Les Journées Orthopédiques de Fort de France étaient organisées en février 2006 par Jean Louis Rouvillain. Nous y avons rencontré Philippe Hernigou, qui présidait une session sur le thème “prothèse de hanche et nécrose ”. Philippe Hernigou est chef de service à l’hôpital Henri Mondor à Créteil et ses publications sur la prise en charge chirurgicale des nécroses de la tête fémorale font références. Il nous fait le point sur les modalités de l’arthroplastie prothétique dans cette indication.Nous rendons aussi compte de la table ronde interactive sur le bilan à 20 ans des “PTH hydroxyapatite” animée par Jean Alain Epinette.

 

M.O. : Pourquoi avez-vous choisi l’orthopédie ?

Ph H. : J’ai découvert la chirurgie orthopédie lors de ma coopération. J’ai fait mon service militaire en Tunisie et j’avais demandé à faire de la chirurgie digestive. J’ai été dirigé en chirurgie orthopédique à Tunis, par hasard, et c’est là que j’ai fait mes « premières armes ». C’était le service du Professeur Dargouth qui faisait beaucoup de traumatologie.

M.O. : Qu’est-ce qui vous a marqué dans votre internat Parisien ?

Ph H. : C’était la variété des écoles et leur franche opposition. C’est une situation qui tend à disparaître compte tenu de l’évolution des techniques et des idées. Les équipes ont tendance à se spécialiser.  J’ai eu la chance de passer dans des services aussi divers que ceux de Judet à Garches, de Postel à Cochin, de Raymond Roy-Camille à la Pitié ou de Debeyre à Mondor. Toutes ces écoles étaient  extrêmement  riches.

M.O. : Vous avez passé une grande partie de votre vie professionnelle à l’hôpital Henri Mondor ?

Ph H. : J’ai passé une grande partie de ma vie à Mondor. J’ai été un des derniers internes de Monsieur Debeyre puis Chef de Clinique en 1981 et depuis je n’ai jamais quitté cet hôpital. J’ai passé un grand nombre d’années avec Daniel Goutallier avant de prendre sa succession. Cette unité de lieu pendant une longue période représente pour un orthopédiste un avantage dans la mesure où il peut suivre l’évolution des pathologies et la survie des implants. Au cours d’un quart de siècle on peut développer plusieurs projets de recherches, et en suivre un certain nombre pendant longtemps

M.O. : Comment est structuré l’hôpital Henri Mondor ?

Ph H. : C’est un hôpital qui a une structure verticale et qui dispose de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales. C’est un avantage indiscutable que de réunir toutes ces spécialités dans une même structure. L’association d’une grosse structure de chirurgie orthopédique et d’unités de recherche permet de développer des thèmes de recherches qui seraient sans doute plus difficiles à conduire dans d’autres endroits.

M.O. : C’est l’explication de vos travaux de recherches ?

Ph H. : Oui,  la juxtaposition des différentes équipes est forcément un des facteurs favorisants. L’exemple typique c’est ma collaboration avec Frédéric Galacteros sur la drépanocytose. J’ai commencé à travailler avec Frédéric dans les années 81. Aujourd’hui avec 25 ans d’expérience de cette pathologie, il n’y a pas d’équipe en France et sans doute dans le monde, qui ont cette ancienneté dans cette pratique et ce recrutement. Il y a aussi la coopération avec la thérapie cellulaire sur les greffes de moelle osseuse qui a permis de lancer en 1990 la thérapie cellulaire dans les pseudarthroses  ou dans les traitements des nécroses.

M.O. : Y avait-il un encouragement universitaire propre à votre hôpital où aviez-vous fait une démarche personnelle ?

Ph H. : Il y a forcement un encouragement universitaire. Mais c'est surtout une démarche personnelle. C’est-à-dire que si on ne fait pas l’effort de développer des programmes de recherche on passe à côté de  la proximité des laboratoires de science fondamentale.

M.O. : A propos des nécroses : quand implanter une prothèse en cas de nécrose avasculaire de hanche ?

Ph H. : Quand on n’a pas d’autres solutions. Lorsque la tête fémorale est effondrée et que le patient est en train de développer une arthrose, il n’y a pas d’autres solutions et ce, quel que soit l’âge du patient. On peut donc être amené à implanter une prothèse chez des patients de 30 ans !

M.O. : C’est le meilleur traitement, même à cet âge ?

