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PLAIE INFECTION ET CICATRISATION
A.C. Masquelet
Hôpital Avicenne - Université Paris XIII - 93 Bobigny

 

En dépit de l'antibiothérapie préventive et curative et de la fiabilité des techniques chirugicales, l'infection d'une plaie opératoire et à fortiori d'une blessure demeure la préoccupation centrale des chirurgiens. La relation qui unit les trois termes de l'intitulé de cet article est longtemps restée mystérieuse. Il s'agit en fait d'une très ancienne question à laquelle chaque époque a donné une réponse en fonction de son arsenal conceptuel et technique. Les progrès considérables accomplis à la fin du XIXème siècle (Lister, Pasteur) et au XXème siècle (antibiothérapie) ont été décisifs. Mais toute avancée importante peut, en faisant reconsidérer un problème, induire un recul transitoire par l'oubli ou la négligence des principes élémentaires dont la validité demeure intacte en dépit du caractère indiscutable du progrès. Nous allons le constater à plusieurs reprises par un survol historique dans le domaine crucial du traitement des plaies traumatiques confrontées à la redoutable menace de l'infection.

Dans l'antiquité et jusqu'au Moyen Age, le caractère bénéfique et louable de la suppuration dans le processus de cicatrisation relevait de l'observation empirique. On verra que le Moyen Age chirurgical remit en question le dogme de la suppuration nécessaire, sans toutefois le renverser totalement.

L'audace croissante des chirurgiens de cette époque permit d'entrevoir la possibilité, pour certaines plaies, d'obtenir la cicatrisation per primam, sans passer par le stade présumé, jusque là incontournable, de la suppuration.

La fin du XVIIIème siècle et le début du XIXème siècle virent peu à peu s'imposer les principes d'excision dans les grands délabrements tissulaires grâce en particulier, à l'expérience de la chirurgie des guerres d'Empire. Cependant, les progrès formidables dus à la découverte de l'antisepsie, de l'asepsie et enfin des antibiotiques furent à chaques fois l'occasion d'une occultation transitoire du principe d'excision des tissus dévitalisés ; principe qui avait été remarquablement démontré par les expérimentations de Lister dans la deuxième moitié du XIXème siècle.

De nos jours, l'excision demeure encore un sujet de controverse en relation, notamment, avec l'apport indiscutable de la chirurgie de réparation des parties molles.

Avant de développer ces notions, il nous faut ouvrir une parenthèse.

L'infection est un terme moderne : sa résonance maléfique charrie une multitude de notions familières à tous comme le microbe, la fièvre, la septicémie, la pullulation de germes, l'absence de cicatrisation et de guérison...

Donc, l'emploi de ce terme sans discernement dans une étude historique, c'est-à-dire sans avoir une claire et nette conscience de ce qu'il implique pour nous, est, en toute grandeur, un anachronisme.

S'il nous arrive de l'utiliser ce sera donc dans l'acception de l'époque considérée, avec son bagage conceptuel.

Sans doute conviendrait-il mieux d'employer le terme « suppuration », lequel désigne une manifestation restreinte de l'infection, un phénomène visible aux yeux de tous dont nous savons qu'il est l'extériorité de l'infection.

Tout individu dans sa vie a l'occasion, à plusieurs reprises de constater les faits suivants : une plaie - si minime soit-elle - livrée à son cours naturel, une plaie négligée dirons-nous, ne peut guérir sans donner lieu à une réaction inflammatoire qui, dans bien des cas aboutira à l'issue d'une sérosité louche ou franchement purulente avant la cicatrisation.

De mille observations semblables fondées sur le sens commun, qui pourrait alors douter du caractère nécessaire de l'exsudation sinon de la suppuration dans le processus de cicatrisation des plaies ? Par simple induction, il est aisé d'établir une relation entre l'inflammation et la formation d'un apostème. Force est de conclure du cours naturel des choses qu'une « réaction » du corps est indispensable à la cicatrisation ; Ce qui est vrai quand on reste au stade de l'observation empirique.

