M.O. : Où avez-vous acquis votre formation chirurgicale ?

 

J.V. : En grande partie à  Lausanne. J’y ai d’abord effectué mon internat et ensuite mon « fellowship » chez Livio, auquel ont succédé Leyvraz et Farron. A l’époque, en 1990, je m’intéressais déjà un peu à la médecine du sport et j’avais publié un atlas de médecine de montagne. Ensuite, je suis allé  faire une année de formation en orthopédie du sport à l’étranger. D’abord à Lyon  pendant 6 mois, chez Jean-Luc Lerat et Bernard Moyen où j’ai aussi eu la chance de pouvoir consulter un jour par semaine avec Elisabeth Brunet Guedj qui m’a beaucoup apporté sur le plan clinique. Jean Luc Lerat était très attaché à l’analyse tridimensionnelle du morphotype et tous les patients présentant une instabilité de rotule faisaient un bilan radiologique et scannographique complet ; j’en ai profité pour étudier une population de 80 instabilités rotuliennes documentées de A à Z et mesurer les torsions fémorales, torsions tibiales et la rotation dans le genou. En m’intéressant plus particulièrement au recurvatum du genou qui est fréquent dans l'instabilité de rotule, j'avais observé que les valeurs de TA-GT auxquelles les radiologues sont très attachés varient considérablement en fonction de la position du genou pendant l'examen. Les valeurs changent en fonction du recurvatum. L'étude de l’architecture osseuse et ses implications dans la répartition des contraintes articulaires m'a donné le goût et la base nécessaire pour l'étude dynamique du mouvement et l'analyse de la marche. Après cette riche expérience lyonnaise je suis parti aux USA.

 

M.O. : Dans quels services ?

 

J.V. : Chez Russel Warren au Special Surgery à New York, comme fellow pour deux mois. L’ambiance était exceptionnelle. Ce service était une ruche pleine de techniques nouvelles, pratiquant un mode performant de prise en charge, d’échanges, de recherche, de présentations. On y réalisait de la chirurgie de l’épaule et du genou presque exclusivement. Ensuite, je suis allé chez Freddie Fu à Pittsburgh puis chez Tom Rosenberg à Salt Lake City. Quand je suis rentré à Lausanne j’ai commencé à pratiquer les reconstructions ligamentaires arthroscopiques et à élaborer des protocoles de réhabilitation post opératoire. Je suis resté encore trois ans à peu près à l’hôpital universitaire et j’y ai développé l’orthopédie du sport. Ensuite je me suis installé en privé. Peu après, j’ai eu la possibilité de participer à la transformation d’une clinique maintenant principalement dévolue à l’orthopédie, la clinique Bois-Cerf à Lausanne. On y a constitué tout une plateforme de réhabilitation avec grande et petite piscines, salle de gym, salle de fitness, labo de marche, etc. En fait un merveilleux outil de développement pour la réhabilitation dans lequel travaillent côte à côte physiothérapeutes et moniteurs spécialisés. 

 

M.O. : Quel est votre type d’exercice actuel ?

 

J.V. : Mon activité essentielle est consacrée au genou et à la chirurgie du membre inférieur. Je suis également chirurgien du sport et j’organise avec d’autres collègues sportifs la prise en charge de l’équipe de hockey et de football de Lausanne. Ils ne sont pas encore très célèbres, mais ils jouent en D1 pour le foot et en ligue nationale B pour le hockey sur glace – déjà un bon niveau en Suisse ! Je fais cela depuis une dizaine d’années et nous sommes maintenant une équipe de cinq médecins du sport, dont je suis pour l’instant le seul chirurgien.

 

M.O. : En matière de chirurgie du sport, quelles sont vos interventions les plus fréquentes ?

 

J.V. : Sans conteste, les lésions du croisé antérieur. Et puis ensuite les sportifs vieillissent et donc apparaissent les lésions dégénératives. Au total, beaucoup de chirurgie du genou et cela représente certainement 2/3 de mon activité.

 

M.O. : Que pensez-vous de la réinsertion des ménisques lésés ?

 

J.V. : Je pense qu’il faut être le plus conservateur possible, particulièrement chez le sportif jeune, et tenter des réinsertions ou sutures méniscales autant que faire se peut, surtout pour le ménisque externe. Il faut tout faire pour sauver le ménisque externe dont on sait que la résection entraîne une arthrose dans les dix ans.

 

M.O. : Le sportif vous dira que dans 10-15 ans, il aura fait sa vie mais que s’arrêter 6 mois pour la réparation d’un ménisque peut signifier pour lui la fin de sa carrière …

 

J.V. : C’est en effet un dilemme, mais en même temps il faut distinguer deux situations. Ou on se trouve face à une lésion méniscale accidentelle, lors d’un contact au football par exemple et on est dans le cas idéal pour faire une réinsertion et tenter un traitement conservateur, ou on se trouve dans un contexte morphologique qui prédispose à une lésion de surcharge et là il faut considérer l'ensemble du membre inférieur. C’est-à-dire qu’il ne faut pas s’arrêter seulement au genou. Le genou est une articulation intermédiaire, une charnière dans le membre inférieur et il faut donc vérifier que cette lésion ne s’inscrit pas déjà dans une instabilité de cheville, un conflit de hanche ou une autre problématique ; cette analyse va nous aider à déterminer s’il faut ou non tenter une réparation méniscale isolée sur un ménisque peut-être déjà "fatigué". En particulier pour les déchirures du ménisque interne, s'il existe un conflit de hanche avec une hanche qui fonctionne en rotation externe, on sait qu’on se trouve dans un contexte varisant pas très favorable, avec un pronostic de cicatrisation plus aléatoire. Mais disons qu'en principe, en cas de lésion fraîche il faut toujours essayer de réparer. On peut toujours réséquer par la suite si cela ne marche pas.

 

M.O. : Cela nécessite une interruption de combien de temps ?

 

J.V. : Le traitement post-opératoire de ces réparations méniscales est très variable selon les écoles. Pour ma part, j’autorise la charge complète d’emblée et je limite l’extension de 5° mais par contre je suis restrictif quant à la mobilité en flexion au-delà de 90 degrés; il faut éviter en tout cas pendant un mois les tractions sur les cornes postérieures des ménisques et les mouvements de pivot qui mettent les sutures en tension. Ensuite, on sait que les processus biologiques de réparation prennent à peu près trois mois, donc on va protéger le genou sur le plan proprioceptif en évitant l’atrophie sur le plan musculaire.

 

M.O. : Cela ramène quand même la période où il est en dehors du circuit à 3 ou 4 mois ?

