Derek McMinn est le promoteur incontesté du resurfaçage de la hanche de 2ème génération. C’est à lui que revient l’idée d’avoir réuni deux concepts qui avaient échoués séparément en un seul qui fonctionne. Il raconte ici ses débuts, ses échecs et les leçons tirées du passé depuis la « prothèse de McMinn » en 1989 jusqu’à la  « Birmingham Hip Resurfacing ». Ce joueur de rugby, bon vivant et ne mâchant pas ses mots a été un temps le trublion de l’orthopédie britannique mais il a aussi consacré beaucoup d’énergie et de moyens à la formation de ses collègues.

 

 

M.O. : Où en est-on du resurfaçage de hanche  ?

D.M. : Le resurfaçage connait un regain de popularité après avoir  traversé une période difficile dans les années 70-80. De nouvelles technologies ont fait du resurfaçage de hanche une solution viable. Depuis son introduction, il y a eu dans le monde 60 000 implantations de la prothèse Birmingham dans 24 pays. Nous venons d’obtenir l’approbation de la FDA aux USA qui représentent la moitié du marché mondial des arthroplasties. Jusqu’ici, les résultats à moyen terme publiés par de multiples centres, semblent bons et des taux de survie supérieurs à 90% de provenance diverses ne sont pas exceptionnels. Le problème du resurfaçage est aujourd’hui le manque de formation des chirurgiens à cette technique. En effet peu de chirurgiens sont confrontés au resurfaçage au cours de leur formation et beaucoup doivent tout apprendre lors des premières poses, ce qui est difficile.

M.O. : Combien y a-t-il de modèles de resurfaçage de hanche ?

D.M. : Il y a au moins une dizaine de systèmes de resurfaçage disponibles dans le monde. Elles ont un couple métal-métal et les différences sont minimes en apparence. En particulier, elles ont toutes une tige. Mais pour la plupart des systèmes leurs résultats ne sont pas connus car ils n’ont que de petites séries et un faible recul. Nous pensons, bien sûr, que les différences entre BHR et les autres systèmes de resurfaçage peuvent être très importantes. Mais en matière de résultats nous avons un avantage car nous disposons de résultats à moyen terme provenant de très nombreux centres. 140 chirugiens ont contribué à l’élaboration d’une base de données indépendante sur la Birmingham ce qui nous permet aujourd’hui d’établir la courbe d’apprentissage pour ces 140 chirurgiens : 96% de survie de l’implant, c’est plutôt bon ! Le Registre australien de la hanche montre que BHR a les meilleurs résultats et deux autres systèmes de resurfaçage ont un taux d’échec 4 fois plus élevé.

M.O. : Est-ce une prothèse  qui nécessite une voie d’abord spécifique ?  

D.M. : Je l’ai posée par  voie de Smith Petersen, par voie antéro externe, par une postéro externe traditionnelle, par mini postérieure et même par trochantérotomie. J’ai donc utilisé toutes les voies d’abord et quelle que soit la voie utilisée, on peut parfaitement obtenir une bonne implantation.

M.O. : Quelle est votre préfèrée  ?

D.M. : C’est la mini postérieure (MIRAH) qui permet une récupération rapide. C’est facile à faire mais ça a le désavantage de perturber la vascularisation de la tête fémorale et cela pourrait être important à plus long terme. Jusqu'à maintenant, au vu de mes résultats et de ceux de nombreux autres collègues qui pratiquent la Birmingham, il n’y a pas d’inconvénients, mais vous savez, je n’ai que 15 ans de recul pour tous mes différents implants de resurfaçage. Qui peut dire ce qui va arriver à plus long terme ?

M.O. : Pourquoi pas une voie antérieure  ?

D.M. : Du temps des cupules de Wagner nous faisions des voies de Smith Petersen, c’est facile à faire mais traumatisant pour le patient et la récupération est lente ; et je l’utilisais pour quelques patients, dans des indications particulières, par exemple en cas de lésions traumatiques des parties molles postérieures. Donc j’ai fait des Smith Petersen et quelques Hueter mais je trouve que c’est une chirurgie difficile. J’ai vu Thierry Judet parfaitement faire les abords antérieurs. Mais pour moi c’était chaque fois un combat. Ensuite j’ai fait des voies antéro externes chez des patients minces avec une bonne mobilité. Nombreux sont ceux qui à plus de 15 ans de recul ont de très bons résultats et se disent très satisfaits. Mais dans le cas de patients plus corpulents et plus musclés avec une hanche raide, c’était un sacré boulot et certains de ces patients ont conservé une boîterie permanente. Et ce sont ces cas de boîterie qui m’ont poussé à opérer par voix postérieure en faisant passer la vascularisation au second plan. Jusqu’à maintenant ça ne semble pas avoir d’incidence particulière mais je reconnais bien sûr que nous sacrifions la branche terminale de la circonflexe postérieure.

M.O. : Comment fixez-vous  ?

D.M. : En 15 ans, nous avons essayé trois méthodes de fixation différentes pour les cupules et pour les têtes : le ciment, le press-fit et l’hydroxyapatite. Et les résultats obtenus sont très intéressants. La série de cupules avec hydroxyapatite donne les meilleurs résultats  alors que pour le fémur c’est la série cimentée. Dans la mesure où j’ai tout essayé, j’ai des patients avec des têtes fémorales non cimentées qui, à 15 ans de recul, sont parfaits radiologiquement et cliniquement. Mais ceux là, avaient un os de très bonne qualité et nous savons bien que tous les patients jeunes pour qui cette opération est indiquée n’ont pas une tête fémorale de bonne qualité. Donc, je pense qu’il est nécessaire d’avoir une option fémorale cimentée pour un os de moins bonne qualité.

