M.O. : Comment avez-vous été amené à être le Président de l'inter-congrès de la SICOT ?

L.S. : La France avait été candidate pour accueillir la SICOT en 2005 et j'avais été élu par les membres français de la SICOT pour défendre cette candidature. C'est ce que nous avons fait avec Yvan Kempf et Denise Duhaime à Sydney en 1999. Nous ne l'avons pas emporté et nous sommes arrivés deuxième après la Turquie. Mais lors des présentations que nous avons fait Rainer Kotz et les membres du bureau avaient pensé que Paris, c'était tout de même intéressant. La Société vieillit et ils se sont dit que pour changer cela il était nécessaire de faire un congrès annuel. C'est ainsi qu'ils m'ont demandé si j'accepterai éventuellement d'être le premier président d'un congrès annuel de la SICOT qui se tiendrait à Paris en 2001.

 

M.O. : Il n'y a pas assez de congrès comme cela ?

L.S. : Il y a beaucoup de congrès mais la SICOT a une spécificité, c'est le seul congrès où tous les pays se retrouvent. Il y a tout de même 102 pays membres de la SICOT. Au Etats-Unis, l'AAOS draine énormément d'étrangers mais y on écoute l'Amérique parler. Il est exceptionnel que des non américains, mis à part quelques Européens, s'expriment. La SICOT réunit les pays mais pour travailler ensemble et les gens peuvent s'exprimer. C'est ce qui m'a intéressé et c'est d'ailleurs pour cela que je suis membre de la SICOT. Car au-delà de l'aspect congrès-voyage, je trouve qu'on peut en faire quelque chose. Finalement, je ne suis pas mécontent d'avoir accepté ce challenge, j'adore les challenges. Je trouve que c'était réussi parce qu'on a attiré à Paris, 1500 personnes de 86 pays.

 

M.O. : 1 500 touristes vous voulez dire ?

L.S. : Non parce que les salles étaient pleines, on les a vérifiées. Et il y avait souvent six séances simultanées.

 

M.O. : Est-ce que cela existe un "orthopédiste-type" mondial ? Faire un congrès mondial, cela voudrait dire qu'on s'exprime devant des gens qui ont une culture commune...

L.S. : Ce qu'il y a de commun ce sont les malades. Nous avons les mêmes malades. Browner était invité pour parler des fractures du cotyle. Il a une expérience de quelques centaines de cas et fait référence à Emile Letournel lorsqu'il parle de ces fractures. Nous avons discuté après sa présentation et il m'a dit :" Ce congrès est fantastique parce que j'ai présenté mes cas et j'ai l'habitude de ne pas être trop contredit ; mais là dans la salle il y avait un Turc qui s'est levé et qui a présenté 1800 cas. Il avait des techniques que je ne connaissais pas et largement plus de cas que moi." La SICOT c'est ça : on traite les mêmes patients, parfois avec des moyens obsolètes voire un peu dérisoires mais je crois que ce n'est pas mauvais d'avoir une vraie confrontation d'expériences différentes. Dans nos pays évolués, finalement, on ne fait que confronter des expériences semblables.

 

M.O. : Vous avez encouragé ce type de confrontation ?

L.S. : J'ai bâti le programme scientifique à partir des abstracts que nous avons reçus. Ces abstracts avaient été sélectionnés par des membres du conseil scientifique avec des notes comme on fait d'habitude. Je me suis amusé de temps en temps à perturber un peu le système. J'avais reçu, par exemple, un abstract d'un chirurgien du sud de l'Inde, qui disait : "Je n'ai aucun moyen, je n'ai pas de prothèse, je n'ai pas de matériel d'ostéosynthèse mais j'ai beaucoup de malades et je les traite comme je peux. Je voudrais simplement expliquer comment je fais". Quand j'ai vu cet abstract écrit dans un très bon anglais, j'ai dit on va le prendre et on verra bien. Je suis allé l'écouter et évidemment ce n'était pas scientifique et il n'y avait pas de courbes de survie, mais c'était extrêmement intéressant et cela fait réfléchir.

 

M.O. : En lisant le programme on a plutôt l'impression que des orthopédistes nantis vont expliquer à la majorité démunie comment poser des implants qu'ils n'ont pas...