 

J.V. : A peu près oui. Pendant cette période, le maintien du contact avec l’équipe pour les footballeurs, hockeyeurs, basketteurs, bref, n’importe quel sport d’équipe, est très important. C’est-à-dire qu’il faut rééduquer l’opéré dans la salle de physio ou de fitness où le reste de l’équipe vient se préparer. Je pense qu’il faut évaluer le temps d’interruption au cas par cas mais qu’après trois mois, le joueur peut en général recommencer à s’entraîner normalement avec son équipe.

 

M.O. : Avez-vous une expérience « ancienne » des réparations méniscales ?

 

J.V. : Oui, je dirais que depuis presque 20 ans, je suture les ménisques, initialement par des techniques semi-ouvertes, aujourd’hui par des techniques arthroscopiques pures, mais qui sont parfois complétées par des réinsertions. Je veux parler de ces traumatismes qui ne sont pas seulement des déchirures mais des détachements des cornes du ménisque. C’est une chirurgie qui marche bien avec des résultats très prometteurs. Pourtant, il y a des reprises parfois tardives, après 3 ou 4 ans ou plus, et  c’est ce qui m’a orienté vers l’étude globale du morphotype dynamique du blessé et l’étude de la marche. Certains facteurs prédisposent à la fatigue des ménisques, et des lésions intra-méniscales font le berceau des déchirures complètes. Il faut se demander pourquoi un ménisque se déchire !  Il y a les accidents, certes, mais il y a aussi les troubles de la cinématique du ménisque. Les mouvements de contraction et de relaxation du ménisque doivent s’opérer de manière harmonieuse. Sur un genu varum par exemple, la fatigue méniscale est générée par un martèlement répété sur la corne moyenne qui aboutit d’abord à rendre le ménisque beaucoup plus dur dans cette partie-là. Cette rigidité fait perdre au ménisque son aspect homogène d’élasticité et conduit aux lésions de surcharge de la corne postérieure qui doit suppléer au manque d’élasticité de la corne moyenne. On peut trouver une analogie avec le rachis où une portion très rigide de la colonne va provoquer des lésions discales sur les segments mobiles adjacents. On sait, notamment grâce à Goodfellow et l’école d’Oxford, que l’arthrose interne apparait d'abord sur la marge interne du plateau tibial dans sa portion moyenne, précisément en regard de cette partie "endurcie" du ménisque et si l’on répare des ménisques qui ont perdu leur cinématique normale on peut s’attendre à des échecs. 

 

M.O. : Mais comment sortir de ce cercle vicieux ?

 

J.V. : Justement il y a des moyens d’en sortir. C’est un peu mon créneau de recherche. D’abord, juste un mot sur l’ostéotomie de valgisation parce que je pense que c’est une des opérations les moins claires de l’orthopédie. On valgise à partir de mesures statiques sur des pangoniométries et on se réfère à des travaux affirmant qu’il faut viser la base de l’épine tibiale externe parce que c’est comme ça qu’on a la meilleure répartition des contraintes. Plus récemment, la navigation a permis d’obtenir des corrections en tenant compte des laxités ligamentaires. Ces arguments ont poussé à hypercorriger les membres inférieurs. Un membre inférieur avec un morphotype en varus qu’on corrige pour le valgiser, entraîne la perte du sentiment proprioceptif, des genoux qui fonctionnent mal, des gens qui se déplacent en boitant et des pieds qui s’affaissent… Alors que l’ostéotomie de normocorrection, celle qui réaxe correctement, qui passe sur l’épine externe, ou même un peu en dedans, et qui permet de conserver les repères proprioceptifs marche très bien et pour longtemps. Plus tard,  après 10-15 ans de bon fonctionnement, on peut toujours pratiquer une chirurgie prothétique unicompartimentaire sur un morphotype encore légèrement en varus. On va ainsi préserver le "vrai" genou du patient. Pour ces motifs, je préfère les normocorrections à la valgisation. Par ailleurs, dans ce contexte et en poussant mes réflexions sur la marche et les moments varisants, j’ai découvert l’importance du long fléchisseur du gros orteil.

 

M.O. : C’est à dire ?

 

J.V. : Le long fléchisseur du gros orteil ou Flexor Hallucis Longus, abrégé en FHL, est fortement impliqué dans le libre fonctionnement de la sous-talienne, condition essentielle pour l'équilibre. Au cours de l'évolution, la cheville de l'homme a gagné de la mobilité en flexion dorsale, les membres inférieurs, y compris le pied, se sont allongés, créant ainsi une source de conflit potentiel à la jonction tendon-muscle du FHL en arrière du talus. Si on se place dans le contexte de la marche, il faut que le tendon puisse coulisser librement pour que le passage de la supination à la pronation, ou vice-versa, se passe au bon moment, en phase, sinon la clé de répartition des contraintes est modifiée plus haut, par exemple en cas de blocage, sous forme d'un varus accentué à l'attaque du pas. Or en arrière du talus, le tendon passe dans une poulie constituée par le tubercule talien postéro-latéral et le tubercule talien postéro-médial reliés entre eux par un ligament. Ces structures peuvent "garrotter" le FHL à sa jonction musculo-tendineuse et créer par là un effet ténodèse. A la jonction avec le corps charnu du muscle il se crée une sorte de cône et la poulie bloque le passage du FHL ; la sous-talienne se trouve alors verrouillée en varus par coaptation sur l'effet ténodèse. Le blocage de la sous-talienne n'est pas si anodin si on la considère à l'instar de Pisani comme la "coxa pedis".

 

M.O. : La coxa pedis ?

 

J.V. : Oui, les analogies sont frappantes sur le plan anatomique comme sur le plan fonctionnel entre les deux coxae : pedis et femoris. Les anglo-saxons les dénomment fort justement "ball-in-the-socket joints" en raison de leur morphologie et ce sont précisément ces deux articulations qui assurent la mobilité en rotation notamment pendant la marche. Elles sont complémentaires ; le genou fait office de charnière entre elles mais il ne peut pas compenser une perte de mobilité de l'une ou de l'autre. En revanche il va directement subir les effets d'un blocage de l'une ou de l'autre, d'où l'intérêt de tester aussi la hanche et la sous-talienne quand on examine un genou à problèmes. 

 

M.O. : Comment examine-t-on la sous-talienne ?