M.O. : De quelle façon cimentez-vous le fémur  ?

D.M. : Différents systèmes reprennent différentes philosophies. En Angleterre, nous avons été très influencés par le groupe Exeter de Robin Ling. Nous considérons qu’un ciment simplement appliqué sur une surface ne permet pas une fixation durable; il y aura descellement. Par contre  nous pensons que l’intégration du ciment à l’os spongieux offre une fixation très durable. Donc avec notre système Birmingham, nous recherchons le contact parfait de la tête avec le fémur. C'est-à-dire que nous perforons le spongieux, et que lorsque que nous plaçons la pièce fémorale, celle-ci agit comme un piston créant ainsi un bon ancrage du ciment dans l’os. Je n’ai jamais eu de descellement d’un composant fémoral cimenté. J’ai eu des fractures du col, j’ai eu des nécroses avasculaires et des effondrements de la tête fémorale. J’ai eu des cas d’infection, mais des descellements du composant fémoral, je n’en ai encore jamais vu. Mais d’autres systèmes utilisent un ciment haute viscosité, Harlan Amstutz avec la Conserve + par exemple, et laissent un espace entre l’os et l’implant parce qu’ils cherchent à créer un manteau de ciment sous la cupule céphalique. Harlan ne pourrait pas utiliser de ciment basse viscosité avec son implant parce qu’il coulerait et ne pourrait pas assurer une fixation efficace. Inversement, on ne pourrait pas utiliser un ciment haute viscosité avec la Birmingham car l’implant ne serait pas correctement assis sur l’os.

M.O. : Vous utilisez un système d’aspiration pour assécher l’os ?

D.M. : J’ai aspiré d’abord pour réduire le risque d’embolisation graisseuse systémique et ensuite pour réduire l’embolisation locale des petits vaisseaux de la tête et du col. Quand j’ai commencé à cimenter, j’ai rapidement remarqué qu’au moment où j’introduisais l’implant, de la graisse sortait du col fémoral. Donc, en pressurisant le ciment dans l’os j’augmentais la pression au point que la graisse sortait de l’os. J’ai ainsi réalisé que la pression engendrée  devait être très élevée et que je devais emboliser pas mal de petits vaisseaux. J’ai voulu éviter cela pour ne  pas engendrer une nécrose de l’os et c’est la raison pour laquelle, il y a de cela bien longtemps, j’ai décidé de mettre en place une aspiration pendant le cimentage. Et cela n’a jamais provoqué de fracture.

M.O. : Vous avez écrit que vous avez changé votre implant pour des raisons tribologiques et des problèmes de fabrication. Que s’est-il passé ?

D.M. : En fait l’implant de resurfaçage Birmingham  n’a jamais changé. Il n’a pas changé  depuis 1997 et ce jusqu’à ce jour. L’implant McMinn fabriqué par une autre compagnie et que j’utilisais six ans avant la Birmingham a effectivement  été modifé, mais à mon insu. L’histoire est la suivante. J’avais été très favorablement impressionné par la longévité de certains explants de Mc Kee et de Ring qui étaient des implants coulés, c’est-à-dire fabriqués avec le métal coulé dans un moule. La particularité d’un chrome cobalt coulé c’est qu’il présente une grande quantité de carbures et que ces carbures sont aussi durs qu’une céramique et donc offrent une grande résistance à l’usure. J’avais donc demandé à la société qui fabriquait mes prothèses de faire la même chose. Les implants étaient fabriqués par George Cremore qui travaillait chez Corin mais avait également travaillé autrefois pour les plus gros fabricants d’implants en Co Cr coulé. Donc George avait le savoir faire et tant qu’il était en charge de la fabrication il n’y eut aucun problème avec les implants. Cependant comme le nombre d’implants fabriqués augmentait, d’autres personnes intervinrent dans la fabrication. Quand Cremore a pris sa retraite d’autres ont pris la main et les choses ont changé.

M.O. : C’est-à-dire ?

D.M. : Si vous chauffez le CoCr plusieurs fois, c’est à dire que si vous lui faites subir une série de traitements thermiques, vous pouvez altérer ses qualités par déficit en carbures. La société était préoccupée par le taux élevé de rebut à l’usine. Au moment de l’usinage de l’implant on voyait apparaître des trous et cette porosité à un stade avancé de la fabrication amenait à mettre l’implant au rebut. Ainsi, dans le but d’éliminer cette micro-porosité ils ont décidé de faire appel aux traitements thermiques. Donc vous chauffez le métal à une température proche du point de fusion et là le métal est soumis à une pression atmosphérique de 1000 bars qui densifie la structure et élimine la porosité. Et bien, effectivement le taux de rebut a baissé. Toujours est-il que l’implant avait changé de qualité, ce que je ne savais pas car ils ne me l’avaient pas dit.

M.O. : Si on vous avait prévenu, qu’auriez vous pu faire ?