Dans l'Antiquité, les phénomènes de la cicatrisation des plaies étaient intégrés à la doctrine des éléments d'Empédocle, fondements de la Médecine Hippocratique : aux quatre éléments constitutifs de la Nature : le feu, l'air, l'eau, la terre, répondaient les quatre fluides vitaux du corps humain : le sang chaud et sec (le feu) ; la bile jaune, froide et sèche (l'air), la bile noire, chaude et humide (la terre) et la lymphe, froide et humide (l'eau). Toute maladie pour Hippocrate résultait d'un déséquilibre entre ces fluides et le but des traitements était de restaurer l'équilibre compromis.

Celse, au Ier siècle après J.C., livra une description toujours actuelle du phénomène inflammatoire : «Rubor, Calor, Dolor, Tumor» ; quatre signes cardinaux auxquels Galien ajoutera la notion «Functio Laesa».

Celse a produit une des œuvres les plus extraordinaire de l'Antiquité, une sorte d'Encyclopédie, dont il n'est resté que des Traités relatifs à la Médecine et à la Chirurgie (De re Medica Libri Octo). Dans les chapitres consacrés à la chirurgie, il décrit, avec beaucoup de soin, les techniques d'extraction des flèches en fonction de l'angle de pénétration et de la forme de la pointe. Les plaies profondes étaient suturées mais donnaient lieu à des phénomènes inflammatoires et à des suppurations telles que tous les auteurs de l'Antiquité considéraient l'inflammation comme une étape inévitable de l'évolution des blessures, comme conséquence d'un déséquilibre des humeurs marqué par la prépondérance locale de la bile jaune. La survenue d'une suppuration franche, localisée à la plaie était interprétée comme l'expulsion des matières cuites résultant d'une séparation des humeurs par «coction».

Galien dont on connaît la formidable et durable influence, sans doute en raison de la cohérence de son système largement fondé sur les doctrines de Platon et d'Aristote, soutenait également le caractère nécessaire de la suppuration pour la cicatrisation d'une blessure. L'influence de Galien fut certainement négative sur le développement de la chirurgie qui resta prisonnière du dogme du «pus bonum et laudabile» jusqu'à la Renaissance.

Au VIIème Siècle après J.C., les plus illustres représentants de l'école Byzantine, Aedius d'Anida et Paul d'Egine préconisaient l'application de l'encens sur les plaies pour stimuler la «bonne suppuration».

L'encens était un mélange de plusieurs substances comprenant de la résine, du souffre, du laurier et de la poudre de scrotum de petits rongeurs.

Paul d'Egine, le dernier des médecins classiques de Byzance recommandait également la stimulation de la suppuration après cautérisation au fer au rouge.

L'école de Salerne, première institution laïque et haut lieu de la médecine Médiévale du Xè au XIIIème siècle, poursuivit l'enseignement de la doctrine de la cicatrisation «per intentio secundam», défendue en particulier par Roger de Salerne et son élève Roland.

Le déclin de l'école de Salerne correspondit à l'ascension de la Faculté de Médecine de Bologne fondée par Hugo De Lucca (1160-1257). Son disciple, Théodoric, publia un ouvrage intitulé Chirurgia, (1267) dans lequel figure un court passage qui mérite d'être considéré comme l'un des textes les plus hérétiques de l'Histoire de la Médecine : «... il n'est pas nécessaire, comme Roger et Roland l'ont écrit, et comme le soutiennent les chirurgiens jusqu'à présent, que le pus se constitue dans les blessures. Aucune erreur n'est plus grande ! Un tel procédé est contre nature, prolonge la maladie et retarde la cicatrisation de la blessure...»

On ne peut être plus clair, ni plus affirmatif.

La notion de «pus bonum et laudabile» était un des piliers de la chirurgie. Elle avait été défendue et appliquée par les Grecs, par Galien, par les Arabes et leurs successeurs de l'école de Salerne.

Malheureusement, la doctrine révolutionnaire de Théodoric, écrite en toute clarté, était noyée dans une obscure théorie de la dyscrasie humorale ; elle n'eut aucune diffusion.