 

J.V. : On empaume le talon du côté interne, par exemple pour un pied droit on va empaumer avec la main droite le calcanéum et de l’autre main on va stabiliser la cheville en arrière ; on teste ensuite la mobilité en varus-valgus. Si l'articulation est bloquée, elle l'est en varus ; on peut par un mouvement de traction couplé avec un mouvement de cisaillement ressentir tout à coup un faible craquement. On arrive ainsi à mobiliser l’articulation et à retrouver un mouvement en valgus. 

Nous avons découvert il y a une dizaine d'années, grâce à Vinciane Dobbelaere, une physiothérapeute-podologue avec qui je travaille, qu'en décoaptant la sous-talienne, on libère en même temps l'effet ténodèse sur le FHL lui permettant de coulisser à nouveau librement. Nous avons appelé cette manipulation la manoeuvre du "cordon de l’aspirateur", parce que c’est exactement comme quand un cordon est coincé sous un pied de table ; en tirant rien ne se passe et en tirant plus fort vous allez déplacer la table ; il faut vraiment le dégager pour qu’il puisse coulisser. Localement, il existe une structure un peu méniscoïde qui "bombe"sur le versant interne de la talo-calcanéenne juste en-dessous de la poulie du FHL ; par l'effet de décoaptation on libère un peu d’espace à cet endroit et on permet au tendon de coulisser mieux.

 

M.O. : Vous semblez dire qu'on pourrait alléger les contraintes en varus en travaillant sur la statique du pied ?

 

J.V. : Exact ! Oui, on peut modifier le report des contraintes sur le genou en agissant sur l'impact au sol et le varus-valgus. En outre le recurvatum souvent attribué à la seule hyperlaxité naturelle est aussi un autre aspect de la problématique méconnue du FHL. Le blocage du tendon dans la poulie entraine un Hallux Limitus ou rigidus Fonctionnel, HLF en abrégé, soit une limitation de l'extension passive de la MP1 en extension de la cheville. A la marche, cela conduit à marcher un peu comme si l'on portait des palmes de plongée aux pieds. Ce pied « rallongé » crée un bras de levier considérable au niveau du genou ; on a longtemps attribué le recurvatum du genou de la jeune fille hyperlaxe à sa laxité naturelle, mais en réalité c’est la traduction de ce phénomène qui conduit par compensation à l'hyper-extension du genou. 

 

M.O. : Et chez les sportifs qui ont une lésion méniscale interne ?

 

J.V. : Est-ce que je prescris une prise en charge globale pour toutes les lésions méniscales ? Idéalement c’est ce que je devrais faire et l’enseigner aux thérapeutes qui ne connaissent pas cette problématique. J'essaie mais il s'agit d'une approche nouvelle assez complexe qui requière pas mal de motivation et de connaissances. Aujourd’hui je développe des moyens d’enseignement multimédia pour diffuser cette information et permettre aux thérapeutes de comprendre de quoi il s’agit et comment agir. Ce n’est que par ce biais que finalement les patients seront traités correctement. C’est une problématique très globale à laquelle je m'intéresse depuis une quinzaine d'années et dont je découvre encore de nouvelles facettes tous les jours… Au fil de mes recherches, j'ai étudié la paléontologie, l’anatomie comparée, l’anatomie ciblée sur l’arrière pied, l'analyse du morphotype en 3D, la marche, la course et les aspects chirurgicaux aussi bien sûr. 

 

M.O. : On peut libérer ce conflit chirurgicalement ?

 

J.V. : On peut ! Après échec des traitements orthopédiques et si le blocage et les douleurs persistent. Au départ je le faisais à ciel ouvert en sectionnant la poulie rétro-talienne du FHL comme on pratique les ténolyses dans les doigts à ressaut. Je suis allé ensuite apprendre l'endoscopie de l'arrière-pied chez Niek Van Dijk à Amsterdam et actuellement je compte environ 500 cas réalisés de cette manière sans complication notable. 

 

M.O. : Mais cette ténolyse arthroscopique est-elle simple à réaliser ?

 

J.V. : C’est un peu là le problème car ce n’est pas comme le genou ou l’épaule où on entre dans une cavité. Là, il faut se créer un espace et il faut pouvoir se repérer avec les instruments, dégager la partie postérieure du talus qui souvent est relativement proéminente. On est confronté à une anatomie très variable d’un individu à l’autre et il faut individualiser la poulie avant de la sectionner. C’est une chirurgie qui n’est pas toute simple mais par contre ce n’est pas une opération douloureuse. La technique est accessible au prix de quelques précautions ; au début, on peut prendre ses points de repère avec un amplificateur de brillance pour s’assurer d’être au bon endroit.

 

M.O. : Pourquoi ne pas la faire par une petite incision ?

 

J.V. : En effet c’est aussi possible de le faire. J’ai commencé par le faire ainsi mais c’est très profond. D’abord on ne peut pas s’en sortir à moins d’une incision de 3 cm. Ensuite on a sur le nerf saphène interne en particulier une branche qui part en direction de la face interne du talon, et souvent on tire sur cette branche avec les écarteurs, ce qui peut entraîner des pertes de sensibilité. En général, celles-ci sont transitoires mais cela peut arriver.

 

M.O. : Et comment évaluez-vous vos résultats ?

 

J.V. : J'étudie principalement les conséquences sur le plan fonctionnel à travers l'analyse de la marche et de l'équilibre. En équipe pluridisciplinaire nous avons analysé des centaines de sportifs en particulier par des vidéos de marche ou de course sur tapis synchronisées avec l'empreinte podologique obtenue par des semelles embarquées. Aujourd'hui grâce au laboratoire de biomécanique de l'Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, on utilise des capteurs inertiels qui permettent d'analyser la marche en 3D. Ces données couplées au bilan podologique et aux résultats de l'EMG de surface visent à montrer les conséquences fonctionnelles du conflit et les résultats après ténolyse. Aujourd'hui on constate clairement des modifications sur le plan podologique avec un transfert de la répartition de la charge sur l’avant pied. L'interprétation des autres résultats est plus complexe mais tend à démontrer une re-synchronisation à la marche. Il est également très intéressant et encourageant de constater les améliorations subjectives sur le plan fonctionnel en particulier dans les syndromes rotuliens.

 

M.O. : Y-a-t-il des retombées sur la fémoro-patellaire ?

