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TECHNIQUE OPÉRATOIRE DES PROTHÈSES FÉMORO-PATELLAIRES
Ph. Hernigou
Sommaire de l'article

I) LE CHOIX DE L'IMPLANT
II) LA VOIE D'ABORD
III) LA PREPARATION DE LA SURFACE OSSEUSE POUR L'IMPLANTATION DE LA PIECE TROCHLEENNE
IV) L'IMPLANTATION DU MEDAILLON ROTULIEN
V) DIFFICULTES PRE ET PER-OPERATOIRES : COMMENT LES DEPISTER ET COMMENT CORRIGER CERTAINES IMPERFECTIONS
VI) CONCLUSION

Hôpital Henri Mondor – 94010 CRETEIL

 

L'arthrose fémoro-patellaire isolée est peu fréquente. A l'inverse l'arthrose fémoro-patellaire associée à une arthrose fémoro-tibiale est extrêmement fréquente et près de la moitié des patients qui ont une arthrose fémoro-tibiale ont ou auront un jour une arthrose fémoro-patellaire. Néanmoins, si l'arthrose fémoro-tibiale est la plus fréquence, c'est du côté du versant interne. L'arthrose fémoro-patellaire isolée reste plus fréquente que l'arthrose fémoro-tibiale externe. Ceci explique que même si la symptomatologie de l'arthrose fémoro-patellaire isolée n'est souvent pas très importante, se pose assez souvent l'indication d'un geste thérapeutique sur une arthrose fémoro-patellaire isolée. Il est important d'exclure une arthrose fémoro-tibiale associée, une pathologie inflammatoire associée ou une pathologie de hanche associée. Il n'est pas rare d'avoir une arthrose fémoro-patellaire isolée avec, au-dessus, une coxarthrose débutante qui est plutôt responsable de la symptomatologie du genou.

L'arthrose limitée à l'articulation fémoro-patellaire est habituellement externe (Figure 1) entraîne habituellement une symptomatologie fonctionnelle peu importante, la plupart des patients pouvant être traités de manière non chirurgicale. Néanmoins, il arrive que l'arthrose fémoro-patellaire évoluée soit gênante, en particulier lors de la montée ou descente des escaliers ou lors de la pratique des terrains en pente. Lorsque cette arthrose est évoluée, les traitements conservateurs (section de l'aileron rotulien, transposition de la tubérosité tibiale antérieure, spongiélisation) ont un résultat habituellement médiocre. Les indications d'un traitement d'une arthrose fémoro-patellaire isolée par prothèse s'adressent donc à des douleurs du genou non contrôlées par les méthodes médicales. Ce type de prothèse a été utilisé pour la première fois en 1955 par Mac Keever (Figure 2). Même si les indications de ce type de prothèse sont restées limitées, l'expérience de plusieurs auteurs a jusqu'ici montré que ces implants ont donné des résultats encourageants permettant une amélioration fonctionnelle certaine en particulier lors de la pratique des escaliers.

Figure 1 : Arthrose fémoro-patellaire.

Figure 2 : Prothèse de Mac Keever

 

I) LE CHOIX DE L'IMPLANT

La chirurgie prothétique de l'articulation fémoro-patellaire met en discussion et en balance plusieurs interventions prothétiques thérapeutiques :

• la prothèse fémoro-patellaire isolée avec resurfaçage de la rotule et resurfaçage de la trochlée,

• la prothèse totale de genou avec bien entendu resurfaçage de la rotule,

Compte tenu des résultats corrects obtenus dans la chirurgie prothétique du genou sans remplacement du médaillon rotulien alors qu'il existe déjà une arthrose fémoro-patellaire, certains chirurgiens vont même jusqu'à proposer, pour une arthrose fémoro-patellaire, une prothèse totale de genou sans resurfacer le médaillon rotulien, ceci étant effectué pour la raison que la plupart des complications prothétiques du genou sont liées à la rotule. Pour la même raison, certains chirurgiens actuellement proposent, pour une arthrose fémoro-patellaire isolée, un remplacement isolé de la trochlée sans un resurfaçage rotulien. Néanmoins, dans la majorités des cas, les options thérapeutiques qui s'offrent aux chirurgiens sont soit une prothèse totale de genou, soit une prothèse fémoro-patellaire. Compte tenu du risque de dégradation secondaire de l'articulation fémoro-tibiale non prothésée en cas d'articulation fémoro-patellaire, la prothèse fémoro-patellaire idéale devrait répondre au cahier des charges suivant :

