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LÉSIONS RÉCENTES DES TENDONS EXTENSEURS DE LA MAIN ET DES DOIGTS
C. Conso *, Ph. Tchenio **, Ch. Dumontier ***
Sommaire de l'article

Introduction
Anatomie :
Techniques de suture des extenseurs
Le traitement des lésions de l’appareil extenseur en regard des articulations
Les lésions de l’extenseur en regard de l’IPD
Les lésions en zone III (dos de l’IPP)
Lésions en zone V des doigts longs
Lésions du pouce en zone V
Les lésions proximales
Lésions en zone VI (métacarpes)
Lésions en zone VII (poignet)
Lésions en zone VIII (jonction musculo tendineuse)
Les pertes de substance tendineuses
Rééducation
Zones I, II
Zones III et IV
Zones V à VIII:
Quels doigts faut-il immobiliser ?
* Hôpital Foch - 92150 Suresnes, ** Centre de la main - 83000 Toulon
***Hôpital Saint Antoine - 75012 Paris et Institut de la main - 75016 Paris

 

Introduction

Les tendons extenseurs, de par leur situation anatomique superficielle, sont facilement exposés et lésés. La peau et le tissu sous-cutané qui les recouvrent sont fins. Les lésions typiques sont des abrasions qui entraînent des dilacérations des extenseurs sur les doigts. Ces lésions sont plus fréquentes au niveau des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes, ce qui impose la prudence et la recherche systématique d’effraction articulaire.

Classiquement les lésions des tendons fléchisseurs sont considérées par la majorité des chirurgiens comme graves et leur réparation est prise très « à cœur ». À l’opposé la plaie d’extenseur apparaît plus bénigne, et  la suture « aisée ». Une autre idée classiquement admise est qu’un extenseur pris en charge rapidement aura des suites « simples ».

Les travaux de la littérature ne vont pas dans ce sens : Newport et al [1, 2], dans un travail rétrospectif, revoient 62 patients et 101 plaies, réparties en plaies simples (40%) ou complexes (60%, associées à des fractures, luxations et autres délabrements cutanées). Les résultats sur la mobilité (selon les critères du TAM - Total Active Motion) sont bons ou excellents dans 64% pour le premier groupe et, pour le second, bons ou excellents dans seulement 45% des cas.

La relative médiocrité de ces résultats vient en partie de la fréquence des lésions associées qui aggravent  les phénomènes d’adhérences postopératoires. Les auteurs insistent sur la perte de flexion articulaire induite par l’immobilisation postopératoire, bon reflet du handicap qu’entraînent ces types de lésions. Cela introduit la notion importante d’orthèses dynamiques et de mobilisation précoce bien connue pour les fléchisseurs et encore peu répandue pour les extenseurs, même dans les centres spécialisés. Et pourtant, ce sont ces techniques de prise en charge qui améliorent la qualité des résultats des réparations.

La prise en charge des lésions secondaires de l’appareil extenseur est, quand à elle, clairement difficile et la multiplication des techniques de reconstruction, plasties et autres transferts sont le reflet des résultats souvent décevant de cette chirurgie.

C’est pourquoi la réparation des tendons extenseurs en urgence doit être rigoureuse, rapide, et la période postopératoire nécessite une collaboration étroite multidisciplinaire (chirurgiens, kinésithérapeute, infirmières) équivalente à celle des lésions des fléchisseurs.

 

Anatomie :

L’extension des doigts est sous la dépendance de deux systèmes neurologiquement indépendants :

Les muscles extrinsèques  innervés par le nerf radial

• extensor digitorum communis EDC
• extensor digiti minimi EDM
Ces deux muscles s’insèrent sur le condyle huméral et sont plus superficiels

• abductor pollicis longus APL
• extensor pollicis longus EPL
• extensor pollicis brevis EPB
• extensor indicis proprius EIP dont le corps musculaire se situe 
  au niveau de l’avant bras dans la loge postérieure.

Les muscles intrinsèques innervés par le nerf ulnaire et le nerf médian

Leurs corps musculaires se situent au niveau de la main

• Muscles interosseux palmaires et dorsaux
• Muscles lombricaux.

Les extenseurs arrivent à la main par l’intermédiaire de 6 canaux fibro-osseux et un canal fibreux contenant l’extenseur digiti minimi (Figure 1)

• Le premier compartiment contient l’APL et l’EPB
• Le deuxième les extenseurs radiaux du carpe. 
  Il est séparé du troisième par le tubercule de Lister
• Le troisième l’EPL qui contourne le tubercule de Lister
• Le quatrième l’EDC et l’EIP
• Le cinquième l’EDM
• Le sixième l’extensor carpi ulnaris ECU.

 Figure 1 : Rappel schématique de l’anatomie de l’appareil extenseur au dos de la main :
1 Retinaculum dorsal, seule zone dans laquelle les extenseurs sont dans une gaine synoviale
2 Junctura tendinosum
3 Lames sagittales qui maintiennent le tendon extenseur centré sur la MP

 

Les compartiments sont séparés par des septa partant du rétinaculum jusqu’au radius. Au poignet, sous le rétinaculum, les tendons extenseurs sont entourés d’une véritable gaine synoviale comparable à celle des fléchisseurs. Le rétinaculum est la poulie des extenseurs et cette structure est un élément majeur de la bonne course des tendons au dos du poignet.

