Michael Saleh exerce à l’hôpital Universitaire de Sheffield en Angleterre. Il s’est beaucoup investi dans l’étude de la fixation externe en traumatologie des membres. A partir du concept d’Ilizarov, il a été amené à développer un dispositif qui cumulerait les avantages biomécaniques des systèmes existants : le fixateur de Sheffield.

 

 

 

M.O. : Pourquoi vous êtes-vous intéressé à la fixation externe ?

M.S. : J'étais en formation chez Monsieur John Sharrard qui par la suite est devenu Professeur d'Orthopédie Pédiatrique. Personne à Sheffield n'était particulièrement intéressé par la fixation externe et John au cours de l'un de ses nombreux voyages à l'étranger découvrit le fixateur Orthofix. C'était lors d'une visite à Vérone où il avait été impressionné par le fait que des patients étaient capables de déambuler dans les rues avec ce fixateur. A son retour il a manifesté le souhait que l'un de ses Chefs de Clinique se consacre à cette technique. C'est ainsi que j'ai été impliqué dans ce domaine et comme c'est souvent le cas, il s'agit d'une simple coïncidence.

 

M.O. : Quelle méthode d'ostéosynthèse courante utilisiez-vous alors ?

 

 

M.S. : Nous commencions tout juste à utiliser l'enclouage intra-médullaire pour les fractures de jambe et nous sortions d'une longue période d'utilisation de plaque vissée. Dans l'ensemble nous étions très conservateurs à Sheffield et nos maîtres nous recommandaient d'utiliser un plâtre chaque fois que possible. En ce qui me concerne, je venais de Dundee en Ecosse où il y avait une solide école de biomécanique et le concept de fixation externe est une application logique de la biomécanique.

M.O. : Avez-vous profité de l'expérience de l'école italienne de Vérone ?

M.S. : Effectivement. Deux chirurgiens de Vérone nous ont bientôt visité et je me suis lié d'amitié avec eux. Puis je suis moi-même allé passer quelque temps chez eux. J'ai été très étonné par la rapidité avec laquelle ils traitaient des traumatismes complexes grâce à ce fixateur externe. A titre de comparaison ils faisaient à Vérone en 3 heures ce qui nous aurait pris une journée entière à Sheffield.

M.O. : Et quels résultats avez-vous obtenus avec cette technique ?

M.S. : Des résultats très satisfaisants. Bien entendu, comme avec toute nouvelle technique, l'expérience venant, on commence à se rendre compte des limites de la méthode mais précisément, ce qui rend l'orthopédie passionnante c'est ce besoin constant de repousser les limites. Ainsi, quand je suis devenu chirurgien titulaire et que j'ai pu utiliser cette méthode pour autre chose que la traumatologie fraîche, c'est-à-dire pour ce que nous appelons la chirurgie reconstructrice qui comprend les pseudarthroses, les cals vicieux et les raccourcissements, j'ai ressenti le besoin de dispositifs nouveaux.

M.O. : Vous appliquiez la fixation externe dans tous les cas ?

M.S. : Non, nous avions des indications sélectives. Mais compte tenu du fait que dans mon recrutement de pseudarthrose, 60% étaient suppurées, il est évident que j'étais plus enclin à recourir à la fixation externe plutôt qu'interne. Globalement et de manière assez constante, je fais une fixation interne pour deux fixations externes.

M.O. : On a beaucoup reproché au fixateur externe de favoriser les pseudarthroses...

M.S. : Oui et c'est pourquoi j'étais très intéressé par ce que De Bastiani appelait la dynamisation de son fixateur. Nous pourrions aujourd'hui contester son approche théorique mais il n'y a pas de doute que le système marche et qu'il n’y a finalement qu'un faible pourcentage de pseudarthrose. Les détracteurs du fixateur externe n'en ont pas une grande expérience et l'utilisent dans les pires situations ce qui inévitablement les renforcent dans leurs convictions. Mais cette situation est en train de changer et dans les cas difficiles, les chirurgiens ont aujourd'hui tendance à adresser le patient à un collègue qui s'est spécialisé dans ce domaine.

