Pau Golanó est professeur d’anatomie à l’Université de Barcelone. Cette notabilité n’entrave pas son esprit révolutionnaire. En effet, sa façon unique d’aborder sa spécialité lui vaut un certain ostracisme des milieux anatomiques mais lui assure l’admiration de la communauté chirurgicale internationale. Délaissant la dissection de cadavres aux chairs brunâtres gorgées de liquides conservateurs, il travaille sur pièces congelées avec une sensibilité artistique amenant à poser un nouveau regard sur l’anatomie. Son atelier ressemble à un bloc opératoire et les pièces qui en sortent, photographiées comme des modèles vivants, méritent d’être exhibées dans un musée. La finalité du travail de Pau Golanó est de faciliter le développement des nouvelles techniques opératoires et d’imageries et c’est pourquoi sa collaboration avec les chirurgiens et les radiologues est permanente.

M.O. : Comment avez-vous débuté vos études ?

P. G. : J’ai commencé mes études de médecine en 1986 mais j’ai choisi auparavant de faire un an de psychologie pour éviter le numerus clausus. On peut également accéder à la filière médicale par la pharmacie ou la biologie si le dossier scolaire est insuffisant… Les épreuves de première année, comme les statistiques médicales ou la physique, n’étaient pas assez en rapport avec la médecine pour me motiver à travailler. J’ai fait classiquement mes deux premières années de médecine, mais j’étais plus attiré par la chirurgie et l’anatomie. Dès la 3ème  année, après avoir démontré ma motivation par ma présence régulière en salle de dissection, j’avais obtenu une place de collaborateur pour participer à l’organisation des travaux pratiques anatomiques. J’ai conservé cette fonction pendant toutes mes études. Concernant mes activités médicales, je formulais invariablement mes demandes de stage dans les services d’urgence, au CHU de Barcelone. Il était très intéressant de comparer mes connaissances anatomiques aux applications directes pratiques de la chirurgie d’urgence, et c’est là vraisemblablement qu’est né ce goût de la confrontation et de l’étude anatomo-chirurgicale. Par la suite, à partir de la 6ème année, de 1991 à 1994, j’ai obtenu plusieurs contrats successifs comme médecin urgentiste senior à orientation chirurgicale orthopédique.

M.O. : Vous vouliez alors passer le concours pour être chirurgien ?

P. G. : Le choix était compliqué à ce moment de ma carrière parce que je n’aurais aucun avenir intéressant en restant urgentiste et en ne passant pas ce concours. L’exercice aux urgences n’est pas très motivant, on se débrouille souvent seul et on n’a pas le droit de prendre de décisions importantes. Par ailleurs, les postes de titulaires ne sont pas faciles à obtenir et on végète souvent dans une fonction identique selon des statuts précaires. Cependant, je n’avais plus envie de bachoter et j’ai tenté de le passer une fois sans grande motivation ni succès…
 
M.O. : Vous avez néanmoins passé votre thèse ?

P. G. : En réalité, la thèse de fin d’études de médecine n’existe pas en Espagne. Je suis donc diplômé en Médecine et Chirurgie par l’Université de Barcelone depuis 1981. En revanche, je prévois de passer prochainement la Thèse Doctorale qui représente un doctorat de recherche. C'est le PhD des anglo-saxons.

M.O. : Seriez-vous plus à l'aise avec les cadavres qu'avec les patients ?

P. G. : Non, j’adore le contact avec le patient : il s’agit plus un problème de responsabilité que de fuite ! Malgré mes connaissances en traumatologie et anatomie, je m’aperçois que sur le plan clinique des choses peuvent échapper et n’étant pas assez cultivé en médecine générale, cette responsabilité me semble lourde à porter. J’ai renoncé cependant pour de multiples raisons : la façon de travailler sans soutien, parfois à l’encontre de mon avis et sans la possibilité de réaliser des actes chirurgicaux ou du moins sans signer ceux que je faisais, l’absence de profil de carrière et pour finir les responsabilités vis à vis du patient.

M.O. : Comment fait-on carrière en anatomie ?

P. G. : Il n’y a pas de plan de carrière précis pour être anatomiste. On devient anatomiste en suivant une carrière universitaire. En 1997, j’ai obtenu officiellement mon poste de Professeur en Anatomie du premier degré et ai été nommé à vie Professeur d’Ecole Universitaire.