D.M. : J’aurais consulté la littérature. Quand j’ai découvert en 1996, qu’ils avaient fait subir des traitements thermiques j’ai fait des recherches sur internet et il y avait deux articles qui expliquaient qu’avec les traitements thermiques il y a une augmentation de l’usure. Voilà , c’est comme ça que cela s’est passé et cette série d’implants qui a subi ces traitements thermiques a aujourd’hui un taux de révision de 12% principalement lié aux métalloses et à l’ostéolyse. C’est cela qui a provoqué mon divorce avec Corin à l’époque. J’avais un bon contrat avec eux et j’étais très heureux. Mais ils ont refusé de faire marche arrière et de stopper les traitements thermiques. Donc je leur ai dit : « Ok ! si c’est ce que vous comptez faire je ne veux pas que mon nom y soit associé » Donc nous nous sommes serré la main et nous nous sommes séparés.

M.O. : Où en est-on des problèmes de relargage de métaux dans le sang ?

D.M. : Il faut bien comprendre que le corps est habitué à assimiler le cobalt et le chrome. Ils sont présents dans l’alimentation, dans le champagne et dans le chablis que nous buvons en ce moment. Il y a une région d’Australie, qui souffre d’un déficit de cobalt et les moutons y meurent si on ne leur assure pas un apport de cobalt. Nous devons ingérer du chrome et du cobalt pour rester en vie, ce sont des éléments des apports alimentaires normaux et l’organisme peut les assimiler. Si vous en recevez en excès, ou qu’un implant en relargue plus, tout ce qui va se passer c’est que vous allez en retrouver un taux plus important dans l’urine. Par conséquent si l’on veut mesurer la différence  entre  un implant A et un implant B, ce  ne sont pas les analyses sanguines qui seront les plus parlantes. Quant à collecter les urines de 24 heures, vous pouvez constater d’énormes variations des taux d’ions métalliques éliminés par jour. Nous avons dépensé des centaines de milliers de dollars pour des études sur les ions métalliques. Il y actuellement 21 études en cours ! C’est une véritable industrie à Birmingham que l’étude de la production d’ions métal ! je pense que les conséquences du relargage des ions sont loin d’être aussi destructrices que  les effets locaux que sont l’ostéolyse et le descellement des cupules.

M.O. : Comment en êtes vous venu au resurfaçage alors qu’il y a un grand nombre de bonnes prothèses de hanche en Angleterre ?

D.M. : J’étais spécialisé dans les reprises de hanche et j’ai été frappé par le taux excessivement élevé de révisions chez  les patients jeunes et actifs.  Les hommes actifs descellaient leurs implants. A Birmingham, nous posions beaucoup de Charnley , c’était la norme mais il y avait de gros problèmes de descellement chez les patients jeunes et nous traitions beaucoup de cas de révision pour descellement à 7 ans.

M.O. : Mais vous auriez pu changer pour une prothèse Exeter par exemple, pourquoi le resurfaçage ?

D.M. : Parce qu’il ne s’agissait pas seulement de la Charnley. Il y avait un tas d’autres implants qui posaient les mêmes problèmes. Nous en avons révisé toute une série. J’étais à la tête d’un service régional de « reprises » et les collègues faisaient souvent appel à moi pour les cas difficiles comme par exemple les fractures périprothétiques avec ostéolyse importante du fémur. C’est marrant d’ailleurs que ces accidents là arrivent toujours le vendredi après midi, vous voyez ce que je veux dire… Donc j’ai décidé d’y remédier. A Birmingham, mes prédécesseurs avaient posé des implants Wagner. Ils  étaient 7 ou 8 chirurgiens. Ils les avaient posés et je les révisais. Et j’ai compris que des grosses têtes sur insert PE ne fonctionnaient pas. Ces mêmes collègues, lorsqu’ils étaient plus jeunes avaient posé des prothèses de hanche totales à couple métal métal. Des implants Stanmore, Mc Kee et  Ring. Et j’ai donc pu suivre l’évolution de leurs patients. Ils venaient me voir tout heureux à 20 ans de recul, sans ostéolyse, réclamant en général une prothèse pour l’autre côté. Et c’est de là que l’idée m’est venue. Je me suis dit : « si toutes ces prothèses à grosses têtes fonctionnent bien, pourquoi ne pas appliquer le concept grosse tête métal-métal au resurfaçage ? »  Et voilà ! c’est venu de mon expérience clinique et de mes observations.

M.O. : Qu’avez-vous conclu des échecs et explants des cupules de Wagner ?

D.M. : A chaque fois qu’on réalisait une reprise pour  bascule de l’implant de Wagner, l’examen histologique montrait une grosse destruction géodique de la tête due à des débris de PE. Et dans un certain nombre de cas de révisions  pour descellement de la cupule et ostéolyse avec une pièce fémorale bien fixée nous avons quand même fait des coupes au niveau de la tête. Et même lorsque la pièce fémorale n’était pas descellée nous avons pu observer la présence d’énormes granulomes détruisant l’os sous-jacent. Et  donc je ne pense pas qu’il y avait un problème de fixation. Quand j’étais plus jeune, je pensais naïvement qu’il y avait deux problèmes majeurs avec la Wagner : le premier étant le problème de bascule de la tête au moment de la mise en place ; au dernier moment l’implant basculait ! Donc là je me suis dit que cela devrait pouvoir se régler avec une petite tige. L’autre problème était la survenue, de temps en temps, de fractures du col et cela était un argument supplémentaire pour une tige. Donc c’est pour cela que j’ai ajouté une petite tige à la tête : d’abord pour un bon contrôle de l’alignement, pour éviter la bascule, et deuxièmement pour limiter les risques de fracture du col.