Au dos de la main, les tendons extenseurs commun sont reliés entre eux par des juncturae tendinosum ce qui les rend reconnaissable par rapport aux tendons extenseurs propres (Figure 2). Ces structures transversales peuvent expliquer le déficit d’extension modéré, en cas de section proximale par rapport aux juncturae, d’un extenseur des deux doigts médians. Les extenseurs propres sont plus fréquemment situés du coté ulnaire des extenseurs communs mais de nombreuses variations anatomiques sont possibles.

 Figure 2 : Les extenseurs au dos de la main – représentation schématique (photothèque de l'Institut de la Main)
1 : Tendon de l’extensor digiti minimi. Le plus souvent dédoublé.
2 : Lames sagittales
3 : Junctura tendinosum
4 : Extensor indices proprius, le plus souvent au bord médial du tendon extenseur commun
5 : les tendons de l’extensor digitorum communis
6 : retinaculum extensorum

Au dos de la métacarpophalangienne (MP) l’extenseur est maintenu en place par les lames sagittales qui séparent le tendon extenseur des expansions des muscles intrinsèques (Figure 3).

 Figure 3 : l’appareil extenseur au dos des doigts
1 : Tendon extenseur
2 : Lames sagittales
3 : Muscle interosseux, insertion proximale
4 : Muscle interosseux, insertion distale
5 : Bandelettes latérales de l’extenseur
6 : Bandelette centrale de l’extenseur
7 : Ligament triangulaire (reliant les deux bandelettes de l’extenseur)

Au niveau de l’articulation interphalangienne proximale (IPP), l’extenseur se termine sur la partie dorsale de la base de la deuxième phalange et par deux bandes latérales qui passent de part et d’autre de l’IPP pour s’insérer à la base de la troisième phalange. Pour simplifier, la bandelette centrale étend P2 tandis que les bandelettes latérales étendent P3.

En fait, l’extension du doigt dépend aussi (surtout) de l’appareil intrinsèque (expansion distale des interosseux et des lombricaux) et de l’appareil rétinaculaire (Figure 4).

Nous ne détaillerons pas les différentes variations anatomiques des extenseurs, mais il faut savoir que celles ci sont nombreuses et peuvent aider à la reconnaissance et la réparation des différentes structures de même qu’à leur utilisation pour une reconstruction.

Fig 4 et 5

Figure 6 : Le rôle « limité » de l’extenseur dans l’extension des doigts est mis en évidence dans cette préparation. La traction sur l’appareil extenseur provoque une (hyper) extension de la première phalange qui « épuise » la force de l’extenseur, naturellement bridé par son insertion au dos de la première phalange, rarement signalée… La tension des fléchisseurs explique la tendance à la flexion des interphalangiennes. Les intrinsèques ont pour fonction de fléchir la première phalange (expansion proximale), permettant alors au tendon extenseur d’étendre les deux dernières phalanges aidé par les expansions distales des intrinsèques. En l’absence d’action des intrinsèques (interosseux et lombricaux) cette tendance naturelle aboutit à la déformation en griffe observée dans les paralysies basses du nerf ulnaire notamment.

Les muscles intrinsèques :

Les interosseux dorsaux s’insèrent sur les faces latérales des métacarpiens limitant les espaces interosseux. Ils se terminent par deux faisceaux, un profond  se terminant sur P1, un superficiel qui donne la dossière des extenseurs au dos de la métacarpophalangienne (figure 3).

Les interosseux palmaires sont plus petits, occupent la partie palmaire de l’espace intermétacarpien et leur terminaison est identique à celle des interosseux dorsaux.

Le rôle des interosseux est d’assurer la flexion en volet des doigts longs. Les interosseux dorsaux écartent de l’axe de la main les doigts sur lesquels ils s’insèrent, les palmaires les rapprochent. Ils participent à la formation de la dossière des extenseurs située à la partie distale de la métacarpophalangienne. La dossière comprend des fibres proximales qui renforcent la bandelette médiane de l’extenseur, et des fibres distales pour les bandelettes latérales (figure 4 et 5). La terminaison des lombricaux est, schématiquement, identique, sur le bord radial du doigt, à celle de la dossière. C’est par l’intermédiaire de ces expansions que les intrinsèques participent à l’extension des deux dernières phalanges. 

Vascularisation tendineuse

La vascularisation intra tendineuse est assez riche, assurée par un système de lame porte-vaisseaux. Au niveau digital la vascularisation provient des artères collatérales.

 

Techniques de suture des extenseurs

La suture doit, bien entendu, être adaptée à la forme du tendon dans la zone sectionnée.