M.O. : En quoi consiste votre travail ?

P. G. : Fondamentalement, mon activité se divise en deux grandes parties : l’enseignement pré- et post-universitaire. Je suis actuellement professeur responsable de l’enseignement de l’anatomie humaine pour les étudiants de 1ère année de podologie. Bien que cet enseignement ne soit pas identique à celui suivi en médecine, il y a certains avantages : il m’oblige à approfondir le thème de l’anatomie du pied et de la cheville, qui me plaît beaucoup par ailleurs ! Les étudiants sont aussi plus motivés que les étudiants en médecine, qui ont pour seul intérêt d’obtenir une bonne note pour passer leur futur examen de médecine interne et autres spécialités… Cela dit, je crois que l’enseignement post-universitaire est encore plus gratifiant. Mon activité consiste la plupart du temps à compléter, par la présentation des bases anatomiques, les cours, séminaires ou congrès, à caractère national ou international. J’ai été nommé récemment Adjunct Faculty, au Orthopaedic Surgery Department de l'Ecole de Médecine de l'Université de Pittsburg en Pennsylvanie sous la direction du Docteur Freddie FU. Je pense que cette opportunité me permettra d’obtenir davantage de responsabilité dans l’enseignement.

M.O. : Et la recherche ?

P. G. : Tout le monde pense que tout a déjà été décrit et écrit. C’est une erreur ! Les nouvelles découvertes en médecine sont toujours précédées par des études basées sur l’anatomie. Par exemple, l’arthroscopie et la chirurgie mini-invasive ont développé une nouvelle anatomie et réciproquement. La recherche est une pratique obligatoire mais qui n’est pas clairement formalisée. On ne me demande rien en dehors de l’enseignement et je pourrais ne rien faire sans que cela change quoi que ce soit ! Cela pourrait durer une vie entière… J’ai de très nombreuses publications nationales et internationales et j’appartiens à plusieurs sociétés savantes. Néanmoins personne ne me demande des comptes.

M.O. : Comment faut-il faire pour passer à l’échelon supérieur ?

P. G. : Il faudrait déjà que je passe ma thèse doctorale, mais je suis plutôt contre le système et j’ai déjà abandonné 3 sujets imposés qui ne m’intéressaient pas ! En revanche, il est possible que je l’obtienne directement par mes publications internationales car j’en ai plus de 40. Malgré mes réticences, je vais probablement la soutenir dans la mesure où ma valeur perçue à l’étranger serait supérieure, notamment pour obtenir un poste aux USA ou dans un autre pays.

M.O. : Avez-vous envie de progresser dans la hiérarchie ?

P. G. : Non, j’ai l’impression que plus on monte dans la hiérarchie, moins on est libre de mener à bien ses travaux…  Au sommet le travail consiste à obtenir des subventions et à faire des rapports administratifs : je préfère disséquer.

M.O. : Etes-vous en marge du système ?

P. G. : Je suis intégré au système et je crois faire beaucoup d’effort de recherche, d’enseignement, de collaboration et de partage du savoir dans un univers où rien ne bouge… Ceci reste vraisemblablement lié au statut de fonctionnaire. Beaucoup de choses manquent, on a l’impression de ne pas être soutenu par le milieu universitaire. Ce que je fais ne suscite autour de moi aucun intérêt, ce qui contraste particulièrement avec la curiosité et le désir de collaboration que manifestent les milieux scientifiques extérieurs à l’anatomie, que cela soit les radiologues, les chirurgiens… Cela se traduit par de nombreuses publications internationales en commun. Le monde de l’anatomie classique est à tout point de vue pauvre et figé. L’essentiel de l’enseignement anatomique à l’Université est sous le contrôle d’enseignants sans expérience clinique. La dissection en tant que telle est totalement dévalorisée d’un point de vue professionnel. Les étudiants en réalisent de moins en moins alors que cette pratique est fondamentale pour l’exercice de la chirurgie. Le concept de dissection est en train de disparaître.

M.O. : Quelle est alors votre idée sur la façon de procéder ?

