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R. S. LING
R.S. Ling a exercé toute son activité chirurgicale en Angleterre où il a fondé une école orthopédique,
une école d'ingenierie et de biomatériaux articulaires autour de la prothèse Exeter.
Contemporain de Charnley, il a suivi une route parallèle marquée
par une constance absolue dans la méthodologie chirurgicale
et l'analyse des résultats de la prothèse Exeter.
Ce retraité heureux nous retrace avec une vision toute britannique 40 ans d'une carrière exemplaire.
  • MO. : Avez-vous toujours une activité chirurgicale ?
RSL. : Non, je n'opère plus et ne consulte plus, mais je continue à avoir une activité de recherche fondamentale et clinique. Bien sûr je me tiens au courant de tout ce qui se passe au Princess Elizabeth Orthopaedic Centre.  
  • MO. : Où avez-vous effectué votre formation ?
RSL. : J'ai fait toutes mes études de médecine à Oxford, puis mon internat et ma formation au St Mary's Hospital à Londres. J'ai ensuite fait une année d'orthopédie au Royal National Orthopaedic Hospital, en 1955-1956. Puis j'ai à nouveau fait de la chirurgie générale et passé l'examen de F.R.C.S. (Fellow of the Royal Collège of Surgeons). J'ai ensuite travaillé pendant quelques temps au Canada, puis, je suis allé à Edimbourg pour parfaire ma formation en orthopédie au Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital et au Royal Infirmary of Edinburgh. J'ai été engagé en Ecosse en 1961 et j'ai commencé à consulter à ce moment là. Ma formation était alors essentiellement orientée vers l'orthopédie pédiatrique. Je suis arrivé à Exeter en 1963, et j'espérais pouvoir y ouvrir un centre de la scoliose car c'était une pathologie que je connaissais bien. Mais il se trouve qu'à Exeter, il y avait déjà trois autres chirurgiens orthopédistes qui faisaient de la scoliose et qui n'avaient pas l'intention d'abandonner cette spécialité. Il m'a donc fallu abandonner cette idée et j'ai dû prendre en charge la traumatologie de la région, d'Exeter à Torquay qui se trouve à environ 35 km d'ici.
Lorsque je suis arrivé au Princess Elizabeth Orthopaedic Hospital, en 1963, on n'y faisait pas d'arthroplastie totale de hanche. La première arthroplastie totale de hanche a été réalisée en Avril 1965, c'était une McKee Farrar. Par la suite, nous avons fait beaucoup de McKee Farrar à Exeter, et mon intérêt est allé grandissant pour les arthroplasties, car tout était à faire dans ce domaine.
 
  • MO. : Pourquoi avez-vous choisi de vous installer dans le sud de l'Angleterre ?
RSL. : Il y a plusieurs raisons et l'une des principales étant que ma femme est d'origine Sud-Africaine. Le climat du Sud-Ouest de l'Angleterre est beaucoup plus clément, et elle préférait vivre dans une région où il fait relativement doux. D'autre part, je re-cherchais un endroit où je pourrais faire de la voile. En dehors de l'orthopédie, la voile est ma seconde grande passion. J'ai appris qu'un des chirurgiens orthopédistes allait prendre sa retraite au Princess Elizabeth Orthopaedic Hospital. Il y avait donc un poste vacant. J'ai postulé et j'ai eu la chance d'être titularisé en 1963.
 
  • MO. : Quand avez-vous commencé à travailler sur le projet de la Prothèse de Hanche "Exeter" ?
RSL. : C'était en 1969. La raison pour laquelle nous avons commencé à travailler sur ce projet est que nous avions analysé les résultats de 350 McKee Farrar et il y avait de nombreux descellements. Nous nous sommes dit que nous ne pouvions pas continuer à utiliser cette prothèse.
En outre, le seul autre choix pour un chirurgien orthopédiste en Grande-Bretagne à cette époque, était soit la prothèse métal/métal de Ring que nous ne voulions pas, soit l'arthroplastie "basse friction" de Sir John Charnley. La principale raison pour laquelle nous n'avons pas voulu poser de prothèse de Charnley était que 3 des 4 chirurgiens orthopédistes qui posaient des prothèses totales de hanches à Exeter à cette époque utilisaient une voie d'abord postérieure et nous voulions continuer à utiliser cette même voie. A cette époque, si on voulait poser des Charnley, il fallait aller à Wrightington pour apprendre la technique opératoire. Il était alors obligatoire de faire une voie externe avec trochantérotomie, ce que nous avons toujours refusé de faire. C'est là la principale raison qui nous a décidé à développer une nouvelle prothèse de hanche qui est devenue plus tard la prothèse Exeter.
 
  • MO. : Avec quel diamètre de tête ?
RSL. : En fait, nous avons utilisé les têtes de diamètre 30 surtout parce que c'était un compromis entre les têtes diamètre 22 des Charnley et les têtes de diamètre 41 des McKee.
En 1969, lorsque nous avons lancé le projet de développement, personne ne savait vraiment quelle était la taille optimale de la tête, et l'utilisation des têtes de très petit diamètre et des cupules en téflon était assez récente. Nous avons donc opté pour un compromis avec le diamètre 30 mm, ce qui bien sûr, s'éloignait du concept de "low friction", mais cela ne nous a pas paru avoir l'importance qu'on lui avait accordée jusque-là. Le gros avantage des têtes de petit diamètre était qu'elles permettraient d'obtenir une cupule à paroi épaisse, et cela, à nos yeux, était plus important que le concept de basse friction.
 
