Accueil
  Maîttrise Education
   Contact
   English
 
                        Articles      Interviews      Congrès      Liens     Medline   
     
     
   

 

S'abonnez à Maîtrise Orthopédique

 

header
     
   
footer
Télécharger le bulletin au format PDF

L'EMBROCHAGE DES FRACTURES DU MEMBRE INFÉRIEUR CHEZ L'ENFANT.
J.-P. Metaizeau
Sommaire de l'article

PRINCIPES TECHNIQUES
L'EMBROCHAGE DES FRACTURES DU FEMUR
LA DECISION THERAPEUTIQUE
LE TYPE DE MONTAGE
EMBROCHAGE ASCENDANT
Installation
Introduction des broches
Exemple d'embrochage fracture spiroïde du fémur
Derniers réglages
Les suites
EMBROCHAGE DESCENDANT
Fracture diaphysaire basse
Fractures sus condyliennes et décollements épiphysaires
L'EMBROCHAGE DES FRACTURES DU TIBIA
LA DECISION THERAPEUTIQUE
LES DIFFERENTS MONTAGES (fig 17)
L'EMBROCHAGE
LES SUITES
Hôpital Belle Isle - 5700 Metz

 

L'ECMES (embrochage centro-médullaire élastique stable) est particulièrement adapté aux fractures du membre inférieur chez l'enfant car le canal médullaire suffisamment large permet l'introduction aisée de deux broches de calibre assez important pour offrir une ostéosynthèse stable. La réduction obtenue est meilleure qu'avec un traitement orthopédique, et la solidité du montage permet de se dispenser de plâtre et d'autoriser une reprise d'appui plus rapide. Cependant, toutes les fractures ne sont pas de bonnes indications, en outre la réalisation technique simple en apparence impose le respect de certaines règles, et la connaissance de petits trucs facilitant l'intervention.

PRINCIPES TECHNIQUES

Un certain nombre de gestes, de détails, de manœuvres sont communs quelque soit le type de fracture ou sa localisation, plutôt que de les répéter, ils sont rassemblés dans ce chapître.

* Préparation et choix des broches (fig. 1)

 

Fig 1 : Certaines broches disposent d'une pointe aplatie présentant un côté tranchant et un côté mousse (fig 1A).

En cintrant leur pointe de sorte que la convexité corresponde au bord tranchant (1B) , il sera possible de mieux pénétrer dans le spongieux métaphysaire très dense de l'enfant, pour obtenir un bon contrôle de la rotation (fractures transversales).

Si la convexité est mousse (1C), la pénétration dans le spongieux sera impossible, empêchant le téléscopage des fragments (fractures obliques, spiroïdes et comminutives).

Le diamètre des broches représente environ le tiers de celui du canal médullaire mesuré sur la radio. Leur pointe est béquillée sur 5 à 7 mm. Puis la broche est globalement cintrée de façon à représenter un demi-cercle. Mais il est également possible d'introduire une broche rectiligne, en la coudant de proche en proche (fig 6).

* Introduction des broches et guidage dans le canal médullaire (fig. 2, 3, 4)

 


Fig. 2 : L'incision cutanée débute à l'aplomb exact du futur point d'entrée, puis se prolonge en s'écartant du trait de fracture (2A).

Les parties molles sont dissociées aux ciseaux perpendiculairement à la surface cutanée, en réalisant un chemin le plus direct possible vers l'os au travers du muscle (2B). Une fois en contact avec la corticale, la pointe des ciseaux recherche le sommet de la convexité (2C).

Fig. 3 : La pointe carrée reprend alors le trajet ainsi créé, pour forer le trou d'entrée de la broche, d'abord perpendiculairement à l'os (A), puis progressivement, l'instrument est incliné pour que son trajet se rapproche le plus possible de l'axe de la diaphyse (B).


Fig. 4 : Introduction de la broche :

Plusieurs petits trucs permettent de retrouver facilement cet orifice.
- il doit se situer exactement à l'aplomb de l'extrémité proximale de l'incision, et au sommet de la convexité de la surface osseuse ; ces repères sont faciles à retrouver.
- Il faut éviter de créer une importante chambre de décollement dans laquelle la broche risque de s'égarer (fig 2 D).
- La pointe de la broche doit être présentée perpendiculairement au plan osseux (Fig 4 B C), puis réorientée vers le haut (4 D) une fois la corticale franchie. Amener la pointe parallèlement à la corticale (4A) exclut toute possibilité de pouvoir pénétrer dans l'os.
La pointe béquillée vient s'appuyer sur la corticale opposée sur laquelle elle glisse pour progresser vers le haut (4 E). La broche est poussée soit au marteau, soit à la main au moyen d'une poignée américaine en lui imprimant des mouvements de rotation axiale alternatifs.