M.O. : A cette époque il y avait la plaque Thrust, une sorte de vis plaque à tête prothétique, pourquoi ne pas l’avoir utilisée  ?

D.M. : Je ne l’aimais pas parce que le col était plus gros que la tête de 28 qu’on utilisait à l’époque. Je n’aimais pas du tout l’idée d’une inversion du ratio col /tête. Et j’avais observé de nombreux cas où cela avait rallongé le membre inférieur. A cette époque là, ce n’était pas considéré comme une erreur médicale, mais aujourd’hui ça l’est chez nous. Si vous rallongez le membre inférieur d’un patient, vous payez. Si vous faites les deux hanches, pas de problème, mais pour un seul côté ce n’est vraiment pas bien. C’est cela qui me déplaisait.

M.O. : Quel est le pourcentage d’arthroplastie de resurfaçage par rapport à l’arthroplastie conventionnelle en Angleterre ?

D.M. : Ça tourne autour de 5 et 10 % et c’est stable. Nous avons plus ou moins atteint le seuil de saturation en Angleterre. J’ai formé à cette technique plus de 200 chirurgiens rien qu’en Angleterre, ils s’y sont tous mis et peuvent le faire tout seuls. Ainsi, dans tout le pays, presque chaque grande ville a récupéré quelques chirurgiens formés au resurfaçage. Donc tout patient qui le souhaite, s’il est jeune et actif et que sa qualité osseuse le permet trouvera dans sa région un chirurgien qui pourra resurfaçer sa hanche.

M.O. : Quels sont les avantages du resurfaçage ?

D.M. : Il y a la tranquillité d’esprit vis à vis des luxations.  Il  n’y a pas le risque de reprise difficile d’une fracture périprothétique. Tout le monde se focalise sur les fractures du col sur resurfaçage, et c’est effectivement très ennuyeux pour le patient et pour le chirurgien mais soyons sérieux, c’est une intervention très facile à réaliser : il suffit de réséquer la tête et le col, de mettre une tige et une tête modulaire adaptée au cotyle. C’est une heure de chirurgie réglée. L’incidence des fractures périprothétiques rapportées sur prothèses totales de hanche est plus élevée que celle des fractures du col après un resurfaçage.

M.O. : Les fractures sont rares, vous pourriez mettre en avant l’avantage de conserver l’offset naturel ?

D.M. : Sauf que ce n’est pas exact. Sur ce point  ce n’est pas aussi parfait que ce qu’on avait espéré au tout début de l’expérience resurfaçage. La littérature promotionnelle donne comme arguments : « Vous remplacez les surfaces articulaires mais vous conservez l’antéversion, vous conservez l’offset, la même taille de tête, le taux de luxation est très bas ». Bien, mais l’offset n’est pas parfait.

M.O. : Et pourquoi ?

D.M. : Parce qu’avec la plupart des prothèses totales de hanche modernes, vous pouvez faire varier l’offset. De nombreux sytèmes proposent différents offsets mais en réalité la plupart d’entre eux entraînent une médialisation de la cavité articulaire. Si vous mesurez le centre de l’acetabulum en pré et en post-opératoire vous verrez que quel que soit le type d’arthroplastie, vous aurez médialisé la cavité articulaire. Si vous voulez rétablir l’offset il vous faudra latéraliser le fémur. Et bien avec le resurfaçage, vous ne pouvez pas latéraliser comme vous pouvez le faire avec une prothèse totale conventionnelle. Les seuls patients pour lesquels le resurfaçage est meilleur pour la conservation de l’offset, sont les grands gaillards pour lesquels c’est presque impossible d’y parvenir sans implant sur mesure alors que c’est très facile à obtenir avec le resurfaçage.

M.O. : Qu’avez-vous comme bon argument en faveur du resurfaçage ?

D.M. : Le taux d’échec !

M.O. : Vous pensez que c’est un paramètre qui sera vraiment visible dans les années à venir ?

D.M. : C’est déjà visible ! Si l’on compare nos séries de patients arthrosiques de moins de 55 ans à celles des arthrosiques de moins de 55 ans du registre suédois, que les prothèses soient cimentées, sans ciment ou hybrides, nous les battons ! Nous faisons significativement mieux. Bien sûr, certains diront « Oh ! ces Suédois, ils cimentent tout ! ». Et bien Henrik Malchau m’a sorti séparément les résultats des prothèses cimentées, non cimentées et hybrides et il n’y a aucune différence à 11 ans de recul, aucune ! Et je ne pense pas que les suédois se débrouillent mal. Grâce à la compilation de toutes les données dans un registre national, le responsable d’un centre chirurgical suédois qui présenterait des résultats hors normes recevrait un courrier lui disant : « Votre taux de révision de l’année dernière dépasse la moyenne nationale ! Que diriez-vous d’une formation complémentaire ? » Je veux dire qu’ils ont un contrôle qualité très sévère et que le taux de révision en Suède n’a cessé de diminuer au fil des années. Dans le même temps, en Grande Bretagne, que s’est t-il  passé ? ça n’a pas cessé d’augmenter. Et aux Etats Unis ça a explosé ! Et certainement pas pour des raisons lucratives. Les hôpitaux ont la hantise des révisions parce qu’ils perdent de l’argent dans les reprises.