  • MO. : Avez-vous pu convaincre Charnley ?
RSL. : Non, mais il faut préciser qu'en 1982, il est venu à Exeter et y est resté environ une semaine.
Il était très intéressé par le travail fait à l'Ecole d'Ingénieurs avec le Dr Clive Lee, et dans le Département de Chimie sur le métabolisme du méthacrylate de méthyle. Il voulait également venir au bloc opératoire avec moi, j'ai donc programmé quelques cas tout spécialement pour lui.
 
  • MO. : Quel a été le résultat de cette collaboration temporaire ?
RSL. : Je n'oublierai jamais la première intervention : le patient était un entraîneur sportif de 47 ans. Il était installé en décubitus latéral ; je me tenais en arrière du plan de la hanche, comme il convient pour une voie postérieure ; Charnley se tenait en face. Après avoir scellé la cupule et positionné le fémur pour préparer le canal fémoral, nous avons mis en place les écarteurs que nous avions conçus spécialement et qui sont très efficaces pour effacer le tendon du moyen fessier et exposer l'extrémité supérieure du fémur. L'exposition montre le fémur depuis la base du col, jusqu'au sommet du grand trochanter et si nécessaire, on peut aborder la partie externe du sommet du grand trochanter. En effet, avec la prothèse Exeter, nous avons constaté qu'il était indispensable d'étendre l'ostéotomie cervicale jusqu'au grand trochanter et même parfois dans le trochanter lui-même, de manière à insérer la tige parfaitement dans l'axe du canal médullaire. J'ai donc positionné le fémur en conséquence. Charnley dit qu'il voulait venir à ma place pour examiner le fémur. Il a donc fait le tour de la table et s'est mis devant le fémur pendant un temps qui m'a paru interminable. Cela n'a cependant duré guère plus d'une ou deux minutes. Tout d'abord, je n'ai pas compris pourquoi il était inquiet, puis j'ai réalisé ce qu'on pouvait voir dans cette position, avec les écarteurs en place, sans avoir besoin de relever le trochanter. Ensuite nous avons terminé l'intervention, réduit l'articulation et commencé à suturer, et Charnley me dit alors : "oui maintenant, bien sûr, nous retrouvons le trochanter ! ".
 
  • MO. : Donc, vous avez toujours conservé la voie postérieure et pour vos révisions ?
RSL. : Il n'est pas exact de dire que je n'ai jamais changé. En fait, j'ai utilisé la voie externe directe chez tous mes patients pendant un an, mais j'ai dû l'abandonner parce que je n'obtenais pas une aussi bonne mobilité qu'avec la voie postérieure. D'autre part, il me semblait que mes patients avaient plus de douleurs post-opératoires qu'avec la voie postérieure à laquelle je suis donc revenu.
Dans certains cas, à cette époque, nous utilisions la trochantérotomie dans les reprises, mais au vu des possibilités d'adaptation de la voie postérieure, nous avons eu de moins en moins d'indications de trochantérotomie, et nous avons fini par ne plus la faire du tout, sauf comme nous la pratiquons aujourd'hui, c'est-à-dire une trochantérotomie étendue dans les cas où on doit extraire une tige bien réhabitée ou bien scellée en partie distale. Dans ces cas spécifiques, une trochantérotomie étendue facilite grandement l'ablation de la tige. Mais si vous faites cela, vous devez prendre soin à bien refixer la trochantérotomie avant de procéder à l'impaction des greffes.
 
  • MO. : Donc, au tout début, il fallait que votre tige soit bien centrée dans le fémur ?
RSL. : Il fallait que la tige soit bien centrée dans le fémur, de face. Nous savons maintenant que cela est important, mais qu'il est aussi important que la tige soit, de profil, proche de la face postérieure du fémur, au niveau de la coupe du col, et cela, à cause de la double courbure du fémur dans le plan sagittal. Si vous implantez une tige droite, avec son extrémité supérieure centrée sur la coupe, vous aurez beaucoup plus de chances d'avoir un fourreau de ciment incomplet dans sa partie antérieure, sur 4 - 5 cm. Donc, maintenant, nous centrons bien la tige de face, et de profil, nous veillons à ce qu'elle soit positionnée le plus près possible du bord postérieur de l'ostéotomie cervicale.
 
  • MO. : Qu'est-ce qui vous a guidé dans le développement de cette nouvelle prothèse ?
RSL. : Cela se passait en 1965, et bien sûr, à cette époque, il y avait beaucoup de choses que nous ignorions, notamment tout ce qui concerne les forces qui agissent sur le fémur, et nous ne savions absolument rien des contraintes de torsion qui s'exercent sur la tête fémorale. Nous avions remarqué sur nos McKee-Farrar et les Thompson qui étaient toutes des tiges cimentées à collerette, qu'il se produisait fréquemment une résorption du col sous la collerette. C'est en fait cette observation, vraiment très banale, qui nous a amenés à penser que la collerette ne jouait peut-être aucun rôle dans le transfert des contraintes au fémur et que, par conséquent, on pouvait l'éliminer.
Autre point concernant la forme de la prothèse Exeter : la forme doublement cônique qui a été adoptée dès le départ comme étant la forme la plus appropriée pour la répartition homogène du ciment acrylique sur l'endoste lors de la mise en place de la tige. C'était alors la seule raison ; maintenant, bien sûr, nous tenons pour acquis que ce double cône associé à une surface polie est un des facteurs les plus important en termes de transfert des contraintes. Mais, nous n'avions pas encore compris cela à l'époque.
 