Guillaume de Saliceto (1210-1280), l'un des plus grand chirurgiens du Moyen-Age, eut probablement connaissance de la doctrine de Théodoric, la cicatrisation «per intentio primam» mais il n'en fit pas expressément mention dans son Ouvrage «Cyrurgia», l'un des textes chirurgicaux les plus importants jusqu'à la Renaissance. Il répugnait toutefois à utiliser une pommade caustique destinée à favoriser l'apparition du pus ; il préconisait, à la place, les pansements simples à l'eau de rose et au blanc d'œuf.

Celui qui agrandit la brèche créée par Théodoric, fut Henri de Mondeville. Né en 1260, le chirurgien de Philippe Le Bel, avait étudié à Montpellier, Paris et surtout à Bologne où il avait été disciple de Théodoric. Convaincu des vues de ce dernier sur la cicatrisation des blessures, il consacra le second volume de son ouvrage «Chirurgie» aux blessures et à leur cicatrisation. Mondeville y expose la controverse de l'époque sur le traitement des blessures. Parodiant la présentation faite par Galien de la compétition entre les trois sectes médicales de l'Antiquité (*), Henri se plaît à distinguer trois sectes de chirurgien selon leur méthode de traitement des blessures :

1 - L'école de Salerne regroupe les élèves de Roger et de Roland ; elle interdit l'usage interne et externe du vin, recommande de sonder les blessures et de les recouvrir ou de les combler avec des onguents destinés à provoquer l'apostème.

2 - Les disciples de Théodoric, à l'inverse, préconisent le vin. Les blessures sont nettoyées avec du vin chaud et couvertes par des compresses imbibées de vin. Lorsque la plaie est propre, elle est suturée.

3 - L'école dite intermédiaire est représentée par Guillaume de Saliceto et Lanfranc, pour qui les onguents ne sont pas systématiquement employés.

Henri de Mondeville affirma que le principe de la cicatrisation «per intentio primam» valait uniquement pour les plaies récentes et propres. Les blessures simples avaient besoin, pour guérir d'agents desséchants comme le vin. En revanche, les blessures avec mortification grave des tissus nécessitaient des onguents pour détacher et expulser des parties non viables et favoriser la régénération en partant du fond de la plaie. Tant que la plaie n'était pas propre, elle devait être maintenue ouverte par l'introduction de mèches et d'onguents pour favoriser la suppuration et l'expulsion des tissus.

Le ton ouvertement polémique de Mondeville ne rendit pas service à sa doctrine à laquelle le Monde médical et chirurgical resta fermé. Son Ouvrage fut éclipsé par l'Œuvre majeure de Guy de Chauliac, «Cirurgia Magna» (1363) qui domina la chirurgie pendant les deux siècles suivants. Guy de Chauliac, considéré comme un disciple de Galien, rejeta la doctrine de Théodoric et de Henri de Mondeville en soutenant qu'ils avaient mal interprétés Galien. Il adhérait à l'école du «pus bonum et laudabile» mais sans doute pas de façon aussi catégorique que les mentors de l'Ecole de Salerne. Guy de Chauliac conseillait en particulier de suturer les plaies du thorax, s'opposant en cela à Lanfranc et à Saliceto. Il distinguait vulnus, la blessure due à un traumatisme et ulcus, la plaie consécutive à une maladie. À l'instar de Henri de Mondeville, il écrivit, qu'en son temps, existaient cinq orientations médicales différentes concernant le traitement des blessures. Aux trois sectes décrites par Mondeville, il ajoutait la technique des soldats allemands qui traitaient les blessures par l'huile, la laine et les feuilles de choux et les pratiques de sorcellerie du peuple ignorant.

La renommée de l'œuvre de Chauliac tient surtout au traitement des fractures qui faisait une part innovante aux attelles et surtout aux tractions continues avec poids pour les fractures du fémur.

À l'orée du XVIème siècle, le traitement des plaies était pratiquement identique à ce que préconisait Galien en s'appuyant sur la notion de pus bonum (**), malgré les intuitions et les affirmations de Théodiric et de Henri de Mondeville.