 

J.V. : Tout à fait. Depuis que j’ai pris connaissance de cette problématique, j’ai complètement modifié mon approche des douleurs non expliquées du genou. Lorsque l'IRM du genou est normale, il faut aller voir ailleurs et éviter des arthroscopies inutiles. Le syndrome rotulien illustre très bien la complexité des rapports inter-articulaires. Les patients se plaignent dans la plupart des cas de douleurs situées sur le versant interne de la fémoro-patellaire. En général, il n'y a d'ailleurs pas de lésion anatomique mais seulement un œdème transitoire du cartilage. L'Hallux Limitus Fonctionnel (HLF) est indirectement responsable de cette situation car il provoque un décalage dans le synchronisme de la marche qui s'accompagne d'une contraction retardée du quadriceps à l'impact du talon au sol. Il se produit alors un moment de flottement avant la contraction du quadriceps durant lequel la rotule n’est pas appliquée correctement sur la joue externe de la trochlée. Quand le muscle se contracte, la rotule pivote d'un coup et dérape sur le côté interne causant un oedème localisé après un certain nombre de cycles.

 

M.O. : Il y a donc dans certains syndromes fémoro-patellaires, une composante étiologique au niveau du pied ?

 

J.V. : De manière systématique je teste la sous-talienne et l'HLF est présent dans 100 % des cas de syndrome rotulien et aussi de syndrome douloureux de la bandelette ilio-tibiale. Je vais vous surprendre : sur une étude prospective portant sur plus de 200 lésions consécutives du ligament croisé antérieur survenues sans contact, on retrouve un HLF sur le côté lésé dans 98 % des cas. L'HLF n’est pas forcément bilatéral mais il est présent dans tous les cas du côté lésé. Il induit un moment varisant accentué à l’attaque du pas suivi d’un passage brusque en valgus qui prédispose à l'entorse grave du genou comme il prédispose à l’entorse de la cheville, à la périostite tibiale, etc… Le HLF agit comme dénominateur commun à de nombreuses pathologies. C’est " l'Oeuf de Colomb de l'orthopédie " ! et il faut prendre en charge cette problématique. Dans le syndrome rotulien chez des sujets relativement laxes, il est facile d’effectuer les manipulations de déblocage de l’arrière pied. Il faut ensuite « stretcher » le triceps et le long fléchisseur de l'hallux et compléter le traitement par des exercices de gainage qui permettent de rééquilibrer la hanche et de restaurer la stabilité lombo-pelvienne en corrigeant l’hyperlordose lombaire. Ainsi on peut resynchroniser l’ensemble et retrouver un meilleur équilibre. Les patients s’en trouvent nettement améliorés. Dans 80 % des cas chez les jeunes c’est efficace. Toutefois, lorsque le corps musculaire descend trop bas et est en plus hypertrophié (par exemple chez la danseuse ou le patineur), on ne parvient souvent pas à dilater la poulie suffisamment et il faut alors en passer par la ténolyse endoscopique pour faciliter le passage. 

 

M.O. : Discutez-vous ces cas ?

 

J.V. : Nous avons constitué un groupe de travail :"les amis du FHL", composé de médecins du sport, ostéopathes, chiropraticiens, physiothérapeutes, anatomistes et biomécaniciens. Chacun apporte un regard interactif sur cette problématique. D’ailleurs, ce sont les ostéopathes qui nous ont récemment sensibilisé aux blocages précoces de la sous-talienne chez l'enfant avec cet effet ténodèse qui entraîne pied creux, marche en dedans ou sur la pointe du pied, strabisme convergent des rotules, etc… 

 

M.O. : Passons au dégénératif : que faites-vous quand l’arthrose du genou s’est installée ?

 

J.V. : Je privilégie la prothèse partielle en particulier chez le jeune retraité sportif, entre 50 et 60 ans, présentant des problèmes négligés jusque là mais qui le rattrapent. C’est souvent le genu varum avec ou sans laxité liée à un traumatisme ancien sur le croisé antérieur. Dans cette population spécifique il faut considérer la fonctionnalité du genou au  maximum. Dans ma pratique je pose près d'une centaine de prothèses par an et pour le genou 2/3 sont des prothèses unicompartimentaires internes ou externes. Depuis quelques années, pour ces cas, j’ai élargi un peu les indications en ajoutant reconstruction ligamentaire du croisé antérieur ou/et ostéotomie de normo-correction. Ces patients désirant maintenir leur mode de vie très actif, il est essentiel de s’adapter à l’architecture osseuse et tenter de répondre au maximum à leur souhait. 

 

M.O. : Quels sont les pièges de la PUC pour les chirurgiens qui ont l’habitude de faire des PTG ?

 

J.V. : L’erreur est de considérer qu’une prothèse unicompartimentaire est une demi prothèse totale et que donc il suffit de reproduire ce qu’on fait habituellement sur une prothèse totale. Or la situation est bien différente. Je pense qu’il faut s’en tenir au concept de resurfaçage de Philippe Cartier qui est évidemment intéressant parce qu’on résèque très peu et qu’on respecte l’anatomie. On ne change pas l’interligne, on ne corrige pas le varus, on s’adapte vraiment au genou natif et on redonne juste la hauteur originelle. Un des pièges est de donner trop de tension dans le genou en flexion, en particulier dans le compartiment interne, en voulant stabiliser au maximum. Sur les prothèses à plateau fixe, l’enseignement de Cartier est très utile puisqu’il résèque toujours suffisamment postérieurement pour éviter cet effet de pression sur la partie postérieure du plateau qui prédispose au descellement. L’autre piège réside dans la résection tibiale, en particulier chez la femme post-ménopausée : si on résèque trop on se trouve dans une zone spongieuse qui ne peut pas supporter la charge. Il faut donc être très prudent sur le plan de la résection osseuse en particulier au tibia. Enfin il importe de respecter la pente de Cartier qui, dans le plan frontal, évite de couper trop sur le versant externe du compartiment interne. Si on coupe à 90° le tibia, on se trouve en spongieux du côté externe et en scléreux du côté interne. C’est déjà prédisposant à des problèmes de fixation du patin tibial. La pente de Cartier est donc essentielle pour l’assise de l’implant.

 

M.O. : Connaissez-vous Philippe Cartier ?

 

J.V. : Oui nous nous rencontrons de temps à autre, et je l'ai même interviewé. Philippe est un passionné. Il a défendu ses idées contre vents et marées, notamment contre Insall à une époque où il fallait être courageux pour lui dire qu'il ne posait pas correctement ses PUC… Il a persévéré sans être vraiment soutenu mais il se savait dans la justesse des choses. Aujourd’hui on lui doit beaucoup parce que sa vision de la prothèse unicompartimentaire s’avère essentielle pour le succès de cette opération.