L.S. : Il y a eu un biais parce que lors de la préparation de ce programme qui s'est faite avec le bureau de la SICOT à Bruxelles, nous avions très peur qu'il n'y ait personne et nous nous sommes dit que pour attirer du monde il fallait inviter des ténors. Il y a eu 95 orateurs invités et 90 ont accepté de venir. Je les remercie sincèrement car on ne leur offrait rien, ni voyage ni hôtel mais ils sont quand même venus. Chaque session était bâtie pour qu'il n'y ait pas plus de deux orateurs invités par session, les autres étaient des papiers tout venant. Mais c'est vrai que l'invitation de ces orateurs était un truc pour attirer les congressistes. Si le congrès de la SICOT annuel se popularise, cela changera et on n'aura plus besoin d'inviter tant de ténors. On en invitera peut-être une quarantaine pour mettre quelques noms connus sur le programme mais on laissera venir beaucoup plus de personnalités originales.

 

M.O. : Pourquoi ne pas faire une journée entière sur la gestion d'un hôpital très démuni ?

L.S. : Je vous rappelle que dans le programme on avait des sessions entières consacrées aux traumas de guerre par exemple. Il y a eu des chirurgiens de Médecins du Monde qui sont venus. Dans les thèmes, on avait déjà intégré ce type de problème. Mais pourquoi pas, du moins une fois, parler de comment tourne un hôpital sans moyen et de la manière de traiter les fractures de jambes quand on n'a pas de matériel. Je crois qu'il y a des sujets comme cela qui pourraient faire des thèmes de table ronde.

 

M.O. : Bref la SICOT vous paraît une entreprise viable ...

L.S. : Je crois que c'est amené à se développer dans le contexte actuel de jeunes chirurgiens qui refusent un peu le politiquement correct, dans le contexte aussi ou les jeunes de ces pays en voie de développement n'ont pas les moyens d'aller ailleurs. La SICOT pourrait être un moyen de leur offrir des bourses. Je souhaite rentrer au bureau de la SICOT et y prendre une part active. En tout cas mon objectif sera d'aider les jeunes de ces pays à se former dans les pays plus développés.

 

M.O. : Mais faut-il un congrès annuel ?

L.S. : Pour qu'un congrès marche, il faut qu'il y ait un bureau exécutif qui fonctionne, il faut qu'il y ait un programme qui puisse s'établir année après année de façon régulière. Ce qui m'a plu dans cette nouvelle organisation, c'est qu'elle est différente des SICOT antérieures où chaque ville organisait à sa convenance et où personne n'avait accès au programme qui était géré sur place ; c'est-à-dire qu'il n'y avait pas de reproductibilité d'une année sur l'autre. Par contre à présent on peut imaginer faire un peu concurrence aux autres grands congrès et pourquoi pas à terme faire concurrence à l'AAOS. Mais cela avec une vision plus égalitaire et avec la possibilité de faire parler tout le monde. On sacrifie un peu l'aspect scientifique mais sur un aspect plus informatif, plus général.

 

M.O. : La SICOT a été fondée en France en 1929 mais n'est-elle pas devenue la société orthopédique du Commonwealth ?

L.S. : Non, je ne dirais pas cela. Le siège social est à Bruxelles et c'est européen sans l'être trop. Les pays d'Afrique ne sont pas mal représentés. J'encourage les français à y participer. C'est une société qui est vivante, qui avait mauvaise réputation mais qui est en train de changer. Le prochain congrès aura lieu à San Diego et il est déjà remarquablement organisé. Par contre ce qui sera intéressant ce sera les expériences du Caire puis de la Havane. Mais le bureau va s'en occuper de très près en utilisant les mêmes équipes et les mêmes modèles d'organisation. Il faut qu'il y ait un bureau central et que tous les ans, le congrès tourne d'une ville à l'autre.

 

M.O. : Avez-vous fait une intervention ?

L.S. : Plusieurs. J'ai parlé dans les "trainees meeting" ; ce sont des conférences destinées aux jeunes qui peuvent s'y inscrire en dehors de la SICOT. J'ai parlé du plexus brachial, mais ce sont des cours en petit comité. Il y avait assez peu de monde dans la salle, une soixantaine de personne, cela devrait pouvoir être un peu mieux. J'ai parlé aussi des prothèses en céramique d'alumine.

 

M.O. : Quoi de neuf dans les céramiques ?