Un événement majeur, dans l'histoire du monde Occidental conduisit les esprits à reconsidérer le traitement des blessures : l'apparition au XVème siècle, des armes à feu. Jusqu'alors, en effet, le traitement des blessures et les controverses qu'elles entraînaient, s'appliquaient uniquement aux plaies par armes blanches. Les plaies provoquées par les épées, les dagues, les hallebardes, les lances étaient, certes, effroyables mais relativement nettes.

Il en allait désormais tout autrement des plaies par balles et par mitraille, responsables de délabrements et d'attritions tissulaires que les chirurgiens devaient affronter, sans expérience.

Les dégâts des parties molles étaient situées en profondeur, invisibles à l'œil, contrairement aux grandes blessures infligées par les coups de taille. Ces plaies par balles s'envenimaient, provoquaient des fièvres, emportaient les blessés même si la blessure à priori n'était pas mortelle. C'est ainsi que se répandit l'étrange mais compréhensible rumeur que les plaies par arme à feu étaient d'emblée empoisonnées sans qu'on sût très bien quel était le vecteur : la balle, la poudre ou l'air ?

Le traitement des blessures obéissait désormais à cette nouvelle notion : si les plaies étaient empoisonnées, le but du traitement était d'extraire le poison de la plaie. Comment anéantir l'action d'un poison profondément enfoui dans les blessures ?

À la fin du XVème siècle, Braunschweig recommandait de mettre du lard dans les plaies pour absorber le poison, et de la theriaque pour l'extraire. Jean de Vigo fut à l'origine funeste de la prescription d'huile bouillante. Les chirurgiens des armées trempaient de la charpie dans de l'huile de sureau bouillante à laquelle était mêlée un peu de thériaque. La charpie était introduite dans les chairs dans l'espoir de détruire le venin.

On sait comment le hasard, lors de la campagne d'Italie en 1537, permit à un jeune barbier chirurgien du nom d'Ambroise Paré de démontrer que les plaies par arme à feu n'étaient pas empoisonnées. Manquant d'huile un soir de bataille pour soigner les blessés, il appliqua le pansement digestif qui lui servait à traiter les blessures par armes blanches (un mélange fait de jaune d'œuf, huile rosat et de térébenthine). Il eut la surprise, le lendemain, de constater que les blessés soignés avec le pansement digestif ne souffraient ni ne présentaient d'inflammation autour de la plaie alors que les soldats traités à l'huile bouillante éprouvaient de vives douleurs et portaient des signes d'inflammation autour des blessures.

Paré décida dès lors : «...ne jamais plus brûler aussi cruellement les pauvres blessés d'arquebusade...».Malgré cette avancée essentielle, Paré accordait toutefois une préférence aux procédés favorisant l'apparition du «pus louable». Tout le XVIème siècle, fut ainsi traversé par une série de controverses; la plus durable opposa les partisans des pansements secs (détersif, siccatif, astringent) aux partisans du pansement humide qui exaltaient les vertus des eaux vulnéraires.

Fallait-il, par ailleurs, laisser les plaies à l'air libre ou les couvrir ?

Paracelse, personnage haut en couleur, affirmait que la pénétration de l'air au contact des tissus engendrait la corruption et qu'en conséquence, il fallait soustraire les plaies du contact de l'air. Il rejoignait Mondeville en récusant le rôle prétendu bénéfique de la suppuration. Certains chirurgiens, encore peu nombreux, étaient convaincus que la cicatrisation était le résultat de l'action du chirurgien ou du moins qu'elle était intensifiée par le traitement.

D'autres, majoritaires, se référaient à une notion très ancienne selon laquelle la cicatrisation était un processus naturel, la chirurgie n'ayant d'autre rôle que de supprimer les conditions qui contrariaient l'évolution favorable des plaies. Le chirurgien était considéré comme l'auxiliaire d'un principe supérieur, que ce fût la physis de la tradition Hippocratique, le Dieu d'Ambroise Paré («je le pensais, Dieu le guérit»), ou le principe vital qui dirige la machine animale cartésienne.