J.V. : Oui nous nous rencontrons de temps à autre, et je l'ai même interviewé. Philippe est un passionné. Il a défendu ses idées contre vents et marées, notamment contre Insall à une époque où il fallait être courageux pour lui dire qu'il ne posait pas correctement ses PUC… Il a persévéré sans être vraiment soutenu mais il se savait dans la justesse des choses. Aujourd’hui on lui doit beaucoup parce que sa vision de la prothèse unicompartimentaire s’avère essentielle pour le succès de cette opération. gM.O. : Où avez-vous acquis votre formation chirurgicale ?

J.V. : En grande partie à  Lausanne. J’y ai d’abord effectué mon internat et ensuite mon « fellowship » chez Livio, auquel ont succédé Leyvraz et Farron. A l’époque, en 1990, je m’intéressais déjà un peu à la médecine du sport et j’avais publié un atlas de médecine de montagne. Ensuite, je suis allé  faire une année de formation en orthopédie du sport à l’étranger. D’abord à Lyon  pendant 6 mois, chez Jean-Luc Lerat et Bernard Moyen où j’ai aussi eu la chance de pouvoir consulter un jour par semaine avec Elisabeth Brunet Guedj qui m’a beaucoup apporté sur le plan clinique. Jean Luc Lerat était très attaché à l’analyse tridimensionnelle du morphotype et tous les patients présentant une instabilité de rotule faisaient un bilan radiologique et scannographique complet ; j’en ai profité pour étudier une population de 80 instabilités rotuliennes documentées de A à Z et mesurer les torsions fémorales, torsions tibiales et la rotation dans le genou. En m’intéressant plus particulièrement au recurvatum du genou qui est fréquent dans l'instabilité de rotule, j'avais observé que les valeurs de TA-GT auxquelles les radiologues sont très attachés varient considérablement en fonction de la position du genou pendant l'examen. Les valeurs changent en fonction du recurvatum. L'étude de l’architecture osseuse et ses implications dans la répartition des contraintes articulaires m'a donné le goût et la base nécessaire pour l'étude dynamique du mouvement et l'analyse de la marche. Après cette riche expérience lyonnaise je suis parti aux USA.

M.O. : Dans quels services ?

J.V. : Chez Russel Warren au Special Surgery à New York, comme fellow pour deux mois. L’ambiance était exceptionnelle. Ce service était une ruche pleine de techniques nouvelles, pratiquant un mode performant de prise en charge, d’échanges, de recherche, de présentations. On y réalisait de la chirurgie de l’épaule et du genou presque exclusivement. Ensuite, je suis allé chez Freddie Fu à Pittsburgh puis chez Tom Rosenberg à Salt Lake City. Quand je suis rentré à Lausanne j’ai commencé à pratiquer les reconstructions ligamentaires arthroscopiques et à élaborer des protocoles de réhabilitation post opératoire. Je suis resté encore trois ans à peu près à l’hôpital universitaire et j’y ai développé l’orthopédie du sport. Ensuite je me suis installé en privé. Peu après, j’ai eu la possibilité de participer à la transformation d’une clinique maintenant principalement dévolue à l’orthopédie, la clinique Bois-Cerf à Lausanne. On y a constitué tout une plateforme de réhabilitation avec grande et petite piscines, salle de gym, salle de fitness, labo de marche, etc. En fait un merveilleux outil de développement pour la réhabilitation dans lequel travaillent côte à côte physiothérapeutes et moniteurs spécialisés. 

 

M.O. : Quel est votre type d’exercice actuel ?

J.V. : Mon activité essentielle est consacrée au genou et à la chirurgie du membre inférieur. Je suis également chirurgien du sport et j’organise avec d’autres collègues sportifs la prise en charge de l’équipe de hockey et de football de Lausanne. Ils ne sont pas encore très célèbres, mais ils jouent en D1 pour le foot et en ligue nationale B pour le hockey sur glace – déjà un bon niveau en Suisse ! Je fais cela depuis une dizaine d’années et nous sommes maintenant une équipe de cinq médecins du sport, dont je suis pour l’instant le seul chirurgien.

 

M.O. : En matière de chirurgie du sport, quelles sont vos interventions les plus fréquentes ?

J.V. : Sans conteste, les lésions du croisé antérieur. Et puis ensuite les sportifs vieillissent et donc apparaissent les lésions dégénératives. Au total, beaucoup de chirurgie du genou et cela représente certainement 2/3 de mon activité.

 

M.O. : Que pensez-vous de la réinsertion des ménisques lésés ?

J.V. : Je pense qu’il faut être le plus conservateur possible, particulièrement chez le sportif jeune, et tenter des réinsertions ou sutures méniscales autant que faire se peut, surtout pour le ménisque externe. Il faut tout faire pour sauver le ménisque externe dont on sait que la résection entraîne une arthrose dans les dix ans.

 

M.O. : Le sportif vous dira que dans 10-15 ans, il aura fait sa vie mais que s’arrêter 

6 mois pour la réparation d’un ménisque peut signifier pour lui la fin de sa carrière …

J.V. : C’est en effet un dilemme, mais en même temps il faut distinguer deux situations. Ou on se trouve face à une lésion méniscale accidentelle, lors d’un contact au football par exemple et on est dans le cas idéal pour faire une réinsertion et tenter un traitement conservateur, ou on se trouve dans un contexte morphologique qui prédispose à une lésion de surcharge et là il faut considérer l'ensemble du membre inférieur. C’est-à-dire qu’il ne faut pas s’arrêter seulement au genou. Le genou est une articulation intermédiaire, une charnière dans le membre inférieur et il faut donc vérifier que cette lésion ne s’inscrit pas déjà dans une instabilité de cheville, un conflit de hanche ou une autre problématique ; cette analyse 

va nous aider à déterminer s’il faut ou non tenter une réparation méniscale isolée sur un ménisque peut-être déjà "fatigué". En particulier pour les déchirures du ménisque interne, s'il existe un conflit de hanche avec une hanche qui fonctionne en rotation externe, on sait qu’on se trouve dans un contexte varisant pas très favorable, avec un pronostic de cicatrisation plus aléatoire. Mais disons qu'en principe, en cas de lésion fraîche il faut toujours essayer de réparer. On peut toujours réséquer par la suite si cela ne marche pas.

 

M.O. : Cela nécessite une interruption de combien de temps ?

J.V. : Le traitement post-opératoire de ces réparations méniscales est très variable selon les écoles. Pour ma part, j’autorise la charge complète d’emblée et je limite l’extension de 5° mais par contre je suis restrictif quant à la mobilité en flexion au-delà de 90 degrés; il faut éviter en tout cas pendant un mois les tractions sur les cornes postérieures des ménisques et les mouvements de pivot qui 

mettent les sutures en tension. Ensuite, on sait que les processus biologiques de réparation prennent à peu près trois mois, donc on va protéger le genou sur le plan proprioceptif en évitant l’atrophie sur le plan musculaire.

