixation du bassin : Heitz-Boyer, ou Girode qui utilisent un cadre fixateur du bassin et réducteur de la fracture (ancêtre de nos tables orthopédiques). Denis modifie le viseur, mais il nécessite pour son utilisation d’une arthrotomie à minima aveugle qui n’est pas sans risque.
   
3) Evolution de la technique

Delbet a voulu sa technique plus précise et plus sûre sans la simplifier. Il demande au chef de service de radiologie de Neker (ingénieur et radiographe) G. Contremoulins connu pour la précision de ses localisations de corps étrangers  « peut-on localiser la tête du fémur comme on fait pour un corps étranger et régler un compas qui, au lieu de l’aiguille indicatrice habituelle, porterait un perforateur » G. Contremoulins trouve la solution avec un appareil remarquable qui permet  un vissage automatique du col fémoral en percutané. Les interventions sont alors réalisées par les docteurs Robineau et Schartz. La technique se déroule toujours en deux temps. Le premier temps est plus une planification préopératoire sous radiographie. Le plan de référence est celui des deux épines iliaques antéro-supérieures et de la symphyse pubienne (plan de Levinneck actuel). Toutes les données sont transmises au chirurgien sur une fiche, position du bassin, des genoux, des pieds, axe du col, longueur de la vis. Une vis à compression (pas de vis proximal et distal différents, rondelle particulière, cône au niveau du pas distal) sur mesure est usinée et stérilisée. Le deuxième temps est simple et sûr : réduction en suivant la planification, pose du compas sur le bassin, positionnement automatique du viseur et vissage en percutané de la fracture.  

Viseur de Delbet.

Mensurateur de Delbet.

Ampoule génératrice de rayon.

Principe de fixation du bassin par blocage du trochanter et de l’aile iliaque en contro latéral par un aide.

Positionement du viseur.

Abord centré sur le trochanter avec le canon de visée.

Forage du trajet de la vis à la bonne longueur.

Chignole à manivelle avec sa mèche.

Viseur de Denis.

a) Schémas du repérage sous radiographie compas en place après la réduction, réalisation des différentes mesures.

b) Résultat du repérage, fiche de planification.

c) Opération : après réduction et positionnement du patient selon la fiche, mise en place du compas guide outil qui se positionne dans l’axe du col. Le viseur est ensuite fixé à la table pour permettre l’installation des champs et la pose de la vis.

 

BIBLIOGRAPHIE - Bel J C, Fischer L P. Histoire du traitement des fractures du col du fémur. E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2011, 10 (1) : 014-019. - Böhler L, (Boppe H). Technique du traitement des fractures. Masson éd. Paris 1934. - Contremoulins G, La métroradiographie topographique et ses applications chirurgicales. Extrait du bulletin de photogrammétrie, n° 1 & 2, 1939. - Delbet P, Appareil pour le vissage ou l’enchevillement du col fémoral, de G Contremoulins, Académie de médecine, 16 mai 1922. - Delbet P. Méthode du traitement des fractures, Paris 1916. - Denis R, Dufour P, Horville H. Traitement des fractures du col du fémur. G Doin & cie éditeurs Paris 1939. - Lambotte A. L’intervention opératoire dans les fractures récentes et anciennes envisagée particulièrement au point de vue de l’ostéosynthèse avec la description de plusieurs techniques nouvelles. H Lamertin, Bruxelles, 1907. (Boston médical librairie) - Lejars F. Traité de chirurgie d’urgence. Masson éd, Paris 1913. - Leveuf J, Girode Ch, Mornard P, Monod R, Delbet P. Traitement des fractures et luxations des membres. Masson éd, Paris 1925. - Lucas-Championnière J. Traitement des fractures par le massage et la mobilisation. Rueff éd, Paris 1895. - Lucas-championnière j. Pratique de la chirurgie antiseptique. G Stenheil, Paris 1909. - Robineau M, Contremoulins G. Ostéosynthèse des fractures récentes trans cervicales du col du fémur. La presse médicale, 1923. - Tillaux P. Traité de chirurgie clinique. Asselin et Houzeau 1889. - Tricoire jl, Mornet P, Puget J. Gaston Contremoulins, ingénieur « touche à tout », précurseur inconnu en chirurgie de l’appareil locomoteur. Cahiers du Cercle Nicolas Andry, n° 5, p 29-42. Sauramps médical 2011. - Vichard P, Gagneux E. Il y a 100 ans : les premiers pas de l’ostéosynthèse des fractures. Histoire des sciences médicales – Tome XXIX – n°2 – 1995. - Vidal  de Cassis A. Traité de pathologie externe et de médecine opératoire avec des résumés d’anatomie des tissus et des régions. J B Baillière, Paris 1855.