Introduction

Les déformations en valgus fixé, dans leurs formes modérées ou sévères, représentent l'un des défis majeur des arthroplasties totales du genou (ATG) (figure 1). La revue de la littérature montre que l'abord parapatellaire interne standard dans les déformations en valgus fixé entraîne un taux d'échecs plus élevé, principalement au niveau de la fémoro-patellaire. Dans leur étude rétrospective, Karachalios et al. ¹ ont rapporté de moins bons résultats cliniques et un nombre significativement plus élevé de luxations/subluxations rotuliennes chez les patients présentant une déformation en valgus fixé préopératoire. Merkow et al. ² ont rapporté que, parmi les 12 cas de luxation rotulienne après ATG qui s'étaient présentés au HSS, 9 avaient ce type de déformations préexistantes. Ce taux d'échec est peut être considéré comme élevé, compte-tenu de la fréquence des déformations en valgus (moins de 15 %) chez les candidats à l'ATG.

Dans mon expérience clinique personnelle ^{3, 4} (1974 à 1980), 23 genoux en valgus fixé (>15°) opérés par voie parapatellaire interne ont présenté, pour 8 d'entre eux une course rotulienne défectueuse, dans 3 cas des neuropraxies fibulaires, et dans 3 cas des escarres cutanés profonds. Stern et al ⁵ affirment que les ATG sont fiables dans les déformations en valgus mais plus complexes à réaliser que pour un varus, notamment en raison de la plus grande difficulté à obtenir l'équilibre ligamentaire. Bien que de nombreuses publications concernant les problèmes rotuliens dans les ATG ne mentionnent pas le type de déformation préexistante, il existe dans la littérature un consensus pour reconnaître la relation entre l'augmentation des complications rotuliennes et les déformations en valgus fixé.

L'abord chirurgical interne est un facteur commun que l'on retrouve dans ces publications.

Dans ce chapitre, nous allons : 1) définir l'anatomie pathologique du genu valgum ; 2) analyser les raisons de l'augmentation des complications rotuliennes dans les ATG sur valgus ; 3) définir les problèmes techniques et les inconvénients de l'abord interne dans les déformations en valgus fixé ; et 4) illustrer les caractéristiques techniques et les avantages de l'abord externe direct dans ces déformations.

 

Figure 1 : Déformation en valgus fixé

Anatomo-pathologie du valgus

Figure 2 : Patient avec un valgus clinique. Femme âgée présentant une polyarthrite rhumatoïde sévère et une enveloppe de tissus mous altérée.

La déformation en valgus fixé est généralement associée à une rotation tibiale externe. Cette déformation est prédominante chez les femmes (9/1) et également proportionnellement plus fréquente dans la polyarthrite rhumatoïde que dans la gonarthrose. Dans certains cas graves (figure 2), la peau peut être fragilisée, et peu de tissus sous-jacents sont disponibles après libération des parties molles et insertion de l'implant prothétique.

La vascularisation de la peau et des tissus sous-cutanés se fait par les gros vaisseaux longitudinaux superficiels ainsi que par le réseau capillaire rotulien. Un décollement excessif, une augmentation de tension ou l'absence de tissus mous entre peau et prothèse peuvent induire une nécrose cutanée, l'une des complications potentiellement dévastatrice des ATG.

Le plan extra-articulaire (fig 1 et 3)

Nerf péronier Tendon du biceps fémoral Tubercule de Gerdy		Complexe postéro- externe * Ligament latéral externe * Ligament fabello- péronier * Ligament poplité arqué * Capsule postérieure * Tendon du poplité
Figure 3 : Point d'angle postéro-externe profond du genu valgum. La bandelette ilio-tibiale est ici montrée détachée du tibia pour les besoins de l'illustration.

La convergence distale externe du muscle tenseur du fascia lata et du grand fessier devient la bandelette ilio-tibiale avec insertion distincte sur le tubercule de Gerdy et le plateau tibial externe. Des fibres transverses et obliques s'étendent jusqu'à l'appareil extenseur et contribue à l'aileron externe. Le fascia s'attache à l'os par les fibres de Sharpey, et dans le myofascia du compartiment antérieur du mollet.

La bandelette ilio-tibiale et l'aileron externe sont de part leur position des facteurs déformants du genu valgum fixé. L'attache de la bandelette ilio-tibiale sur la partie supérieure du tibia induit une force en valgus avec rotation externe. L'aileron externe (par ses extensions oblique et transverse) produit une force externe (sub-luxante) sur la rotule. Cet aileron forme une couche distincte des attaches du muscle vaste externe, et d'une portion plus profonde constituée par les éléments capsulaires et le coussinet adipeux sous-rotulien.