M.O. : Vous sembliez satisfait du fixateur de De Bastiani ; pour quelles raisons avez-vous changé ?

M.S. : C'est le fruit d'un certain nombre d'observations. Lorsque j'ai été confronté avec la méthode d'Ilizarov j'ai d'abord pensé qu'il s'agissait d'une méthode archaïque et plutôt sévère pour les patients. Mais Ilizarov réussissait avec ses broches sous tension des choses que nous ne pouvions pas obtenir avec le fixateur monolatéral. Nous avions avec nos fiches une très mauvaise prise métaphysaire sur des os porotiques. Il est donc apparu évident qu'il fallait utiliser le système circulaire et de nombreux systèmes dérivés du principe d'Ilizarov ont été commercialisés. En France on peut citer le Séquoia. Avec l'expérience clinique, les avantages et les faiblesses des appareils monotubes de type Orthofix et ceux circulaires de type Ilizarov sont devenus patents et plusieurs chirurgiens ont eu l'idée de combiner les avantages des deux méthodes. C'est ce qui a donné naissance aux fixateurs hybrides qui combinaient les broches et les fiches.

M.O. : En France, il semble qu'il y ait eu des déceptions avec la méthode d'Ilizarov...

M.S. : En Grande-Bretagne la fixation interne est préférée chaque fois que possible mais ce n'est pas toujours possible. Lorsqu'une déformation nécessite une correction très progressive, quand il faut prendre une articulation et quand il y a infection, la fixation interne donne de mauvais résultats et c'est particulièrement vrai pour les clous dans les lésions métaphysaires.

M.O. : Pensez-vous que ce genre de méthode doit être réservé à certains centres spécialisés ?

M.S. : Cela a été la tendance jusque récemment mais la situation change car nous voyons de plus en plus de traumatismes à haute énergie, de plus en plus de pertes de substances et de lésions juxta-articulaires. A Sheffield où la campagne environnante est très agréable, il y a beaucoup de randonneurs et de grimpeurs le week-end et les chutes avec fracture complexe du pilon tibial ne sont pas rares. Autrefois ils auraient été réparés par une fixation interne et avec de gros problèmes cutanés. A présent nous pouvons les prendre en charge de manière à ce qu'il n'y ait pratiquement aucun problème infectieux et tout cela grâce aux abords percutanés et à de bonnes techniques de fixation externe. Les résultats sont de cette façon tellement satisfaisants que cela doit devenir la méthode de base et que tous les hôpitaux généraux confrontés à la traumatologie devraient les appliquer et non uniquement les centres spécialisés.

M.O. : Où avez-vous appris la méthode d'Ilizarov ?

M.S. : J'ai essayé sa méthode tout seul sur quatre cas puis j'ai été à Kurgan passer deux semaines dans le centre où Ilizarov travaillait. Plus tard j'ai passé quelque temps à Brive dans le centre de la France avec Jean-Marie Hardy et j'ai été tellement impressionné par son travail que je l'ai invité chez nous. J'ai aussi visité Spinelli à Rome. J'ai donc tiré des enseignements de tous ces centres.

M.O. : Combien de temps cela vous a pris pour venir au fixateur hybride ?