Ph H. : Certainement quand la nécrose est au delà des traitements conservateurs et que l’articulation est très abîmée. La prothèse apporte un confort de vie indiscutable au patient.

M.O. : Soit, mais quelle prothèse ?

Ph H. : Il y a différents types de prothèses mais aussi différentes habitudes selon les pays. Dans certains pays, les nécroses sont encore traitées par les prothèses céphaliques simples en laissant en place le cartilage cotyloïdien. Ce n’est plus le cas de la France où les prothèses sont totales, qu’elles soient conventionnelles avec un ancrage centromédullaire pour la pièce fémorale ou qu’il s’agisse de cupules couplées. D’une manière générale, en France, les deux versants de l’articulation sont « resurfaçées ».

M.O. : Pourquoi pas une prothèse fémorale bipolaire ?

Ph H. : Le plus souvent le cartilage cotyloïdien n’est pas intact. On n’est pas tout à fait dans la situation des fractures du col du fémur où l’accident se produit un jour « J » avec un cartilage cotyloïdien intact. Dans la nécrose, l’histoire de la maladie fait que la tête s’est déformée, que le patient a marché un certain temps avec une tête déformée et a abîmé le cartilage cotyloïdien. Même s’il apparaît intact sur la radio, le cartilage n’est plus intact quand on opère le patient. Et poser une prothèse fémorale bipolaire contre un cartilage qui n’est pas intact expose à un inconfort du patient ou à une reprise.

M.O. : Quel est le consensus chirurgical actuel ?

Ph H. : Il y a deux attitudes. Ceux qui privilégient  les prothèses conventionnelles avec un ancrage fémoral centromédullaire parce qu’elles ont fait la preuve de leur efficacité sur des séries importantes. Par exemple  30-35 ans de recul pour la Charnley et 25 ans pour la Ceraver. Cela pose tout de même le problème de la reprise inéluctable lorsque le patient est opéré très jeune. L’autre attitude est de proposer des cupules  pour éviter la reprise fémorale mais la nécrose n'est pas la meilleure indication pour le resurfaçage. Dans une coxarthrose juvénile on peut imaginer que l’ancrage de la cupule fémorale sur la tête va être d’une qualité correcte. Dans la nécrose, on va être gêné parce que le sous-sol n’est pas parfait et que l’ancrage de la cupule fémorale est aléatoire. Les expériences publiées sont variables avec les résultats qui pour certains sont bons, pour d’autres médiocres dans la mesure où il y a quelquefois des bascules de la cupule fémorale, voire des fractures du col.

M.O. : Que gagne un jeune à avoir une cupule couplée ?

Ph H. : Il gagne au départ l'avantage d'une tête fémorale de grand diamètre. La mobilité de la hanche est plus importante qu’avec une prothèse conventionnelle. Une meilleure amplitude et une meilleure stabilité sont les deux avantages liés au grand diamètre de la pièce fémorale. D’ailleurs certains posent des "grosses têtes" sur des tiges conventionnelles pour les mêmes raisons.  L'inconvénient qui en résulte est une augmentation de l'usure et des contraintes sur la pièce cotyloïdienne.

M.O. : Et si on décide de mettre une prothèse conventionnelle chez un jeune, quel couple de frottement ?

Ph H. : Tous les couples de frottements ont des avantages  et des inconvénients. Le couple le plus ancien et le plus classique est le couple métal-polyéthyène. Quand on regarde objectivement les séries il reste d'actualité puisqu’il y a des séries de nécroses avec 25-30 ans de recul qui assurent à des patients jeunes une survie de l’implant qui approche 60-70 % ce qui n’est pas négligeable. On sait que la limite c’est l’usure du polyéthylène et que cette usure survient parce que le polyéthylène et le métal perdent au cours du temps leurs qualités initiales. Pour le métal, la rugosité de surface accélère au fil du temps et augmente l’usure du cotyle prothétique. D’où l’idée d’améliorer le polyéthylène et de remplacer le métal par d'autres matériaux comme les céramiques. Le couple alumine polyéthylène, qui a maintenant un long recul, a montré qu’il ne produisait que peu de débris, et la tête en alumine ne se déforme pas et ne modifie pas sa rugosité au fil du temps. Elle reste intacte et même "neuve" après 15-20 ans. On en a utilisé beaucoup à Henri Mondor. Ce couple donne des résultats tout à fait corrects à 20 ans. Il a quand même une usure, mais il y a très peu d’ostéolyse sans doute parce que le nombre de particules n’augmente pas avec le temps. Pour supprimer toute usure, il faut utiliser un couple alumine-alumine.