L.S. : C'est un sujet ancien qui paraît toujours moderne dans la mesure où elles ne sont toujours pas autorisées aux Etas-Unis. Je parle surtout des couples de frottement alumine-alumine, car c'est là-dessus que j'ai le plus travaillé. Il faut savoir que les couples de frottement alumine-polyéthylène n'apporte pas un plus spectaculaire par rapport au métal polyéthylène; chez quelqu'un d'un peu actif le couple alumine-polyéthylène va prolonger la durée de vie de la prothèse d'à peu près de 20 % par rapport au métal-polyéthylène. On n'est pas sûr que chez quelqu'un d'âgé ce soit réellement utile. Par contre le couple alumine-alumine apporte réellement un plus : moins de réaction aux corps étrangers, moins d'ostéolyse. Si on prend l'item durée de vie de la prothèse, c'est vrai que compte tenu des problèmes de fixation de ces matériaux on n'a pas démontré une amélioration significative par rapport à la prothèse de Charnley. Par contre quand on a à reprendre une prothèse en céramique, c'est pratiquement comme une prothèse primaire lorsqu'on reprend une prothèse de Charnley quand il y a des problèmes de débris d'usure, il faut faire des reconstructions et ce n'est pas la même opération.

 

M.O. : On a l'impression que l'usinage de la céramique est une opération un peu plus sophistiquée...

L.S. : C'est un peu plus compliqué mais c'est quand même parfaitement maîtrisé. C'est fragile, mais c'est un terme d'ingénieur ; fragile c'est la façon dont le matériau casse, cela ne veut pas dire qu'il va casser. C'est le comportement d'un matériau qui fait qu'il est dit fragile ou ductile, c'est un terme de physique.

 

M.O. : L'usinage de ces matériaux nécessite visiblement beaucoup d'attention...

L.S. : La bille d'acier effectivement ne casse pas, la bille de céramique peut éventuellement casser ; on connaît les risques qui sont relativement acceptables car inférieur à 1/2000 à 10 ans. Ce n'est pas un problème. Actuellement une tête en céramique résiste à 10 tonnes, c'est-à-dire le poids de 4 voitures. La céramique résiste à des chocs formidables. Mes patients je les laisse courir, sauter, je n'ai aucune angoisse. Ils ne se cassent pas et si jamais ils se cassaient ce ne serait pas à cause des chocs mais d'un défaut dans la céramique.

 

M.O. : Récemment il y a eu un problème avec des céramiques de zircone...

L.S. : Chaque matériau à ses spécificités, sa mise en forme, sa chimie, et a sa vie propre dans l'organisme. La céramique d'alumine a pour elle un certain nombre de qualité. C'est un oxyde polycristallin, monophasique très dense. Il n'a qu'une seule phase, c'est-à-dire qu'à partir du moment où il est créé, ce matériau ne peut quasiment pas se modifier. Il est stable pour des centaines et des centaines d'années. Je dis parfois à mes patients que leur prothèse en céramique durera bien plus longtemps qu'eux. Mais il y a bien d'autre céramique et cela est source de confusion. Par exemple, il y a un amalgame fréquent avec la céramique de zircone à cause du mot céramique. Cela veut simplement dire que c'est un oxyde mais il est très différent. La céramique de zircone est un matériau instable et c'est ce qui lui confère ses qualités. La fragilité est définie par la résilience, qui est la caractéristique d'un matériau à se déformer ou à supporter la pénétration d'une fissure. La zircone supporte beaucoup mieux la fissure parce que la fissure est arrêtée par un mécanisme physique qui est la transformation de phase entre sa phase tétragonale et sa phase monoclinique. C'est-à-dire par modification de l'agencement dans l'espace des cristaux de zircone. C'est cette transformation qui arrête la fissure.

 

M.O. : Ce changement de phase permet de colmater la brèche ?

L.S. : Oui. Mais ce qui est un avantage pour la rupture devient un inconvénient en ce qui concerne la stabilité à long terme et sans doute, mais on n'en est pas sûr, en ce qui concerne les capacités de frottement qui sont deux problèmes un peu différents. Je n'ai jamais utilisé le zircone parce que les résultats de la littérature montraient qu'en frottement le couple zircone/polyéthylène comparé à du métal/ polyéthylène c'était en gros pareil. Alors pourquoi utiliser une céramique ? Autant mettre du métal, et c'est ce que j'ai continué à faire chez les gens âgés. Par contre, se pose la question du zircone sur zircone. Pendant longtemps, on a prétendu que c'était catastrophique mais récemment les résultats qui proviennent des Etats-Unis semblent montrer que cela marche très bien; cela se comporte à peu près comme alumine sur alumine. Cela dit, je n'ai pas tendance à croire d'emblée tout ce qu'on me raconte. Je sais que la capacité des ingénieurs à trouver le bon test est assez importante surtout si les recherches sont financées par l'industrie. Je suis peut-être un peu dogmatique en disant cela mais j'aime mieux une recherche vraiment académique qui trouve son financement dans les fonds publics et qui n'est pas directement liée à l'industrie. Il faut dire qu'un certain nombre d'industriel par le passé, nous ont démontré des tas de choses in vitro qui en fait dans la pratique ne se confirmaient pas.