 

M.O. : Cela ramène quand même la période où il est en dehors du circuit à 3 ou 4 mois ?

J.V. : A peu près oui. Pendant cette période, le maintien du contact avec l’équipe pour les footballeurs, hockeyeurs, basketteurs, bref, n’importe quel sport d’équipe, est très important. C’est-à-dire qu’il faut rééduquer l’opéré dans la salle de physio ou de fitness où le reste de l’équipe vient se préparer. Je pense qu’il faut évaluer le temps d’interruption au cas par cas mais qu’après trois mois, le joueur peut en général recommencer à s’entraîner normalement avec son équipe.

 

M.O. : Avez-vous une expérience « ancienne » des réparations méniscales ?

J.V. : Oui, je dirais que depuis presque 20 ans, je suture les ménisques, initialement par des techniques semi-ouvertes, aujourd’hui par des techniques arthroscopiques pures, mais qui sont parfois complétées par des réinsertions. Je veux parler de ces traumatismes qui ne sont pas seulement des déchirures mais des détachements des cornes du ménisque. C’est une chirurgie qui marche bien avec des résultats très prometteurs. Pourtant, il y a des reprises parfois tardives, après 3 ou 4 ans ou plus, et  c’est ce qui m’a orienté vers l’étude globale du morphotype dynamique du blessé et l’étude de la marche. Certains facteurs prédisposent à la fatigue des ménisques, et des lésions intra-méniscales font le berceau des déchirures complètes. Il faut se demander pourquoi un ménisque se déchire !  Il y a les accidents, certes, mais il y a aussi les troubles de la cinématique du ménisque. Les mouvements de contraction et de relaxation du ménisque doivent s’opérer de manière harmonieuse. Sur un genu varum par exemple, la fatigue méniscale est générée par un martèlement répété sur la corne moyenne qui aboutit d’abord à rendre le ménisque beaucoup plus dur dans cette partie-là. Cette rigidité fait perdre au ménisque son aspect homogène d’élasticité et conduit aux lésions de surcharge de la corne postérieure qui doit suppléer au manque d’élasticité de la corne moyenne. On peut trouver une analogie avec le rachis où une portion très rigide de la colonne va provoquer des lésions discales sur les segments mobiles adjacents. On sait, notamment grâce à Goodfellow et l’école d’Oxford, que l’arthrose interne apparait d'abord sur la marge interne du plateau tibial dans sa portion moyenne, précisément en regard de cette partie "endurcie" du ménisque et si l’on répare des ménisques qui ont perdu leur cinématique normale on peut s’attendre à des échecs. 

 

M.O. : Mais comment sortir de ce cercle vicieux ? 

J.V. : Justement il y a des moyens d’en sortir. C’est un peu mon créneau de recherche. D’abord, juste un mot sur l’ostéotomie de valgisation parce que je pense que c’est une des opérations les moins claires de l’orthopédie. On valgise à partir de mesures statiques sur des pangoniométries et on se réfère à des travaux affirmant qu’il faut viser la base de l’épine tibiale externe parce que c’est comme ça qu’on a la meilleure répartition des contraintes. Plus récemment, la navigation a permis d’obtenir des corrections en tenant compte des laxités ligamentaires. Ces arguments ont poussé à hypercorriger les membres inférieurs. Un membre inférieur avec un morphotype en varus qu’on corrige pour le valgiser, entraîne la perte du sentiment proprioceptif, des genoux qui fonctionnent mal, des gens qui se déplacent en boitant et des pieds qui s’affaissent… Alors que l’ostéotomie de normocorrection, celle qui réaxe correctement, qui passe sur l’épine externe, ou même un peu en dedans, et qui permet de conserver les repères proprioceptifs marche très bien et pour longtemps. Plus tard,  après 10-15 ans de bon fonctionnement, on peut toujours pratiquer une chirurgie prothétique unicompartimentaire sur un morphotype encore légèrement en varus. On va ainsi préserver le "vrai" genou du patient. Pour ces motifs, je préfère les normocorrections à la valgisation. Par ailleurs, dans ce contexte et en poussant mes réflexions sur la marche et les moments varisants, j’ai découvert l’importance du long fléchisseur du gros orteil.

 

M.O. : C’est à dire ? 

J.V. : Le long fléchisseur du gros orteil ou Flexor Hallucis Longus, abrégé en FHL, est fortement impliqué dans le libre fonctionnement de la sous-talienne, condition essentielle pour l'équilibre. Au cours de l'évolution, la cheville de l'homme a gagné de la mobilité en flexion dorsale, les membres inférieurs, y compris le pied, se sont allongés, créant ainsi une source de conflit potentiel à la jonction tendon-muscle du FHL en arrière du talus. Si on se place dans le contexte de la marche, il faut que le tendon puisse coulisser librement pour que le passage de la supination à la pronation, ou vice-versa, se passe au bon moment, en phase, sinon la clé de répartition des contraintes est modifiée plus haut, par exemple en cas de blocage, sous forme d'un varus accentué à l'attaque du pas. Or en arrière du talus, le tendon passe dans une poulie constituée par le tubercule talien postéro-latéral et le tubercule talien postéro-médial reliés entre eux par un ligament. Ces structures peuvent "garrotter" le FHL à sa jonction musculo-tendineuse et créer par là un effet ténodèse. A la jonction avec le corps charnu du muscle il se crée une sorte de cône et la poulie bloque le passage du FHL ; la sous-talienne se trouve alors verrouillée en varus par coaptation sur l'effet ténodèse. Le blocage de la sous-talienne n'est pas si anodin si on la considère à l'instar de Pisani comme la "coxa pedis".

 

M.O. : La coxa pedis ?

J.V. : Oui, les analogies sont frappantes sur le plan anatomique comme sur le plan fonctionnel entre les deux coxae : pedis et femoris. Les anglo-saxons les dénomment fort 

justement "ball-in-the-socket joints" en raison de leur morphologie et ce sont précisément ces deux articulations qui assurent la mobilité en rotation notamment pendant la marche. Elles sont complémentaires ; le genou fait office de charnière entre elles mais il ne peut pas compenser une perte de mobilité de l'une ou de l'autre. En revanche il va directement subir les effets d'un blocage de l'une ou de l'autre, d'où l'intérêt de tester aussi la hanche et la sous-talienne quand on examine un genou à problèmes. 

 

M.O. : Comment examine-t-on la sous-talienne ?

