Le promoteur américain de la technique d'enclouage rétrograde du fémur, David Seligson, était présent aux derniers cours de traumatologie de Nîmes et il a fait le point pour Maîtrise Orthopédique de son expérience dans ce domaine.

 

M.O. : Etes-vous originaire du Kentucky ?
D.S. : Non, je suis né à New York mais j'ai grandi à Boston. Mon père était travailleur social, et ma mère enseignante.

M.O. : Quelle a été votre formation chirurgicale ?
D.S. : J'ai fait mon service militaire au Vietnam en 69-70 à la fin de mes études médicales et j'ai été alors obligé de choisir une spécialité. J'ai dit que je voulais être chirurgien, et on m'a placé en orthopédie. C'est ainsi que j'ai fait mes débuts en chirurgie. En fait de chirurgie orthopédique, il s'agissait surtout d'amputation.

M.O. : Vous ne disposiez pas de fixateur externe ?
D.S. : Nous n'avions pas beaucoup de matériel d'ostéosynthèse. Seulement des choses simples, des broches, quelques clous, pas de fixateurs externes. En 1968 dans les forces marines, nous n'avions pas beaucoup de choix dans les traitements : parage ou amputation. C'est dommage car nous aurions pu sauver beaucoup de membres.

M.O. : Combien de temps êtes-vous resté au Vietnam ?
D.S. : Une année. Puis j'ai fait une seconde année de service militaire dans un sous-marin nucléaire. Là, en 6 mois je n'ai pas fait une seule opération. Nous n'avions d'ailleurs rien d'autre à faire que de lire et jouer aux cartes.

M.O. : Et ensuite ?
D.S. : Je retourne après à Boston, à Harvard, pour faire mon cursus en orthopédie. Lorsque j'ai été diplômé je me suis mis en quête d'un poste universitaire. Etant d'une famille d'enseignant, j'étais très attiré par l'enseignement. Mais il fallait trouver un poste. J'ai donc écrit à toutes les universités de la Nouvelle Angleterre et j'ai eu deux réponses. J'ai choisi d'aller à Burlington dans le Vermont où il y avait un poste de professeur assistant en orthopédie-traumatologie.

M.O. : Quelle était votre activité chirurgicale à Burlington ?
D.S. : Essentiellement de la traumatologie. C'était le milieu des années 80 et nous découvrions les nouvelles possibilités de la chirurgie orthopédique. Avant mon arrivée il n'y avait pas beaucoup de chirurgie ouverte. Les fractures étaient traitées par plâtre ou traction. J'ai développé le traitement opératoire des fractures et cela constituait un réel changement local.

M.O. : Comment cela s'est passé ?
D.S. : J'ai dû faire face à beaucoup de critiques. On m'a expliqué que les fractures étaient très bien traitées auparavant sans ouverture et que j'allais provoquer certainement beaucoup d'infection et autres complications. Je me souviens que la fiancée du fils de mon partenaire avait eu une fracture déplacée de l'avant-bras. Il l'a abordée et réduite sans ostéosynthèse en affirmant que ce n'était pas nécessaire. Il a simplement plâtré l'avant-bras. Je lui ai dit "attendez quelques jours et vous verrez". Il est revenu me voir à deux semaines avec la fracture déplacée en me demandant ce qu'il fallait faire ! Nous avons réouvert, mis une plaque et cela à consolidé sans problème.

M.O. : Combien de temps êtes-vous resté dans le Vermont ?
D.S. : 7 ans. Je n'étais pas obligé de partir, mais c'était une petite ville de 50 000 habitants, où l'on s'ennuyait un peu et où il faisait très froid la plupart du temps. J'ai eu envie de changer. Un jour, en rentrant chez moi j'ai trouvé ma chatte qui toussait. Nous avons pensé ensemble qu'il faisait vraiment trop froid, et qu'il fallait nous trouver une région plus chaude.