 

M.O. : Mais que s'est-il passé avec ces céramiques de zircone ?

L.S. : Il semble que sur certains lots il y ait eu des fractures. Alors est-ce que c'est la technique de stérilisation, est-ce que c'est un défaut dans la production, je ne sais pas. Tout ce que je sais c'est que le taux de fracture a atteint presque 10 % et que cela a conduit à la diffusion de fiches d'alerte de matério vigilance avec le retrait de la zircone du marché.

 

M.O. : Les américains ont l'air de s'intéresser au couple céramique-céramique ...

L.S. : Absolument, il y a eu plusieurs essais de couple alumine-alumine aux Etats-Unis réalisés par de grandes sociétés. Mais quand on copie il faut marquer son empreinte pour des raisons de brevet et de rentabilité, alors que le modèle original est souvent assez bien optimisé. Ainsi beaucoup de copies de prothèses articulaires ont été catastrophiques. Pour le couple alumine-alumine la tête de 32 est optimale et on sait que plus on augmente la taille dans les couples dur-dur mieux c'est. C'est complètement l'opposé des couples dur-mou. Les copies étrangères ne respectent pas un certain nombre de points importants. Ils prennent des plus petites têtes et je crois qu'ils ont modifié le système de fixation des pièces en céramique dans le cotyle. Nous, nous utilisons un vrai cône Morse de 5° 40'. Les chirurgiens américains aiment bien faire des essais, ils aiment emboîter la hanche, la reluxer, regarder si la longueur va. Enfin, ils font beaucoup d'essais. Donc ils se sont dit qu'il fallait pouvoir mettre et sortir facilement l'insert en alumine du cotyle. Ils ont donc mis au point avec une société allemande un cône à 15°. Effectivement, à 15° on sort facilement mais cela ne tient pas. Non seulement cela ne tient pas mais la surface de contact étant plus faible, il y a un risque de fracture et d'éclat. Et c'est ce qui s'est passé. Ils ont eu dans la série expérimentale 5 éclats du cotyle, et c'est pour cela que le couple alumine-alumine est toujours refusé aux Etats-Unis.

 

M.O. : Revenons en France : comment se porte votre couple alumine-alumine ?

L.S. : Actuellement, je crois qu'on a trouvé la solution pour fixer les cotyles sans ciment. On est passé par un système de titane à surface irrégulière recouvert d'hydroxyapatite . Nous n'avons que 4 ans de recul mais c'est la suite de l'expérience du grillage dont nous avons publié les résultats à plus de 10 ans de recul. Cela marchait aussi très bien mais il y a eu quelques décohésions entre le grillage et la surface extérieure et la technologie était très compliquée. Avec le système actuel c'est plus simple ; et plus c'est simple, plus on évite les problèmes. Je mets ce cotyle chez des gens actifs, et je dis actif parce que ce n'est pas tellement une question d'âge.

 

M.O. : Même option pour les tiges ?

L.S. : Sur les tiges cimentées classiques on a de très bons résultats. Je veux parler de la Ceraver en titane lisse recouvert d'oxyde de titane. C'est vrai qu'on est passé, il y a 4 ans, aux tiges sans ciment, un peu pour voir parce qu'il y a une pression industrielle. Les tiges sans ciment sont très demandées par l'Allemagne et l'Italie. On s'est dit qu'on allait en faire un lot de 50. Je dois dire qu'on en a été très satisfait et qu'on a continué. On gagne aussi 10 minutes ce qui est appréciable et on n'a pas la chute de tension lors de la cimentation existe quand même. Ce sont des tiges sans ciment classique qui ressemblent à la Zweymuller. Elles sont aussi en titane irrégulier recouverte d'hydroxyapatite.

 

M.O. : Le sans ciment va devenir la règle ?