M.O. : Si l’argument principal du resurfaçage est la diminution des descellements, alors pourquoi ne pas le conseiller également pour les patients âgés ?

D.M. : Non, pas chez les patients âgés. En fait, Il y a deux raisons à cela. D’abord, les prothèses totales de hanche conventionnelles fonctionnent merveilleusement bien chez les patients âgés. Ensuite, nous savons bien que les quatre choses que l’on craint lorsqu’on opère un patient âgé d’une PTH sont premièrement, le décès, deuxièmement la fracture, troisièmement la luxation et quatrièmement l’infection. Le descellement n’est pas une préocupation. L’autre problème est que chez de nombreux patients âgés, en particulier les femmes, l’os est de mauvaise qualité ce qui constitue un risque de fracture du col fémoral après le resurfaçage.

M.O. : On a dit que le fait de conserver le col  naturel entraîne une nette amélioration du résultat fonctionnel ?

D.M. : Je ne dirais plus cela aujourd’hui. Je reçois souvent des patients qui réclament un resurfaçage mais pour qui cela n’est pas indiqué. Particulièrement des femmes de  plus de 60 ans, pour lesquelles le plus haut niveau d’activité physique consiste à manger du chocolat. Elles sont en général très grosses et n’ont pas un os de grande qualité. Mais elles connaissent un gars de 45 ans au coin de la rue qui s’est fait opérer et qui maintenant joue au squash. Alors elles me disent: « C’est ça qu’il me faut ». Je leur explique que oui peut être, mais qu’au vu des radios, je ne pense pas que la qualité de l’os le permette ; mais que cependant, si je constate en peropératoire que l’os est de bonne qualité, je leur ferai un resurfaçage. Mais j’ajoute : « De toute façon, Madame, dans tous les cas, sans les radios, vous ne verriez pas la différence ». Et ça j’y crois fermement aujourd’hui. La seule différence notable, la seule grande différence c’est que mes patients avec PTH conventionnelles ne pratiquent plus aucun sport d’impact.

M.O. : Ne pensez-vous pas que l’apprentissage est beaucoup plus long pour le resurfaçage que pour l’arthroplastie de hanche conventionnelle ?

D.M. : Si tout à fait. C’est pourquoi nous avons spécifiquement suivi la courbe d’apprentissage de 140 chirugiens utilisant la Birmingham. Nous voulions nous assurer qu’ils ne causaient pas de dégats ! Nous les avons tous formés. Nous avons dépensé des fortunes pour les faire venir à Birmingham, nous avons envoyé des formateurs de Birmingham aux quatres coins du monde ; et je vous parle de l’Australie,  la Corée du Sud , le  Japon, toutes sortes d’endroits pas toujours simples d’accès !

M.O. : Quels sont les obstacles que vous avez dû franchir ces 20 dernières années, pour développer votre implant ?

D.M. : La première difficulté est venue du fait que j’avais choisi de resurfaçer avec du métal-métal. Tous les fabricants que j’ai contactés m’ont dit en gros : « Le couple de friction métal-métal a été un échec et les cupules couplées ont été un échec. Et vous, vous pensez qu’en associant deux échecs ça va être une réussite ?  Très heureux d’avoir fait votre connaissance, au revoir ! ». Et cela a été le message que j’ai reçu de toutes les grandes sociétés qui pourtant aujourd’hui vendent elles-mêmes du resurfaçage métal-métal. Et un jour, dans les années 80, à l’AAOS à la Nouvelle Orléans, alors que je faisais le tour des stands, je suis tombé sur un jeune Monsieur Tuke, à l’époque où Finsburry et Corin travaillaient ensemble, et je lui ai demandé ce qu’il pensait du concept. Il m’a répondu qu’il avait travaillé avec Freeman et qu’il lui avait fabriqué tous ses implants. Comme il m’a dit : « Il faut voir ! Nous avons bien George Cremore, chez Corin qui dans le passé a fait du métal-métal. On pourrait organiser une réunion ». Et donc, après avoir essuyé  les refus de la majorité des grandes sociétés, c’est grâce à l’heureux hasard d’une conversation, que trois personnes ont finalement décidé que c’était faisable ! Mikael Freeman avait déjà un cotyle nommé SLF cup avec une tige et deux ailerons un peu bizarres qui s’enfonçaient dans l’acetabulum. On m’a demandé si j’étais prêt à utiliser ce cotyle et bien que je me sois dit qu’on courait au désastre, j’ai accepté pour ne pas casser la dynamique du projet. Ils avaient déjà les moules de la cupule et donc c’étaient des frais en moins pour eux. Ce n’était qu’une petite société à l’époque et ils ont même essayé de me persuader qu’une seule taille de resurfaçage serait suffisante. Là, quand même, je leur ai dit que c’était de la folie et qu’il me fallait 3 tailles. George Cremore a fabriqué trois moules de têtes de tailles différentes pour s’adapter aux  tailles du cotyle de Freeman. Et c’est ainsi qu’en février 1991 la première implantation de
la prothèse de resurfaçage McMinn métal-métal a eu lieu.

M.O. : Et alors ?

D.M. : Je dois vous dire qu’à cette époque, j’avais déjà commencé à poser des prothèses totales hybrides. J’utilisais une tige Exeter et un cotyle sans ciment. Et à part des luxations, des fractures périprothétiques occasionnelles et quelques cas d’infections, j’étais satisfait. J’ai commencé à utiliser mon resurfaçage press fit sans revêtement de surface. Parce que, Freeman avait eu cette phrase merveilleuse : « Pour obtenir une bonne repousse osseuse, vous avez besoin d’une bonne stabilité », mais si vous avez déjà la stabilité qui a besoin de repousse osseuse ? » Accablant ! C’est du Freeman typique : une formulation éblouissante, mais une idée fausse.