M.O. : Où en sont les fractures de tête en alumine ?

Ph H. : Elles sont graves mais rares. Il est difficile d’en connaître la fréquence. Il y a deux sources d’information. D’une part les chirurgiens, et d’autre part les fabricants. Les fabricants donnent des chiffres qui leur sont rapportés et qui par définition ne sont pas la globalité. Les risques donnés par les fabricants sont certainement minorés quelle que soit leur rigueur. Les chiffres donnés par les chirurgiens sont sûrement plus importants mais éparpillés. Est-ce que l’incidence diminue ? Certainement parce que la qualité de l'alumine s'est améliorée au cours des dernières années.

Il n’en demeure pas moins que ce ne sont pas des fractures au sens accidentel du terme mais  des fractures de fatigue. Il suffit d’une erreur de position initiale de la tête sur le cône ou d’une chute du patient pour amorcer la fracture de fatigue. Le risque « 0 » n’existe pas avec une tête en alumine et quelle que soit l’amélioration du matériau ce risque ne sera jamais nul. D’où l’idée de certains de profiter en fait des avantages  du métal et de la céramisation pour poser d’autres couples de frottement comme l’oxynium. C’est un nouvel alliage, qui est en métal. Il n’y a donc pas de risque de fracture. La céramisation est obtenue simplement avec l’oxydation et la chaleur en surface qui donne en pratique une surface aussi parfaite et aussi inaltérable que l’alumine.

M.O. : Pour en revenir à l’alumine, le risque de fracture diffère-t-il en fonction du couple, c'est-à-dire alumine polyéthylène ou alumine alumine ?

Ph H. : Oui, il y a plus de risque de fracture avec de le couple alumine-alumine, on risque la fracture de la tête et la fracture de la cupule. L’alumine est plus rigide et on retrouve dans la littérature un risque de fracture plus important qu’avec du polyéthylène ce qui est logique. Les fractures d’alumine sont graves parce que l’alumine est extrêmement dure et que les morceaux d’alumine vont attaquer le cône Morse. D’autre part, en présence de polyéthylène, les particules vont rester ancrées dans le polyéthylène et donc le changement de  prothèse qui suit est problématique. Il faut remettre un couple aussi dur. On ne peut pas mettre du métal car le métal serait "mangé" par les particules d’alumine qui restent dans l’articulation. Même si on a fait une synovectomie aussi parfaite que l’on espère, il restera toujours des petits débris qui vont faire en quelque sorte « râpe » et user le métal. On est obligé si il y avait une cupule en polyéthylène de l’enlever car les débris d'alumine restent enchâssés dans le polyéthylène. Bref, il faut donc remettre un couple alumine / alumine, ce qui est un paradoxe, car si le patient a cassé une première tête, il peut en casser une deuxième. Surtout on ne peut pas remettre une nouvelle tête alumine sur un ancien cône Morse. Il faut donc en plus changer la pièce fémorale. Ce qui amène à proposer une intervention  relativement lourde si le patient est âgé. L’expérience a montré que les fractures d’alumine lorsqu’elles sont réopérées ont un taux de réintervention très élevé puisque plus de la moitié sont réopérées dans les 5 années qui suivent.  Il n’en demeure pas moins que le couple alumine-alumine a quand même beaucoup d’avantages.

M.O. : Et si on réintervient immédiatement après la fracture de tête ?

Ph H. : C'est ce qu'il faut faire en enlevant le maximum de débris mais certains patients, malgré leur fracture, peuvent marcher pendant quelques jours en étant gênés mais sans se rendre compte de la fracture et de la gravité qu’elle entraîne car s’ils marchent ainsi, les morceaux d’alumine vont user le cône Morse et rendre plus difficile l’intervention qui suit.