  • MO. : Est-ce à partir de là que vos études sur le ciment ont débuté ?
RSL. : Oui. En fait. Lorsque nous avons commencé le développement de la hanche Exeter, nous voulions également améliorer la fixation cimentée. Nous avons alors lancé un programme de recherche sur les propriétés mécaniques du ciment. Mon collègue, le Docteur Clive Lee était un jeune ingénieur diplômé et il a alors beaucoup étudié les différents aspects des propriétés mécaniques du ciment, et notamment le "facteur temps" dans le comportement du ciment acrylique, ce qui je pense, a été quelque peu négligé en règle générale dans la littérature.
Nous voulions également mettre au point des méthodes de nettoyage du fût fémoral par lavage sous pression, et d'injection sous pression du ciment tant pour le cotyle que pour le fémur.
 
  • MO. : Pourquoi avez-vous choisi une surface polie ?
RSL. : En 1969, cela ne répondait pas à un principe particulier. Nous n'avions pas défini de finition de surface pour la prothèse, mais la tige fémorale était fabriquée dans un alliage connu sous le nom de EN 58 J, et selon la norme anglaise d'utilisation de cet alliage en pratique chirurgicale, la surface de l'implant devait être polie. C'était là l'unique raison.
En 1976, lors de l'introduction de la seconde génération de hanches Exeter, nous avons décidé d'accroître la section de la tige, car nous avions eu quelques cas de rupture avec les tiges originales en alliage EN 58 J. Nous voulions également étendre le nombre de tailles car la gamme originale ne comprenait que 2 tailles. Lorsque cette nouvelle gamme de tiges a été fabriquée, elle l'a été avec une surface mate. Ce n'était pas une exigence de notre part, mais à ce moment là, pratiquement toutes les tiges avaient une surface mate. D'ailleurs, la tige originale "Charnley Flatback" qui, je pense pouvoir le dire, a été la meilleure tige Charnley, était polie, puis, c'est devenu une tige mate. A ce moment là, nous n'avons attaché aucune importance à ce changement de finition de surface. Nous étions d'ailleurs très satisfaits de cette finition pour nos prothèses. Il faut également noter que la fabrication d'une tige mate est moins coûteuse en sortie de forge, que celle d'une tige polie. La tige polie est en fait une tige "pré-usée".
 
  • MO. : Maintenant, tout le monde s'accorde à reconnaître que la surface d'une tige doit être polie, mais quelle est la norme ?
RSL. : Sur la prothèse Exeter polie, le polissage a toujours été de 0,01-0,03 microns. Sur la prothèse mate, cela varie de 0,6 à 1,6 microns. Il y a donc une différence de 1 à 2 microns par rapport à la tige polie. Nous avons conservé ce degré de polissage qui semble satisfaisant. Je ne sais pas jusqu'où il est possible d'aller pour réduire encore plus l'abrasion du métal.
 
  • MO. : Qu'est-ce qui explique la performance d'une tige polie ?
RSL. : A la lumière de notre expérience avec tout d'abord les tiges polies puis les tiges mates, nous sommes arrivés à certaines conclusions. En 1986, nous sommes revenus aux surfaces polies et nous n'avons plus jamais changé. La première chose qui nous a frappés est que de 1970 à fin 1975, nous avons dû remplacer 3,5 % de nos tiges originales pour une rupture de tige. Il était extrêmement rare de réviser ces tiges pour descellement aseptique, et c'est en fait, resté rare jusqu'à 28-29 ans de suivi, dans cette série originale de 433 tiges réalisées par plusieurs opérateurs qui utilisaient différents ciments acryliques. En chirurgie de première intention, il n'y a que 2,77 % de prothèses descellées. D'autre part, nous n'avons que très rarement observé de lyse avec ces tiges. Nous en avons un peu maintenant, mais beaucoup moins que ce que nous avons observé en 3 ans d'utilisation de tiges mates !
 
  • MO. : Comment avez-vous dépisté les problèmes avec les tiges mates ?
RSL. : Cela a commencé avec une ostéolyse localisée au niveau du fémur. Lorsque nous avons retiré ces prothèses, nous avons constaté que ces tiges mates s'étaient partiellement polies naturellement par abrasion avec le ciment. Ce type de polissage était très caractéristique de toutes ces prothèses et se présentait toujours de la même manière : il était localisé sur la moitié postéro-interne et la moitié antéro-externe de la tige. Nous avons étudié ces tiges explantées il a quelques années et avons constaté que lorsque la rugosité initiale était de 1,4 environ, les zones polies étaient à 0,5, et quelquefois, certaines zones étaient polies comme un miroir. Il est alors devenu évident, cela aurait d'ailleurs dû nous paraître évident bien avant, que ce processus était lié à la production de débris de métal et de ciment acrylique. De plus, à l'usure du ciment s'associait une augmentation progressive du diamètre interne du fourreau de ciment, entraînant une instabilité progressive de la tige en torsion.
 