La forme des extenseurs varie en fonction de leur localisation. Ils sont fins et plats sur les chaînes digitales, plus proche de la forme des fléchisseurs, au poignet. Leur réparation sera intimement liée à leur tranche de section (Figure 7). Les techniques de suture sont identiques à celle des fléchisseurs quand les tendons sont « ronds » (figure 8). Quand le tendon est plat, un point en cadre est possible, mais les deux brins doivent être proches de l’axe médian pour éviter un effet de fronce. Plusieurs points en U, voire un surjet simple ou croisé en aller-retour sont également possibles pour les tendons plats (figure  9).

Du fait de leurs nombreuses expansions, les lésions des extenseurs aux doigts comme à la face dorsale de la main, s’accompagnent rarement de rétraction comme pour les fléchisseurs. Ainsi les pertes de substance tendineuse sont parfois compensées par les nombreuses expansions tendineuses et/ou articulaires. Une cicatrisation fibreuse peut parfois être obtenue par une immobilisation adaptée et compenser la perte de substance tendineuse.

Les résultats modestes des sutures tendineuses immobilisées ayant montré l’intérêt d’une mobilisation précoce, il est important que la suture présente une solidité suffisante. Les tendons extenseurs ayant une course moins importante que les fléchisseurs, les conséquences du raccourcissement tendineux sont plus importantes. Une suture trop serrée, entraînant un raccourcissement tendineux, peut être une gêne à la flexion des doigts comme une suture qui lâche entraînera un défaut d’extension.

Les études de résistance des sutures de tendons à la main sont bien plus nombreuses pour les fléchisseurs que pour les extenseurs. Néanmoins Newport et Williams [1, 2] dans une étude cadavérique, sur une section d’extenseur au dos de la main, ont montré que les sutures selon Bunnell ou Kessler sont raccourcissantes, mais plus résistantes que les sutures en huit ou en cadre simple (figure 10 & 8).

On recommande l’association d’un point de Kessler modifié au fil non tressé, non résorbable ou à résorption lente 4/0  et d’un  surjet épitendineux, croisé ou non, au fil non résorbable 5/0 à la face dorsale du tendon en proximal. Cette suture doit être adaptée à la morphologie tendineuse là ou celui-ci est plat le cadre peut être remplacé par  des point en U et un surjet épitendineux dorsal. La suture idéale doit allier un raccourcissement minime avec une suture de résistance suffisante permettant éventuellement une mobilisation précoce.

La technique du Barb Wire de Jennings a longtemps été utilisée pour permettre une mobilisation précoce. Celle-ci consiste à protéger une suture le plus souvent distale par un fil métallique. Celui-ci est ancré en amont de la plaie par un harpon s’appuyant sur le tendon. La mise en tension du fil vient affronter les deux berges de la plaie. Le fil est maintenu à la partie distale par un plomb séparé de la peau par une rondelle protectrice. L’inconvénient de cette technique réside dans le risque infectieux du fait de la souffrance cutanée sous le bouton. Ses indications sont très limitées actuellement.

 Figure 7 : Les différentes zones selon la fédération internationale. Les zones impaires correspondent au dos des articulations, les zones paires sont en regard des diaphyses. Pour le pouce, on note les zones en commençant par T (thumb). En regard de chaque zone, le diamètre de section de l’extenseur.
 Figure 8 : Le principe de la suture des tendons ronds selon la technique dite de Kessler (A). Le fil de suture, en regard des points de sortie, peut également être réintroduit dans la boucle réalisant une suture bloquée. La suture est complétée par un surjet péritendineux (B)
 Figure 9 : Sur les tendons plats, des points en U, un surjet en aller-retour, ou un point en cadre dont les fibres sont proches de l’axe médian doit être réalisé.
 Figure 10 : La technique de suture selon Bunnell, également réalisable sur les tendons extenseurs quand ils sont assez épais.

 

Le traitement des lésions de l’appareil extenseur en regard des articulations

Elles méritent une attention particulière car elles s’accompagnent, quand elles sont ouvertes, toujours d’une plaie articulaire qui majore le risque infectieux à court terme et le risque de raideur à long terme.

Les lésions de l’extenseur en regard de l’IPD

Ces lésions entraînent une déformation en flexion de la dernière phalange des doigts longs liée à la section (ou à la rupture) de la partie terminale des bandes latérales au niveau de l’articulation interphalangienne distale.

La majorité des lésions de l’extenseur au dos de l’IPD sont des traumatismes fermés et le bilan radiologique systématique recherchera une fréquente fracture associée de la base de P3 (Voir article sur le doigt en maillet dans cette même revue à paraître prochainement). Il existe parfois une hyperextension de l’IPP par un déséquilibre entre traction sur la bandelette médiane et les bandelettes latérales. La déformation est le plus souvent immédiate, mais peut être différée.

Green a décrit une classification clinique de ces lésions de l’extenseur :

• Type I  mallet-finger fermé sans avulsion fracturaire
• Type II  Plaie sans perte de substance tendineuse
• Type III Abrasion avec perte de substance cutanée et tendineuse
• Type IV
- A fracture trans épiphysaire
- B hyper extension avec fracture articulaire entre 20 et 50%
- C fracture de plus de 50% subluxation palmaire de P3.