Le plan extra-articulaire comprend également les éléments du biceps fémoral, le ligament fabello-peronéal ^{7, 8}, le chef externe du muscle gastrocnémien et le muscle poplité (qui devient une insertion tendineuse intra-articulaire). Ces structures peuvent être contractées à la suite d'un valgus ancien, surtout dans les états rhumatoïdes ou inflammatoires avec fibrose musculaire. Les déformations osseuses (constitutionnelles, acquises ou post-traumatiques) augmentent d'autant plus les rétractions fibreuses.

Les plans superficiels externes diffèrent des plans internes en ce que l'aileron externe est relativement non-extensible. Avec les rétractions des couches plus profondes, cette extension fasciale externe peu extensible devient un facteur majeur de la déformation des tissus mous dans le genu valgum.

Le plan articulaire (fig 3)

Le tendon du poplité, le ligament collatéral externe (LLE), le ligament fabello-peronéal, le ligament poplité arqué et la capsule forment le complexe postéro-externe ^{7, 9}. En avant, le muscle vaste externe s'insère sur la partie proximale de la rotule. Le tendon du vaste externe est généralement d'une épaisseur conséquente et rejoint le tendon quadricipital. Ces structures sont couvertes par une couche synoviale et/ou capsulaire au niveau de l'articulation. Par définition, les muscles ont une origine extra-articulaire. Le LLE diffère du ligament collatéral interne (LLI) en ce que son insertion distale se trouve sur la tête du péroné, et non pas sur la partie supérieure du tibia : ceci contribue à l'augmentation de la translation tibiale antéro-postérieure du côté externe. La lame du LLI libérée au ras du périoste peut être distendue et fera l'objet d'une retention liga mentaire ultérieure.

Les plans externes profonds postérieurs et antérieurs sont contractés à des degrés divers, selon certains facteurs tels que la pathologie sous-jacente, la durée de la déformation, la pathologie osseuse, etc...

La bonne gestion de ce plan articulaire dans les ATG en valgus est l'élément clé pour corriger la rotation tibiale et centrée la rotule après insertion prothétique.

Fémur

Le condyle fémoral externe est plus petit et érodé en raison de modifications arthrosiques. Les ostéophytes périphériques et les sténoses de l'échancrure intercondylienne sont fréquents. Le valgus fémoral est considérablement augmenté.

Tibia

Le tibia est en rotation externe et la tubérosité tibiale est en position externe. Le plateau externe présente différents degrés de résorption
osseuse centrale et de prolifération ostéophytique périphérique.

Rotule

La rotule est souvent subluxée latéralement. La joue externe est volontiers déformée (aplatie ou concave) avec de grands ostéophytes résultant d'une traction externe excessive. On observe souvent une patella alta avec élargissement du cul-de-sac quadricipital.

Les déformations osseuses secondaires à des fractures du plateau tibial ou du condyle externe du fémur peuvent également accentuer un valgus préexistant. Si la déformation est mineure et/ou réductible et limitée au compartiment externe,
un remplacement unicompartimental externe ou une ostéotomie fémorale supracondylienne de varisation peuvent représenter une alternative à l'ATG. Dans ces deux cas, l'abord externe direct améliore l'exposition et présente d'autres avantages qui seront discutés dans la partie technique.

Abord interne

L'approche parapatellaire interne standard est la plus utilisée dans les arthroplasties totales du genou ^{9 - 12}. On en a décrit les variantes sub-vastus et, plus récemment, mid-vastus. Il existe un consensus général sur le fait que, dans les valgus fixés, les libérations séquentielles doivent être effectuées à partir du côté fémoral avant instrumentation ^{14 - 17}. Ces libérations incluent le complexe postéro-externe, le ligament croisé postérieur (LCP) et la bandelette ilio-tibiale. Dans les déformations très sévères, l'allongement du biceps fémoral et/ou du chef externe du gastrocnémien, avec ou sans résection de la tête du péroné, peut être effectué. Une deuxième incision postéro-externe peut être nécessaire. Les libérations seront toujours réalisées de l'intérieur vers l'extérieur sans tenir compte de l'étanchéité articulaire.

Un abord interne dans les ATG sur genu valgum ne parvient pas à aborder les problèmes anatomo-pathologiques de façon rationnelle et biomécanique. Les défauts de course rotulienne sont plus fréquents. Le risque d'un mauvais équilibrage des espaces flexion-extension est plus élevé et la stabilité fémoro-tibiale est loin d'être idéale. Parmi les inconvénients techniques de cet abord figurent les éléments suivants :
1) il est indirect ;
2) il augmente la rotation externe du tibia ; µ
3) l'accès au point d'angle postéro-externe est plus difficile ;
4) une libération externe importante reste tout de même nécessaire ;
5) l'étanchéité articulaire et la couverture prothétique par les tissus mous sont difficiles à réaliser, voire impossible ;
6) il entraîne une réduction de la vascularisation du système extenseur et de la peau en externe (en aval de la libération externe) ¹⁸ ;
7) il ne permet pas de corriger la rétraction en rotation externe du tibia ;
8) il peut nécessiter une libération excessive des tissus mous profonds.