M.O. : Pas complètement…

D.M. : Ok, pas complètement. Bref, Je me suis retrouvé avec un taux de descellement de 10% ! C'est-à-dire que 9 patients sur 10 étaient satisfaits du résultat. A l’exception notable des grands gaillards chez lesquels par l’abord antéro externe je lésais presque systématiquement le nerf fessier supérieur et qui boitaient. Mais si la majorité des patients étaient satisfaits, il y en avait un sur dix qui venait me voir pour une révision. Après un an comme cela, j’ai décidé que ça ne pouvait plus durer. Et lors d’une réunion à Toronto j’aperçois Freeman et je lui dis : « Mikael j’ai commencé le resurfaçage » « Super ! » me dit-il et moi je lui réponds : « Ce n’est pas super Mikael, j’ai 10% de descellement dès la première année !» Et il lâche très sérieusement « Pas de chance, mets un peu de ciment, fiston ! » Je le lui ai rappelé lors d’une réunion à Zurich et il a rétorqué : « Je n’ai jamais dit cela ! J’ai dit cela pour le fémur  mais je n’ai jamais cimenté un cotyle de ma vie et je ne vous aurais jamais conseillé de cimenter un cotyle ! » Et oui, voilà ce qui arrive quand on a une discusion avec quelqu’un lors d’une conférence. Bref, j’ai persuadé Corin de changer le dessin du cotyle ; en d’autres termes nous devions nous débarasser des plots et des ailerons de Freeman et rajouter quelques modifications. Tout cela leur a pris plusieurs mois .

M.O. : Qu’avez-vous fait en attendant ?

D.M. : J’avais quelques patients qui posaient problème, donc en attendant que les modifications définitives soient apportées au cotyle, nous avons utilisé une couche d’hydroxyapatite temporairement. C’était la solution la plus rapide. Donc pendant 3 ou 4 mois, j’ai posé une série de cotyles HA en attendant les implants définitifs à cimenter. Puis j’ai commencé à cimenter à la fois les cotyles et les cupules céphaliques ce qui a eu deux effets contradictoires. D’un côté je n’ai plus jamais eu de descellement du composant fémoral mais de l’autre cela a été la catastrophe sur les cotyles avec près de 50 % de descellement des cotyles cimentés. Il s’agissait de descellements précoces et les implants se désunissaient du manteau de ciment. J’en ai parlé à Laurent Sedel qui avait lui-même essayé de cimenter ses cotyles céramiques dans le passé et qui avait eu les mêmes ennuis.

M.O. : Comment avez-vous  réagi ?

D.M. : Je me suis dit : « My God, qu’est ce que j’ai fait ! » Le bilan de l’analyse des résultats était le suivant. Press-fit : 10% de descellement et de révision ; HA : pas une révision, tous les patients vont bien et les radios sont parfaites ; Cimenté : catastrophe pour les cotyles, parfait pour les fémurs.  J’ai donc fait comme pour mes PTH conventionnelles, un couple hybride : cupule fémorale cimentée et press-fit hydroxyapatite pour le cotyle. C’est ainsi que l’implant Mc Minn a été utilisé durant trois années avec d’excellents résultats. Et c’est ensuite qu’en 1996 sont intervenus les changements dans la fabrication dont je vous ai déjà parlé et qui ont tout gâché !

M.O. : Pendant toute cette période d’essais, que disaient vos collègues ?

D.M. : A mes débuts, quand un collègue chirurgien me demandait ce que je posais et que je lui disais que je posais un resurfaçage métal-métal, il rigolait et pensait sans doute : « c’est un dingue ! qu’il s’amuse tout seul », et cela n’allait pas plus loin. Mais durant les trois années qui ont suivi, de plus en plus de chirurgiens s’y sont mis et alors là, je me suis fait attaquer de toute part. Je me suis fait violemment critiquer par des collègues que je connaissais depuis des années ! J’étais secrétaire de la Société Britanique de la hanche et Wroblewski président, nous travaillions ensemble. Au début quand je lui avais annoncé que je faisais du resurfaçage il avait été encourageant : « Et bien ! Si vous avez commencé, vous devez continuer et faire en sorte que ça fonctionne ! » m’avait-il dit. Mais ensuite, le projet a pris trop d’ampleur. Les autres sociétés ont commencé à nous regarder d’un mauvais œil et elles ont influencé leurs chirurgiens en les incitant à me critiquer ainsi que tous mes travaux. Pendant 10 ans j’ai été vilipendé par les compagnies d’implants orthopédiques et bon nombre de chirurgiens influents. Wroblewski ne me parlait plus. Je les ai ignorés car l’implant fonctionnait bien, nous progressions bien, mais ça n’a pas été une période très agréable, vous savez.

M.O. : Des problèmes d’argent ?