Type I

Le type I est traité par une orthèse à plein temps en extension de l’IPD laissant l’IPP libre pendant au minimum 6 semaines (figure 11). Après 6 à 8 semaines d’immobilisation l’attelle est maintenue uniquement la nuit pendant 6 semaines supplémentaires. La déformation réapparaît-elle, il est licite de proposer une nouvelle période d’immobilisation de 6 semaines. Le port d’une attelle à plein temps doit être surveillé à la recherche de complications cutanées à type de nécrose ou de macération.

Dans une étude prospective Warren et al [7] ont évalué les résultats des traitements orthétiques. Les patients améliorés ou guéris (moins de 15° de perte d’extension) sont de 52% dans cette série avec une attelle de Stack. La série de Crawford [8] rapporte de meilleurs résultats, 79% de bons et excellents résultats. Les résultats mauvais ou moyens sont notés chez des patients ayant eu un traitement différé ou une mauvaise compliance.

Des traitements chirurgicaux ont été décrits, mais ceux-ci n’ont pas notre faveur car ils sont source potentielle de complication. Stern et Kastrup [9] ont revu les complications à court et long terme rencontrées dans 129 cas orthopédiques et chirurgicaux. Les complications des 84 traitements orthopédiques représentaient 45% de ce groupe. Elles sont essentiellement d’origine cutanée à type de macération sur un  point d’appui dans l’attelle. Les auteurs insistent sur l’importance du matelassage dans l’attelle qu’elle soit dorsale ou palmaire. Les 45 cas chirurgicaux se sont compliqués dans 53% des cas dont la majorité étaient des complications ayant une incidence à long terme. Le lecteur est renvoyé à l’article sur les doigts en maillet dans ce même journal pour plus de détails.

 Figure 11 : Différentes attelles utilisées dans le traitement des doigts en maillet

Type II et III

En l’absence de perte de substance, la suture par surjet est la plus réalisable dans cette zone où le tendon est plat et a une épaisseur moyenne de 0.65mm (figure 12). On utilisera un fil non résorbable ou à résorption lente 4/0 ou 5/0. La suture est protégée par une attelle en extension pour une durée minimum de 6 semaines. On revient dans la configuration du stade I si la cicatrisation cutanée est acquise.
En cas de perte de substance tendineuse, même sans destruction articulaire l’arthrodèse même temporaire est parfois le seul moyen de cicatrisation.

 Figure 12 : Plaie de l’appareil extenseur en zone T1. Notez l’exposition articulaire obligatoire pour ce genre de plaie. Suture par un surjet simple. Immobilisation postopératoire de 6 semaines en rectitude de l’interphalangienne.

Type IV

Un gros fragment articulaire associé à une subluxation palmaire constitue une bonne indication chirurgicale de reposition à ciel ouvert. Le mode de fixation ne sera pas discuté ici mais il existe des ancres suffisamment petites pour la taille de P3, des vis suffisamment solides et de petite taille, sinon des broches de petite taille peuvent être utilisées.

 

Les lésions en zone III (dos de l’IPP)

La rupture tendineuse (Boutonnière)

La boutonnière est la conséquence d’une rupture ou d’une avulsion de la bandelette médiane associée à une distension du ligament triangulaire aboutissant à une luxation latérale et palmaire des bandelettes latérales. La rupture ou l’avulsion de la bandelette médiane sur P2 entraîne dans un premier temps la flexion de l’IPP due à la force du fléchisseur superficiel. Plus tard avec la distension du ligament triangulaire les bandelettes latérales migrent en latéral et palmaire. De ce fait la traction des muscles intrinsèques est uniquement appliquée sur l’IPD entraînant son hyper extension. On observe donc progressivement une perte de l’extension active de l’IPP et l’apparition progressive d’une hyperextension IPD compensatoire. Cette déformation peut n’apparaître qu’au bout de 2 à 3 semaines dans les traumatismes fermés (figure 13).

 Figure 13 : Boutonnière. Le diagnostic différentiel, quand elle sont enraidies est parfois difficile avec les enraidissements par lésions de la plaque palmaire. L’hyperextension précoce de l’IPD est un bon signe en faveur d’une boutonnière.

La rupture de l’extenseur fait suite à une luxation palmaire de l’IPP, une flexion forcée de l’IPP sur un doigt en extension, ou à un choc dorsal direct sur une IPP fléchie. Toute la difficulté est d’en faire le diagnostic en urgence.

Le diagnostic est facile si :

• Il existe une perte d’extension active de l’IPP de 15 à 20° en flexion du poignet et des MP.

• Une force d’extension de l’IPP contre résistance faible. Le test d’Elson consiste à tester l’extension contrariée de l’IPP à partir de sa flexion à 90°. Le contre-appui est mis sur la deuxième phalange. Au besoin, une anesthésie locale de l’articulation IPP douloureuse permet le testing de l’appareil extenseur.