Pourquoi l'abord externe ?

A l'opposé de la voie interne, l'abord externe des déformations en genu valgum appréhende l'anatomie pa thologique de façon rationnelle et séquentielle ^{3, 4, 19-21}. L'abord est :
1) direct ;
2) permet la libération externe nécessaire en même temps que l'exposition ;
3) réduit le décollement de la peau ;
4) favorise la rotation du tibia vers l'intérieur, améliorant ainsi l'accès au point d'angle postéro-externe pathologique ;
5) permet de mieux appréhender les libérations séquentielles en fonction des besoins imposés par l'équilibrage des espaces flexion-extension ;
6) préserve la vascularisation du genou car le côté interne est intact ¹⁸ ;
7) permet de combler le déficit de couverture tissulaire lors de la fermeture sur prothèse ;
8) recentre l'appareil extenseur ce qui optimise la course rotulienne ;
9) améliore l'alignement fémoro-tibial ;
10) n'entrave pas la rééducation car le quadriceps interne reste intact.

L'abord, de l'incision cutanée à la fermeture des tissus mous, sera décrit et illustré en détail dans la section suivante. Les 6 étapes principales sont :
Etape I : Libération/allongement de la bandelette ilio-tibiale

Etape II : Arthrotomie externe - plastie frontale en Z

Etape III : Luxation de la rotule - exposition de l'articulation

Etape IV : Décollement sous-périosté du fourreau tibial

Etape V : Décollement sous-périosté du fourreau fémoral

Etape VI : Fermeture

Technique opératoire

La technique chirurgicale de l'abord externe direct diffère considérablement de l'abord parapatellaire interne standard. Le chirurgien est moins familiarisé avec la partie externe du genou ; l'orientation est inversée et la manipulation des parties molles doit être extrêmement soigneuse.

	Figure 4 : Incision cutanée. L'incision de la peau est faite en externe pour diminuer le décollement.

L'incision cutanée suit l'angle Q : elle passe légèrement en externe par rapport à la rotule, le bord externe du tendon rotulien puis la tubérosité tibiale (figure 4). Les incisions longues sont préférables, surtout dans les gros genoux. Il est important d'éviter tout décollement inutile. Sur un genou déjà opéré, l'incision existante doit être incorporée et étendue en proximal et en distal. Si de multiples incisions sont présentes, choisissez la voie la plus directe ou celle de la dernière intervention.

Etape I - Libération allongement de la bandellette ilio-tibiale

La bandelette ilio-tibiale participe souvent à la rétraction. Une libération proximale et/ou distale est nécessaire pour corriger les déformations supérieures à 15°. Le fait d'effectuer la libération en proximal :
1) diminue l'effet de «corde d'arc» de la bandelette ilio-tibiale ;
2) permet un début de correction ;
3) empêche la migration proximale de l'aponévrose antéro-externe du tibia après que celle-ci ait été libérée (dans les déformations importantes) ;
4) permet le rattachement anatomique de cette aponévrose ;
5) diminue le risque de compression du nerf péronier.

	Muscle vaste externe Fémur Bandelette ilio-tibiale		Technique d'allongement par perforation multiple (en croûte de tourte)
	Figure 5 : Étape I : libération/allongement de la bandelette ilio-tibiale. La bandelette ilio-tibiale est libérée longitudinalement à partir des attaches fémorales postérieures. Puis le genou est placé en varus forcé : l'allongement de la bandelette ilio-tibiale par perforations multiples en «croûte de tourte» est effectuée jusqu'à disparition de l'effet «corde d'arc»

L'exposition de la bandelette ilio-tibiale proximale est obtenue en libérant et en réclinant le muscle vaste externe pour exposer en arrière le fémur. La bandelette ilio-tibiale est libérée de son attache fémorale et mise à nue longitudinalement en proximal et en distal jusqu'aux attaches condyliennes. La dissection est initiée avec une pince de Kelly et complétée au doigt ou avec un instrument mousse. Après avoir obtenu une bonne exposition, le genou est placé en varus forcé pour produire un effet de «corde d'arc» sur la bandelette ilio-tibiale. Son allongement par perforations multiples en «croûte de tourte», tel qu'utilisé pour l'allongement percutané du tendon d'Achille, est préférable car il permet de préserver sa continuité. Toutefois, on peut également utiliser des techniques transversales V-Y, ou de plastie frontale en Z ^10-14. L'allongement est effectué de l'intérieur vers l'extérieur en prenant soin de ne pas décoller la couche sous-cutanée. Dans certains cas graves, le nerf péronier profond peut être exposé si besoin.