M.S. : Assez longtemps. J'ai commencé à utiliser le système monolatéral d'Orthofix en 1987 et les anneaux d'Ilizarov en 1988. En pratique, en cours d'utilisation de chacun des systèmes, il m'arrivait de regretter de ne pas disposer des avantages de l'autre. Jusqu'au jour où j'ai réalisé que l'on pouvait combiner les deux harmonieusement. Les broches étaient plus performantes au niveau métaphysaire mais pas faciles à placer au niveau diaphysaire. L'efficacité des broches est liée à leur angle de croisement qui doit être suffisamment grand ce qui est difficile à réaliser en toute sécurité à la partie moyenne de la jambe. De plus, les broches placées au niveau diaphysaire sont souvent en conflit avec les muscles. En revanche les fiches de 6mm de l'Orthofix étaient bien tolérées en diaphysaire parfois jusqu'à 18 mois sans lâcher prise. On avait donc le cahier des charges suivant : les broches qui marchent bien en métaphysaire et les fiches qui marchent bien en diaphysaire. Beaucoup de chirurgien ont dû arriver à la même conclusion si l'on en croit le nombre de système hybride qui ont vu le jour.

M.O. : Pourquoi dites-vous que les broches sont plus efficaces en zone métaphysaire que les fiches ?

M.S. : J'ai réalisé cela à la suite du cas clinique suivant. Nous avions une femme hospitalisée depuis 18 mois avec une fracture fémorale distale et j'avais demandé à Jean-Marie Hardy de m'assister pour lui poser un fixateur externe Séquoia. A la pose de la première broche, je me suis rendu compte qu'elle entrait dans l'os pratiquement sans faire tourner le moteur. J'ai dit à Jean-Marie "Ca ne marchera pas et il m'a répondu "Attends un peu, mets les broches en tension et tu verras. "C'est ce que nous avons fait et nous avons placé quatre broches fémorales distales. Deux jours après cette femme marchait et elle a consolidé sa pseudarthrose en quatre mois. C'est ainsi que je me suis interrogé sur l'efficacité des broches et les ingénieurs que j'ai interrogé sur la question n'avaient pas d'explications satisfaisantes et au contraire, prétendaient que les fiches de 6 mm devaient faire mieux que les broches. 

M.O. : Qu'en pensez-vous ?

M.S. : Nous avons avancé sur la question. La fiche a une très forte prise sur un os cortical diaphysaire, mais placée dans un environnement de type "cellulaire" comme c'est le cas dans l'os spongieux métaphysaire sa prise est médiocre. En plus de cette prise médiocre, la fiche d'un fixateur de type monolatéral est soumise à de très fortes contraintes en porte-à-faux. Sous l'effet de sollicitations répétitives elle finit par lâcher prise. Au contraire, une broche transfixiante reliée de chaque côté à un anneau, réparti de façon plus homogène les contraintes et son module d'élasticité est plus proche de celui de l'os métaphysaire. Il y a donc avec les broches une plus grande compliance entre l'os et le métal et le montage est plus performant.

Le problème c'est que lorsque vous associez les fiches sur tube à des broches sur anneaux le dispositif global ne donne pas toujours de bons résultats et c'est ce que nous voulions éviter. Nous voulions que les contraintes soient transmises de façon homogène de part et d'autre du foyer de fracture. Et nous sommes arrivés à la conclusion que le seul moyen que nous avions d'y parvenir c'est d'avoir des anneaux dans les deux cas : pour fixer les broches et pour fixer les fiches. C'est notre véritable innovation et c'est la raison d'être du Fixateur Hybride de Sheffield.

M.O. : Mais pourquoi un dispositif avec anneau métaphysaire relié par deux barres à des fiches diaphysaires ne donnent-ils pas satisfaction ?