M.O. : Comment vous-y prenez-vous pour trouver un nouveau poste ?
D.S. : J'ai lu les annonces dans le journal New York Times et il y avait trois situations. Une en Californie du Sud à Orange County, une autre à Baltimore et la troisième à Louisville dans le Kentucky. J'ai visité les trois situations et j'ai choisi Louisville. Le poste en Californie n'était pas commode car il me faisait faire beaucoup de route et Louisville est une jolie petite ville avec un hôpital très agréable.

M.O. : Donc vous arrivez à Louisville...
D.S. : En 1982. Il y a plusieurs hôpitaux, donc une certaine concurrence et les malades peuvent choisir. J'ai donc repris mon activité orthopédique à prédominance traumatologique. Nous utilisions surtout des plaques et des fixateurs externes. J'avais profité du changement de situation pour faire un voyage en Allemagne à Frankfort, car j'étais intéressé par l'enclouage verrouillé et j'y ai découvert les billes de ciment imprégnées d'antibiotique qui m'ont semblé très intéressantes dans le traitement des fractures ouvertes et j'ai importé l'idée à Louisville. Dans le même temps je suis allé à Moscou pour me familiariser avec la fixation externe par des anneaux articulés.

M.O. : Ca a marché chez vous ?
D.S. : Les billes de ciment antibiotique merveilleusement bien mais pas les anneaux.

M.O. : Comment traitiez-vous auparavant les fractures ouvertes ?
D.S. : Avec des pansements bétadinés. Mais les plaies devenaient souvent sèches. Les résultats sont meilleurs avec les billes de ciment et un geste de couverture plastique.

M.O. : Vous ne faisiez pas de geste de couverture avant les billes de ciment ?
D.S. : Si bien sûr et aussi un parage soigneux, mais c'est vraiment meilleur avec des billes aux antibiotiques. Nous avons à présent une très large expérience de ce type de traitement et nous trouvons que c'est un réel avantage.

M.O. : Quand avez-vous commencé à développer vos idées en traumatologie ?
D.S. : A l'occasion de congrès nous évoquions avec des collègues, nos problèmes en traumatologie. Un de ces problèmes était la fracture supracondylienne du fémur chez les personnes âgées. Je me rappelle en avoir parlé à Steward Green lors d'une conférence de l'EBA au bord du lac de Garde en Italie.

M. O : Steward Green ?
D.S. : De Ranchos Los Amigos, Californie. C'est un bon ami et nous nous connaissions à cause des réunions de travail autour de fixateur externe. Il est très pointu sur le sujet. Je lui ai parlé au cours d'une promenade de la difficulté de la prise en charge de ces fractures. Nous faisions un traitement conservateur peu satisfaisant, ou nous mettions péniblement une longue plaque. Au début je pensais que j'avais ces difficultés parce que je n'étais pas suisse ! Et petit à petit nous avons évoqué la possibilité de faire un enclouage rétrograde du fémur.

M.O. : Comment avez-vous appliqué votre idée ?
D.S. : Nous avions le matériel de Hockstep, qui est un clou d'origine Australienne avec de multiples trous. J'ai commencé en 1987 par un enclouage rétrograde à foyer ouvert avec ce clou. C'était une fracture sus et intercondylienne. Après vissage des condyles, la fracture a été enclouée et verrouillée.

M.O. : Les suites ont été bonnes ?
D.S. : Cela a très bien marché. J'étais en correspondance continuelle avec Green, et lui aussi a essayé et il en était content. Nous avons fait à peu près cinq ou six cas avec le clou de Hockstep, mais c'était pas si facile que cela.

M.O. : Qu'est-ce qui n'allait pas avec ce clou ?
D.S. : Premièrement c'est un clou de 50 cm et il faut le couper avec une scie en salle d'opération. Deuxièmement, il n'est pas canulé et on ne peut pas passer de guide. Troisièmement c'est un clou en titane avec des vis spécifiques mais la tolérance des trous de vis est limite. Au bout de quelques cas, nous savions que c'était une bonne idée et nous nous sommes dit qu'il fallait adapter le matériel à ce type de fracture. Nous posions des clous de jambe de Russel-Taylor et nous avions d'excellents rapports avec la société Smith & Nephew et nous leur avons naturellement proposé de nous faire des prototypes. Nous avons commencé avec deux diamètres 10 et 11 et deux longueurs 15 et 20 cm. En plus le bout du clou était un peu courbe.