P. G. : Je souhaite pour commencer changer l’image habituelle de l’anatomie, celle de corps formolés déclenchant des émotions négatives chez les étudiants ou les visiteurs. Je pense que les dissections doivent produire sur l’observateur le même effet que les photographies d’art, tout en éveillant, et cela est le plus important, sa curiosité. Le but est donc scientifique, heuristique et esthétique. Le plus important est de comprendre que l’anatomie humaine, surtout à une époque où celle-ci a déjà été largement étudiée par les travaux antérieurs, ne doit pas être une science dédiée à elle-même, mais constituer un instrument, un outil au service de la chirurgie, de la radiologie ou de tout professionnel en relation avec le monde médical. Pour des raisons pratiques, au même titre que l’informatique, il faut partir des besoins des collègues spécialistes pour s’adapter de façon pratique et non pas l’inverse.

M.O. : Dans ce cadre-là, sur quoi avez-vous particulièrement travaillé ?

P. G. : Lorsque le boom de l’arthroscopie a eu lieu en Espagne c’est-à-dire en 1982, j’ai commencé à m’intéresser particulièrement à l’anatomie arthroscopique de la cheville. Le but était en particulier de bien mettre en évidence les relations entre les voies d’abord arthroscopiques et les éléments nobles à ne pas léser. Cela est d’autant plus difficile que ces éléments se déplacent en fonction de la position de la cheville. Par exemple, le nerf fibulaire superficiel se déplace latéralement de plusieurs millimètres lors du passage de la flexion plantaire à la flexion dorsale. L’anatomie est par ailleurs un excellent outil de simulation montrant ce que la camera verra en pratique lors de l’intervention. Une dissection utile consiste à mettre en évidence les éléments pertinents et à occulter ce qui ne sera de toute façon pas observable, afin d’attirer l’attention uniquement sur les éléments utiles. Paradoxalement, plus les abords sont petits, mieux il faut connaître l’anatomie. L’évolution globale de la chirurgie percutanée et arthroscopique, par ses besoins pratiques, nous éloigne de plus en plus des dissections exhaustives.

M.O. : Dans le meilleur des mondes, auriez-vous aimé travailler dans une structure privée d’enseignement pour les chirurgiens ?

P. G. : Pour des interventions particulières, je reçois déjà régulièrement des chirurgiens désirant s’entrainer à voir par mes dissections, à prévoir ce à quoi ils seront confrontés. Je rêve d’institutionnaliser ce système de collaboration dans le cadre d’un Learning Center, où je pourrais accueillir des chirurgiens soit pour préparer une intervention donnée, améliorer par la dissection leurs connaissances, soit pour faire de la recherche de façon conjointe au fur et à mesure que les nouvelles techniques se développent. Le plus difficile cependant est de conserver un esprit de formation et non pas de business.

M.O. : Un centre identique à celui de l’ancien Président de l’Association Américaine du Pied, le Dr Myerson ?

P. G. : Je n’ai jamais visité son centre mais je sais que Myerson possède au sein de son institut un laboratoire avec des ingénieurs payés en partie par l’hôpital, en partie par les fondations. En ce qui concerne les cadavres, il est assez facile de s’en procurer dans l’état où il travaille, mais il faut payer pour cela. Le mieux est d’avoir une structure multidisciplinaire où l’on pratique la clinique, la chirurgie, la biomécanique, l’anatomie, etc. Il me manque tout cela à l’Université, et cela est sans espoir…

M.O. : Après l’arthroscopie, comment êtes-vous venu à la chirurgie percutanée et mini-invasive de l’avant-pied ?

P. G. : Cela s’est fait par hasard : ce sont des amis travaillant pour un partenaire de  l’industrie qui m’ont invité à venir assister à un congrès de chirurgie orthopédique. C’était à titre amical et désintéressé dans la mesure où n’étant pas chirurgien, je n’ai aucun intérêt financier avec l’industrie. Cela m’a tout de suite intéressé, et ils m’ont invité régulièrement à suivre les travaux de chirurgie orthopédique. Un jour, en contrepartie, ils m’ont demandé de rencontrer et d’aider le Dr Mariano de Prado.

M.O. : Que pensez-vous de Mariano de Prado ?

