I) Quelles sont les alternatives chirurgicales ?

Devant une pathologie d’orteils en griffes, les choix chirurgicaux possibles sont les suivants :
• agir sur les parties molles, par des interventions de section, d’allongement, ou de détournement avec ténodèse ;
• agir sur les os, par des ostéotomies de réaxation ou de raccourcissement ;
• agir sur les articulations, par des résections ou des arthrodèses.

Sacrifices

Rien n’est donc possible sans effectuer des sacrifices. Comment choisir pour être le plus efficace et le moins mutilant ?

La première étape est de différencier et de hiérarchiser ce qui sépare “le normal” de “l’utile”.

Le normal et l’utile (Fig 1)

Cette notion de normalité et d’utilité est très relative et dépend du modèle mécanique auquel on a affaire. Par exemple, chez un sujet plantigrade tel que l’homme (homo), le contact au sol des orteils n’a pas la même importance que chez un animal dont le pied ne repose au sol que par les orteils, définissant la digitigradie spécifique des carnivores tels que le chien ou le chat. Cela est encore différent chez les onguligrades comme le cheval, chez qui le contact au sol ne se fait que par les ongles, représentés par les sabots.

Les mécanismes de l’évolution ont conduit à des modifications adaptatives spécifiques d’un groupe animal à l’autre, permettant de discriminer l’utile, indispensable à la fonction, d’un superflu résidu d’évolution caractérisant cependant notre “normal” anatomique.

Par exemple, concernant le pied (Fig. 2) chez le primate, on note la faible représentation des muscles courts du premier rayon de l’homme, tels que les faisceaux obliques et transverses de l’adducteur. En comparaison, ceux-ci sont surdéveloppés chez le grand singe, car nécessaires aux fonctions essentielles de préhension et de locomotion arboricole. Lors d’une intervention, faut-il alors respecter ces faisceaux à tout prix, pour restaurer une fonction devenue accessoire chez l’homme ?

Figure 1 : Le concept de normalité diffère selon qu’il s’agisse d’un plantigrade (homme, singe), d’un digitigrade (carnivore) ou d’un onguligrade (cheval).

Figure 2 : Le « normal et l’utile » : contraste entre la simplicité du complexe latéral de la MP1 chez l’homme et la sur-représentation musculaire du singe.

II) Rappels anatomiques

Les divers acteurs de la motricité, ainsi que leurs fonctions sont cités dans le tableau 1 (Les fonctions majeures sont en majuscule, les accessoires en minuscule). Les détails anatomiques sont donnés dans l’annexe située en fin d’article.

Figure 3 : La « normalité » du passage du pas se fait chez l’homme distalement dans les MP, alors que chez le singe, elle se situe dans la médio-tarsienne.

III) La fonction d'extension

A- Anatomie comparée

Faut-il préserver la fonction d’extension ? L’extension au niveau des articulations métatarsophalangiennes (MP) est une spécificité humaine. Ce n’est pas le cas pour le pied du grand singe, chez qui le lieu de mobilité est reporté vers l’arrière au niveau du médio-tarse (midtarsal break) (Fig. 3). La « normalité » de l’un n’est donc pas celle de l’autre, même si les deux se cachent sous le concept anatomo-fonctionnel flou de bipédie.

Il est intéressant de noter que, dans le genre homo, l’apparition de l’enclavement de la base du deuxième métatarsien (responsable cliniquement du syndrome du deuxième rayon) verrouille la partie distale du médio-tarse et reporte la zone de mobilité en distalité (Fig. 4). A l’inverse, la grande mobilité en extension du médio-tarse du grand singe s’accompagne d’un verrouillage de l’extension des articulations MP, lié d’une part à la distribution plantaire de la surface cartilagineuse des têtes métatarsiennes, et d’autre part à la présence d’un butoir osseux dorsal au niveau des têtes empêchant le relèvement des phalanges (Fig. 5).

On peut alors conclure que l’extension au niveau des articulations MP est spécifique et capitale chez l’homme : elle doit être obligatoirement conservée pour permettre le passage du pas.

B- Mécanismede l’extension

Doit-on pour autant préserver tous les éléments anatomiques participant à l’extension, notamment les muscles et tendons concernés ?

Anatomie

Ces éléments sont résumés dans le tableau 1. L’extension des MP est assurée par le court extenseur des orteils (CEO) et le long extenseur des orteils (LEO), celle des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD) par les muscles lombricaux. Les muscles interosseux plantaires et dorsaux donnent une expansion sur l’extenseur assurant une certaine tension sans cependant assurer une commande active. Il est à noter que le CEO et LEO n’ont pas d’action d’extension sur l’IPP et l’IPD.

Biomécanique

Pour évaluer l’importance de la conservation des éléments participant à l’extension, il faut analyser leurs mécanismes physiques dans la marche humaine.