  • MO. : Quelles ont été alors vos conclusions ?
RSL. : En tout premier lieu, la surface mate était beaucoup plus susceptible qu'une surface polie de générer des débris d'usure du fait des micro-mouvements entre l'implant et le ciment. Deuxièmement, il y avait un problème de transfert des contraintes. Si vous prenez une tige mate comme celle-ci, à double cône, le frottement à l'interface implant-ciment est important, par conséquent le ratio compression cisaillement à l'interface ciment-os, est faible. Dans le cas d'une tige polie, le frottement entre la tige et le ciment est faible, le ratio compression cisaillement à l'interface ciment-os, est élevé.
Il y a un autre point qui n'a été mis en évidence que très récemment, suite à des expérimentations effectuées à Oxford par un chirurgien orthopédiste australien, qui est resté ici comme "fellow" il y a de cela 3 ans, pour une durée de 4-6 mois.
L'un des points qu'il a étudiés est le comportement des liquides à l'interface implant-ciment. Il a démontré que même lorsque l'interface tige mate-ciment est parfaite, un liquide peut pénétrer dans cette interface tant en partie proximale qu'en partie distale, probablement par capillarité. Avec une tige polie, ce phénomène ne se produit pas. Il a étudié différents types de cônes en finition mate et lisse. L'une de ses expérimentations les plus intéressantes consistait à enfoncer des tiges coniques mates et polies dans du ciment, selon une technique garantissant un fourreau de ciment parfaitement homogène, puis de rompre l'interface tige-ciment, de replacer la tige dans le ciment d'origine, et ensuite de monter l'ensemble sur un dispositif expérimental permettant de mettre sous pression des liquides à l'interface tige-ciment. Il a alors démontré que sous la pression, une fois que la tige avait été descellée, le liquide pénétrait entre le ciment et la tige, que celles-ci soit lisse ou mate. Il a mesuré le volume de liquide passant dans l'interface pendant un temps fixe, et il a calculé le débit par unité de temps. Celui-ci était nettement supérieur dans le cas d'une tige mate. Mais le plus intéressant est encore que lorsqu'il exerçait une contrainte sur les cônes métalliques, le liquide ne passait plus du tout à l'interface des cônes lisses, contrairement aux cônes mats, ou il existait toujours une interface métal-ciment perméable.
 
  • MO. : Quelles sont alors les conséquences cliniques ?
RSL. Nous pensons que ceci confirme les observations cliniques que nous avons faites il y a plus de 15 ans maintenant, concernant les ruptures ponctuelles du fourreau de ciment que nous avons parfois rencontrées avec les tiges lisses. Sur notre série initiale de 433 tiges, nous en avons revu une centaine à 15-20 ans, et avons noté 25 ruptures ponctuelles de la gaine de ciment sur l'ensemble de la série. Seulement 2 d'entre elles montraient des signes d'ostéolyse au niveau du site de la rupture : dans un cas, associé à une déformation plastique de la tige, et dans l'autre cas, un espace clair situé entre la face antérieure de la tige et le fourreau de ciment, visible sur les premiers clichés post-opératoires. Avec 20-25 ans de recul, il y avait 49 séries de clichés radiographiques disponibles ; 8 présentaient une rupture ponctuelle et pas une seule n'avait, ne serait-ce, qu'une trace de lyse liée à cette rupture. Une étude faite par des collègues sur leur prothèse est parue en 1988 parue dans le Journal of Arthoplasty. Elle rapporte le pourcentage de lyse associée à ces rupture ponctuelles avec des tiges mates à collerette courte qui se situaient à environ 40%. La conclusion que nous en avons tiré est donc que la surface polie, combinée à un double cône, réalise un interface tige-ciment parfaitement hermétique aux liquides articulaires.
 
  • MO. : En cas d'enfoncement, il y a création d'un espace entre la prothèse et le ciment, par conséquent, comment le passage des liquides peut-il être arrêté par une surface polie ?
RSL. : Je pense que tout dépend bien entendu de la géométrie de la tige, mais en fait, on ne peut que reconnaître le fait : l'enfoncement de ce type de tige ne déstabilise absolument pas le système prothétique. C'est complètement différent de ce qui se produit avec une tige classique. Le phénomène a été démontré dans notre laboratoire. Si vous montez une prothèse sur une machine d'essai, la tige étant enfoncée dans du ciment et soumise à des charges, et que vous mesurez l'enfoncement de cette tige dans le fourreau de ciment, vous constatez qu'après chaque enfoncement, pour que la tige s'enfonce plus profondément, il vous faut augmenter la charge. Donc, l'enfoncement ne déstabilise pas le couple ciment-prothèse, au contraire il a un effet stabilisateur, c'est la fonction même du double cône.
Il est également intéressant d'étudier l'importance de cet enfoncement que nous connaissons depuis environ 1972. Nous avons alors constaté que ces tiges polies à double cône s'enfonçaient légèrement dans le ciment et que ceci était très peu visible sur les clichés radiographiques.
En ce qui concerne les études faites sur la migration, chacun sait que la RSA (Etude Spectrophotométrique) a apporté une autre méthode de mesure de la migration. Un enfoncement de, disons plus de 1,5 mm ou 2 mm au cours des deux premières années post-opératoires a un mauvais pronostic. Inversement, s'il n'y a pas d'enfoncement, on considère que le résultat est bon. Ce n'est que ces deux dernières années que les méthodes RSA ont permis de faire la distinction entre l'enfoncement de la tige dans le fourreau de ciment, et le fluage du ciment au contact de l'os. Les 5 études RSA effectuées sur la prothèse "Exeter" à ce jour montrent la même chose. La tige s'enfonce assez rapidement dans le ciment d'environ 1 mm au cours de la première année suivant l'intervention, puis plus lentement au cours de la deuxième année. Mais cet enfoncement de la tige dans le ciment n'est associé à aucun mouvement à l'interface ciment-os. Les 5 études le confirment. C'est là une découverte intéressante concernant les tiges cimentées. Il n'existe absolument aucun mouvement, même dans les 3 premiers mois, à l'interface ciment-os. Dès lors que l'on admet ce fait, il n'est pas difficile de comprendre pourquoi ce type spécifique de tige est rarement révisé pour descellement.
 