• Un défaut de flexion passive de l’IPD quand on demande au patient de maintenir l’IPP en extension complète.
Sinon, un testing soigneux de l’appareil extenseur est nécessaire et nous proposons de suivre le protocole de Riordan

• La MP placée en rectitude, on porte le doigt en extension passive et on demande au patient de maintenir la position
- Si le patient maintient la position, les bandelettes latérales sont intactes
- Si le patient ne maintient pas la position, la bandelette centrale est rompue et les bandelettes latérales sont luxées.

• La MP en flexion, l’IPP est placée flexion de 90° et on demande une extension active
- Si l’extension active est possible, la bandelette centrale est intacte (c’est l’équivalent du test d’Elson)
- Si l’extension active est impossible, la bandelette centrale est rompue.

• La MP en rectitude, l’IPP est placée en flexion de 40° et on demande une extension active de l’IPD contre-résistance.
- Si l’extension est possible, au moins une des bandelettes latérales est intacte
- Si l’extension est impossible, les bandelettes latérales sont rompues.

La rupture sous-cutanée de l’extenseur au dos de l’IPP doit être traitée de façon orthopédique par une attelle en extension de l’IPP laissant l’IPD libre, la MP positionnée en flexion de 20 à 30° de manière à détendre les intrinsèques. Cette attelle courte sera maintenue pendant 4 semaines puis remplacée par une simple attelle en en extension IPP pendant deux semaines. Enfin, le port d’une attelle IPP d’extension statique nocturne ainsi qu’une orthèse dynamique type Capener (Figure 14) autorisant la flexion active durant la journée, ceci durant un temps variable pour obtenir l’extension IPP complète, est suffisante. L’articulation IPD sera mobilisée de façon passive et active de façon précoce. Si l’extension IPP ne peut pas être obtenue d’emblée l’attelle sera refaite deux fois par semaine jusqu’à l’obtention de celle-ci.

 Figure 14  a & b : L’orthèse dynamique d’extension IPP de type Capener. Le principe est d’étendre progressivement l’IPP par un système à trois points d’appui tout en laissant l’IPD libre pour permettre aux bandelettes latérales de coulisser. (Photothèque de l’Institut de la Main).

Les plaies au dos de l’IPP

Les lésions ouvertes de la bandelette médiane sont suturées selon les modalités déjà exposées. Un fragment osseux de la base de P2 sera recherché sur les radiographies. S’il est de taille suffisante une réinsertion chirurgicale peut être envisagée. On pourra s’aider d’un brochage oblique trans-articulaire afin de maintenir l’extension durant les trois premières semaines (le risque infectieux est élevé dans ces brochages) puis compléter par trois semaines d’attelle d’extension IPP.

La flexion complète des doigts suppose un revêtement cutané de qualité. Le parage nécessaire dans le traitement de ces plaies, souvent souillées et comportant une composante d’abrasion entraîne habituellement une perte de substance cutanée qui nécessite la réalisation d’un lambeau de fermeture (Figure 15a). Les lambeaux de rotation-translation dit de Hueston dorsal sont le plus souvent suffisants (Figure 15b).

 Figure 15 a & b : Plaie délabrante au dos des doigts. Perte de substance au dos de P2 sur l’annulaire et lésions cutanées associées. Aspect après cicatrisation. Noter les cicatrices des lambeaux de rotation utilisés pour couvrir les réparations tendineuses.

 

Lésions en zone V des doigts longs

Les ruptures sous-cutanées

Les lésions fermées des bandelettes sagittales sur main non rhumatoïde surviennent souvent lors d’un traumatisme en extension ou flexion forcée. Le troisième doigt est le plus souvent impliqué du fait de la proéminence du 3ième métacarpien plus vulnérable aux chocs. Par ailleurs sa dossière est la plus faible de l’appareil extenseur. Il est rare de voir ces patients tôt, le motif de consultation étant un ressaut digital, lié au glissement latéral du tendon extenseur au dos de la MP, souvent visible. Il existe parfois une perte d’extension active MP associée à une inclinaison ulnaire du doigt. La luxation est facilement réduite en étendant passivement le doigt concerné.  La rupture est le plus souvent radiale, le tendon se luxant sur le versant ulnaire.

Le traitement orthopédique peut être tenté lorsque la rupture est diagnostiquée dans les deux premières semaines. On mettra en place une orthèse courte en extension de la MP ou à 10° de flexion durant 6 semaines.

La réparation chirurgicale de la bande sagittale concernée est envisagée au-delà de deux semaines après le traumatisme, par un surjet si cela est possible. Il sera parfois nécessaire, surtout si la lésion est ancienne, d’avoir recours à une plastie au moyen d’une juncturae tendinosum ou de l’extenseur lui-même (Figure 16). Celle-ci sera protégée par une immobilisation en  extension complète de la MP poignet à 40° d’extension durant 3 semaines. Un diagnostic différentiel (très difficile à faire) est la rupture isolée de la capsule dont la réparation doit souvent être chirurgicale car elle est mal tolérée (Figure 17). C’est pourquoi, au moindre doute, une exploration de la zone traumatisée peut être proposée.