M.O. : Même si elles sont rares, ces complications encouragent le couple métal/métal …

Ph H. : Elles pourraient, car c’est aussi un couple dur et théoriquement avec peu d’ostéolyse. Mais il y a tout de même quelques inconvénients et interrogations sur le couple métal-métal. Le recul des couples actuels n’est pas très grand. Bien sûr que c’est une idée ancienne puisqu’elle avait été proposée, il y a plus de 70 ans, par Philippe Wiles en Angleterre et il y a toute une série de couple métal-métal qui ont déjà été testés et arrêtés. Le couple métal-métal dans son histoire récente  date d’environ une décennie et c’est peu. Pour l’instant il n’y a pas de catastrophes. Mais on peut craindre des métalloses dans certains cas « d’impingement » prothétique qui peuvent conduire  à réopérer des patients à cause du taux élevé de métal dans le sang. Dans le cas particulier des nécroses il faut savoir que l’on ne peut pas utiliser ce couple lorsqu’il s’agit d’un insuffisant rénal, d’un greffé ou d’un dialysé rénal. Les débris créés par le couple métal / métal ne sont pas négligeables puisque un pas génère un million de particules. A chaque pas, c’est un million de particules toutes petites qui sont éliminées par le rein. Si le patient est en insuffisance rénale, elles s’accumulent dans l’organisme. C’est donc une contre-indication chez un patient qui a une insuffisance rénale. Par ailleurs en cas d’ostéolyse par métallose les géodes sont difficiles à dépister.

M.O. : C’est à dire ?

Ph H. : L’ostéolyse au polyéthylène se voit bien car le polyéthylène est radiotransparent. Dans les ostéolyses par métallose il y a une destruction osseuse dans laquelle s’accumule une fibrose avec des particules métalliques dont la radiodensité  est proche de celle de l’os et que l’on ne voit donc pas sur la radiographie. Cette ostéolyse par métallose est particulièrement trompeuse dans les prothèses de genou mais cela peut aussi être observé sur les prothèses totales de hanche.

M.O. : En ce qui concerne les tiges fémorales, faut-il sceller ?

Ph H. : La fixation peut-être un problème du fait de l’étiologie de la nécrose. Les corticoïdes, l’insuffisance rénale et toutes les pathologies qui diminuent la qualité de l’os vont provoquer une difficulté de fixation des implants sans ciment. Le ciment résout ces problèmes, du moins dans les premières années de l’intervention chirurgicale. Inversement, y a t il des contre indications au ciment ? Chez les greffés rénaux, ou les insuffisants rénaux, il n’a pas été observé de contre-indication  à l’utilisation du ciment.

M.O. : Avant le stade de la prothèse que proposez vous ?

Ph H. : Il y a plusieurs types d’interventions qu’on peut proposer. Pour les stades précoces ce sont les forages, les forages améliorés avec de la moelle osseuse ou avec du spongieux voire avec un péroné vascularisé mais le principe reste le même. La voix d’abord sur la nécrose reste le forage cylindrique amélioré par des techniques plus modernes qui visent à faciliter la réhabilitation osseuse  soit avec des cellules ostéogénique soit avec des facteurs de croissance. A des stades plus évolués de nécrose, il y a encore une place pour les ostéotomies mais les indications deviennent plus rares. Les ostéotomies complexes (Sujioka) telles qu’on a pu les faire il y a 20 ans ont des suites difficiles parce que ce sont des ostéotomies articulaires qui engagent le patient sur plusieurs mois, et qui en plus conduisent ultérieurement à des prothèses imparfaites. La préférence va actuellement à des ostéotomies extra-articulaires plus simples (type varisation or valgisation) qui donnent des résultats identiques. Donc l’ostéotomie est possible chez un patient très jeune, 17-18 ans, tête déformée. Ce résultat sera moyen ce qui amène  50 % des patients vers une chirurgie dans les 10 ans qui suivent ; mais il  y a quelques patients qui sont allés jusqu’à 20 ans. Mais les prothèses ne donnent pas toujours mieux chez les sujets très jeunes. Il ne faut pas oublier enfin que l’avantage de l’ostéotomie c’est d’être praticable quel que soit le pays.

M.O. : Y a-t-il vraiment une différence  entre le forage simple et le forage amélioré ?

Ph H. : Oui, c’est évident. Sur la clinique, le forage simple améliore la douleur. Mais le forage simple ne permet pas d'empêcher l'évolution de l'ostéonécrose et ne permet pas non plus d'obtenir la guérison de l'ostéonécrose, contrairement aux traitements par autogreffe de moelle osseuse ou pas apport de BMP2.

M.O. : Quid de la cimentation ?