P. G. : C’est d’abord un bon ami et un chirurgien spécialiste du pied, travaillant à Murcie, ville méditerranéenne proche d’Alicante. C’est lui qui a introduit en Espagne la chirurgie percutanée du pied après l’avoir apprise aux Etats-Unis auprès du Dr Stephan Isham. J’ai commencé à collaborer avec lui pour définir en relation avec les techniques de chirurgie percutanée du pied une anatomie particulière. Celle-ci consiste à sécuriser les incisions minimes, afin d’être certain d’éviter les éléments nobles. Par exemple, dans l’ostéotomie de varisation de l’hallux, j’ai réalisé de nombreuses photographies, mettant en relation les dissections anatomiques avec les gestes chirurgicaux. Cela a constitué une base organisée de connaissances présentées dans le livre Chirurgie Percutanée du Pied que nous avons publié ensemble en 2003 puis dans le livre du GRECMIP en 2009. On s’entend très bien, il comprend parfaitement la valeur ajoutée de mon activité par rapport à la sienne. Par l’intermédiaire de ses sponsors, il m’apporte ce qui me manque dans mon milieu anatomique : la participation régulière aux congrès, la diffusion de mes travaux et ma promotion dans le monde de la chirurgie du pied.

M.O. : Vous vous intéressez particulièrement à la chirurgie percutanée du pied ?

P. G. : Non, en fait cela ne m’intéresse pas beaucoup, et mon travail dans ce domaine est plus lié à des relations d’amitiés. En effet cette chirurgie est surtout basée sur des ostéotomies, et cela présente moins d’intérêt sur le plan anatomique que l’arthroscopie. Néanmoins, je participe à l’enseignement en Espagne depuis 1997, date à laquelle j’ai participé à Barcelone au premier cours de chirurgie percutanée du pied. Grâce à Mariano de Prado, j’ai fait connaissance en 2004 avec le GRECMIP qui est le groupe français de Recherche en Chirurgie Mini Invasive du Pied et collabore depuis avec eux de façon régulière. J’ai par ailleurs de bons amis au sein du GRECMIP.

M.O. : Avec quels autres chirurgiens avez-vous collaboré ?

P. G. : J’ai collaboré avec de nombreux chirurgiens du monde entier auprès desquels j’ai appris à mieux faire la relation entre certains aspects anatomiques et leurs intérêts chirurgicaux que je méconnaissais jusqu’alors. Cependant, je me souviendrais toujours de Pier Paolo Mariani, chirurgien à Rome avec lequel j’ai publié mon premier papier international dans Arthroscopy, en 1999.
 
M.O. : Collaborez-vous avec les radiologues ?

P. G. : Oui, je travaille avec quelques radiologues. J’ai fait une importante publication sur un travail anatomique de l’appareil tendineux des doigts, dans Radiographics, avec des corrélations avec l’IRM. Puis j’ai fait d’autres travaux et gagné le prix de la Société Européenne de Radiologie il y a 3 ans, notamment sur les corrélations entre anatomie et voies d’abord arthroscopiques et l’arthro-IRM. Et récemment j’ai aussi gagné le Magna Cum Laude Award de la Société Américaine de Radiologie. En fait, je suis ouvert pour travailler avec tous ceux qui ont besoin de bases anatomiques pour leurs recherches.

M.O. : Sur quel type de préparation travaillez-vous ?

P. G. : J’ai appris à travailler sur des préparations fixées au formol. Malgré quelques avantages, cette fixation présente beaucoup d’inconvénients : elle est toxique, irrite les voies respiratoires et est même classée comme cancérigène par l’OMS. Elle change la couleur des tissus et ne permet pas de mettre en évidence les rapports anatomiques qui varient lors des mouvements des articulations. Et je ne parle pas de l’aspect extérieur, peu engageant, en particulier pour les jeunes étudiants, entraînant des réactions émotionnelles négatives…

M.O. : Quand avez-vous commencé à travailler sur du matériel congelé ?

P. G. : J’ai commencé officieusement avec un ami anatomiste et chirurgien orthopédiste, le Dr. Manuel Llusá, mais nous étions obligés de nous débrouiller avec les moyens du bord ; vers 1980, je me souviens avoir placé une main préparée par mes soins dans un congélateur d’un des couloirs proche de mon Département, pour évaluer les possibilités de dissection. Nous avons ainsi contaminé le matériel des physiologistes qui nous ont prié de ne jamais recommencer ! En 1991, j’ai enfin pu convaincre mes supérieurs et je travaille depuis sur des cadavres conservés par congélation. Cela permet de faire de très belles photos, qui sont en outre plus proches de la physiologie et plus utiles pour les chirurgiens. J’en suis cependant un peu revenu car il est impossible de conserver ces préparations pour les étudiants, et la dissection est une course contre la montre, en raison de la décomposition des pièces. On ne peut pas vraiment remettre la pièce au congélateur pour la reprendre le lendemain, car cela modifie trop les tissus. Alors maintenant j’essaye de préserver les couleurs et les tissus mais cela n’est pas facile.