Figure 16. Luxation posttraumatique du tendon extenseur au dos de la MP. Absence de luxation en flexion (douce) du doigt, qui apparaît quand le patient serre le poing. Recentrage par plastie de type Michon utilisant une partie du tendon extenseur faufilé sous le ligament collatéral et resuturé à lui-même. Résultat à 1 an.

 Figure 17 : rupture capsulaire au bord ulnaire de l’appareil extenseur de l’annulaire chez un boxeur, opéré car souffrant toujours après 6 mois. Même type de lésion sur le bord radial de l’index chez un autre patient non sportif.

Les lésions ouvertes au dos de la MP

Les lésions résultent souvent d’un traumatisme direct (coup de poing) et les patients ont tendance à consulter tardivement. On se méfiera donc particulièrement des plaies par dents dont le potentiel infectieux est important. Ces plaies s’accompagnant toujours d’une ouverture articulaire, la suture tendineuse pourra être faite à ce niveau par un point de Kessler associé à un surjet épitendineux, après parage et lavage (figure 18). Les lésions des bandes sagittales de l’extenseur à ce niveau sont susceptibles de déséquilibrer la course du tendon entraînant sa luxation dans la vallée inter métacarpienne. La réparation se fera par un surjet. La mobilisation précoce douce sera autorisée dès le 3ème-5ème jour.

 Figure 18 : Plaie au dos de la MP avec lésion osseuse sous-jacente. Le risque d’enraidissement est majeur sur ces articulations qui permettent les 3/4 de la course en flexion du doigt.

 

Lésions du pouce en zone V

L'extensor pollicis brevis et ou l'abductor pollicis longus sont en général lésés dans cette zone. Une atteinte d'autres structures comme les branches sensitives du nerf radial, l'artère radiale doit être recherchée. La réparation se fait comme pour les doigts longs. En cas de perte de substance de l'extensor pollicis longus il peut être nécessaire de réaliser en urgence un transfert de l'extensor indicis proprius.

 

Les lésions proximales

Lésions en zone VI (métacarpes)

Les lésions des extenseurs dans cette zone ont la réputation d’un meilleur pronostic que les lésions plus distales. Les lésions articulaires associées sont plus rares. L’environnement du tissu cellulo-cutané est plus abondant, la course du tendon est moins importante qu’en distal. L’appareillage dynamique est le plus favorable dans ces cas à partir de 3 à 5 jours.

Lésions en zone VII (poignet)

Les lésions à ce niveau sont associées à des lésions du rétinaculum. Toute suture à ce niveau peut être source d'adhérences importantes. Il faudra prêter attention à conserver l'intégrité du rétinaculum afin d'éviter la perte de course des tendons et, au besoins faire une plastie en Z lors de son ouverture. La mobilisation immédiate des doigts dans une attelle en extension 40° du poignet permet de limiter les adhérences.

Lésions en zone VIII (jonction musculo tendineuse)

La cause la plus fréquente est une plaie dorsale de l’avant bras mais il existe des cas plus rares de rupture traumatique. Dans les plaies si la section concerne purement la jonction tendino-musculaire la tenue des sutures est relativement satisfaisante. Le problème se pose en zone musculaire pure où la tenue des sutures est souvent difficile nécessitant de réaliser des points séparées en X qui sont plus ischémiants (figure 19). On peut également utiliser un tendon (palmaris longus) qui sera faufilé transversalement dans les corps musculaires pour appuyer les sutures tendineuses.

 Figure 19 : Plaie délabrante au dos de la main et de l’avant-bras avec arrachement des tendons extenseurs. Plus la rupture est haut situé, plus difficiles sont les sutures en l’absence de moignon proximal solide.

La rupture traumatique est rare. Il s’agit le plus souvent de traumatismes forcés sportifs. Elle relève du traitement chirurgical si son caractère complet est mis en évidence. L’immobilisation post opératoire statique, quel que soit le type de lésion, se fait en extension du poignet de 40° et en flexion de 20° des MP pour 4 semaines suivie d’une immobilisation complémentaire de 2 semaines poignet en extension sans immobilisation MP. La mobilisation en flexion des MP peut être débutée à 2 semaines contre résistance élastique.

 

Les pertes de substance tendineuses

Elles doivent être, dans le meilleur des cas, réparées en urgence, nous décrirons trois techniques fréquemment utilisées.

La plastie de Snow [10] : Elle vise à reconstruire la bandelette médiane de l’extenseur au dos de l’IPP. On réalise un retournement à charnière distale du tendon au dos de la première phalange (Figure 20). Le lambeau est prélevé sur l’appareil extenseur en zone IV, retourné de 180° puis suturé à la partie restante de bandelette médiane ou réinséré à P2 par une ancre.

 Figure 20 : La plastie selon Snow permet de combler les pertes de substance de la bandelette centrale au dos de l’IPP (redessiné d’après Merle et Dautel, la Main traumatique, tome 1- L’urgence, Masson ed, Paris, 1997)

La plastie de Foucher [11] (banana split) (Figure 21) : l’extenseur est dédoublé en zone proximale en ménageant une charnière distale. La bandelette est aussi retournée à 180 degrés pour recouvrir la perte de substance. La plastie est fixée distalement de la même manière que la plastie de Snow. Cette plastie concerne les pertes de substance des zones III IV et V.