M.S. : Nous avons fait toute une série d'études biomécaniques comparatives de différents montages. Parmi toutes les variantes mises au banc d'essai il y avait en particulier un montage Ilizarov idéal et un montage Sheffield hybride. Le montage Ilizarov idéal comportait quatre anneaux et des broches placées entre elles parfaitement à angle droit d'une façon impossible à faire en clinique en raison des risques. Le montage Sheffield hybride comprenait un anneau métaphysaire avec broches et un anneau diaphysaire avec fiches, les deux anneaux étant solidarisés par des haubans. Dans les autres systèmes hybrides, l'anneau métaphysaire était relié aux fiches diaphysaires par différentes dispositions de barres. Il est apparu que l'Ilizarov idéal et le Sheffield hybride se démarquaient de tous les autres montages. Les autres lorsqu'ils étaient mis en charge axiale présentaient une déformation angulaire qui était le reflet de contraintes en porte-à-faux. L'Ilizarov idéal et le Sheffield hybride ne présentaient aucune bascule lors de la mise en charge et manifestaient au contraire une répartition homogène des contraintes que nous qualifions de contraintes en faisceau. Ainsi les systèmes hybrides qui relient les broches métaphysaires à des fiches diaphysaires par des tubes ou des barres obliques n'échappent pas aux contraintes en porte-à-faux.

M.O. : Et en pratique clinique ?

M.S. : C'est tout à fait concordant. Les patients qui avaient eu d'autres fixateurs avant le Sheffield nous disaient que ce dernier était moins lourd. Cela nous a troublé au début car les poids étaient identiques mais en fait la meilleure répartition des contraintes donne une impression de légèreté et de plus grand confort.

M.O. : Vous pensez que les bons résultats cliniques sont liés à une meilleure répartition des contraintes ?

M.S. : Dans les fixateurs classiques, le montage peut-être tellement rigide que toutes les contraintes passent dans le cadre et qu'il n'y a aucune stimulation du foyer de fracture. Cependant les montages de type Ilizarov peuvent être également très rigides et néanmoins parfaitement consolider. Cette rigidité de l'Ilizarov semble liée à la déformation des broches. Plus le montage est en charge et plus les broches ont tendance à se déformer et ceci provoque une augmentation de rigidité de système et une plus grande stabilité de la fracture. C'est ce que nous appelons l'auto-rigidité. Le problème est de savoir quelle est la bonne dose de rigidité. Il est possible que dans les montages de type Ilizarov, dans la mesure où la rigidité augmente avec la charge, il y ait une régulation de type feed-back qui fait régler au patient, à son insu, la charge qui passe par le foyer de fracture. En tout cas, expérimentalement, seuls les montages de type Ilizarov et Sheffield manifestent cet effet d'auto-rigidité qui n'existe pas avec les autres systèmes hybrides. Avec les autres systèmes hybrides la rigidité diminue avec la charge. En fait, la magie de l'Ilizarov repose à mon avis, sur la répartition homogène des contraintes, c'est-à-dire en faisceau, et sur l'effet d'auto-rigidité du montage.

M.O. : Que pensez-vous des "ascenseurs" ?

M.S. : Vous voulez parler des transferts osseux ? C'est une technique qui dérive des concepts d'Ilizarov sur les allongements de membre. Puisque l'on peut allonger les os en les distractants pourquoi ne pas appliquer ce principe pour combler les pertes de substance osseuse d'un membre ? Par comparaison aux autres possibilités, cette méthode est très attrayante et a soulevé beaucoup d'enthousiasme, mais la maîtrise d'une telle technique est longue. Je m'y suis consacré et je l'utilise comme méthode de sauvetage dans des situations cliniques qui auparavant auraient conduit à l'amputation.

M.O. : Avez-vous connu Ilizarov ?

M.S. : Je l'ai rencontré à maintes reprises. D'abord à l'occasion de congrès internationaux où je n'étais pas près à accepter les choses étonnantes qu'il nous montrait. Puis à Kurgan où c'était plus convaincant de le voir dans son hôpital. Je me rappelle particulièrement les journées opératoires quand tous les blocs fonctionnaient avec Ilizarov qui n'opérait pas lui-même mais qui allait de salle en salle donner des conseils. Il approuvait souvent avec des "Da, da" mais il y avait aussi des "Niet, niet" devant des montages tantôt trop chargés tantôt insuffisants. Il avait un charisme et semblait comprendre instantanément la nature du problème et sa solution. Quand j'y pense avec le recul, je réalise à quel point les montages instables à l'origine d'infection sur broches, ont été responsables de la mauvaise réputation du fixateur externe. Si l'on maîtrise les choses aussi bien qu'Ilizarov le faisait, les montages sont stables et les infections sur broches deviennent rares.