  • MO. : Comment une pièce de métal peut-elle s'enfoncer dans une gaine de ciment ?
RSL. : Voilà une question essentielle à laquelle nous avons dû répondre en 1971. Je me souviens très bien de la patiente, une femme âgée de 56 ans, très active, qui avait subi une arthroplastie avec tige "Exeter" originale, polie, et avait une hanche complètement "oubliée". Ses radios, à 15 mois environ, montraient un enfoncement de la tige dans le ciment d'environ 1,5 mm. C'est la présence d'un liseré qui nous a permis de détecter cet enfoncement au-dessus de l'épaulement de la prothèse, entre l'implant et le ciment, en zone 1. Il n'y avait aucun liseré à l'interface ciment-os. Lorsque j'ai vu cela, ma première réaction a été de penser que la couche de ciment avait dû se rompre. J'en ai discuté avec un de mes collègues ingénieurs. Je me demandais vraiment s'il fallait continuer à utiliser la tige. Mais, eu égard aux excellents résultats cliniques de cette patiente, et au bon aspect de l'interface ciment-os sur les clichés radiographiques, nous avons pensé que si le ciment avait effectivement éclaté, et nous pensions réellement que c'était le cas, grâce à la forme de la tige, les fragments de ciment avaient été plaqués contre les parois du canal sous la poussée de la tige, et que cela stabilisait la tige tout comme les cales du mât d'un voilier stabilisent le mât au niveau du pont.
Nous sommes restés sur cette idée jusqu'à ce que j'opère un patient présentant une rupture du col de la prothèse. Nous avons par la suite constaté que sur les 433 tiges originales polies que nous avions implantées, environ 95 avaient subi un usinage excessif au niveau de la base du col, sur sa partie postéro-externe. Au total, nous avons eu 16 ruptures à ce niveau. J'ai opéré la plupart de ces hanches qui présentaient un véritable aspect de fracture sous-capitale. La plupart de ces tiges s'étaient enfoncées plus ou moins profondément dans le ciment : 1, 2, 3, ou 4 mm. Donc, l'occasion d'aller voir ce qui se passait dans ces hanches qui avaient parfaitement bien fonctionné jusqu'à cet incident qui nécessitait la ré-intervention était en quelque sorte une chance. Là encore, nous avons constaté que l'interface à l'extrémité supérieure du fémur était en parfaite continuité.
Pour extraire la tige "Exeter", le chirurgien doit enlever le ciment au niveau de l'épaulement de la prothèse ; ensuite, un coup de maillet bien appliqué sur la tête ou le col de la prothèse suffit à desceller la prothèse. Elle n'est pas difficile à extraire. Lorsque j'ai retiré ces prothèses, j'ai soigneusement nettoyé l'intérieur du fourreau de ciment par lavage, aspiration, séchage, et examiné l'intérieur du fourreau à l'aide d'une source de lumière à fibres optiques : je n'ai jamais constaté la moindre fente dans la couche de ciment.
 
  • MO. : Est-ce réellement aussi facile d'extraire une tige Exeter cimentée ?
RSL. : Oui, c'est vraiment facile. Lorsque vous implantez la prothèse, il y a généralement un peu de ciment qui recouvre l'extrémité supérieure de la prothèse, et je pense que ce n'est pas inutile, tout d'abord parce qu'ainsi, vous pouvez constater l'enfoncement de la tige, et deuxièmement, en cas de luxation de la prothèse, ce qui heureusement est très rare, lors de la réduction par manipulation externe, vous ne risquez pas de faire sortir la tige du fémur. J'ai en fait assisté à ce type d'incident avec d'autres types de tiges de ce genre où le ciment ne recouvrait pas l'épaulement de la prothèse. Donc, je confirme que lorsque vous avez éliminé le ciment qui recouvre l'épaulement de la prothèse, 1 ou 2 bons coups de maillet suffisent à dégager la tige du fourreau de ciment.
 
  • MO. : Avez-vous déjà eu l'occasion de resceller une tige dans un fourreau de ciment intact ?
RSL. : Oui, nous avons assez souvent fait cela ici. L'une des raisons est que nous devons parfois reprendre des tiges à surface mate avec une cupule descellée. Dans ce cas, ou même dans le cas d'une tige polie avec cupule descellée, nous préférons extraire la tige pour faciliter la reprise de la cupule. Bien entendu, c'est beaucoup plus difficile avec une tige à surface mate que nous remplaçons systématiquement par une tige polie. Dans ce cas, on perce la gaine de ciment si nécessaire, en partie distale, ou même on la fraise, si nécessaire, on rajoute un peu de ciment, et on insère la prothèse. C'est extrêmement facile à réaliser, et cela marche très bien.
 