* Fig. 5 et 6 : Problèmes

 


Fig 5 : La broche se plante dans la corticale opposée si sa pointe n'est pas assez béquillée (5B) ou, si l'orifice d'entrée n'est pas assez incliné (5A).
La broche ne coulisse pas si l'orifice d'entrée insuffisamment incliné fait une chicane, s'il n'est pas assez large, ou si elle n'est pas suffisamment cintrée (5C).


Fig 6 : La courbure de la broche absorbe les coups de marteaux qui deviennent inefficaces, il est alors nécessaire soit de la tenir rectiligne tout en frappant (6A), soit de la cintrer in situ.
Le cintrage in situ permet de conserver rectiligne la portion extra médullaire de la broche, celle sur laquelle frappe le marteau. Seule la pointe est courbée (6B1), puis une fois la broche introduite sur quelques cm, elle est coudée en utilisant l'orifice d'entrée comme point d'appui (6C2). L'angle ainsi créé (6C3), est poussé à l'intérieur du canal médullaire de quelques centimètres (6D4), puis la manoeuvre est répétée (6C2).

L'impossibilité de faire progresser la broche, problème fréquent, est due à plusieurs erreurs techniques.

* Fig. 7 : Le franchissement du foyer

 


Fig. 7 : Afin de franchir aisément le foyer, il est préférable d'introduire en premier la broche qui se présentera naturellement en face du canal médullaire du second fragment (A-1). La progression est suspendue lorsque la pointe se trouve à quelques millimètres du trait de fracture ; un contrôle télévisé est effectué de face et de profil, de façon à vérifier qu'elle se présente bien en face du canal médullaire post-fracturaire ; si cela n'est pas le cas, elle doit être réorientée par torsion axiale (voir fig 8). Elle est ensuite poussée 3 à 4 cm au-delà du foyer de fracture (B2).

La deuxième broche peut maintenant être introduite (B3). Aux abords du foyer, sa pointe risque de sortir du canal médullaire, elle devra donc être réorientée par une rotation axiale de 180° (C4) qui lui donnera une direction sensiblement identique à la précédente dont elle devra suivre la route (D5). Une fois la fracture franchie, la deuxième broche sera à nouveau orientée par une rotation axiale de 180° (E6) de façon à reprendre son trajet initial. Il faut prendre garde à effectuer cette manoeuvre exactement en sens inverse de la précédente pour éviter d'enrouler la deuxième broche autour de la première.

Les deux broches sont maintenant poussées le plus loin possible, mais sans entrer dans le spongieux métaphysaire (F7 et 8). Tandis que la fracture est maintenue réduite le mieux possible par action sur la table orthopédique et manoeuvres externes (G9), les deux broches sont fichées dans le spongieux métaphysaire (G 10 et 11).

* Fig. 8 : Problèmes

 


Fig. 8 : La réduction est très partielle, la pointe de la broche ne se présente pas en face de la communication entre les canaux médullaires pré et post fracturaires (A 1). Par petits mouvements de rotation axiale de quelques degrés à chaque fois, la position de la pointe de la broche est modifiée, et contrôlée à chaque étape jusqu'à ce que, de face et de profil sont orientation soit parfaite (B2); elle peut alors poussée au travers du foyer.

* Terminer l'embrochage (fig. 9, 10, 11)

 


Fig. 9 : La progression de la première broche corrige une partie de la translation.


Fig. 10 : Dans le plan frontal, une anomalie axiale sera corrigée en inversant la direction de la broche parallèle au défaut de façon à ce que sa convexité vienne s'opposer à l'angulation du foyer. Dans cet exemple, il persiste un varus (A), la broche interne varisante, retournée de 180°, inverse sa force de rappel et devient valgisante (B). Un valgus sera corrigé par une inversion de la broche externe.


Fig. 11 : Dans le plan sagittal, ce sont les deux broches qui seront réorientées en restant symétriques par rapport à l'axe de l'os .