Ph H. : La cimentoplastie c’est un peu le même résultat qu’une ostéotomie. Cela donnait des résultats un peu imparfaits, avec une survie moyenne à peu près équivalente à 50 % à 10 ans. Actuellement, sur la hanche cela a perdu un peu de son intérêt d’abord parce qu’avec les progrès de l’imagerie  on voit les patients soit à un stade plus précoce et accessible à un traitement par autogreffe de moelle osseuse. Il y a donc moins d’indications. A l’épaule, on continue à en faire parce que cela permet de bloquer le séquestre et l'épaule est plus tolérante. Mais actuellement, plutôt que d’utiliser le ciment acrylique, on s’oriente vers une reconstruction à l’aide de substitut d’hydroxyapatite solide ou injectable  avec  facteur de croissance.

M.O. : Pourquoi  les nécroses sont-elles douloureuses ?

Ph H. : Il y a sans doute plusieurs facteurs en cause. On s’est aperçu par exemple que les patients qui ont reçus des corticoïdes à doses élevées développaient des douleurs de hanche le jour même du bolus. J’ai constaté cela sur trois ou quatre de mes patients. Ensuite, il y a des douleurs qui apparaissent dans les nécroses bien avant la perte de sphéricité. Il y a des hanches symptomatiques environ vers 6 mois après le traitement corticoïde. Certaines hanches deviennent symptomatiques assez vite, d’autres restent asymptomatiques pendant deux ans. L’expérience montre qu’elles deviennent toutes symptomatiques à un moment.  Le plus souvent avant la perte de sphéricité qui elle entraîne des douleurs brutales et invalidantes.

M.O. : Que pensez-vous de la « navigation » à la hanche ?

Ph H. : Elle en est encore à ses débuts. Elle pourra sûrement apporter des données sur la prévention de luxations et des inégalités de longueur dans l'avenir.

M.O. : Avez-vous  travaillé  sur le genou ?

Ph H. : Oui, on a beaucoup travaillé sur les prothèses totales, sur les prothèses unicompartimentales  et sur les prothèses fémoro-patellaires.

M.O. : On a l’impression que tous les deux ans la prothèse unicompartimentaire est redécouverte et que cette technique n’arrive pas à prendre une place bien claire dans l’arsenal thérapeutique …

Ph H. : C’est un peu vrai, mais les indications sont restreintes. Les difficultés de la prothèse unicompartimentaire  c’est qu’à mon avis, c’est plus un problème d’indication chirurgicale qu’un problème de technique chirurgicale. Bien entendu la technique doit être correcte  mais la sélection du patient est extrêmement importante pour avoir un bon résultat. Cela représente  au plus 20  % des prothèses pour ceux qui poussent  loin cette indication.

M.O. : Quelle est la bonne indication ?

Ph H. : La bonne indication, c’est bien entendu une arthrose isolée, donc pas d’atteinte fémoro-patellaire, pas d’atteinte du compartiment opposé, un ligament croisé antérieur fonctionnel. Puis, un genou qui n’a pas trop de déviation angulaire. On corrige partiellement la déviation angulaire, mais il faut laisser le genou en varus et il ne faut pas que le varus résiduel soit trop important. Cela élimine les très grandes déviations, et il faut se méfier des genoux qui sont au départ normaux axés. Cela ne représente pas plus d’un genou sur cinq au mieux.

M.O. : Et s’il n’y a pas d’instabilité mais que le croisé antérieur n’est pas présent ?

Ph H. : Ce n’est pas souhaitable chez sujet « jeune » mais c’est envisageable chez quelqu’un d’âgé. Les prothèses unicompartimentaires donnent des genoux oubliés. La technique chirurgicale est d’une faible morbidité, il y a peu de saignement et une récupération fonctionnelle simple. Donc pas de croisé antérieur, on sait que ce n’est pas bien et que cela diminue la longévité de la prothèse, mais on sait aussi que si on fait une coupe parfaitement horizontale, c’est toléré un certain nombre d’années et que chez les patients âgés la durée de vie de la prothèse sera égale à l’espérance de vie du patient.

M.O. : Les techniques de pose sont-elles fiables ?