Lors de l’appui antérieur, on observe une phase durant laquelle les centres de pression sont au niveau et en avant des têtes métatarsiennes (Fig. 6). C’est à ce moment que l’extension des articulations MP va se produire. Quelles sont les données physiques dans cette zone ?

• Cinématique : les données cinématiques (exprimées sous forme de chaînons représentant les segments de membre) montrent une chute du tibia en avant, pied au sol et talon relevé (Fig. 7), ce qui est corroboré par l’analyse dynamique.

• Dynamique (Fig. 6) : la chute de la force verticale suivie d’un pic de force sagittale attestent de la chute en avant du corps. Cela provoque ainsi l’extension, qui est donc un phénomène passif.

• Electromyographie (Fig. 8) : ce caractère passif est confirmé par l’analyse EMG : l’activité électrique est au plus bas (tibial antérieur et long extenseur des orteils) au moment où se produit l’extension des articulations MP.

On peut donc conclure que l’extension des articulations MP, spécifique de l’espèce humaine, indispensable au passage du pas, est un phénomène passif,  qui ne met pas en jeu les muscles et tendons supposés l’assurer.

C- Conséquences sur le traitement chirurgical des griffes

Section sélective du LEO

Les déformations observées dans les orteils en griffe s’accompagnent fréquemment d’une position erecta de la première phalange (Fig. 15). La rétraction du LEO est constante, elle conduit à créer une corde dorsale saillante visible sous la peau. Il s’agit du tendon le plus long, le plus apte à emmagasiner de l’énergie élastique et inversement à se rétracter : c’est pour cela que le choix se porte sur lui. On obtient ainsi une réduction de l’extension permanente de l’articulation MP.  Dans la mesure où le long extenseur n’est pas activement mis en jeu, on peut sans regret le sacrifier sauf au niveau du cinquième rayon dans la mesure où il n’existe pas de court extenseur. Sans remords non plus puisque ce geste n’entrave pas les mécanismes mis en jeu dans le passage du pas.

En revanche, la section associée du CEO, des interosseux, par l’intermédiaire de leurs expansions tendineuses, et des lombricaux peuvent entrainer une ptose de l’orteil gênant le chaussage.

Technique (Fig. 9 et Fig. 10)
Les implications techniques sont précises : la section du LEO doit se faire de façon “suspendue” profitant de l’effet corde dorsal. Il faut éviter de plaquer le bistouri à la face dorsale du métatarsien pour ne pas léser le court extenseur et ne pas aller dans les espaces intermétatarsiens afin d’éviter les  muscles lombricaux et les interosseux. La section ne doit pas non plus se faire par capsulotomie dorsale de l’articulation MP, car elle entraîne forcément une section associée du court et long extenseur, qui s’accolent à ce niveau, et déstabilise l’articulation en l’ouvrant. La ténotomie doit se faire deux à trois centimètres en arrière de l’articulation MP pour être sûr d’éviter le CEO, mais pas plus en arrière pour ne pas risquer de voir son effet annulé par la présence d’une éventuelle bandelette tendineuse transversale compensatrice venant de l’extenseur du rayon voisin. Les ténotomies excessives et la capsulotomie risquent d’entraîner la ptose de l’orteil déjà citée. Les gestes peuvent se faire étape par étape, d’agressivité croissante selon le résultat obtenu : si la section du LEO est insuffisante, on sectionne alors le CEO, puis on réalise une capsulotomie dorsale de la MP. Il est déconseillé dans tous les cas de léser les interosseux et les lombricaux (Fig. 11).

Figure 4 : Homme ; mobilité importante en flexion dorsale de la MP, lieu du passage du pas. A l’inverse verrouillage de la mobilité tarso-métatarsienne par enclavement de la base de M2, spécifique du genre homo.

Figure 5 : Singe ; à l’inverse orientation plantaire des surfaces articulaires des MP favorisant la flexion, butées osseuses dorsales empêchant l’extension. Le passage du pas se fait en médio-tarsien.

Figure 6 : Au moment du passage du pas (centres de pressions en avant des têtes métatarsiennes), les données dynamiques indiquent la chute en avant du corps (abaissement et déplacement vers l’avant du centre de gravité).

Figure 7 : Les segments de membres sont représentés sous forme de chaînons ; on observe une chute en avant du tibia au moment du passage du pas.

Figure 8 : L’activité électrique est au plus bas (tibial antérieur, long extenseur des orteils) au moment où se produit l’extension des articulations MP.

Figure 9 : (1) long extenseur des orteils (LEO), (2) court extenseur des orteils, (3) zone d’élection de ténotomie du LEO.

Figure 10 : Saillie selon une corde dorsale du LEO, et site de la ténotomie « suspendue » sans aller au contact du métatarsien, ni dans les espaces intermétatarsiens, et réalisée deux cm en arrière de l’articulation MP.