Cette technique d'allongement permet d'effectuer une correction initiale de 10 à 15°. Le relâchement proximal permet une libération plus précise et mieux dosée au niveau de l'articulation. Dans les cas modérés, une libération de l'aponévrose tibiale et/ou fémorale n'est peut-être pas nécessaire si la pathologie intra-articulaire est avant tout une perte osseuse. Si la déformation est minime ou complètement réductible sous anesthésie, on peut sauter cette étape I.

Etape II - Arthrotomie de l'aileron externe plastie frontale en Z

Incision de l'aileron externe (figure 6)

L'incision externe sépare les plans superficiels des plans profonds par une technique de plastie frontale en Z. Les segments proximal, moyen et distal demandent des techniques de dissection anatomiques différentes. L'incision superficielle ou incision du premier plan, s'étend en proximal du bord externe du muscle droit de la cuisse jusqu'à la jonction musculo-tendineuse du muscle vaste externe (VE), en préservant ce dernier. Dans la partie moyenne, elle passe à environ 2 - 4 cm du bord de la rotule, poursuivant en distal à travers la portion antéro-interne du tubercule de Gerdy et de l'apénovrose jambière.

Figure 6 : Étape II A : incision de l'aileron externe (superficielle). L'incision parapatellaire externe passe à 2 - 4 cm de la rotule jusqu'à la partie antérieure du tubercule de Gerdy.

Tendon du vaste externe Artère géniculée		Tubercule de Gerdy
Figure 7 : Étape II B : arthrotomie externe (couche profonde). La couche superficielle est séparée de la couche profonde par une plastie frontale en Z.

Figure 7 b : Plastie frontale en Z

En région proximale, l'incision s'étend d'externe-superficiel en profondeur, dans une direction médiale, pénétrant dans le cul-de-sac quadricipital suivant un angle estimé à 45°. La disposition en lame du tendon quadricipital permet de trouver un plan de dissection naturelle jusqu'à la jonction musculo-tendineuse ou proximale du VE. Le tendon du VE s'insère sur le bord proximal externe de la rotule. Ce tendon est assez épais (6 à 10 mm) ce qui permet de faire aisément une plastie frontale en Z (figure 7). L'incision va en superficie à partir de la jonction musculo-tendineuse, à travers 50 % du tendon, et se termine à la rotule. Une tension au doigt à partir de la surface interne de la rotule et du tendon du VE permet une dissection frontale contrôlée (bistouri tranchant) (figure 7). Les fibres profondes (50%) sont détachées du pourtour de la rotule. Les plicae sont sectionnées en interne afin d'améliorer le comblement du déficit de couverture tissulaire lors de la fermeture sur prothèse. L'aspect distal de l'insertion du VE se fond dans l'attache capsulaire externe et devient plus extensible après achèvement de la dissection proximale.

La dissection du segment moyen passe à 2 - 4 cm latéralement au bord de la rotule à travers l'aileron externe sans pénétrer la capsule. Le plan capsulaire naturel de l'aileron permet la séparation anatomique de la capsule du bord rotulien externe. La capsule est séparée par dissection soigneuse au moyen d'un ostéotome large ou d'un bistouri tranchant et détachée du bord rotulien. Le coussinet adipeux sous-rotulien se confond avec la capsule externe à ce point.

Figure 8 : Étape III : désinsertion du tubercule de Gerdy. Décollement sous-périosté partant du milieu du tubercule de Gerdy vers la tubérosité tibiale (exclue).

Ce coussinet adipeux est incisé obliquement pour intéresser le ménisque externe, en laissant approximativement 70 % du coussinet adipeux sur le ménisque et 30 % sur le tendon rotulien (figure 8). La mobilisation et la préservation du coussinet adipeux en externe peuvent varier en fonction du déficit de couverture des tissus mous et de la préférence du chirurgien. L'artère inféro-externe du genou offre une excellente vascularisation. L'incision du coussinet adipeux peut se faire avant ou pendant l'éversion de la rotule. Cette dernière accentue la tension des tissus mous et permet une dissection plus précise. L'ensemble, mur externe du ménisque- coussinet adipeux, peut être mobilisé et élargi pour la fermeture des tissus mous dans les cas très sévères ⁴.