J.V. : On empaume le talon du côté interne, par exemple pour un pied droit on va empaumer avec la main droite le calcanéum et de l’autre main on va stabiliser la cheville en arrière ; on teste ensuite la mobilité en varus-valgus. Si l'articulation est bloquée, elle l'est en varus ; on peut par un mouvement de traction couplé avec un mouvement de cisaillement ressentir tout à coup un faible craquement. On arrive ainsi à mobiliser l’articulation et à retrouver un mouvement en valgus. 

Nous avons découvert il y a une dizaine d'années, grâce à Vinciane Dobbelaere, une physiothérapeute-podologue avec qui je travaille, qu'en décoaptant la sous-talienne, on libère en même temps l'effet ténodèse sur le FHL lui permettant de coulisser à nouveau librement. Nous avons appelé cette manipulation la manoeuvre du "cordon de l’aspirateur", parce que c’est exactement comme quand un cordon est coincé sous un pied de table ; en tirant rien ne se passe et en tirant plus fort vous allez déplacer la table ; 

il faut vraiment le dégager 

pour qu’il puisse coulisser. Localement, il existe une structure un peu méniscoïde qui "bombe"sur le versant interne de la talo-calcanéenne juste en-dessous de la poulie du FHL ; par l'effet de décoaptation on libère un peu d’espace à cet endroit et on permet au tendon de coulisser mieux.

 

M.O. : Vous semblez dire qu'on pourrait alléger les contraintes en varus en travaillant sur la statique du pied ?

J.V. : Exact ! Oui, on peut modifier le report des contraintes sur le genou en agissant sur l'impact au sol et le varus-valgus. En outre le recurvatum souvent attribué à la seule hyperlaxité naturelle est aussi un autre aspect de la problématique méconnue du FHL. Le blocage du tendon dans la poulie entraine un Hallux Limitus ou rigidus Fonctionnel, HLF en abrégé, soit une limitation de l'extension passive de la MP1 en extension de la cheville. A la marche, cela conduit à marcher un peu comme si l'on portait des palmes de plongée aux pieds. Ce pied « rallongé » crée un bras de levier considérable au niveau du genou ; on a longtemps attribué le recurvatum du genou de la jeune fille hyperlaxe à sa laxité naturelle, mais en réalité c’est la traduction de ce phénomène qui conduit par compensation à l'hyper-extension du genou. 

 

M.O. : Et chez les sportifs qui ont une lésion méniscale interne ? 

J.V. : Est-ce que je prescris une prise en charge globale pour toutes les lésions méniscales ? Idéalement c’est ce que je devrais faire et l’enseigner aux thérapeutes qui ne connaissent pas cette problématique. J'essaie mais il s'agit d'une approche nouvelle assez complexe qui requière pas mal de motivation et de connaissances. Aujourd’hui je développe des moyens d’enseignement multimédia pour diffuser cette information et permettre aux thérapeutes de comprendre de quoi il s’agit et comment agir. Ce n’est que par ce biais que finalement les patients seront traités correctement. C’est une problématique très globale à laquelle je m'intéresse depuis une quinzaine 

d'années et dont je découvre encore de nouvelles facettes tous les jours… Au fil de mes recherches, j'ai étudié la paléontologie, l’anatomie comparée, l’anatomie ciblée sur l’arrière pied, l'analyse du morphotype en 3D, la marche, la course et les aspects chirurgicaux aussi bien sûr. 

M.O. : On peut libérer ce conflit chirurgicalement ?

J.V. : On peut ! Après échec des traitements orthopédiques et si le blocage et les douleurs persistent. Au départ je le faisais à ciel ouvert en sectionnant la poulie rétro-talienne du FHL comme on pratique les ténolyses dans les doigts à ressaut. Je suis allé ensuite apprendre l'endoscopie de l'arrière-pied chez Niek Van Dijk à Amsterdam et actuellement je compte environ 500 cas réalisés de cette manière sans complication notable. 

 

M.O. : Mais cette ténolyse arthroscopique est-elle simple à réaliser ?

J.V. : C’est un peu là le problème car ce n’est pas comme le genou ou l’épaule où on entre dans une cavité. Là, il faut se créer un espace et il faut pouvoir se repérer avec les instruments, dégager la partie postérieure du talus qui souvent est relativement proéminente. On est confronté à une anatomie très variable d’un individu à l’autre et il faut individualiser la poulie avant de la sectionner. C’est une chirurgie qui n’est pas toute simple mais par contre ce n’est pas une opération douloureuse. La technique est accessible au prix de quelques précautions ; au début, on peut prendre ses points de repère avec un amplificateur de brillance pour s’assurer d’être au bon endroit.

 

M.O. : Pourquoi ne pas la faire par une petite incision ?

J.V. : En effet c’est aussi possible de le faire. J’ai commencé par le faire ainsi mais c’est très profond. D’abord on ne peut pas s’en sortir à moins d’une incision de 3 cm. Ensuite on a sur le nerf saphène interne en particulier une branche qui part en direction de la face interne du talon, et souvent on tire sur cette branche avec les écarteurs, ce qui peut entraîner des pertes de sensibilité. En général, celles-ci sont transitoires mais cela peut arriver.

M.O. : Et comment évaluez-vous vos résultats ?

J.V. : J'étudie principalement les conséquences sur le plan fonctionnel à travers l'analyse de la marche et de l'équilibre. En équipe pluridisciplinaire nous avons analysé des centaines de sportifs en particulier par des vidéos de marche ou de course sur tapis synchronisées avec l'empreinte podologique obtenue par des semelles embarquées. Aujourd'hui grâce au laboratoire de biomécanique de l'Ecole Polytechnique Fédérale de Lausanne, on utilise des capteurs inertiels qui permettent d'analyser la marche en 3D. Ces données couplées au bilan podologique et aux résultats de l'EMG de surface visent à montrer les conséquences fonctionnelles du conflit et 

les résultats après ténolyse. Aujourd'hui on constate clairement des modifications sur 

le plan podologique avec un 

transfert de la répartition de 

la charge sur l’avant pied. L'interprétation des autres résultats est plus complexe mais tend à démontrer une re-synchronisation à la marche. Il est également très intéressant et encourageant de constater les améliorations subjectives sur le plan fonctionnel en particulier dans les syndromes rotuliens.

 

M.O. : Y-a-t-il des retombées sur la fémoro-patellaire ?