M.O. : Pourquoi pas tout droit ?
D.S. : Nous pensions que les systèmes d'ostéosynthèse existant étaient trop stricts, avec une rectitude mal adaptée à l'anatomie. Avec une petite courbure que l'on peut placer vers l'avant ou vers l'arrière cela donne une marge de manœuvre en fonction du patient. Nous pensons d’une manière générale qu'il n'y a pas assez de choix dans les matériels d'ostéosynthèse.

M.O. : Quelle a été votre impression avec vos premiers clous adaptés ?
D.S. :Très satisfaisante. C'était étonnant. Ces patients âgés et ostéoporotiques avaient une stabilité que nous ne connaissions pas avec les plaques et ils sortaient beaucoup plus tôt de l'hôpital. Au bout d'une trentaine de cas j'ai commencé à présenter cette technique mais elle n'a pas été bien acceptée.

M.O. : C'est une idée logique mais à l'époque cela faisait peur de rentrer dans le genou.
D.S. : Bien sûr quand j'ai commencé à parler de cette idée, bien que nous en avions fait près de 30 cas, on nous a dit que c'était une idée fausse.

M.O. : Pourquoi ?
D.S. : D'abord en raison de la voie d'abord trans-articulaire pour la pose et pour l'ablation éventuelle du clou ; si on a une infection c'est une catastrophe. Ensuite, si le clou casse on ne peut pas l'enlever et c'est un autre problème. Enfin, c'est une idée antiphysiologique pour certain car on met la moelle osseuse en contact avec l'articulation. Il y a même quelqu'un à Vienne qui m'a dit que je ne connaissais pas les lois de la gravité et que j'avais fait un clou antigravité !

M.O. : Qu'en pensaient vos élèves ?
D.S. : Pour eux il y avait rien d'anormal. J'étais le professeur et j'avais forcément raison. J'ai eu un étudiant qui est devenu collègue dans notre département, et qui m'a dit qu'il fallait que j'applique ma technique chez les blessés jeunes car lui commençait à le faire. Moi jusque dans les années 90 je ne le faisais pas, parce que je redoutais les conséquences à long terme d'un gros trou dans le cartilage.

M.O. : Et depuis, vous enclouez aussi les jeunes ?
D.S. : Oui, et avec bientôt dix ans de recul nous n'avons pas observé de problèmes tardifs. Mais nous n'avons pas été nombreux à le faire. Il y avait moi, Green et notre jeune collègue Henry. Ce dernier est d'ailleurs à présent le vice-gouverneur de notre Etat.

M.O. : Bienheureux pays où les résidents deviennent vice-gouverneurs d'états !
D.S. : C'est un jeune homme brillant et ambitieux qui faisait de la politique depuis toujours ! Il a du mérite car il n'est pas d'une famille de politiciens.

M.O. : Utilisiez-vous votre clou dans les fractures au dessus de prothèse du genou ?
D.S. : Bien sûr. Avec certaines prothèses cela ne pose pas de problème de passer dans l'échancrure.

M.O. : Comment assurez-vous le développement de votre idée ?
D.S. : En voyageant. Peu à peu les gens ont commencé à faire des enclouages rétrogrades sur des fractures supra et sus et intercondyliennes.

M.O. : Qui a commencé en France ?
D.S. : Mon ami Mathevon de Dunkerque. Je l'avais rencontré à Hambourg lors d'une réunion d'une société allemande d'enclouage, en 89 je crois.