La suture immédiate commençait progressivement à s'imposer non pour les plaies traumatiques mais pour les interventions chirurgicales réglées. Un chirurgien suisse, F. Wurtz, recommandait même le lavage des plaies à l'eau pure et froide et insistait sur l'importance de la propreté des mains et des matériaux de pansement. Le XVIème siècle fut également le siècle de la controverse sur la technique d'amputation, seule vraie opération que l'on pratiquait sur le champs de bataille. Les uns préconisaient d'amputer à travers les tissus gangrenés ce qui avait pour avantage d'être moins douloureux et moins hémorragique ; les autres, dans le sillage de Paré et de Mazzi, recommandaient de trancher dans le vif (en zone saine) et d'arrêter le saignement par des ligatures, jugées supérieures aux cautérisations par le fer rouge ou aux caustiques chimiques. L'expérience de l'évolution, souvent mortelle, des blessés amputés au stade de gangrène, fit préconiser surtout au XVIIème siècle, l'amputation avant l'apparition de la fièvre. Un opération préventive en quelque sorte, qui, dans beaucoup de cas augmenta probablement la mortalité chez les patients dont le membre aurait pu être sauvé.

Les progrès de la technique d'amputation furent très lents en dépit des remarquables apports de Paré. Au XVIIIème siècle, dans la British Navy, on faisait encore brûler une charge de poudre sur les moignons dans un but de cautérisation.

Le XVIIIème siècle vit la fin définitive de la controverse sur l'empoisonnement supposé des blessures par arme à feu. S'appuyant sur des expérimentations animales, le grand John Hunter (1728-1793) parvint à montrer que l'inflammation se traduisait par une dilatation des petits vaisseaux produisant une hyperhémie de la partie affectée et un épanchement de lymphe. Une étude systématique de l'évolution des plaies lui permit d'affirmer la possibilité d'une guérison primaire, sous les croûtes, à partir du processus de granulation. Cette notion, d'une importance extrême, fut mise à profit par les frères Bell, Charles surtout ; Ce dernier eut l'occasion de soigner les blessés Anglais, après la victoire de La Corogne sur les troupes de Napoléon.

De tout temps, des chirurgiens inconnus eurent des intuitions fulgurantes laissant entrevoir des vérités dont la démonstration méthodique fut réalisée ultérieurement. Delpech fut un de ceux-la.

Chirurgien Chef de l'Hôpital Saint Eloi à Montpellier en 1812, il eut à traiter les blessés de la retraite d'Espagne, après la victoire des armées de Wellington. Farouche partisan de la cicatrisation «per intentio primam», il fit plusieurs publications sur l'infection iatrogène, la «pourriture d'Hôpital» comme il l'appelait, persuadé que l'infection se propageait par les mains et les pansements sales ; Conclusion à laquelle parvint Semmelweiss, près d'un demi siècle plus tard, au terme d'une rigoureuse étude de situation.

Durant la deuxième moitié du XIXème siècle, les travaux de Lister et de Pasteur révolutionnèrent la chirurgie par la mise à jour des principes de l'antisepsie et de l'asepsie. A une époque pré-pasteurienne, où l'on pensait que l'infection des plaies était due à l'action chimique de l'oxygène sur les tissus ou à l'action de miasmes suspendus dans l'air, les conclusions de Semmelweiss n'avaient pas encore attiré l'attention du monde chirurgical.

Il est vrai que le lien entre la gangrène d'Hôpital des blessés et la fièvre puerpérale n'était pas forcément évident.

La réussite de Lister fut dû, en grande partie, à son activité d'expérimentateur ; Travaillant sur les grenouilles, il établit que la gangrène avait un lien direct avec le processus de décomposition des tissus organiques. L'application en chirurgie était immédiate : dans une plaie, tous les tissus dévitalisés devaient être excisés. Lister, après avoir lu les travaux de Pasteur sur la fermentation, eut l'idée de détruire par une solution chimique, les miasmes de l'air déposés sur la plaie. Le même raisonnement avait été conduit en France par Guérin qui, lui, avait opté pour un filtrage de l'air par un pansement ouaté. Lister retint l'acide carbolique après avoir eu connaissance que la ville de Carlisle s'était débarrassée d'une puanteur de ses égouts en versant ce produit dans les caniveaux. La publication de Lister sur ce qui était la méthode antiseptique date de 1867 : le taux de décès dû à la gangrène, après amputation, passait de 46 à 15 % après application de l'acide carbonique et excision des tissus dévitalisés.