  • MO. : Que pouvez-vous dire à propos du "creeping" ?
RSL. : Après avoir examiné 2 ou 3 de ces cas de rupture de tiges qui s'étaient enfoncées dans le fourreau de ciment, et n'avoir constaté aucune rupture de la continuité du ciment, nous avons admis qu'il y avait de toute évidence un autre mécanisme intervenant dans l'enfoncement, et que ce pourrait bien être le facteur temps qui agit sur le comportement du ciment acrylique.
Un important travail a été réalisé ici, à l'école d'ingénieurs, sur le comportement du ciment acrylique. Deux découvertes importantes on été faites : 1) comme chacun sait, le ciment a une plus grande visco-élasticité à la température du corps qu'à la température ambiante. Elle est aussi probablement beaucoup plus élevée in vivo qu'in vitro lors de la phase de polymérisation, peut-être à cause de la présence du tissu graisseux dans le canal médullaire ; 2) au cours des 2-3 dernières années, nous avons découvert, en étudiant sur des modèles de hanche type Exeter les phénomènes d'enfoncement de tige et le comportement du ciment, qu'un modèle expérimental d'étude ne peut donner une idée réaliste de ce qui se passe in vivo. Prenons une charge appliquée, disons à 10 kg pendant x millions de cycles ininterrompus ; ce type de régime de charge ne se retrouve jamais dans un organisme humain, car l'être humain a une période de sommeil, et lorsqu'il se couche, la charge qui s'exerce alors sur son articulation est considérablement réduite, voire nulle. Même lors des activités courantes, pendant la journée, la charge est parfois très réduite. Par conséquent, un modèle doit reproduire le schéma des contraintes supportées in vivo, car ce sont les périodes de décharge ou de charge réduite qui permettent de relâcher les contraintes sur le ciment ; c'est donc un phénomène directement lié au temps. Le problème du modèle expérimental est dû au fait que, les contraintes sur le ciment n'ont pas le temps de se relâcher. Nous sommes convaincus que le comportement visco-élastique du ciment a une grande importance dans le fonctionnement de la prothèse de hanche Exeter.
 
  • MO. : Quand avez-vous commencé à utiliser les techniques d'impaction de greffes ?
RSL. : J'ai utilisé la technique d'impaction de greffes spongieuses endo-fémorales 2 ou 3 fois, sans adjonction de ciment, entre 1984 et 1986, dont une fois lors d'une arthroplastie bilatérale. Le patient est décédé ultérieurement de carcinomes disséminés. Le troisième cas était une patiente complètement asymptomatique après l'intervention, avec une bonne repousse osseuse au niveau du fémur, mais dont la tige s'enfonçait tout doucement dans le fémur. La patiente a refusé la réintervention.
Ces quelques cas, à la lumière de l'expérience de Thomas Low sur le versant cotyloïdien, nous ont amenés à essayer la technique d'impaction de greffes avec scellement fémoral. Le premier cas a été réalisé en Mai 1987.
 
  • MO. : Utilisez-vous la technique d'impaction de greffes pour tous vos cas de révision ?
RSL. : Je n'opère plus maintenant, comme vous le savez. Mais je peux dire que cette technique est utilisée dans la plupart des cas opérés ici. Il y a quelques cas, je pense, qui ont pu être re-scellés, mais dans la très grande majorité des cas, on utilise des greffes compactées.
 
  • MO. : Avec cette technique, le fourreau de ciment est très mince. Pensez-vous que cela puisse être une source de problèmes ?
RSL. : Non, je ne pense pas. Je me base sur notre expérience des tiges originales polies implantées entre 1970 et 1975, dans lesquelles la couche de ciment, sous l'effet de l'usure, était devenue très mince - et en fait, chez la moitié de ces patients au moins, le fourreau de ciment était incomplet - et ils n'ont, à ce jour, aucun problème.
 
  • MO. : Avez-vous déjà utilisé des allogreffes massives ?
RSL. Oui, nous avons utilisé quelques allogreffes massives au niveau du cotyle. Nous avons présenté cette expérience au Congrès EFORT. Nous n'avons que très rarement utilisé des allogreffes massives au niveau du fémur, et je pense que cela reste encore très rare aujourd'hui.
 
  • MO. : Où est située votre banque de tissus ?
RSL. : La banque de tissus est ici, à l'hôpital. Les tissus osseux sont conservés dans un congélateur à la température de - 70° C.
 
  • MO. : Pratiquez-vous certains tests pour vérifier l'absence de virus ?
RSL. : Oui, bien sûr. Tous les échantillons prélevés lors d'une arthroplastie de hanche de première intention, avec l'accord du donneur, sont tout d'abord soumis à un dépistage ; les patients subissent les test du SIDA, Hépatite B etc... Les échantillons subissent des tests bactériologiques. Il sont ensuite placés dans une partie du congélateur réservée pour les têtes fémorales "en attente". Six mois plus tard, les patients sont re-testés. Si le test du SIDA est toujours négatif, les têtes fémorales sont alors transférées dans la partie du congélateur des têtes "prêtes à l'emploi".
 
  • MO. : Est-ce vous qui avez développé le système X-Change ?
RSL. : L'instrumentation a été développée conjointement par les "ingénieurs maison" et les chirurgiens d'Exeter, c'est un système très prometteur.
 