M.O. : Avez-vous eu la confirmation de tout ce qu'Ilizarov présentait à ces congrès ?

M.S. : J'ai vu pas mal de cas cliniques qui confirmaient ses présentations orales lors des congrès européens. J'ai également vu des travaux expérimentaux de haut niveau qui auraient mérité d'être publiés dans la presse médicale occidentale. Cela dit, les conditions d'exercice en Sibérie sont particulières et pas toujours transposables à nos pays. Les cadres de fixateur étaient souvent sources de douleurs ; les patients restaient très longtemps à l'hôpital et pratiquaient une sorte de thérapie de groupe avec des exercices en commun, adulte et enfant, permettant de supporter leur appareil. Je ne pense pas que nos patients, à domicile, pourraient supporter la même situation. 

M.O. : Vous n'avez pas de problème de tolérance avec le Sheffield ?

M.S. : Nous avons rapidement constaté avec notre fixateur que les patients utilisaient moins d'antalgiques qu'avec les cadres d'Ilizarov et cela est sûrement lié aux fiches diaphysaires qui ne transfixient pas les muscles. Puis nous avons eu des patients qui faisaient du vélo avec leur montage et qui ne s'en plaignaient pas. L'un d'eux revint me voir six semaines après en me disant que j'allais le gronder parce qu'il avait heurté son fixateur et qu'il n'y avait plus l'espace entre l'anneau et la peau comme quand il avait quitté l'hôpital. Je savais qu'en cas d'échec du fixateur l'anneau se déplaçait et comprimait la peau, mais en essayant de mobiliser l'anneau je n'y arrivais pas. Je lui demandais ce qu'il avait fait durant ces semaines et il m'a dit que comme le vélo lui convenait bien, il en avait fait de plus en plus et en allant de plus en plus vite jusqu'à son accident et son choc sur le fixateur. Et c'est alors que j'ai réalisé que l'espace entre la peau et le fixateur avait disparu à cause de l'hypertrophie musculaire. Je n'avais jusqu'alors jamais été confronté à une hypertrophie musculaire sous fixateur externe. Depuis, mis à part les cas de fracture articulaire, nous autorisons les patients à reprendre leur activité habituelle. Nous avons plein d'histoire de ce type. Par exemple celle de ce grimpeur qui s'était fait une très vilaine fracture du pilon tibial et à qui, devant l'étendue des dégâts, je proposais une arthrodèse de la cheville. Je ne savais pas que la flexion dorsale de la cheville était si importante chez les grimpeurs et le patient a refusé l'arthrodèse en me demandant ce que j'aurais fait si la fracture n'était pas si comminutive. Je lui ai expliqué que j'aurais alors fait un abord pour restaurer le plafond tibial et que j'aurais neutralisé ma synthèse avec un fixateur hybride de Sheffield. Il me dit d'essayer ce programme sur sa fracture et je le fais. Je l'ai ensuite revu avec des photos de lui, grimpant avec son fixateur. Il a consolidé en cinq mois et repris son escalade au même niveau qu'avant sa fracture. Ses radios ne sont pas très belles mais la fonction est excellente. Ces anecdotes ne visent pas à vous prouver que je suis bon chirurgien mais elles montrent que lorsque la fixation est bonne, les patients peuvent faire leur rééducation durant la consolidation. C'est vraiment cela le défi chirurgical du 21ème siècle, c'est de redonner au traumatisé leur fonction et leur métier. Le problème ce n'est pas seulement de plier son genou à 90°, c'est de pouvoir retravailler sans se préoccuper de sa fracture et pendant qu'elle consolide sans problème.