M.O. : Vous allez souvent en Allemagne ...
D.S. : Parce que j'ai beaucoup d'amis en Allemagne. Cela fait suite à mon intérêt aux enclouages verrouillés. J'ai finalement noué des relations avec beaucoup de gens. Je fais parti d'une société scientifique consacrée à l'enclouage. Et puis l'Allemagne, c'est la patrie de Küntscher.

M.O. : Avez-vous travaillé sur d'autres projets ?
D.S. : Quelques uns. Je fais parti d'un groupe de travail qui cherche à mettre au point des plaques d'ostéosynthèse spéciales, plus ou moins contournées. On a également travaillé sur une gamme de vis canulées.

M.O. : Etes-vous "titane" ou "inox" ?
D.S. : L'inox, c'est vraiment simple et cela marche bien. Le titane c'est un peu plus flexible, peut-être que la guérison des fractures est meilleure avec le titane mais l'ablation du matériel est plus problématique. A présent je m'intéresse aux vis résorbables.

M.O. : Pour quelles fractures ?
D.S. : Cheville, genou, poignet. Il y a aussi les broches résorbables. C'est intéressant mais il faut en connaître les indications. Il faut aussi apprendre une nouvelle technique de pose du matériel et ne pas être trop ambitieux sur les réductions. Les avantages c'est que l'on peut voir les radiographies sans aucune gène due au matériel d'ostéosynthèse et bien sûr il n'y a pas d'ablation de matériel.

M.O. : Avez-vous mené des recherches en traumatologie qui n'ont pas abouties ?
D.S. : Plusieurs ! Par exemple en ce qui concerne le problème du verrouillage distal du fémur, nous avons essayé de le faire avec des vis à deux diamètres. C'est-à-dire une prise corticale à 4,5 et l'autre à 6. Mais cela n'a pas marché. Mais à quoi bon évoquer les amours mortes !

M.O. : Vous continuez à essayer d'améliorer les choses ?
D.S. : Bien sûr. Nous réfléchissons à un concept de clou plus flexible. Nous travaillons aussi sur un clou dont le verrouillage se ferait avec des vis en dehors. C'est un clou qui a été inventé en Allemagne avec des encoches pour les vis qui ne passent pas à travers mais à côté du clou. Nous développons également un fixateur externe simplifié pour les fractures du pilon tibial.

M.O. : Comment êtes-vous perçu par vos collègues américains ?
D.S. : Je ne suis pas conventionnel. On m'invite souvent à parler et je suis connu pour mes idées originales. Les Etats-Unis c'est un très grand pays qui peut supporter beaucoup d'idées. Lorsqu'une idée est en avance, on la surveille un peu et on ne commence à la mettre en pratique que quelques années après, quand elle a fait ses preuves.

M.O. : Vous avez beaucoup de visiteurs ?
D.S. : Oui et aussi des collaborateurs qui viennent de Chine, du Japon, d'Allemagne, de Finlande, de Belgique. Nous avons eu beaucoup de médecins de beaucoup de pays du monde, sauf de France. J'ai la possibilité de prendre pour une année dans notre département un chirurgien français. Il faut qu'il soit diplômé en orthopédie et nous lui offrons une année supplémentaire d'étude universitaire en orthopédie. Rémunérée bien sûr.

M.O. : Cette offre est d'autant plus alléchante que vous parlez bien le français. Où avez-vous appris ?
D.S. : A l'école tout simplement. Au lycée aux Etats-Unis.

M.O. : Je ne peux pas vous croire...
D.S. : J'ai un véritable goût pour les langues mais c'est vrai que j'ai fait il y a 20 ans quand j'étais étudiant un voyage à Madagascar qui m'a obligé à pratiquer la langue française.

M.O. : Pourquoi Madagascar ?
D.S. : C'était une organisation médicale qui donnait la possibilité d'exercer pour 4 mois dans un pays étranger et mon poste était dans le sud de Madagascar. Pour un étudiant en médecine c'était une excellente expérience.

M.O : Vous êtes plus souvent en Europe qu'aux Etats-Unis ?
D.S. : Je ne crois pas, mais on y mange tellement mieux.