M.O. : Quels sont les avantages de travailler avec du congelé en dehors de l’aspect esthétique ?

P. G. : Ce type de préparation permet de préserver la tension vraie des structures, la texture, l’élasticité, les couleurs et surtout les mouvements articulaires, représentation fidèle de la réalité. Cette étude dynamique sur pièce anatomique permet une véritable simulation, très fiable, de ce que le chirurgien rencontrera lors de son geste.

M.O. : Comment préparez-vous une dissection ?

P. G. : Pour obtenir une bonne dissection, la première chose importante est de connaître parfaitement l’anatomie de la zone à disséquer. Classiquement, il est seulement nécessaire d’étudier l’anatomie, mais j’étends l’étude aux aspects chirurgicaux, afin d’obtenir une dissection dirigée et utile. Il ne faut pas non plus être trop ambitieux… En effet, certaines dissections comportent beaucoup d’heures de travail. Par exemple, pour une dissection des ligaments de l’articulation coxo-fémorale, il me faut 3 à 4 jours, tandis que pour une dissection localisée, il suffit d'une huitaine d'heures. C’est ce que je fais le plus souvent. Après quelques heures de décongélation, je réalise la dissection presque uniquement avec un bistouri et des pinces. Il est vrai que j’utilise énormément de lames : d’ailleurs les techniciens de salle me détestent pour ça !! Je n’utilise quasiment pas de ciseaux, uniquement lorsque je dois disséquer des artères que nous remplissons habituellement de latex de couleur rouge ou noire pour une meilleure observation. Si je juge utile de continuer la dissection le lendemain, je garde la préparation anatomique au réfrigérateur et je la reprends le lendemain…

M.O. : Quels sont les autres inconvénients ? Est-ce plus cher ?

P. G. : Non, au contraire, ce système est plus économique, car il ne nécessite pas de système d’injection de formol. L’inconvénient majeur est de ne pas pouvoir conserver son travail sans photo ou vidéo et ceux qui en profitent doivent être à mon contact pratiquement pendant le temps de dissection.

M.O. : Vous photographiez vos pièces de dissection comme s'il s'agissait de mannequins de mode !

P. G. : Merci ! J’essaie, tout en gardant un caractère scientifique, que mes photos aient un aspect attirant pour l’œil de l’observateur. Pour cela, il est non seulement nécessaire de réaliser une bonne dissection, mais aussi de disposer d’un bon équipement de photographie et de certaines connaissances sur Photoshop. Quelquefois même, certaines images peuvent ressembler, pour moi en tout cas, à des photos d’art.

M.O. : Aimez-vous photographier d’autres choses que les cadavres ?

P. G. : Je fais de la photographie de paysages et d’animaux quand je voyage, j’aime bien la macro. J’essaye à ce que les images soient les plus belles possibles, mais je n’ai pas la prétention de faire de la photographie d’art.

M.O. : Allez-vous bientôt publier un atlas d’anatomie ?

P. G. : Oui, j’espère le faire l’année prochaine, mais je suis toujours pris à l’étranger par des choses plus urgentes. Demain, je dois disséquer un babouin avec Cyrille Cazeau et l’anthropologue Gilles Berillon au CNRS, pour des travaux d’anatomie comparée… Il n’est pas évident de travailler seul. Ceci requiert un effort personnel considérable. Je suis néanmoins maintenant sur le point de développer des plateformes de formation sur l’anatomie chirurgicale « online » .

Fig. 1- Dissection anatomique de l'ostéotomie de Reverdin-Isham et Akin.

Fig. 2- Dissection de la région palmaire d'un cadavre fixé au formol.

Fig. 3- A. Dissection de la région dorsale de l'avant-bras et de la main. B. Dissection ostéoarticulaire du ligament collatéral de la cheville. C. Vue antérieure de la capsule du coude après la cavité synoviale remplie de latex bleu. D. Coupe frontale de l'épiphyse proximale du fémur.