J.V. : Tout à fait. Depuis que j’ai pris connaissance de cette problématique, j’ai complètement modifié mon approche des douleurs non expliquées du genou. Lorsque l'IRM du genou est normale, il faut aller voir ailleurs et éviter des arthroscopies inutiles. Le syndrome rotulien illustre très bien la complexité des rapports inter-articulaires. Les patients se plaignent dans la plupart des cas de douleurs situées sur le versant interne de la fémoro-patellaire. En général, il n'y a d'ailleurs pas de lésion anatomique mais seulement un œdème transitoire du cartilage. L'Hallux Limitus Fonctionnel (HLF) est indirectement responsable de cette situation car il provoque un décalage dans le synchronisme de la marche qui s'accompagne d'une contraction retardée du quadriceps à l'impact du talon au sol. Il se produit alors un moment de flottement avant la contraction du quadriceps durant lequel la rotule n’est pas appliquée correctement sur la joue externe de la trochlée. Quand le muscle se contracte, la rotule pivote d'un coup et dérape sur le côté interne causant un oedème localisé après un certain nombre de cycles.

 

M.O. : Il y a donc dans certains syndromes fémoro-patellaires, une composante étiologique au niveau du pied ?

J.V. : De manière systématique je teste la sous-talienne et l'HLF est présent dans 100 % des cas de syndrome rotulien et aussi de syndrome douloureux de la bandelette ilio-tibiale. Je vais vous surprendre : sur une étude prospective portant sur plus de 200 lésions consécutives du ligament croisé antérieur survenues sans contact, on retrouve un HLF sur le côté lésé dans 

98 % des cas. L'HLF n’est pas forcément bilatéral mais il est présent dans tous les cas du côté lésé. Il induit un moment varisant accentué à l’attaque du pas suivi d’un passage brusque en valgus qui prédispose à l'entorse grave du genou comme il prédispose à l’entorse de la cheville, à la périostite tibiale, etc… Le HLF agit comme dénominateur commun à de nombreuses pathologies. C’est " l'Oeuf de Colomb de l'orthopédie " ! et il faut prendre en charge cette problématique. Dans le syndrome rotulien chez des sujets relativement laxes, il est facile d’effectuer les manipulations de déblocage de l’arrière pied. Il faut ensuite « stretcher » le triceps et le long fléchisseur de l'hallux et compléter le traitement par des exercices de gainage qui permettent de rééquilibrer la hanche et de restaurer la stabilité lombo-pelvienne en corrigeant l’hyperlordose lombaire. Ainsi on peut resynchroniser l’ensemble et retrouver un meilleur équilibre. Les patients s’en trouvent nettement améliorés. Dans 80 % des cas chez les jeunes c’est efficace. Toutefois, lorsque le corps musculaire descend trop bas et est en plus hypertrophié (par exemple chez la danseuse ou le patineur), on ne parvient souvent pas à dilater la poulie suffisamment et il faut alors en passer par la ténolyse endoscopique pour faciliter le passage. 

 

M.O. : Discutez-vous ces cas ?

J.V. : Nous avons constitué un groupe de travail :"les amis du FHL", composé de médecins du sport, ostéopathes, chiropraticiens, physiothérapeutes, anatomistes et biomécaniciens. Chacun apporte un regard interactif sur cette problématique. D’ailleurs, ce sont les ostéopathes qui nous ont récemment sensibilisé aux blocages précoces de la sous-talienne chez l'enfant avec cet effet ténodèse qui entraîne pied creux, marche en dedans ou sur la pointe du pied, strabisme convergent des rotules, etc… 

 

M.O. : Passons au dégénératif : que faites-vous quand l’arthrose du genou s’est installée ? 

J.V. : Je privilégie la prothèse partielle en particulier chez le jeune retraité sportif, entre 50 et 60 ans, présentant des problèmes négligés jusque là mais qui le rattrapent. C’est souvent le genu varum avec ou sans laxité liée à un traumatisme ancien sur le croisé antérieur. Dans cette population spécifique il faut considérer la fonctionnalité du genou au  maximum. Dans ma pratique je pose près d'une centaine de prothèses par an et pour le genou 2/3 sont des prothèses unicompartimentaires internes ou externes. Depuis quelques années, pour ces cas, j’ai élargi un peu 

les indications en ajoutant reconstruction ligamentaire du croisé antérieur ou/et ostéotomie de normo-correction. Ces patients désirant maintenir leur mode de vie très actif, il est essentiel de s’adapter à l’architecture osseuse et tenter de répondre au maximum à leur souhait. 

 

M.O. : Quels sont les pièges de la PUC pour les chirurgiens qui ont l’habitude de faire des PTG ? 

J.V. : L’erreur est de considérer qu’une prothèse unicompartimentaire est une demi prothèse totale et que donc il suffit de reproduire ce qu’on fait habituellement sur une prothèse totale. Or la situation est bien différente. Je pense qu’il faut s’en tenir au concept de resurfaçage de Philippe Cartier qui est évidemment intéressant parce qu’on résèque très peu et qu’on respecte l’anatomie. On ne change pas l’interligne, on ne corrige pas le varus, on s’adapte vraiment au genou natif et on redonne juste la hauteur originelle. Un des pièges est de donner trop de tension dans le genou en flexion, en particulier dans le compartiment interne, en voulant stabiliser au maximum. Sur les prothèses à plateau fixe, l’enseignement de Cartier est très utile puisqu’il résèque toujours suffisamment postérieurement pour éviter cet effet de pression sur la partie postérieure du plateau qui prédispose au descellement. L’autre piège réside dans la résection tibiale, en particulier chez la femme post-ménopausée : si on résèque trop on se trouve dans une zone spongieuse qui ne peut pas supporter la charge. Il faut donc être très prudent sur le plan de la résection osseuse en particulier au tibia. Enfin il importe de respecter la pente de Cartier qui, dans le plan frontal, évite de couper trop sur le versant externe du compartiment interne. Si on coupe à 90° le tibia, on se trouve en spongieux du côté externe et en scléreux du côté interne. C’est déjà prédisposant à des problèmes de fixation du patin tibial. La pente de Cartier est donc essentielle pour l’assise de l’implant.

 

M.O. : Connaissez-vous Philippe Cartier ?

J.V. : Oui nous nous rencontrons de temps à autre, et je l'ai même interviewé. Philippe est un passionné. Il a défendu ses idées contre vents et marées, notamment contre Insall à une époque où il fallait être courageux pour lui dire qu'il ne posait pas correctement ses PUC… Il a persévéré sans être vraiment soutenu mais il se savait dans la justesse des choses. Aujourd’hui on lui doit beaucoup parce que sa vision de la prothèse unicompartimentaire s’avère essentielle pour le succès de cette opération. g