L.S. : La table ronde de la SOFCOT il y a 4 ans, sur les prothèses de hanche chez les gens de moins de 50 ans, avait montré des résultats intéressants. La comparaison des tiges sans ciment hydroxyapatite et des tiges cimentées montrait qu'il n'y avait pas de différence tant au point de vue de la douleur que de la survie. Ce qui est différent des résultats avec tiges sans ciment et sans hydroxyapatite qui donnent des résultats bien plus médiocres, des douleurs, et des révisions.

 

M.O. : L'impression dominante était que le ciment faisait une interface plus souple entre le métal et l'os...

L.S. : C'était l'impression, mais il y a la théorie et la pratique. La seule chose vraie c'est le résultat chez le patient. La théorie est très compliquée, parce que tout dépend du modèle. Le bon ingénieur saura trouver le modèle qui va permettre de dire à l'industriel votre produit est le meilleur et vous le vendrez très bien. Ensuite il va aussi permettre d'expliquer au chirurgien, mal formé ou mal informé, que cet implant original va être formidable même si quatre ans plus tard ce n'est pas vrai. En ce qui concerne l'hydroxyapatite, on avait l'expérience de plus de 10 ans de Geesink ou Epinette. Cela ça compte. Il m'arrive de mettre des prothèses de hanche chez des très jeunes et j'utilise du sans ciment sans aucune inquiétude compte tenu des résultats à long terme des prothèses cimentées.

 

M.O. : Mais si le problème du couple de friction est résolu il ne devrait plus y avoir de problème du ciment !

L.S. : Le ciment est quand même la partie fragile. S'il subit des efforts prolongés il peut se casser ; en fatigue il n'est pas formidable. Chez mes opérés très actifs j'ai en mémoire quelques aspects d'ostéolyse. Je pense que ce n'est pas mal de se passer du ciment dans cette population là.

 

M.O. : Et en dehors des prothèses ?

L.S. : J'ai toujours mené de front plusieurs dadas comme par exemple la chirurgie des nerfs périphériques. J'en ai fait beaucoup et je continue à en faire mais c'est malheureusement une chirurgie qui ne progresse pas beaucoup. J'ai l'impression d'avoir atteint mon summum il y a 20 ans et je n'avance pas beaucoup. On entend parler de prothèse de nerf, de colles mais cela n'a jamais été validé. Par contre cela va sans doute progresser du côté des facteurs de croissance.

 

M.O. : Où en sont les expérimentations animales de repousse nerveuse ?

L.S. : Sur l'animal cela marche depuis longtemps mais les essais cliniques, auxquels j'ai participé il y a quelques années n'ont pas été concluants. Les produits utilisés alors induisaient des toxicités hépatiques ou rénales majeures. Je ne sais pas si les facteurs de croissance actuels sont plus fiables. J'ai toujours été intéressé par la recherche mais il faut reconnaître que ce n'était pas un domaine facile pour un orthopédiste et que c'est une recherche de neuro-physiologiste. C'est pour cela que je me suis orienté vers la biomécanique et les biomatériaux avec maintenant un labo qui tourne très bien.

 

M.O. : Comment vous avez monté ce labo ?

L.S. : Progressivement mais avec beaucoup d'énergie et de collaboration. J'ai commencé à travailler avec des ingénieurs. On a monté des groupes avec l'aide des pouvoirs publics, du CNRS essentiellement. Petit à petit, grâce à Alain Meunier, grâce à des chercheurs qui nous ont rejoint depuis comme Hervé Petite qui est biologiste, comme Delphine Logeart qui est chimiste et qui sont chercheurs CNRS ou Inserm nous avons pu monter une structure qui tient la route. On a publié récemment dans Nature Biotechnology, et on travaille en ce moment dans le remplacement des grandes pertes de substance osseuse. C'est mon dada actuel. On utilise des supports artificiels sur lesquels on fait pousser des cellules souches de moelle. Les cellules souches de moelle sont triées à partir de la moelle humaine, ou de la moelle animale. Elles sont triées et cultivées sur le support. On a travaillé beaucoup sur le corail, actuellement on travaille sur d'autres produits genre hydroxyapatite ou autre. On s'est rendu compte qu'en les sélectionnant et en les cultivant avant de les implanter on refaisait de l'os de façon extraordinaire. Alors que si on met de la moelle fraîche cela ne marche pas, parce que la moelle fraîche contient plein d'ostéoblastes spontanément et détruit le produit de base. Si on met les cellules triées d'emblée, cela ne marche pas très bien non plus parce qu'elles ne sont pas divisées.