Au début du XXème siècle, la chirurgie moderne était née. Elle disposait de l'anesthésie, des rayons X et des principes de l'asepsie et de l'antisepsie. Cependant, l'histoire de la cicatrisation des plaies et de la redoutable relation avec l'infection ne s'arrête pas là.

De formidables avancées conceptuelles et techniques, comme l'antisepsie et l'asepsie, engendrèrent des enthousiasmes compréhensibles susceptibles toute fois d'avoir temporairement des conséquences fâcheuses : celles d'oublier les principes élémentaires éprouvés par des siècles de tâtonnements expérimentaux.

Autrement dit, un progrès indiscutable peut faire penser, à tort, que tout ce qui se faisait antérieurement est révolu, que l'activité humaine prend en quelque sorte, un nouveau départ et doit faire table rase du passé. En réalité, surtout en chirurgie, il faut le recul et la mémoire du passé pour situer précisément la place et les perspectives d'une nouvelle technique.

Pour l'histoire qui nous occupe, celle des blessures et de leur traitement, l'épisode à retenir concerne les premiers semestres de la 1ère Guerre Mondiale. Les chirurgiens du corps expéditionnaire Anglais, remarquablement organisés, étaient rompus aux techniques du Listerisme qu'ils appliquaient avec une grande fiabilité dans les opérations réglées. Mais peu d'entre eux avait l'expérience des plaies de guerre, surtout dans une guerre de position où les affections telluriques étaient si redoutables.

À l'inverse, les chirurgiens français avaient le souvenir de la guerre de 1870, une époque où le Listerisme, malheureusement n'avait pas encore pénétré en France en raison du conflit avec la Prusse et du siège de Paris. Les Anglais étaient si confiants dans le pouvoir de l'antisepsie que, dans les premiers mois de la Guerre, les plaies et les moignons d'amputation étaient suturés de première intention, après badigeonnage à l'iodine. Le résultat fut que tous les blessés opérés au front parvenaient dans les Hôpitaux de l'arrière dans un terrible état, atteints de gangrène, d'infections ou de tétanos.

Le principe de l'excision première, sur lequel de nombreux chirurgiens du XIXème siècle avaient insisté (Dessaux, Larrey, Freidreich, Mathysen, Pirogoff) avait été oublié. Il revint à Milligan (1) d'affirmer dans un article daté de 1915, que les antiseptiques utilisés isolément étaient inefficaces et que les tissus dévitalisés étaient un excellent milieu de culture pour les germes.

Milligan préconisait de traiter les blessures de la manière suivante : réséquer les berges de la plaie, ouvrir les fascia superficiel et profond, (ce qui constitue à vrai dire le débridement qui a pour effet de relâcher la tension tissulaire) exciser les muscles lésés, agrandir les incisions pour une meilleure exposition, enlever les corps étrangers et les tissus dévitalisés. Milligan recommandait, enfin, de ne pas endommager les tissus sains par des antiseptiques irritants. Au début de la guerre, on avait remis à l'honneur l'acide carbolique de Lister, responsable d'irritations nécrosantes des tissus. Il fallut attendre l'offensive de la Somme en 1916 pour que l'excision précoce et large soit adoptée par toutes les antennes chirurgicales du front. Le rapport de Quenu à la Société de Chirurgie (2) avait mis un terme définitif à la controverse entre chirurgie antiseptique et chirurgie aseptique en établissant les règles du débridement et du parage des plaies de guerre.

Les progrès dans le traitement des fractures ouvertes ont été dus en grande partie à l'expérience des chirurgiens militaires et l'essentiel du traitement résidait dans l'obtention de la cicatrisation des parties molles ; Le traitement de la fracture était secondaire.

L'utilisation large des antiseptiques incitait à renouveler fréquemment les pansements, au détriment de l'immobilisation stricte, nécessaire à la cicatrisation des parties molles et à la consolidation de l'os.