Tendon du vaste externe Tendon du vaste externe			Aileron externe Tissu adipeux capsulaire

	Aponévrose jambière
Figure 9 : Étape III : Eversion de la rotule - exposition articulaire. L'exposition peut être améliorée par une pré-coupe postérieure du condyle interne (lorsque celui-ci est saillant) et/ou du massif des épines.

La partie la plus distale de l'incision de l'aileron externe aborde la portion interne du tubercule de Gerdy et se poursuit distalement dans l'apénovrose jambière. Le décollement sous-périosté est réalisé à l'aide d'un ostéotome tranchant. Il commence à mi-Gerdy et va jusqu'à la tubérosité tibiale antérieure (non comprise), en protégeant l'attache du tendon rotulien (figure 9). Le fait d'inclure les fibres internes du muscle tibial antérieur préserve la continuité du feuillet et permet une éversion plus sûre du système extenseur. Ceci augmente la largeur effective de l'attache du tendon rotulien de deux à trois centimètres, protège l'insertion du tendon rotulien et favorise la force de rotation interne du tibia. Il faut prendre soin de contrôler ou éviter la branche récurrente de l'artère tibiale antérieure. La rotule est maintenant préparée pour la réclinaison et/ou l'éversion.

L'abord externe préserve l'option chirurgicale d'une véritable ostéotomie de la tubérosité tibiale, que certains chirurgiens préfèrent et qui est citée dans la littérature ^{16, 17, 22} en relation avec l'abord interne. Effectuer l'ostéotomie de l'extérieur vers l'intérieur est plus anatomique et préserve d'autres avantages de l'abord externe direct. Mon expérience personnelle démontre que l'ostéotomie effective de la tubérosité est rarement nécessaire si la technique sous-périostée sus-décrite est maîtrisée. Une incision proximale des tissus mous, incluant un petit coup de bistouri (de l'extérieur vers l'intérieur) à travers le droit antérieur, améliore l'exposition et est préférable à une véritable ostéotomie de la tubérosité tibiale.

Etape III - Luxation de la rotule exposition de l'articulation

A la suite de l'exposition précédemment décrite et de l'élévation du tubercule de Gerdy, la rotule est luxée vers l'intérieur alors que le genou est fléchi en maintenant un varus forcé. Si la rotule se luxe facilement, passez à l'étape suivante. S'il existe une résistance des tissus mous proximalement, l'incision doit être prolongée dans cette direction, en ajoutant si besoin un petit coup de bistouri dans le droit antérieur, de l'extérieur vers l'intérieur. S'il existe une résistance osseuse, il est recommandé d'effectuer une pré-coupe du condyle interne postérieur et distal, qui est souvent large et saillant, et du massif des épines tibial. Effectuer ces pré-coupes décomprime le côté interne et permet une luxation ou éversion plus facile du système extenseur. L'extension externe du tendon rotulien sur le tubercule de Gerdy protège l'insertion sur la tubérosité tibiale antérieure en distribuant l'effort sur l'apénovrose jambière.

Ablation des ostéophytes		Décollement sous-périosté Libération capsulaire

	Résection de la tête du péroné (cas extrêmes seulement)
Figure 10 : Étape IV : décollement du fourreau tibial. Libération sous périostée partant du milieu du tubercule de Gerdy jusqu'au tibia postéro-externe. Dans les cas extrêmes, la tête du péroné peut être réséquée pour décomprimer le nerf péronier.

Le point d'angle postéro-interne est le plus difficile à exposer dans l'abord externe. Il est préférable d'effectuer la désinsertion des parties molles de la partie supérieure du plateau tibial interne par électro-cautérisation. Le pourtour interne du ménisque interne est préservé. Un écarteur de Hohman placé derrière le plateau tibial interne sub-luxe le tibia en avant par effet de levier. L'insertion des croisés et la capsule peuvent être libérées du fémur postérieur à ce stade ou après le décollement du fourreau tibial (Étape IV).

Lorsque l'exposition est terminée, le tibia tourne en rotation interne et le point d'angle postéro-externe pathologique se déplace vers l'avant - c'est l'un des principaux avantages de cette voie d'abord.

Etape IV - Décollement sous-périosté du fourreau tibial

Le fourreau tibial peut être libéré avant et/ou après l'éversion rotulienne. La séquence recommandée débute avec le genou en extension (avant éversion) et est complétée en flexion après l'exposition de l'articulation. La libération commence à la partie moyenne du tubercule de Gerdy. La désinsertion sous-périostée avec un ostéotome tranchant commence en antérieur et s'étend autour du point d'angle postérieur jusqu'à l'insertion du LCP (qui est libéré). Cette technique préserve la continuité d'une gaine fasciale qui va de la bandelette ilio-tibiale proximalement, jusqu'à l'apénovrose jambière. Les ostéophytes périphériques sont retirés. La libération de la capsule du fémur doit être complétée à ce stade.