D.M. : Je ne sais pas si c’était une histoire d’argent… Quand on commence à secouer la barque de l’orthopédie un peu trop, les gens réagissent ! Si vous faites une technique qui, à leur avis va échouer, ils s’en moquent, mais quand il devint évident que j’avais fait du resurfaçage une technique viable, nombreux furent les collègues qui réagirent très mal. Mais mes gros ennuis ont réellement commencé à l’ère de l’implant Birmingham. Parce que j’ai contribué activement à la création de Midland Medical Technology dans laquelle j’étais impliqué financièrement et d’autres chirurgiens le savaient. Oh mon dieu ! vous savez, les histoires d’argent, c’est terrible !

M.O. : Vous avez créé Midland Medical Technology  ?

D.M. : Pas exactement! Nous l’avons fondé à trois. Mais je suis l’un des créateurs. Disons que j’ai financé le projet à  60%. Il y a un autre chirurgien Ronan Treacy et le directeur de la société qui, lui n’est pas chirurgien.

M.O. : Cela soulève peut-être des obstacles légaux ?

D.M. : Il n’y a aucun problème, ni légal, ni financier ! C’est une question de perception, les collègues n’aiment pas ça. Alors si je pensais bien avoir été traîné dans la boue auparavant, ce n’était rien à côté de ce que j’ai eu à subir à ce moment là…

M.O. : Vous travailliez à l’hôpital ou en clinique ?

D.M. : Les deux, à l’hôpital et en clinique.

M.O. : Parlez nous de votre parcours et de Birmingham…

D.M. : Il faut savoir que le  Royal Orthopeadic Hospital à  Birmingham est le plus vieil hôpital orthopédique de Grande Bretagne. A Londres il y a le Royal National Orthopeadic Hospital, c’est Stanmore, et son équivalent à Birmingham c’est le Royal Orthopeadic Hospital of Birmingham. Et Birmingham s’avère être le plus ancien. Mais le gouvernement de l’époque avait décidé de fermer l’hôpital du fait de sa situation géographique. C’était un hôpital spécialisé dans le traitement de la tuberculose à l’origine, donc isolé. La tuberculose ayant disparu avec l’arrivée de la streptomycine, l’hôpital s’est alors spécialisé en orthopédie. Nous étions le seul centre spécialisé dans l’arthroplastie totale, en particulier dans les années années 60, les premiers, et nous avons été rapidement très occupés. Nous avons fait nos premières Mc Kee-Farrar en 1966 à Birmingham et Farrar est d’ailleurs venu nous assister. Cela marchait très bien. Plus tard le gouvernement décida de fermer l’ancien hôpital et de construire un nouvel hôpital orthopédique sur le même site avec un batiment indépendant, des locaux modernes, etc... Evidemment, faute d’argent, le projet a été abandonné et la solution de remplacement était de tout séparer et d’éparpiller les services dans les différents hôpitaux régionaux. C’était en 1992, le ministre de la santé  signait le document de clôture définitif. Alors là, mes collègues  furieux ont donc décidé de se rebeller. Deux jours après la signature, ils m’ont nommé président du comité du personnel médical. « Derek ! Nous t’avons élu président. Ton devoir est de sauver  l’hôpital ! »

M.O. : Comment avez-vous fait ?

D.M. : Cela a été relativement facile ! Parmi nos patients, il y avait des gens influents. Et bien j’ai appelé ceux qui travaillaient pour une chaîne de TV, ou pour un journal et j’ai utilisé mes relations, ce qui fait qu’un jour sur deux, nous étions dans les journaux, et une fois par semaine nous passions à la TV.  Nous nous arrangions pour faire alterner la promotion de nos services et la critique de ceux qui réclamaient notre clôture. De plus, fermer un hôpital qui a une histoire sans solution de remplacement cause un choc dans l’opinion. Et ça a duré 2 ans et ça a causé un foin du diable ! Il y a eu des démissions en masse à tous les niveaux des responsables locaux du ministère de la santé et pour finir nous avons obtenu gain de cause. L’hôpital pouvait rester, des fonds allaient être débloqués pour le moderniser, et il serait autogéré pour éviter que qui que ce soit de l’extérieur n’interfère, ce qui n’a pas changé depuis. Cependant, suite au combat que j’avais mené pour sauver ce damné hôpital, je m’étais fait tellement d’ennemis qu’il valait mieux que je parte. J’ai donc mis fin à mon contrat, quitté l’hôpital en 1994 et je me suis consacré à mon activité privée .

M.O. : Sans dommages ?

D.M. : Avant cet épisode, ma clientèle privée n’était pas très conséquente et je me consacrais principalement au service régional de reprise de l’hôpital. Il y a 7 millions d’habitants dans notre région, donc il y avait de quoi faire en matière de reprises. Je faisais 150 révisions par an en moyenne. Si bien que lorsque j’ai quitté l’hôpital en 1994, pour gagner ma vie, j’ai augmenté mon activité privée et ça a plutôt bien fonctionné.  Et puis finalement, tous les gens avec lesquels j’étais entré en conflit, tous les administrateurs ont quitté l’hôpital peu à peu… Comme l’a dit le timonier Mao : « Si vous restez assis au bord de l’eau suffisamment longtemps, vous verrez passer le corps de vos ennemis flottant dans le courant ». Si vous restez à l’écart d’une équipe hospitalière suffisamment longtemps, les membres de l’équipe qui ne vous apprécient pas s’en vont. Et donc quelques années après, tous mes ennemis étant partis, mes collègues et amis cliniciens m’ont invité à revenir et j’ai repris à mi-temps. Nous avons un très bon arrangement : je ne suis payé que lorsque je suis là. Donc si je disparais pendant trois mois, ils s’en moquent. J’ai des collègues très arrangeants.