Trueta, pendant la guerre civile d'Espagne, mit au point une technique de traitement qui consistait, après une large excision, à enfermer le membre fracturé dans un plâtre circulaire maintenant une certaine pression sur les parties molles. Les résultats de Trueta montraient que l'oedème et l'atonie des plaies étaient dus à la pratique de fenêtre dans les plâtres et que le repos et la pression d'un plâtre non fenêtré limitaient l'infection et promouvaient la granulation.

La technique de Trueta fut un grand apport pendant la 2ème Guerre Mondiale en particulier sur les théâtres d'opération très éloignés des bases militaires comme la guerre de Libye.

Le principe du traitement de Trueta n'était pas nouveau puisque Mathysen et surtout Larrey l'avaient déjà énoncé et mis en application. Pendant la 2ème Guerre Mondiale, l'utilisation des sulphonamides et ultérieurement de la pénicilline, en association avec la technique de Trueta avait incité les chirurgiens à limiter les gestes d'excision première, pourtant nécessaires ; Tout comme l'utilisation des antiseptiques, lors de la première Guerre Mondiale, avait relégué le geste fondamental d'exérèse des tissus dévitalisés.

Cet exposé serait vain s'il ne comportait pas un enseignement pour le présent et s'il ne forçait pas la réflexion critique sur ce que nous faisons.

J'ai déjà brièvement évoqué en quoi les avancées décisives pouvaient engendrer des retraits transitoires par de simples oublis des principes premiers.

C'est que les Hommes ont besoin de merveilleux ; Ils ont besoin - et les chirurgiens plus que tous les autres - de croire en l'effectivité sans cesse plus performante des nouvelles techniques sans se poser à priori la question des limites.

Le domaine des validités n'est cerné qu'à posteriori au terme d'un Empirisme mal contrôlé. Un exemple récent, qui reproduit la confiance absolue dans le Listerisme lors des premiers mois de la 1ère Guerre Mondiale, nous est donné par l'irruption des techniques de lambeaux musculaires dans le traitement des ostéites. Il a été dit et écrit que le lambeau musculaire, placé dans une cavité ostéitique, guérissait l'infection (3, 4). On a voulu, à toute force, se persuader, sans preuve expérimentale, que le muscle in situ apportait l'oxygène régénérateur et les antibiotiques délivrés par voie générale.

La toute confiance aveugle dans la capacité d'absorption du lambeau a engendré bien des désillusions en occultant le principe premier de l'excision dont chaque génération semble devoir refaire l'expérience chaque fois qu'apparaît un nouveau procédé technique.

Dans la relation triangulaire : plaie-infection-cicatrisation, l'excision est le préalable de la guérison. On ne serait trop le rappeler aux jeunes générations.


(*) Les Méthodiques, les Empiriques et les Dogmatiques

(**) : la notion de «pus bon et louable» était valable lorsque la cicatrisation se produisait sans autre complication que l'apostème ; Ce que l'on craignait c'était le déplacement du pus à l'intérieur de l'organisme.

 

Bibliographie

1 - MILLIGAN E.T.C. (1915) - «The early treatment of projectile wounds by excision of the damaged tissues.» - Br. Med. J., 1, p. 1081
2 - QUENU F. (1916) - «Du traitement des plaies de guerre.» - Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. Séance du 11 Octobre 1916, p. 2278-2294
3 - FITZGERALD R., RUTTLE P.E., ARNOLD P.G., KELLY P.T., IRONS G.B. (1985) - «Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis.» - J. Bone Joint Surg., 67 A, p. 175-185
4 - IRONS G.B., FISCHER J., SCHMITT E. (1984) - «Vascularized muscular and musculo-cutaneous flaps for management of ostéomyelitis.» - Orth. Clin. North Am., 15, p.473-480.

OUVRAGES GÉNÉRAUX
* HAEGER K. - History of surgery - Harold Starke London, 1989
* LE VAY D. - The history of orthopaedics - Parthenon Publishing group, 1990

Maîtrise Orthopédique n°94 - mai 2000
 
 
 
 
 
 
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