Dans certains cas extrêmes, la dissection est étendue jusqu'au péroné proximal, qui peut être réséquée de l'intérieur jusqu'au cortex extérieur. Cette technique préserve les attaches du LLE et du muscle biceps fémoral; elle décomprime également le nerf péronier profond quand il passe autour de la partie supérieure du péroné.

Figure 11 : Évaluation des écarts en flexion-extension. L'utilisation d'écarteurs à lame type Meary facilite la libération et l'évaluation de l'axe mécanique.

La visualisation directe, tibia en rotation interne, permet d'effectuer des libérations séquentielles sans danger. Le genou doit être fléchi et étendu après la libération du fourreau tibial pour évaluer les corrections à apporter (figure 11). L'utilisation d'écarteurs à lames de type Meary facilite cette évaluation. S'il existe un besoin évident de libération fémorale, passez à l'étape suivante. Si les déséquilibres ligamentaires ont été corrigés et l'alignement du membre par rapport à l'axe mécanique restaurés, procédez aux résections osseuses, puis à l'essai des composants prothétiques.

Etape V - Décollement sous-périosté du fourreau fémoral

Figure 12 : Étape V : libération fémorale. La libération sous-périostée commence sous l'insertion du poplité et s'étend proximalement comme le montre l'illustration.

Les attaches fémorales du poplité, du LLE et les attaches capsulaires postéro-externes doivent être libérées en cas de déformation sévère et dans certains cas de déformation modérée. Techniquement, il est préférable d'effectuer une libération sous-périostée avec un ostéotome tranchant. L'ostéotome est placé sous l'insertion du poplité et continue en proximal. Le LLE et les structures du complexe capsulaire postérieur sont inclus. En cas de déformation modérée, une libération sélective est préférable et il vaut mieux la réaliser, soit au moment de l'évaluation des écarts en flexion-extension à l'aide de spacers, soit pendant la phase d'essai des implants (figures 11, 13 et 14). Le but est de préserver la stabilité postéro-externe. Dans les rétractions extrêmes, le chef externe du gastrocnémien et le tendon du biceps fémoral sont libérés ou allongés. Les espaces flexion-extension doivent être vérifiés au fur et à mesure des libérations. L'ajustement à l'aide de spacers pendant l'intervention ou lors des essais permettent de mieux équilibrer les parties molles fémorales.

Deux approches fondamentales peuvent être généralement envisagées, chacune avec des variations.

Instrumentation - Résections osseuses (fig 13 et 14)

Les principes généraux et les techniques chirurgicales varient selon les chirurgiens et les systèmes d'instrumentation ancillaires. Les deux principaux concepts, chacun avec des variantes, comprennent
1) libération des parties molles première - coupe tibiale,
2) coupe fémorale première - libération des parties molles.
Quelle que soit la solution retenue, les étapes initiales concernant les parties molles, telles que décrites ici, doivent être complétées afin d'exposer le fémur distal et /ou le tibia proximal.

Avec l'abord externe direct, la résection de la partie supérieure du tibia est rendue plus difficile par le tendon rotulien (plus large) et la rotation interne du tibia, qui modifient les repères anatomiques. Une bonne exposition et une orientation adéquate en rotation des guides de coupe tibiale sont obligatoires pour une résection précise de la partie supérieure du tibia. En faisant attention aux techniques d'exposition, on évitera les erreurs d'instrumentation ou de coupe.

Il est recommandé de réséquer le tibia proximal perpendiculairement à l'axe mécanique dans le plan frontal avec une inclinaison postérieure de 7 à 10° dans le plan sagittal. Une bonne orientation en rotation au niveau du tibia proximal et de la cheville est donc essentielle puisque les courbures d'un plan peuvent modifier les angulations dans un autre plan par un effet de plane oblique. Si l'on ne corrige pas la rotation tibiale externe, le plan de résection peut donc être modifié. Dans l'ATG sur genu valgum, l'abord interne augmente la rotation externe du tibia alors que l'abord externe direct produit une rotation interne du tibia, permettant une meilleure évaluation des repères anatomiques, de la profondeur et du plan de résection.

La profondeur de la résection tibiale se fait suivant les directives normales. Le plateau interne le moins atteint doit dicter la profondeur de la résection. La norme est d'envisager une résection externe minimale. Une greffe compensatrice du plateau tibial externe est préférable (dans les limites du raisonnable) aux résections plus profondes puisque l'importance de la résection aura un effet sur l'écart en flexion, l'interligne articulaire et la position de la rotule.