La fin de l'intervention est très importante car elle va permettre de fixer la correction. Mal réalisée, elle risque de maintenir un défaut, ou de laisser une trop grande instabilité.

Les corrections d'axe

Lorsque les broches sont convenablement positionnées, il arrive, qu'un défaut de correction persiste, généralement celui-ci n'est pas très important, et il peut être corrigé par manipulations endo-médullaires.

* Problèmes (fig. 12)

 


Fig. 12 : La section des broches,
Une fois le montage terminé, les broches doivent être coupées, suffisamment courtes pour ne pas irriter la peau, mais également pas trop rases afin de pouvoir les saisir facilement lors de leur ablation. Il y a là un juste milieu qui n'est pas toujours évident à trouver.
Les broches sont habituellement coudées à angle droit au niveau de l'orifice d'entrée (A1), coupées (B2), puis au moyen d'un poussoir, l'angle créé est repoussé dans la métaphyse (C3), assurant ainsi un appui sur la corticale qui empêche la migration de la broche, et l'impaction dans le foyer.

Les défauts de réduction, ou une trop grande instabilité sont les principaux problèmes rencontrés à ce stade ; en voici les principales causes :

- Broches de trop petit calibre, ou de calibres différents.

- Broches insuffisamment cintrées, ou cintrage asymétrique.

- Points d'entrée trop proches du foyer de fracture, ou situés à des niveaux différents.

- Broches enroulées l'une autour de l'autre.

- Mauvaise orientation des pointes des broches.

 

 

L'EMBROCHAGE DES FRACTURES DU FEMUR

LA DECISION THERAPEUTIQUE

- Si l'on excepte les fractures du col et de la région trochantérienne, toutes les autres fractures peuvent être traitées par ECMES entre 7 ans environ, et la soudure du cartilage de croissance du grand trochanter.

- Avant 7 ans, cette technique ne possède pas d'avantages déterminants par rapport au traitement orthopédique, mais elle peut être utile dans certains cas particuliers (enfant lourd, polytraumatisé, fragilité osseuse, problèmes neurologiques..)

LE TYPE DE MONTAGE

Il doit être déterminé avant l'installation du patient; ascendant pour les fractures situées au-dessus du 1/4 inférieur (fig 7), descendant pour les fractures du 1/4 inférieur (fig 15), les fractures sus condyliennes, et les décollements épiphysaires (fig 16).

 


Fig. 15

Fig. 16

 

EMBROCHAGE ASCENDANT

Installation

Il est difficile d'installer un enfant sur une table orthopédique. La meilleure solution pour pouvoir appliquer une traction efficace consiste à ne pas utiliser les chaussures, et à fixer les pied et la jambe sur la semelle de traction à la manière d'une traction collée (Fig. 13). Le pied, emballé dans un compressif assez serré, est fixé sur la semelle au moyen de bandes adhésives inextensibles. Puis deux autres bandes larges passant sous la semelle sont fixées de part et d'autre de la jambe.

 


Fig. 13

La disposition sur la table orthopédique doit permettre d'obtenir un contrôle radiologique per-opératoire de face et de profil, avec un ou deux amplificateurs de brillance.

Sous traction, il faut chercher à obtenir une réduction stable, ou à défaut garder en mémoire la manoeuvre externe utile pour aligner extemporanément les fragments.

Le membre inférieur est alors drapé stérilement depuis le genou jusqu'à l'aine de façon à pouvoir contrôler la cuisse sur toutes ses faces, ceci dans la prévision de manipulations de réductions.

Introduction des broches

Le point d'introduction se situe environ 2 cm au-dessus du cartilage conjugal fémoral distal, ceci afin d'éviter d'endommager la virole périchondrale. Ce point peut être repéré en disposant une broche transversalement sur le fémur et en contrôlant sa position sous amplificateur. Le cartilage de croissance correspond à peu près au bord supérieur de la rotule sur un genou en extension.

L'incision cutanée est très importante, elle doit permettre d'introduire facilement les broches, mais aussi de les retirer ; une incision trop courte est inutile, elle devra être agrandie lors de l'ablation du matériel, et les parents du patient risquent de ne pas accepter une cicatrice plus importante pour un geste qui pour eux est plus facile.