Ph H. : Oui, elles sont fiables quels que soient les types de prothèse actuellement utilisés. Chaque prothèse unicompartimentaire a un matériel ancillaire plus ou moins sophistiqué, mais je dirais suffisant, pour une pose correcte. La plus grande difficulté, c’est le choix de l’indication et surtout la pratique suffisante. En effet, si on admet que l’indication ne représente qu’un genou sur cinq, pour faire dix prothèses unicompartimentaires par an, il faut au moins 50  prothèses de genoux. Les collègues qui n’ont pas ce recrutement hésitent à se lancer dans cette chirurgie…

M.O. : Et la prothèse fémoro-patellaire ?

Ph H. : Les indications de prothèse fémoro-patellaire sont encore plus rares puisqu’il faut avoir une arthrose fémoro-patellaire isolée c’est à dire les deux compartiments fémoro-tibiaux normaux.  Ce sont donc des genoux qui rentrent dans l’arthrose par la fémoro-patellaire. S'il y a une étiologie dysplasique initiale qui peut expliquer cette dégradation isolée, la décision est simple.  Mais si c’est un genou qui n’a pas de dysplasie et dont l’arthrose commence par la fémoro-patellaire on est confronté à une inconnue. Est-ce que l’arthrose va rester fémoro-patellaire  pendant longtemps auquel cas il est tout à fait logique de proposer une prothèse fémoro-patellaire, ou est-ce qu’à court terme l’arthrose va devenir globale et auquel cas on va vers l’échec de la prothèse fémoro-patellaire. C’est un peu là qu’est la difficulté. Donc l’indication la plus logique c’est sans doute la rotule dysplasique qui devient arthrosique. Mais c’est aussi la situation technique la plus difficile puisqu’il y a une dysplasie rotulienne, une dysplasie trochléenne, et donc un risque d’instabilité potentiel. L’autre indication concerne le patient avec une arthrose fémoro-patellaire isolée mais sur genou parfaitement axé et sans pincement fémoro-tibial et pour lequel on peut se dire qu’on a devant soi une bonne décennie avant l’extension de l’arthrose.

M.O. : Combien en posez-vous par an ?

Ph H. : A peu près entre 5 à 10 par an. Pour en faire 80 il faut une décennie.

M.O. : Par ailleurs, en dehors de la prothèse, comment voyez-vous la chirurgie de la fémoro-patellaire du sujet jeune ?

Ph H. : Dans l’instabilité fémoro-patellaire du jeune, on pratiquera la section des ailerons rotuliens ou la transposition de tubérosité tibiale antérieure, en sachant que si il y a une anomalie franche sur les radiographies, la section de l’aileron rotulien n’est habituellement pas suffisante pour prévenir la récidive des luxations. La transposition de la tubérosité tibiale antérieure empêche mieux la récidive des luxations mais ne donne pas forcément de résultats constants sur la douleur. Il y a aussi d’autres techniques comme la trochléoplastie mais là aussi les résultats sont un peu aléatoires. Cette technique exceptionnelle a des complications qui ne sont pas tout à fait négligeables. La chirurgie des parties molles de la rotule a battu en retraite et on n’en fait plus beaucoup. Peut-être que les pédiatres continuent à l’utiliser car on ne peut pas toucher à la tubérosité tibiale du fait du cartilage de croissance. Chez l’adulte, on peut considérer que le plus souvent on pratique la transposition de la tubérosité tibiale antérieure et qu’elle guérit bien les d’instabilités.

M.O. : Comment vous voyez l’évolution de la pratique hospitalière ?

Ph H. : Je pense qu’il y a eu une période un peu difficile pour les internes, il y a 4 ou 5 ans. Actuellement,  il y a un nouvel attrait pour la chirurgie. Les internes reviennent vers la chirurgie. Il faut espérer que ce mouvement va se perpétuer car les perspectives de métier qu’on leur offre aux jeunes ne sont pas aussi simples que celle qu’on nous offrait quand nous étions internes.

M.O. : C’est à dire ?

Ph H. : Ils ont comme nous le choix d’une carrière hospitalière ou de s’installer dans le privé. Dans les deux cas, les contraintes sont et seront plus importantes que par le passé mais ils n’ont pas une visibilité très grande sur ce que sera leur devenir dans les deux cas. C’est pour cela que certains hésitent à s’investir dans la chirurgie, et choisissent des disciplines médicales, moins lourdes et moins pesantes. Ce qui leur fait un peu peur, c’est qu’ils voient très bien les contraintes de la profession pendant leur internat et qu’ils voient moins bien sans doute les avantages  de la profession à long terme.