Fig. 4- A. Composition des images à différents angles du ligament croisé antérieur qui ont été obtenues à Pittsburgh, en suivant les indications du Dr F. Fu. B. Vue latérale des muscles de la cheville et du pied. C. Vue supérieure du ménisque latéral et sa relation avec le tendon poplité.

Fig. 5- A. Os sésamoïdes métatarso-phalangiens entre des grains de café. Image réalisée pour montrer aux étudiants leur taille approximative (Nom originale de l’image : “Coffeeoids”). B. Les artères de la main ont été remplies avec du latex noir et par la suite soumises à une technique de mise en transparence du tissu : technique Spalteholz. C. Calculs biliaires.

Fig. 6. A- Coupe frontale d'une cheville de fœtus soumise à l'hématoxyline-éosine. B. Radiologie latérale de la cheville et du pied d'une danseuse classique en position “en pointe”. Les os ont été peints avec un logiciel d'édition numérique. C. Greffes ostéochondrales pour la technique de la mosaïcoplastie (Nom originale de l’image: “Sushi bone”).

Fig. 7- A. Front du glacier Perito Moreno, en Argentine. B. “The Lone Tree” a Harbour Island en les Bahamas. C. Éléphant de mer sur la plage de la "Estancia Rincon Chico" de la péninsule Valdes, en Argentine.

Fig. 8- A. Toucan Toco, photographié dans le Parc des Oiseaux à Foz de Iguazu, en Brésil. B. “Mud Pools” piscine de boue bouillante a Rotorua, a Nouvelle-Zélande. C. Geyser “Old Faithful” au parc national Yellowstone a Wyoming aux États-Unis.

Fig. 9- A. Pinces arthroscopiques. B. Sortie de la solution saline pendant une arthroscopie. C. Détail d'une incision chirurgicale faite par le Dr Eduard Rabat (Barcelone, Espagne).

Fig. 10- Dissection de la jambe d'un babouin, en collaboration avec le Dr Cyrille Cazeau et l’anthropologue Gilles Berillon (Paris-France).

 

REFERENCES Ref. 1. de Leeuw PAJ, Golanó P, Sierevelt IN, van Dijk CN. The course of the superficial peroneal nerve in relation to the ankle position. Anatomical study with ankle arthroscopic implications. Knee Surg Traumatol Arthrosc 2010; 18: 612–617. Ref. 2. De Prado, Ripoll PL, Golanó P. Cirugía percutánea del pie [Percutaneous surgery of the foot]. Barcelona: Masson, S.A., 2003. ISBN: 84-458-1284-X Ref. 3. Cazeau C. et GRECMIP. Chirurgie mini-invasive et percutanée du pied. Montpelier (France): Sauramps Medical, 2009. ISBN: 978-2-84023-637-5 Ref. 4. Mariani PP, Golanó P, Adriani E, Llusa M, Camilleri G. A cadaveric study of endoscopic decompression of the cubital tunnel. Arthroscopy 1999; 15: 218-222. Ref. 5. Clavero JA, Alomar X, Monill JM, Esplugas M, Golanó P, Mendoza M, Salvador A. MR imaging of ligament and tendon injuries of the fingers. Radiographics. 2002 Mar-Apr;22(2):237-56. Ref 6. Clavero JA, Golanó P, Farinas O, Alomar X, Monill JM, Esplugas M. Extensor mechanism of the fingers: MR imaging-anatomic correlation. Radiographics. 2003 May-Jun;23(3):593-611.) Ref. 7. Idoate F, Golanó P, Fernandez-Villa T, Marques A, Achalandabaso J, Bruguera J. Direct MR arthrography using the standard arthroscopic portals? (Presentation Number: C-639). 2008 Congress of European Society of Radiology (ESR). Vienna (Austria), March, 2008. Ref. 8. Cerezal L, del Piñal F, Canga A, Golanó P, Llopis A, Rolon A. New insights into TFC complex injuries: An undate on anatomy, imaging diagnosis ans arthroscopic management. (Presentation Number: LL-MKE2156). 9th Scientific Assembly and Anual Meeting of the Radiological Society of North America (RSNA). Chicago (USA), December, 2011.