 

M.O. : Comment procéder chez quelqu'un qui aurait une grande perte de substance osseuse ?

L.S. : On prélève sa moelle, on la cultive pendant 15 jours, trois semaines. On travaille actuellement sur les délais nécessaires. On lui implanterait un produit support, du corail ou une chaussette de polymère, dans lequel on met cette culture. Evidemment, il faut stabiliser l'os cela n'empêche pas d'avoir un fixateur externe ou un système de stabilisation. En tout cas chez le mouton cela marche.

 

M.O. : En combien de temps ?

L.S. : Chez le mouton, la perte de substance est comblée en deux mois. L'étude est réalisée chez le mouton, sur un modèle de perte de substance qui ne se comble pas spontanément. Une résection de 3 cm de métatarsien de mouton monté par une plaque cela ne consolide jamais. C'est une pseudarthrose expérimentale à tous les coups. Donc on est dans des conditions de perte de substance humaine.

 

M.O. : Où avez-vous fait votre cursus orthopédique ?

L.S. : J'étais chef à Cochin chez Maurer dans les années 76-77. C'était très bien, on avait un peu de liberté. J'ai eu la chance de faire la microchirurgie des nerfs ce qui m'a donné une sorte de spécificité.

 

M.O. : Pourquoi cette orientation ?

L.S. : J'avais fait pas mal de chirurgie de la main. J'avais été à Nanterre pendant un an avec François Iselin et il m'avait bien aguerri, sur la maladie de Dupuytren et les réparations tendineuses. J'avais eu l'occasion à cette époque de rencontrer Santos Palazzi, un chirurgien de Barcelone qui avait travaillé avec Millesi et qui m'avait montré les techniques de microchirurgie et je m'étais lancé. Ensuite, j'ai été interne à Cochin alors que Tubiana était parti ; j'étais interne chez Méary qui n'était pas intéressé par la chirurgie de la main et il était très demandeur de quelqu'un qui fasse cela. Il m'avait envoyé voir Millesi en 72, il était chirurgien à Vienne. J'étais revenu en disant à Meary : "Il faudrait m'acheter un microscope", ce qu'il avait fait. Je l'avais fait stériliser et j'ai commencé comme cela. Après, cela s'est su et j'ai eu un recrutement naturel. A côté de cela, comme j'aimais les mathématiques, je travaillais en recherche dans le laboratoire sur des aspects biomécaniques de tenue des clous dans les tibias, ensuite de modélisation de la hanche. J'avais toujours en parallèle cet aspect de chirurgie des nerfs périphériques, ou de l'épaule ou de la main, et à côté la recherche fondamentale sur la biomécanique des articulations et des prothèses. Ensuite, j'ai été chef chez Witvoët à Saint-Louis où j'ai fait quasiment toute ma carrière. C'était un service d'orthopédie tout à fait bien organisé où on faisait beaucoup de traumatologie. Avec 135 lits, nous avions un recrutement de froid qui était intéressant. Progressivement, on a eu des soucis parce que Saint-Louis s'est spécialisé en hématologie et en cancérologie. L'orthopédie n'avait plus vraiment sa place. Ce n'était plus non plus un hôpital d'urgence donc Witvoët avait demandé, dans les années 85, à se rapprocher de la rhumatologie et de la traumatologie de Lariboisière. Comme d'habitude à l'Assistance Publique, cela ne prend pas deux ans mais dix. Mais cela s'est fait et en 96 on a déménagé à Lariboisière.

 

M.O. : Quelle différence voyez-vous entre la pratique de l'orthopédie à Cochin dans les années 70 et celle que vous faites aujourd'hui à Lariboisière ?