Une incision de 3 cm paraît convenable, elle doit se situer exactement en face du sommet de la convexité fémorale, débutant au niveau du futur orifice d'entrée et se prolongeant vers le bas de façon à permettre l'inclinaison de la broche.

Photographie A

 

Exemple d'embrochage fracture spiroïde du fémur

  • * 1ère broche
    • A B - Pénétration de la broche
    • C D - Aux abords du foyer, la broche paraît bien orientée de face (C) et de profil (D)
    • E F - Le foyer est franchi
    • G - La progression de la broche réduit une partie de la translation. La broche n'est pas poussée dans le spongieux de la métaphyse.
  • * 2e broche
    • H - Introduction dans le canal
    • I - Fausse route
    • J - La broche est retirée de quelques centimètres
    • K - Elle est réorientée et
    • L - A nouveau présentée en face du foyer
    • M - Le foyer est franchi
    • N - La broche est à nouveau orientée pour être opposée à la précédente
    • O - Les deux broches sont introduites dans le spongieux métaphysaire
    • O - Face
    • P - Profil

Photo B

 

ECMES ascendant pour fracture du fémur.

Derniers réglages

L'embrochage est réalisé tel qu'il est décrit au paragraphe précédent. La traction est réduite, et la réduction est contrôlée de face et de profil, tout défaut persistant doit être corrigé (fig. 10 et 11). Puis la base des broches est coudée à angle droit, l'angle ainsi créé est poussé dans l'orifice cortical, enfin les broches sont sectionnées, assez courtes pour ne pas irriter les parties molles, assez longues pour pouvoir être retrouvées. Après fermeture cutanée, le genou est fléchi à angle aigu de façon à permettre aux fibres des vastes de coulisser sur les broches ; ceci favorise la reprise de la mobilité post-opératoire. Enfin une fois le patient détaché de la table, les rotations de hanches sont comparées afin de vérifier qu'elles sont symétriques. Une trop grande différence témoigne d'un défaut rotatoire qui devra être corrigé par reprise de l'embrochage. Un plâtre ou une botte de dérotation ont peu de chance d'éliminer le défaut.

Les suites

Le patient est installé, genou emballé dans un compressif, légèrement surélevé sur un simple oreiller. Il effectue dès le 2e jour des exercices de contraction du quadriceps. Dès qu'il peut soulever son membre inférieur du plan du lit, la marche avec cannes sans appui est autorisée , selon les patients entre le 4e et le 7e jour. La sortie est autorisée, le plus souvent sans rééducation, celle-ci étant réservée aux patients dont la récupération paraît trop lente.

L'appui partiel est repris vers 15 jours pour les fractures transversales, 3 semaines pour les spiroïdes et obliques, puis la mise en charge totale est autorisée respectivement vers un mois et 6 semaines.

Les broches peuvent être enlevées dès le 3e mois si elles gênent, sinon, elles seront laissées en place 6 mois.

 

EMBROCHAGE DESCENDANT

Fracture diaphysaire basse

Ce montage assure une meilleure stabilité que l'ECMES ascendant lorsque la fracture est plus basse que le 1/3 distal de l'os, la zone de contact entre os et broche étant insuffisante pour stabiliser le fragment distal (Fig. 14).

 


Fig. 14

Le patient est installé sur table orthopédique, et la fracture réduite comme précédemment.

Les broches ne sont pas introduites en percutané, un court abord de la région sous-trochantérienne est préférable (Fig.15A), il permet de forer à la mèche deux orifices distincts superposés (dans le même plan horizontal, ils risqueraient de fragiliser le fémur).

 


Fig. 15

La première broche longe la corticale externe de l'os (15B), 1 cm avant le trait de fracture, elle est réorientée (B2), poussée au travers du foyer (D3), puis à nouveau dirigée en dehors (E4). La deuxième broche est introduite de la même façon (E5,F6). Elles sont ensuite orientées de sorte que leur pointes divergent (G7), et regardent légèrement vers l'arrière. La fracture est alors réduite (H8), puis chaque broche est poussée dans l'épiphyse (H9) afin d'assurer une bonne stabilité du fragment fémoral distal. Il n'y a aucun risque à perforer un cartilage conjugal au moyen de deux broches, mais il ne faut pas répéter la manoeuvre plusieurs fois en des endroits différents.

La traction est relâchée, les broches sont réorientées en fonction de la correction obtenue, puis coudées à 90° et sectionnées.

