MATÉRIEL

50 dossiers avant et après pose de PTH et 50 clichés de grands axes ont été étudiés, ainsi que des hanches fixées en position vicieuse ou des coxarthroses enraidies avec PTH controlatérale trop longue. Ces 50 malades avaient une taille moyenne de 165 cm, une distance entre les deux centres des têtes fémorales de 18 cm, une distance moyenne centre tête fémorale - dessous du talon de 80 cm.

ETUDE GÉOMÉTRIQUE

fig. 1

(Fig. 1) Debout les deux membres inférieurs (m) et la ligne joignant les centres des deux têtes fémorales (c) ressemblent à un U inversé. Lors de la mise en décubitus latéral talons joints (Fig. 2) ce U devient un triangle de base (c) et de côté (m).

fig. 2

Quand le malade est positionné en décubitus latéral (Fig. 2), si les deux têtes fémorales sont sur une ligne strictement verticale, le membre à opérer devient plus court.

De combien doit "raccourcir" le membre à opérer pour que le bassin soit perpendiculaire au sol ?

Pour un triangle quelconque (Fig. 3) b² = a² + c² ­ 2ac cosinus ß, ou ß = arc cosinus

fig. 3

Pour un malade en décubitus latéral, selon que le talon du membre inférieur à opérer se trouve à l'aplomb, plus court ou plus long que le talon du membre posé sur la table d'opération (distance entre les deux talons = x) l'angle ß reflétant la position du bassin variera selon la formule (m (+ ou -) x)² = m² + c² ­ 2mc cosinus ß.

ß peut aller théoriquement de 0 à 180° pour une distance (m (+ ou -) x) de 62 cm (80 -18) à 98 cm (80+18).

Pour que la ligne joignant les deux centres des têtes fémorales soit parfaitement perpendiculaire au sol, l'angle ß doit faire 90° (Fig 4).

fig. 4

On peut établir différentes courbes de variation de l'angle ß :

- Selon la valeur de (x) (c'est-à-dire si le talon est au même niveau, plus court, plus long, que le talon du membre opposé posé sur la table).

- Selon la valeur de (m) (longueur des membres inférieurs différente d'un malade à l'autre).

- Selon la valeur de (c) (distance variable entre les centres des têtes fémorales).

Ces courbes de variation de l'angle ß sont différentes pour un malade : Standard (Fig. 5), Longiligne (Fig. 6), Bréviligne (Fig. 7).

fig. 5

fig. 6

fig. 7

RÉSULTATS

En moyenne 1 cm de différence entre les deux talons = 3° de bascule du bassin osseux (Fig. 8).

fig. 8

Pour que les deux centres de têtes fémorales soient parfaitement verticaux il faut que, genoux en extension (ou à la même flexion), le talon du côté à opérer soit en moyenne 2 cm plus court que le talon du côté sain.

La largeur de P2 de l'index du chirurgien standard fait 17 mm soit 5,1° (Fig. 9).

fig. 9

On peut établir un abaque (Fig.10) avec en abscisse l'éventuelle inégalité de longueur pré-opératoire, en ordonnée la distance négative ou positive per-opératoire entre les deux talons, cet abaque indique de combien a basculé le bassin osseux en proximal ou en distal, et donc de combien et vers où il faudra incliner le porte-cupule.

fig. 10

MÉTHODE

fig. 11

Une fois les champs disposés, le premier geste doit être de mettre une broche très rigide fichée verticalement en percutané dans l'os iliaque au niveau du tubercule du moyen fessier ce qui permettra de connaître la position du bassin après la luxation qui parfois peut modifier l'installation (Fig. 11). La mesure de la "différence de longueur entre les deux talons" doit être faite avant toute section du col (Fig. 12). Une fois cette mesure effectuée, il faut dicter à la panseuse l'inclinaison exacte à donner au porte-cupule par rapport à la fiche posée dans l'os iliaque.

fig. 12

Ces mesures sont complètement indépendantes de l'éventuelle correction de longueur prévue lors de la pose de la PTH.

Il est utile de vérifier également lors de l'installation la bascule antéro-postérieure du bassin en cherchant à mettre les deux épines iliaques antéro-supérieures exactement dans un plan frontal perpendiculaire au sol.

DISCUSSION

Certaines équipes basculent la table d'opération de façon à compenser l'inclinaison du bassin, mais cette bascule se fait semble t'il au jugé ! La tête du patient vers le bas n'est peut-être pas très bénéfique pour l'anesthésie, les pieds vers le sol risquent d'entraîner une phlébite, en cas de hanche controlatérale enraidie en position vicieuse la bascule nécessaire peut-être très importante et donc irréalisable en pratique.

Certaines équipes font des radios per-opératoires, mais cela rallonge l'intervention, augmente l'irradiation et le risque septique.

Certaines équipes se repèrent sur le rebord osseux cotyloïdien, mais ce repère varie selon la médialisation du creusement du cotyle, il n'est pas fiable en cas de dysplasie ou de protrusion.

EXEMPLE

Si un malade, qui n'a pas d'inégalité de longueur des membres inférieurs pré-opératoire, se positionne en décubitus latéral avec le membre inférieur à opérer plus long de 2 cm que le membre inférieur sain, c'est que le bassin a basculé en distal de 12°. Si on veut que la cupule soit à 38° d'inclinaison sur l'horizontale une fois le malade debout (c'est-à-dire que les équateurs de la cupule et de la base de la tête soient parallèles (avec une tige d'angle cervico-diaphysaire de 135° et une adduction diaphysaire fémorale physiologique de 7°), il va falloir incliner le porte-cupule à 64° par rapport à la verticale.

CONCLUSION

Il est souhaitable de pouvoir juger en per opératoire de l'inclinaison du bassin osseux de façon la plus exacte possible pour positionner la cup selon l'angle souhaité en pré-opératoire.

Pour un malade standard, en décubitus latéral, si les deux talons sont à la même distance, il faut incliner la cup vers les pieds de 6° de plus.

Il semble souhaitable que les portes-cupules aient au moins trois barres verticales, une à 45°, une à 60° et une à 30° par rapport à la verticale, ce qui permet à l'opérateur après consultation de l'abaque d'être plus précis lors de la pose des cupules cotyloïdiennes.