La résection fémorale peut être influencée par la déformation anatomo-pathologique. La pathologie du compartiment externe et la proéminence du compartiment interne peuvent biaiser l'instrumentation (intra- ou extra-médullaire). En cas de déformation sévère, il est courant d'avoir une résection minimale, voire nulle du condyle fémoral externe en postérieur, et en distal.

L'orientation en rotation de la coupe fémorale postérieure s'appuie sur des repères variables selon les différents systèmes instrumentaux ^{15, 16, 23, 24}. Ceux basés sur les condyles fémoraux postérieurs positionnent le composant fémoral en rotation interne qui est accentuée dans le genu valgum. Les systèmes reposant sur l'axe trans-épicondylien ²⁵ ou l'axe tibial (et la tension des ligaments en flexion) ^{3, 19, 24}, positionnent mieux le fémur en rotation et favorisent un écart en flexion équilibré. Outre l'équilibre ligamentaire et le dessin du fémur prothétique, un bon alignement fémoral en rotation joue un rôle capital dans l'obtention d'une bonne course rotulienne.

	Figure 13 : Étape VI : instrumentation fémorale postérieure (ajustement). Un positionneur spécifique qui s'appuie sur la coupe tibiale permet de régler finement l'équilibre des formations périphériques en orientant la coupe fémorale postérieure en rotation. Les écarts en flexion et extension sont vérifiés en utilisant les spacers appropriés.

Figure 14 : Étape VII : Essais cinétiques. Exemple per-opératoire avec une prothèse LCS à plate-forme rotatoire. Notez la correction de la rotation tibiale et la course naturelle de la rotule.

La correction en valgus du plan de résection fémorale distale recommandée est de 4 à 5°. La hauteur de résection dépend de l'écart en extension (selon le système d'instrumentation). L'objectif est de lier l'écart en extension à un écart en flexion stable. Le réglage est effectué avec des spacers (figure 13) ou au moment des essais cinétiques (figure 14). Ces derniers permettent d'évaluer la stabilité et la mobilité des articulations fémoro-tibiale et fémoro-patellaire. Dans la figure 14, qui montre une phase d'essais cinétiques avec une prothèse LCS à plate-forme rotatoire, remarquez la course naturelle de la rotule, la position de la tubérosité tibiale et la flexion stable à 130°. La rotation tibiale externe a été corrigée, les parties molles internes n'ont pas été touchées et le genou est maintenant équilibré sur toute l'amplitude de flexion-
extension.

L'abord externe direct est celui qui prépare et expose le mieux le fémur distal et le tibia proximal pour les coupes les plus importantes qui interviennent dans la gestion des espaces. Les avantages cités diminueront le risque d'erreurs de résection et permettront une meilleur évaluation de la stabilité dans tous les plans (varus-valgus, rotation, antéro-postérieur, fémoro-patellaire). Il n'y a plus besoin d'avancer le ligament interne puisque les tissus mous se réalignent avec la correction de l'axe mécanique.

Etape VI - Fermeture

Fermeture frontale en Z	Fermeture frontale en Z
	Portion proximale (vaste externe) Portion médiane (capsule, coussinet adipeux) Portion distale - Bandelette ilio-tibiale
Figure 15 : Étape VI : fermeture des parties molles sur prothèse. Elle est réalisée en flexion. Le feuillet fibreux externe libéré et allongé ferme l'articulation prothétique de façon étanche. La bandelette ilio-tibiale est rattachée anatomiquement au tubercule de Gerdy et au feuillet interne.

La fermeture des tissus mous est effectuée avec le genou en flexion. La gaine externe (plastie frontale en Z) est positionnée en regard de la gaine interne. Des pinces à champs ou des points de fixation sont utilisés ; puis le genou est étendu et fléchi sur toute son amplitude. Il est recommandé d'effectuer la fermeture de distal en proximal.

En distal, le rattachement anatomique de la bandelette ilio-tibiale et du facia postéro-externe au tubercule de Gerdy et à la gaine interne stabilise le point d'angle postéro-externe. Dans la partie moyenne, la capsule est suturée au bord externe de l'aileron rotulien. Proximalement, le tendon du vaste externe (libéré après sa plastie frontale en Z) est rattaché, genou en flexion maximale. La tension des parties molles et l'étanchéité de la cavité articulaire sont vérifiées. A ce stade, d'autres points de suture peuvent être placés pour renforcer la fermeture. Les structures externes rétractées en préopératoire sont maintenant plus extensibles et permettent la couverture de l'articulation prothétique.