 Figure 21 : Le banana split ou plastie tendineuse longue proposée par Guy Foucher pour les pertes de substance tendineuses étendues au dos des doigts longs (Photothèque de l’Institut de la Main)

La plastie de Burkhalter et Aiache [12, 13] : Elle utilise les bandelettes latérales pour reconstruire la bandelette médiane au dos de l’IPP (Figure 22). Chaque bandelette est sectionnée longitudinalement puis les deux hémi-bandelettes sont suturées l’une à l’autre de manière à recouvrir l’IPP.

 Figure 22 : La plastie de Burkhalter et Aiache reprend la technique de Littler proposée pour le traitement des boutonnières en utilisant deux hémi-bandelettes dessinées sur chaque bandelettes latérales pour reconstruire la bandelette centrale (redessiné d’après Merle et Dautel, la Main traumatique, tome 1- L’urgence, Masson ed, Paris, 1997).

Ces techniques sont utilisées le plus souvent dans la chirurgie secondaire des extenseurs. Lors de traumatismes sévères, qui associent une perte de substance pluritissulaire, la couverture cutanée prime, et la reconstruction de l’appareil extenseur, parfois différée, n’est pas toujours nécessaire, du fait des adhérences post opératoires qui donnent à ces articulations séquellaires des mobilités souvent acceptables.
Lors des gros fracas de main on pensera toujours à utiliser un éventuel doigt banque. La perte de substance de l’EPL peut être palliée en urgence par l’EIP.

 

Rééducation

La mobilisation précoce, bien codifiée pour les fléchisseurs, souffre encore de nombreuses exceptions pour la chirurgie des extenseurs, et ce pour de multiples raisons : Expérience des praticiens, motivation et compliance des patients. Le protocole de rééducation se doit d’obtenir une course de 5 mm du tendon extenseur, théoriquement suffisante pour obtenir des surfaces de glissement et diminuer les adhérences post opératoires.
L'absence totale de tension au niveau de la zone de suture est néfaste pour la qualité du cal cicatriciel, il est préférable d'imposer une tension minimale à la zone de suture compatible avec la solidité des fils de suture [1, 2]. L'adhésion et l'investissement du patient dans son protocole de rééducation sont également favorables à l'obtention de meilleurs résultats.

Voici  un résumé des protocoles postopératoire de la littérature pour la chirurgie des plaies des extenseurs

 

Zones I, II

6 semaines d'immobilisation en extension de l’articulation concernée (IPD).

 

Zones III et IV

Fréquemment immobilisées en extension, ce sont des zones qui donnent des résultats médiocres. Ici encore une mobilisation précoce peut améliorer les résultats. On peut envisager deux protocoles de mobilisation, sinon les techniques d’immobilisation sont :

• Soit une orthèse dynamique courte (Figure 23 a & b) associé à une attelle segmentaire qui immobilise l’IPP en extension

• Soit deux orthèses : une orthèse à 30° de flexion IPP d’exercice et une attelle en extension complète IPP.
Certains préconisent une version simplifiée d’immobilisation : attelle segmentaire maintenant l’IPP à 0° d’extension, en ne tenant compte ni de la position de la MP ni de la position du pouce.

 Figure 23 : Orthèse dynamique courte pour les lésions en zone 3 et 4 de l’appareil extenseur.

 

Proposition de protocole 1 [14, 15]

• Semaine 1 : Flexion MP de 30°, flexion active IPD sans limitation, IPP immobilisée

• Semaine 2 : 45° de flexion MP, flexion active IPD sans limitation, IPP immobilisée

• Semaine 3 : 60° de flexion MP, flexion active IPD sans limitation, IPP immobilisée

• Semaine 4 : idem et ablation de l'attelle segmentaire quelques heures dans la journée

• Semaine 5 et 6 : idem obtention de flexion MP 90°

• Semaine 7 : introduction de la flexion active IPP sur Grip, progressive sur 1 à 2 mois.

Proposition de protocole 2 [16]

Association de trois immobilisations : une en extension complète IPP et IPD, une en flexion 30° IPP - 25° IPD et une en extension IPP avec IPD libre

• Semaine 1 et 2 : immobilisation en extension retirée uniquement pour les périodes de rééducation réalisés le poignet à 30° d'extension, MP en extension, flexion douce des IP sur l'attelle N°2. Exercice réalisé 20 fois par heure. Ensuite mise en place de l'orthèse 3 et mobilisation libre de l'IPD.

• Semaine 3 : modification de l'attelle 2 pour obtenir 40° de flexion IPP.

• Semaine 4 : modification de l'attelle 2 pour obtenir 40° de flexion IPP.

Si en cours de la rééducation, on constate un déficit d'extension, on diminue la flexion imposée aux IP par les attelles.

 

Zones V à VIII:

Techniques d’immobilisation

Appareillages de rappel dynamique long (Figures 24 a & b) avec flexion limitée par attelle palmaire ;

Colonne du  pouce, poignet maintenu en extension, rappel élastique sur P1 pour obtenir une MP en extension et flexion IP autorisée jusqu'à 60°.