M.O. : Vous avez fait médecine à Birmingham ?

D.M. : Non. Je suis né en Irlande et j’ai vécu dans le nord de l’Irlande. Quand j’ai terminé le lycée, les troubles en Irlande du nord venaient juste de commencer. La situation était très difficile et j’ai décidé de partir. Donc j’ai postulé pour la faculté de médecine à Londres. J’étais un bon joueur de rugby, j’avais été le capitaine de l’école et je jouais également pour l’équipe régionale d’Ulster. Donc, la faculté de St Thomas dont l’équipe de rugby était faible et nécessitait du renfort, m’a offert une place! J’ai ainsi rejoint la faculté de St Thomas illico et suis devenu capitaine de leur équipe, etc… C’est comme cela que je me suis retrouvé à Londres. Je suis donc diplômé de St Thomas, j’ai même obtenu le prix de chirurgie.

M.O. : Et où avez-vous fait votre internat en orthopédie ?

D.M. : On ne peut pas faire son internat en orthopédie. On doit faire 6 mois en chirurgie générale et 6 mois en médecine générale. Donc j’ai fait les 6 premiers mois à St Thomas et les 6 autres juste à côté, à Kingston. Et après j’ai entendu parler d’un certain Peter London qui était un traumatologue renommé et qui dirigeait l’unique service de traumatologie niveau 1 en Grande Bretagne, à l’hôpital des urgences de Birmingham. J’ai donc postulé pour le rejoindre et j’ai été accepté. C’est là que j’ai rencontré la fille du professeur en chirurgie de Birmingham qui est devenue mon épouse. Tout le monde pensait sans doute : « Il l’épouse seulement parce qu’elle est la fille du professeur de chirurgie» Je tiens à dire que c’est faux. Enfin bref, ayant épousé une locale, j’étais un peu coincé et je suis resté à Birmingham.

M.O. : C’est comment Birmingham ?

D.M. : La vie y est agréable. C’est au centre d’une région de 7 millions d’habitants. On ne sait plus tellement où s’arrête la ville de Birmingham parce qu’en s’agrandissant toutes les villes alentour s’y sont peu à  peu  rattachées pour former un ensemble urbain. Au niveau économique, Birmingham a été le cœur de la révolution industrielle, la région est surnommée, la « black country » à cause du charbon et de la pollution. Mon beau père me racontait souvent que lorsqu’il était jeune médecin, il avait dû, à plusieurs reprises, abandonner sa petite voiture sur le bord de la route et rentrer à pied du travail parce que le « smog » était si épais qu’il ne distinguait plus la route. Nous avons Cadburry’s, Peugeot, Land Rover, Jaguar, Il y a de nombreux constructeurs automobiles installés dans les Midlands. Bien sûr, beaucoup d’industries n’ont pas survécu. Les années Thatcher où l’entreprise  devait subvenir à ses besoins sans aucune aide de l’état ont été particulièrement difficiles. De nombreuses industries ont disparu et il a fallu réinventer la ville et reconstruire. Ce n’est pas la plus belle ville du monde mais j’ai l’habitude d’y vivre. Depuis quelques années j’habite une ferme de 61 hectares à 11 kilomètres à l’extérieur de Birmingham. C’est une zone protégée non constructible et ma femme élève des moutons en plus de son travail de radiologue.

M.O. : Finalement, vous avez fait votre spécialité à Birmingham ?

D.M. : Oui, mais je suis arrivé comme interne « senior », et j’ai postulé au programme de spécialisation en chirurgie. Donc j’ai suivi les stages de chirugie générale, urologie et orthopédie. Parmi les noms d’orthopédistes mémorables, il y avait Max Harrison qui a pas mal publié sur la vascularisation fémorale. Il y avait Simon Sevitt et Gallagher qui eux aussi, ont beaucoup publié sur la vascularisation de la tête fémorale et qui ont également écrit un livre sur l’embolie graisseuse. Donc il y avait quelques grosses pointures de la hanche. On pourrait aussi citer Rodney Sneath spécialiste des tumeurs qui détenait le record mondial du plus grand nombre de reconstructions pratiquées sur tumeur primaire. Il y avait également Harry Piggott en chirurgie du rachis. Savez-vous que la première scoliose synthésée a été faite à Birmingham ?. Mr Allen à Birmingham avait une sorte de  petit cric qu’il plaçait entre la crête iliaque et la colonne et qui lui permettait de faire levier. Et puis nous avons reçu quelques stagiaires américains qui sont venus se former au Royal Orthopeadic Hospital, dont un certain docteur  Harrington, qui a pu, lui aussi, observer cette technique. Allen n’est pas connu mais Harrington, lui, est très connu.

M.O. : Comment s’est passé le rachat de Midlands Medical Technology par Smith & Nephew  ?

D.M. : Il y avait 7 acheteurs sur le coup, dont la plupart de ceux qui m’avaient dit que je perdais mon temps à développer un système de resurfaçage. Il y en a même une qui nous a fait une offre plus élevée que celle de Smith & Nephew à qui nous avons cependant donné la préférence car nous savions qu’ils traiteraient bien le personnel.

M.O. : Et vous avez la même liberté de faire ce que vous voulez ?

D.M. : Je n’ai pas une liberté semblable à celle que j’avais chez MMT, mais je commence à me faire à la façon de travailler d’une grande multinationale.