Discussion

De nos jours, la gestion des parties molles est reconnue comme étant un facteur-clé du résultat des ATG. La stabilité fémoro-tibiale et l'alignement du système extenseur sont influencés par plusieurs facteurs, parmi lesquels la déformation préopératoire, le dessin de l'implant, les principes de l'instrumentation et l'abord chirurgical. La déformation en valgus fixée représente un défi différent et certainement plus difficile pour le chirurgien. L'abord chirurgical doit être conçu et réalisé de façon à corriger les rétractions des parties molles pour obtenir des résections osseuses équilibrées.

L'abord interne est celui qui est recommandé dans tous les manuels traitant des ATG, y compris pour la correction des déformations en valgus fixé ^{9-11, 26, 27}. Les points techniques mis en avant sont la libération séquentielle des parties molles rétractées extra- et intra-articulaires du côté fémoral. Insall ¹⁰ insiste sur l'importance de la libération de la bandelette ilio-tibiale proximale. Ranawatt ¹⁴ et d'autres ^{1, 15-17} insistent sur le besoin d'une libération importante de l'aileron externe (avec cautérisation des vaisseaux supéro-latéraux du genou), la libération proximale de la bandelette ilio-tibiale, et la libération par cautérisation du complexe (arqué) postéro-externe du fémur dans les déformations en valgus de plus de 15° (modérées), et de plus de 30° (sévères). La libération ou l'allongement du chef externe du gastrocnémien et du tendon du biceps fémoral est recommandée si les mesures décrites ci-dessus ne sont pas satisfaisantes. Hungerford et al. ¹⁶ ont classé les déformations en valgus fixé en deux catégories, selon l'intégrité des parties molles internes. Le type I comprend des stabilisateurs internes intacts et le type II, des stabilisateurs internes affaiblis. Les déformations de type II (sévères) sont traitées par un avancement des parties molles internes, une étape que la plupart des chirurgiens préfèrent éviter. Si l'équilibre en varus-valgus ou en flexion-extension n'est pas satisfaisant, ils recommandent l'utilisation d'une prothèse à stabilité intrinsèque.

La meilleure indication de l'abord externe direct concerne les défis techniques des valgus fixés et fournit au chirurgien une alternative à l'abord interne standard. Cameron et al. ²⁹ ont discuté de l'abord externe dans les ATG comme d'une option mais n'ont pas décrit les particularités de cette technique. Buechel ²¹ a décrit une libération externe en trois étapes séquentielles par abord externe, une légère variante de la technique décrite ici. L'expérience clinique initiale de l'auteur et les étapes techniques ³ ont été décrites en 19854 avec des résultats de suivi précoce rapportés en 1991 ³.

Les étapes techniques décrites ont été affinées à partir de la description originale et sont disponibles sur videotexte ²⁰. Parmi les modifications significatives, on trouve :
1) l'expansion des parties molles avec une plastie frontale en Z, préférée à l'expansion du coussinet adipeux pour fournir un recouvrement du vide généré dans cette pathologie ;
2) libération sous-périostée à partir du milieu du tubercule de Gerdy plutôt qu'au niveau de la tubérosité tibiale, protégeant ainsi l'insertion du tendon rotulien ;
3) une libération sous-périostée plus importante à partir du milieu du tubercule de Gerdy jusqu'au tibia postérieur pour relâcher la rétraction en rotation externe du tibia avant la libération du côté fémoral, qui peut alors ne pas s'avérer nécessaire.

Figure 16 : Exemple radio de correction sur un valgus sévère chez une femme de 63 ans. L'alignement fémoro-patellaire et la stabilité fémoro-tibiale sont excellents à 3 ans.

Les raffinements apportés à cette technique ont amélioré la compréhension de la correction anatomique et réduit la courbe d'apprentissage de cette voie d'abord. Elle est plus exigeante techniquement et nécessite une bonne appréciation des parties molles externes du genou. L'orientation et l'éversion de la rotule sont inversées rendant l'instrumentation et l'exposition tibiale (postéro-interne) plus difficiles. Toutefois, les résultats cliniques ^{3, 21} montrent que l'abord externe direct des ATG valgus a éliminé les défauts de course rotulienne et fourni un genou plus stable avec un bon alignement - ce sont les objectifs fondamentaux d'une prothèse totale (figure 16).

Résumé - Conclusion

La difficulté pour les parties molles dans l'ATG en valgus est d'obtenir un équilibre ligamentaire et une couverture prothétique malgré un plan fibreux relativement rétracté. La difficulté pour l'alignement osseux est de restaurer l'axe mécanique et de positionner l'implant en rotation correcte permettant aux articulations fémoro-tibiale et fémoro-patellaire de fonctionner de façon stable sur une amplitude de flexion-extension maximale. L'abord externe permet un accès direct aux déformations ainsi qu'une évaluation et une correction optimales des rétractions tissulaires et des déformations osseuses qui sont toujours plus problématiques dans le genu valgum.

 

Bibliographie

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