  • MO. : Revenons à votre tige standard, vous l'avez modifié en la rendant modulaire et en modifiant la latéralisation. Pourquoi avez-vous modifié la tige originale ?
RSL. : La latéralisation de la tige actuelle la plus utilisée est de 44 mm, et c'est la même que celle de la tige "Exeter" originale. En fait, la seule grosse différence entre la tige actuelle et le modèle initial est que la section de la tige actuelle est légèrement plus large que celle du modèle original : et le fait que l'épaulement est maintenant courbé au bord externe de la prothèse. Cette modification spécifique a été faite avec l'idée d'augmenter la stabilité en rotation de la tige, ainsi que sa rigidité en partie proximale. Nous cherchons à obtenir ainsi un meilleur transfert proximal des contraintes. La tige actuelle a une section légèrement plus large que le modèle de nos débuts qui manquait de résistance ; en effet, comme je l'ai dit, nous avons eu 3,6 % à 4 % de rupture de tige à ce jour, avec ce modèle en acier EN 58 J. Bien sûr, les tiges actuelles sont fabriquées dans un alliage plus résistant, néanmoins, nous avons pensé qu'il était nécessaire de renforcer l'extrémité supérieure de la tige. L'autre raison était que nous avons souvent observé avec les premières tiges polies une déformation plastique sur la face postérieure de l'implant. Nous l'avons également parfois observée avec les tiges mates, légèrement plus massives que le modèle original, poli, mais dont l'alliage, du 316 L, était beaucoup moins dur que celui que nous utilisons actuellement, l'Orthinox.
En ce qui concerne la modularité, nous avons réalisé en 1988 qu'il y avait de nombreux éléments qui jouaient en faveur d'une tête de plus petit diamètre que 30 mm. Nous voulions donc utiliser une tête de petit diamètre, et en même temps, nous avions besoin de la modularité car des milliers de prothèses Exeter monobloc à surface mate de diamètre 30 mm avaient été implantées. Certaines allaient revenir avec une tige descellée mais une cupule parfaitement bien fixée, donc nous avions besoin d'une tige avec laquelle nous pourrions utiliser une tête de diamètre 30 mm. Cela s'avérait nécessaire au cours de la reprise.
 
  • MO. : Utilisez-vous des têtes céramiques ?
RSL. : Oui, nous utilisons les têtes céramiques avec le systèmes Exeter, pas tellement ici, à Exeter. Le problème est qu'elles sont chères !
 
  • MO. : Que pensez-vous des prothèses sur mesure ?
RSL. : Selon moi, la prothèse sur mesure idéale est une prothèse cimentée implantée avec une bonne pressurisation du ciment pour bien épouser la forme du canal médullaire. Je ne pense pas qu'il existe une méthode de fabrication de prothèse sur mesure qui permette de s'adapter aussi précisément à la morphologie interne du fémur, que peut le faire une gaine de ciment.
 
  • MO. : Et en ce qui concerne la partie extra médullaire de la prothèse ?
RSL. : En ce qui concerne l'adaptation de la prothèse en termes d'antéversion et de latéralisation, on peut considérer que ce serait bien sûr l'idéal. Cependant, compte tenu des différentes latéralisations et longueurs de col offertes par la gamme Exeter, les possibilités de latéralisation sont pratiquement illimitées. Pour ce qui est de l'antéversion, c'est différent ; nous n'avons jamais opté pour des prothèses droites ou gauches antéversées, principalement pour des raisons de stock et de coût, mais évidemment si vous avez la possibilité d'antéverser la tige, vous devez veiller à conserver un fourreau de ciment complet.
 
  • MO. : Dans le même ordre d'idée, que pensez-vous des prothèses sans ciment ?
RSL. : Il est clair pour moi qu'il y a beaucoup de types de prothèses sans ciment très performantes. Nous avons opté pour la prothèse cimentée nouvelle version, ici, à Exeter pour des raisons de coût, en gardant à l'esprit notre expérience des tiges polies des année 70, et le fait que ces tiges sont très rarement reprises pour descellement aseptique.
En fait, au Princess Elizabeth Hospital, il y a une personne qui s'occupe de tous les dossiers de hanche qui sont maintenant informatisés, elle dispose de tous les listings de bloc opératoire, ainsi que de tous les comptes rendus opératoires. Elles est donc à même d'assurer qu'aucune hanche Exeter Universelle de première intention implantée au Princess Elizabeth n'a été reprise dans ce même hôpital. Ceci ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu de reprises effectuées ailleurs, mais il est réellement très rare de reprendre une tige pour descellement. Les études RSA en ont démontré clairement les raisons. Nous n'avons donc jamais ressenti le besoin d'utiliser les hanches sans ciment par suite d'échecs de nos hanches cimentées.
Il y a un autre aspect à considérer : la tige est structurellement relativement rigide, et le fémur est structurellement beaucoup moins rigide. Ce n'est donc peut-être pas une mauvaise chose d'avoir, entre le dispositif très rigide et le dispositif beaucoup moins rigide, une couche faite dans un matériau d'un niveau de rigidité intermédiaire. Le ciment peut dont avoir certains avantages que nous n'appréhendons même pas encore ; l'effet d'amortissement peut être un autre avantage, et notamment la visco-élasticité.
 
  • MO. : Dans votre série, vous montrez que vos tiges ont une très longue durée de vie, et que vous avez quelques reprises de cupules. Les prothèses hybrides sont-elles, pour vous, une solution ?
RSL. : Dans notre série initiale de tiges polies des années 70, à 22-25 ans de recul, 7% des cupules ont été reprises. Les cupules tout polyéthylène qui étaient excentrées (diamètre interne par rapport au diamètre externe) n'avaient pas une bonne longévité. Nous savons que la technique de scellement des cupules s'est bien améliorée ; nous pensons qu'il y a encore des progrès à faire et que les cupules tout polyéthylène cimentées ont tout à y gagner, même si aujourd'hui, la plupart des chirurgiens utilisent des cupules sans ciment. Il y a peut-être moins d'ostéolyse avec les cupules tout polyéthylène cimentée, si le scellement est bien fait. Mais je dois admettre que les modèles actuels de cupules sans ciment sont très performants jusqu'à 15 ans environ, et je ne chercherais même pas à argumenter avec quelqu'un qui veut à tout prix faire du sans ciment, même pour ce qui concerne les tiges.
 