Certains optent pour des immobilisations statiques plus simples: attelle maintenant le poignet en extension et supportant P1, la flexion  MP est autorisée par cette attelle jusqu’à 60°.

 Figure 24 : Orthèse dynamique longue pour les lésions en zone 5 et 6 de l’appareil extenseur.

Protocole 1 [16, 17]

• Semaine 1 à 4 : travail de la flexion MP dans l'orthèse avec rappel dynamique jusqu'à extension complète de la MP. Exercices de flexions à réaliser 10 fois par heure.

• Au-delà de 1 mois : ablation de l'orthèse et rééducation conventionnelle, mobilisation active et passive douce. Travail contre résistance à débuter à 7 semaines.

Protocole 2 [18]

Appareillage dynamique mis en place 3 à 5 jours postopératoire pour 5 semaines.

Contrôle de l'immobilisation 2 à 3 fois par semaine par le kiné. 10 exercices par heure pour obtenir 70 degrés de flexion MP.

• Semaine 5 : ablation de l'orthèse qui est remplacée par une attelle de repos nocturne maintenant le poignet en extension.

• Semaine 6 : mobilisation active et passive,
puis 2 semaines de travail avec une résistance légère,
puis 2 semaines complémentaires avec une forte résistance

 

Quels doigts faut-il immobiliser ?

Si la lésion se situe en amont des juncturae tendinosa, la flexion des doigts voisins induit une tension au niveau de la zone de suture, il est donc conseillé d’immobiliser les doigts voisins.

Par contre si la lésion est en aval des juncturae, la flexion des doigts voisins entraîne une détente de la suture, il faut donc immobiliser le doigt de manière isolée. 

 

Bibliographie


1. Newport, M.L., G.R. Pollack, and C.D. Williams, Biomechanical characteristics of suture techniques in extensor zone IV. J Hand Surg [Am], 1995. 20(4): p. 650-6.
2. Newport, M.L. and C.D. Williams, Biomechanical characteristics of extensor tendon suture techniques. J Hand Surg [Am], 1992. 17(6): p. 1117-23.
3. Green, Green's operative hand surgery. Churchill Livingstone ed. Vol. 2. 1993.
4. Fontaine, C., et al., [Surgical anatomy of the dorsal face of the hand and the wrist]. Chir Main, 2005. 24(2): p. 64-78.
5. Hirai, Y., et al., An anatomic study of the extensor tendons of the human hand. J Hand Surg [Am], 2001. 26(6): p. 1009-15.
6. Rockwell, W.B., P.N. Butler, and B.A. Byrne, Extensor tendon: anatomy, injury, and reconstruction. Plast Reconstr Surg, 2000. 106(7): p. 1592-603; quiz 1604, 1673.
7. Warren, R.A., S.H. Norris, and D.G. Ferguson, Mallet finger: a trial of two splints. J Hand Surg [Br], 1988. 13(2): p. 151-3.
8. Crawford, G.P., The molded polythene splint for mallet finger deformities. J Hand Surg [Am], 1984. 9(2): p. 231-7.
9. Stern, P.J. and J.J. Kastrup, Complications and prognosis of treatment of mallet finger. J Hand Surg [Am], 1988. 13(3): p. 329-34.
10. Snow, J.W., Use of a retrograde tendon flap in repairing a severed extensor in the pip joint area. Plast Reconstr Surg, 1973. 51(5): p. 555-8.
11. Foucher, G., et al., [Treatment of dorsal substance losses at the level of the proximal interphalangeal joint of the fingers]. Ann Chir Plast Esthet, 1986. 31(2): p. 129-36.
12. Burkhalter, W.E. and R.S. Carneiro, Correction of the attritional boutonniere deformity in high ulnar-nerve paralysis. J Bone Joint Surg Am, 1979. 61(1): p. 131-4.
13. Aiache, A., A.J. Barsky, and D.L. Weiner, Prevention of the boutonniere deformity. Plast Reconstr Surg, 1970. 46(2): p. 164-7.
14. Saldana, M.J., et al., Results of acute zone III extensor tendon injuries treated with dynamic extension splinting. J Hand Surg [Am], 1991. 16(6): p. 1145-50.
15. Saldana, M.J. and R.A. McGuire, Chronic painful subluxation of the metacarpal phalangeal joint extensor tendons. J Hand Surg [Am], 1986. 11(3): p. 420-3.
16. Evans, R.B., Therapeutic management of extensor tendon injuries. Hand Clin, 1986. 2(1): p. 157-69.
17. Evans, R.B. and W.E. Burkhalter, A study of the dynamic anatomy of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg [Am], 1986. 11(5): p. 774-9.
18. Browne, E.Z., Jr. and C.A. Ribik, Early dynamic splinting for extensor tendon injuries. J Hand Surg [Am], 1989. 14(1): p. 72-6.

 

Maîtrise Orthopédique n°155 - juin 2006
 
 
 
 
 
 
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