L.S. : Tout est devenu plus compliqué. Ce qui était compliqué à l'époque c'était de faire la chirurgie. Maintenant, cela l'est un peu moins car avec la bouteille, l'expérience simplifie un peu les choses. Mais le reste est extrêmement compliqué. C'est un problème d'avoir à disposition une salle d'opération et d'avoir à disposition le matériel. Ce sont des choses que l'on ne connaissait pas il y a 25 ans. On disait, je vais mettre une prothèse et cela ne dérangeait personne. Depuis quelques années, on connaît des limitations liées uniquement à l'achat du matériel. Je trouve que c'est un des grands effets pervers du budget global. Pour les hôpitaux publics, le budget global est une machine à perdre. La plus grosse partie du budget global va au personnel et l'achat de matériel en particulier les biomatériaux va se trouver être un surcoût. Mais en réalité, cela représente toute notre activité. C'est ce qui nous met en position d'infériorité par rapport aux activités des cliniques privées qui elles n'ont pas cette contrainte. Je suis fermement opposé au budget global. Je pense qu'il faudrait sortir les biomatériaux du budget global en particulier les prothèses de façon à pouvoir rendre l'hôpital plus performant en termes de productivité. Tant que nous sommes limités par le nombre de prothèses que nous mettons, cela limite notre productivité. Le personnel est là, il est payé, mais à la limite cela rendrait service à l'hôpital si on ne travaillait pas. Evidemment j'exagère, je sais qu'il y a le PMSI, je sais que maintenant il y a certains indicateurs qui visent à équilibrer mais tout de même cela a un effet pervers redoutable.

 

M.O. : Mais est-ce que ce n'est pas voulu ?

L.S. : C'est peut-être voulu, mais je trouve tout de même que dans une situation où l'on crée la guérison de personnes, on ne devrait pas être limité dans la production. C'est comme si on était l'usine Renault qui produit tous les jours 900 voitures avec les capacités d'en produire 1000. Seulement les 100 derniers on ne peut pas les produire parce qu'on n'a pas les essuie-glaces. C'est en cela que le budget global est pervers. Personne ne prend de bénéfice mais la sécurité sociale paye les deux. Elle paye l'équipe hospitalière qui ne peut pas travailler et elle paye la clinique où le patient éconduit va se faire opérer.

 

M.O. : Néanmoins la pose de la prothèse revient moins cher en clinique ...

L.S. : L'hôpital coûte plus cher, je suis tout à fait d'accord. Mais il ne faut pas oublier que l'hôpital intègre beaucoup d'autres activités. Une activité de formation qui a un coût énorme mais il faut bien former des chirurgiens ! Il y a la recherche, il y a l'évaluation. On ne forme pas que les chirurgiens, on forme les infirmières, les kinésithérapeutes, les manipulateurs radios. Ces gens qui vont aller dans ces structures qui sont pointues et performantes sont d'abord formés à l'hôpital. Mais enfin, puisque tout cela coûte si cher à entretenir autant que cela produise.

 

M.O. : Mais si l'hôpital sortait du budget global, parviendrait-il à améliorer sa productivité ?

L.S. : A l'hôpital c'est vrai qu'il n'y a pas d'incitation à être productif. C'est un défaut de la gestion hospitalière. Il faudrait réintégrer la notion de productivité à l'hôpital, même si on doit intégrer à la productivité la production d'enseignement, la production d'évaluation et de soins. Cette production, elle peut être quantifiée et on peut trouver des moteurs. J'ai suggéré au chef du département d'anesthésie réanimation un paiement à l'acte pour une partie de l'activité de nuit. Il m'a dit ce ne serait pas bête. Dans les hôpitaux ont a déjà "externalisé" l'hôtellerie, ils pourraient peut-être "externaliser" en partie certaines activités médicales comme la radiologie et l'anesthésie. C'est assez innovant. Il faut changer le système d'organisation de nos hôpitaux. Il faut inventer un système financier incitatif. Sortir du carcan administratif, et entrer dans un système de gestion ou les aspects productifs apparaissent.

 

M.O. : Qu'en pense l'administration ?

L.S. : Je ne suis pas certain que ce soit l'administration qui bloque le plus. Je pense qu'il y a nos collègues qui n'aiment pas trop bouger. Il y a aussi les syndicats. Les syndicats ont un pouvoir extrêmement fort et ils sont contre pour des raisons de principe.

 

M.O. : Vous aimiez les maths, pourquoi avez-vous fait médecine ?

L.S. : Pendant mes études j'étais très matheux. J'étais prêt à rentrer dans une prépa, j'étais admis d'ailleurs. Mais j'avais un père médecin généraliste, en région parisienne, et le grand échec de sa vie c'était l'échec à l'internat. J'ai bien senti qu'il souhaitait que je fasse de la médecine. Il ne l'a jamais imposé. Je ne regrette pas d'avoir fait médecine mais cela explique mon orientation. J'aime bien l'action, donc la chirurgie et dans la chirurgie, c'est vrai que l'orthopédie répond aux aspects mécaniques les plus précis.