  • MO. : Parlons publications : quelle est la différence entre le JBJS Britannique et Américain ?
RSL. : Le rédacteur en chef du JBJS Britannique est un ami. Pour moi, il est clair que ce qu'il publie dans cette revue, ce sont des articles que les gens ont envie de lire, qui délivrent un message. D'ailleurs, les papiers ne sont pas trop difficiles à lire et ils ne sont jamais très longs. La revue est très conviviale.
Dans le JBJS Américain, vous avez des revues très complètes de certaines séries de hanches par exemple, mais je dois admettre que les articles nécessitent parfois une lecture très attentive. Je pense que c'est la grande différence entre les deux.
 
  • MO. : Avez-vous beaucoup publié dans le JBJS Américain ?
RSL. : Nous n'avons pas fait de publications dans la version américaine. En fait, j'hésiterais à leur adresser des articles suite aux expériences que j'ai eues avec d'autres revues américaines. En effet, notre expérience de la hanche Exeter ici, et tout ce qui concerne l'enfoncement, et le facteur temps dans le comportement du ciment acrylique, etc... tout cela est tellement étranger à l'esprit très "Kantien" des Américains que je pense qu'il serait même difficile d'amener les lecteurs de cette revue à accepter que ce que nous disons est un fait établi. Le chirurgien orthopédiste américain est conditionné, et en ce qui concerne les hanches cimentées par exemple, il considère que certaines choses sont sacro-saintes : collerette ; centrifugation du ciment, coupe préliminaire, et lorsque quelqu'un d'autre prétend qu'il existe d'autres manières de procéder, il ne l'admet pas volontiers.
 
  • MO. : Vous avez participé à de nombreux comités médicaux. Que pensez-vous du National Health System anglais ?
RSL. : Voilà une question bien délicate. Le NHS est, ou est devenu, ce que l'on appelle en Grande-Bretagne une "vache sacrée". C'est un organisme très populaire auprès du grand public parce que les gens ont l'impression que s'il leur arrive quelque chose, s'ils sont renversés dans la rue, on va s'occuper d'eux. Tout simplement, ils ne veulent pas entendre parler du moindre changement dans le système de gratuité des soins hospitaliers. Un grand nombre de gens reconnaissent parfaitement les implications d'une telle politique compte tenu de l'évolution de la situation : augmentation de la proportion de personnes âgées dans la population, augmentation des types d'intervention tant médicales que chirurgicales proposés. Bien entendu, les politiciens mènent la danse. Dans ce nouveau contexte, continuer à assurer des soins hospitaliers gratuits et illimités à la population, ne sera manifestement bientôt plus possible. Je pense qu'il devra y avoir des changements, et ces changements s'annoncent très difficiles à réaliser en Angleterre. Plus on les repoussera, plus ils seront difficiles à mettre en oeuvre. C'est maintenant un problème politique, mais il n'existe aucun politicien actuellement en Grande-Bretagne qui se risquerait à démanteler le système de gratuité des soins hospitaliers, parce qu'ils considèrent que cela ne mérite pas de mettre en jeu toute une carrière politique. Donc, je pense que de graves problèmes nous attendent, et lorsqu'on considère la quantité de médicaments qui arrivent sur le marché, les drogues issues du génie génétique, les coûts sont énormes, et je ne vois pas comment cela peut continuer ainsi, notamment si vous y ajoutez toute la gamme d'interventions chirurgicales existantes, qui marchent bien, sans même parler de la chirurgie expérimentale. Je pense que tôt ou tard, de plus en plus de gens devront mettre la main à la poche et apporter une plus grande contribution au système, et je ne pense pas que cela doive passer uniquement par l'impôt.
  • MO. : Pour vous l'arthroplastie de la hanche est-elle une chirurgie de nécessité ou de confort ?
RSL. : Je pense que dans la plupart des cas, l'arthroplastie totale de hanche est nécessaire. Elle permet aux patients de redevenir actifs ou de reprendre une activité professionnelle. Il y a beaucoup de fermiers dans cette région qui auraient été contraints de vendre leur exploitation s'ils n'avaient pas été opérés. Ainsi, je ne pense pas qu'il s'agisse de chirurgie de confort. Toutefois, je pense que certains patients sont demandeurs alors qu'ils ne présentent que de légers symptômes. Dans ce cas, s'ils parviennent à convaincre un chirurgien de pratiquer l'intervention, ont peut alors considérer que c'est de la chirurgie de confort.
 
 
  • MO. : Quel est, selon vous, l'avenir de la prothèse de hanche ?
RSL. : A très long terme, on se tournera peut-être vers la biologie moléculaire qui rendra l'intervention inutile, sauf en cas de traumatisme, et ce sera là un très grand progrès. Mais bien sûr, ce n'est pas pour demain.
Pour ce qui est de l'avenir immédiat, je pense qu'il incombe aux chirurgiens orthopédistes de s'assurer que les interventions sont pratiquées par des opérateurs expérimentés, ayant un haut niveau de compétence technique. Je pense en effet qu'un certain nombre de problèmes rencontrés dans le passé, et notamment le descellement, sont la conséquence d'erreurs techniques. Les études RSA montrent que les échecs mécaniques précoces sont directement liés à ce qui s'est passé sur la table d'opération. C'est très important. Je pense que les patients jeunes et actifs doivent être opérés dans des centres où exercent des chirurgiens très expérimentés.
Maîtrise Orthopédique n°92 - mars 2000
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
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