Photo C

 

ECMES descendant pour fracture distale du fémur.

Fractures sus condyliennes et décollements épiphysaires

Ces lésions très distales sont toujours difficiles à stabiliser. Un montage descendant permet d'obtenir une excellente stabilité sans traverser le genou. La technique est la même que pour les fractures du 1/4 inférieur, mais la table orthopédique est inutile la réduction étant généralement obtenue en mettant le genou en flexion. Les deux broches peu béquillées et peu cintrées sont introduites et amenées au ras du foyer (Fig 16 A1). Elles sont orientées de sorte que leurs pointes divergent et se dirigent légèrement vers l'arrière. La facture est réduite (Fig 16 B2), puis les deux broches sont poussées au travers du cartilage de croissance dans chaque condyle, jusqu'au ras de la surface articulaire (16 B3).

 


Fig. 16

Comme pour les montages descendants, le plâtre est inutile, L'appui sera autorisé entre 2 et 3 semaines après l'intervention. Les broches dans la région sous-trochantérienne sont moins gênantes qu'au niveau du genou, leur ablation pourra être effectuée entre 4 et 6 mois.

 

L'EMBROCHAGE DES FRACTURES DU TIBIA

LA DECISION THERAPEUTIQUE

Les indications d'embrochage sont relativement rares au niveau du tibia, le traitement orthopédique donne le plus souvent d'excellents résultats au prix d'un inconfort très tolérable. L'ECMES n'est donc indiqué que lorsque le plâtre est insuffisant, ou impossible.

 

LES DIFFERENTS MONTAGES (fig 17)

 


Fig. 17

Le plus souvent ils sont descendants (17 A B C D), chaque broche étant introduite au travers des faces latérale et médiale de la métaphyse supérieure. Un trait situé au niveau du quart proximal pourrait justifier un montage du bas vers le haut avec un point d'entrée au-dessus de la malléole interne (17 E2), et un autre au niveau de la face externe du tibia (17 E 3).

Dans les fractures isolées du tibia fig 18, la broche interne doit être inversée (18 B1) pour que sa convexité soit interne (18 B) et s'oppose au varus. Une autre solution consiste à introduire deux broches externes à concavité latérale (18 C).

 


Fig. 18

 

L'EMBROCHAGE

Le patient est installé sur table simple, la jambe drapée stérilement jusqu'au-dessus du genou. Chez les patients lourds ou particulièrement musclés, l'installation jambe pendante sur un appui poplité est parfois plus commode. Les incisions débutent au milieu des faces interne et externe, 1 à 2 cm sous la plaque de croissance (Fig 17 A1), elles descendent sur 2 à 3 cm longitudinalement. Après dissociation des parties molles, les orifices de pénétration sont forés à la pointe carrée 2 à 3 cm sous le cartilage conjugal. Il faut prendre garde à ne pas les positionner trop en avant pour éviter de léser le cartilage de la tubérosité tibiale (17 D).

Une fois les broches en place, une tige métallique posée devant la jambe permet de contrôler l'axe du tibia de face et de profil. L'orientation du pied doit être légèrement en dehors de la perpendiculaire au plan de la rotule. Toute anomalie doit être corrigée à ce stade (Fig.10 et 11) avant section des broches. Il est fréquent de devoir orienter la concavité des broches légèrement vers l'avant de façon à contrer la tendance de ces fractures à se mettre en flessum (Fig 17 D).

Dans les fractures du quart inférieur, les deux broches sont poussées au travers du cartilage conjugal au ras de la surface articulaire (fig 18).

Photo D

 

ECMES pour fracture distale du tibia

Photo E

 

ECMES pour fracture isolée du tibia, la courbure de la broche interne a été inversée pour s'opposer au varus.

 

LES SUITES

La jambe est emballée dans un compressif pour 2 à 3 jours, le membre ne sera pas plâtré. La marche sans appui est reprise entre 1 et 3 jours après l'intervention dès sédation de la douleur. L'appui partiel est repris vers le 15e jour dans les fractures transversales, à 3 semaines pour les spiroïdes et obliques. L'appui total est autorisé respectivement vers 4 et 6 semaines. Le matériel est déposé entre 4 et 6 mois.

Maîtrise Orthopédique n°116 - août 2002
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
  Hosted by XPERT-MEDECINE