IV) Tendons fléchisseurs : quelles priorités ?

Rappel
anatomo-fonctionnel

Chez l’homme (Fig. 7), le passage du pas se fait par alternance de flexions plantaire et dorsale de la cheville et par extension dans les articulations MP. La flexion des orteils des rayons latéraux stabilise l’avant-pied au sol et le guide vers l’hallux, seul responsable de la propulsion. A l’inverse, chez le singe (Fig. 12), la flexion dorsale de la cheville est permanente, le passage du pas se fait dans la médio-tarsienne et la flexion active et complète de tous les orteils est capitale pour la propulsion, la préhension et la locomotion arboricole. Tenant compte de l’échappement dorsal du pied au niveau du médio-tarse, la fonction de flexion est primordiale à chaque segment pour obtenir un contact du pied au sol. Par ailleurs, la flexion des IPP est indispensable pour la préhension arboricole (court fléchisseur), alors que c’est la fonction d’enroulement global du long fléchisseur qui domine chez l’homme.

Ces données sont illustrées dans le tableau 2, montrant que le secteur de mobilité se fait en extension chez l’homme, en flexion chez le singe. Anatomiquement, cela se traduit par l’orientation plantaire des surfaces articulaires des têtes métatarsiennes, en flexion chez le singe, en extension chez l’homme, ainsi que des butées métatarsiennes dorsales rétrocapitales bloquant l’extension chez le singe (Fig. 5). La surreprésentation des masses musculaires notamment des fléchisseurs chez le singe illustre son importance contrairement à l’homme. Chez celui-ci, il faut en revanche noter (tableau 1) l’importance des muscles interosseux et lombricaux qui assurent la flexion des articulations MP, et l’action d’enroulement en flexion des IPP et IPD du long fléchisseur, par son insertion distale sur la troisième phalange.

Que peut-on théoriquement sacrifier ?

• Les tendons (Fig. 13) :

La conservation d’un long fléchisseur des orteils (LFO) semble nécessaire car elle permet de conserver une flexion plantaire active et un appui plantaire efficace, surtout si la flexion active des articulations MP est conservée par le respect des muscles interosseux et des lombricaux. Il s’agit de la même conclusion tirée à la fin du chapitre sur les extenseurs.

Dans ces conditions, la neutralisation de l’IPP peut se faire sans regrets, que cela soit par une arthrodèse de l’IPP ou par ténotomie du court fléchisseur des orteils (CFO). Cette dernière procédure permet de participer à la correction d’un flessum de l’IPP et peut se faire avantageusement par voie percutanée.

• Os et articulations (Fig. 14 et Fig. 15) :

On pourra effectuer des ostéotomies de réorientation de la première et de la deuxième phalange, ayant l’avantage théorique de conserver articulations et tendons. En pratique, si l’observance, le suivi, la rééducation post-opératoire ne sont pas très rigoureux, on risque par des effets d’adhérences entre tendons et cals osseux dans ce segment digital étroit d’obtenir l’effet inverse,  des orteils raides « en baguette de tambour ».

Sur les articulations on pourra réaliser des résections arthroplastiques ou des arthrodèses des IPP et IPD. Quels que soient ces choix, le respect de l’action de flexion proximale (interosseux et lombricaux) et de flexion distale (long fléchisseur) semble être le plus important.

V) Conclusion

La chirurgie des orteils en griffe oblige à faire des sacrifices.

La compréhension de la spécificité de la marche humaine est indissociable de l’analyse de ses parents proches.

Elle permet de distinguer l’utile (la fonction) du normal (l’anatomie) et, par cet éclairage, de sacrifier sans remord certains éléments tel que le long extenseur des orteils (sauf celui du cinquième rayon) et le court fléchisseur des orteils. Cela permet par ailleurs de porter son attention sur la conservation d’autres formations : les muscles interosseux dorsaux et plantaires, le court extenseur (CEO) et le long fléchisseur (LFO).

L’analyse biomécanique couplée aux travaux d’anatomie comparée permet de préciser au mieux la zone d’action chirurgicale pertinente.  

Figure 11 : Les lésions des Interosseux et Lombricaux (espaces intermétatarsiens), ainsi que celle du court extenseur (ténotomie non suspendue) peuvent mener à une ptose de l’orteil.

Figure 12 : singe - flexion dorsale permanente de la cheville lors du déroulement du pas.

Figure 13 : Section spécifique du court fléchisseur des orteils par voie percutanée, à la face plantaire de l’IPP.

Figure 14 : Arthrodèse raccourcissante de l’IPP, associée à une ténotomie percutanée du LEO. Les fonctions de flexion proximale des MP (interosseux et lombricaux) et distale (LFO) sont respectées.

Figure 15 : Arthrodèse percutanée de l’IPD. La fonction de flexion de l’IPD est neutralisée mais la fonction du LFO sur l’IPP et la MP est intacte.