• un bouton rotulien compatible avec les autres prothèses totales de genou,

• un composant trochléen qui, s'il doit être enlevé, peut-être facilement repris une prothèse totale de genou du même type,

• un médaillon trochléen dont on puisse fixer correctement la rotation et l'alignement selon l'axe du fémur de manière à pouvoir, en cas de reprise par prothèse totale de genou, ne pas avoir trop de capital osseux à reprendre à la face antérieure du genou (Figure 3, 4, 5, 6, 7).

Figure 3 : Aspect de l'implant trochléen (profil).

Figure 4 : Implant trochléen (vu du dessus).

Figure 5 : Implant trochléen (vue opératoire).
Figure 6 : Radiographie d'un implant trochléen implanté de profil.
Figure 7 : Radiographie de face.

 

II) LA VOIE D'ABORD

a) L'incision cutanée

La technique chirurgicale habituelle comprend une incision cutanée médiane antérieure (Figure 8) avec une arthrotomie para-patellaire interne. L'incision cutanée doit être médiane ; elle permet ainsi éventuellement la reprise par une prothèse totale de genou si une dégradation fémoro-tibiale survient dans les années ultérieures. Les autres incisions ne peuvent se discuter que si le patient a déjà eu une incision antérieure par exemple interne ou externe pour une ostéotomie tibiale ou une autre raison (fracture de rotule par exemple). Dans ces cas, l'incision cutanée de la prothèse fémoro-patellaire doit s'adapter aux incisions antérieures en particulier pour éviter un risque de nécrose cutanée.

Figure 8 : Incision médiane antérieure.

 

b) Un mini-abord est habituellement suffisant

Ce mini-abord permet la préservation de la vascularisation rotulienne : en effet, pour mémoire, la vascularisation de la rotule provient des artères articulaires supérieures interne et externe, les artères articulaires inférieures interne et externe et artère récurrente péronéale antérieure (Figure 9). Ces différentes artères constituent un cercle anastomotique autour de la rotule ; la vascularisation de la rotule se fait à partir de ce cercle par sa face dorsale dans sa portion centrale. Lorsque l'on aborde le genou par une voie interne, on va supprimer toute la vascularisation interne ; si l'on doit sectionner en plus l'aileron rotulien externe, il faut éviter de décoller le tissu sous-cutané à la face dorsale de la rotule, ce geste risquant de supprimer l'apport vasculaire central se faisant par la face superficielle de la rotule. Enfin, la section de l'aileron rotulien doit se faire préférentiellement non pas au ras de l'os, mais plutôt à 1 cm latéralement, ce qui permet de conserver la récurrente péronière qui vascularise la rotule par l'intermédiaire du ligament adipeux. Ce problème de la diminution de la vascularisation rotulienne est plus qu'un problème théorique puisque dans la littérature on retrouve des arguments pour rapporter certaines fractures de fatigue de rotule prothésée à des nécroses : arguments scintigraphiques et histologiques, en particulier lors des réinterventions. On peut donc penser que la vascularisation rotulienne ou plus exactement son absence peut interférer avec l'ancrage à long terme de l'implant ou avec le risque de fracture de fatigue de la rotule.

Figure 9 : Schéma de la vascularisation du genou.

 

c) Une fois l'arthrotomie réalisée, le bilan permet de préciser les lésions cartilagineuses de l'articulation fémoro-patellaire mais aussi celle de l'articulation fémoro-tibiale ainsi que la présence et l'état des ligaments croisés. Après cette exploration du genou, l'ablation des ostéophytes doit être réalisée avant d'envisager l'implantation de la prothèse fémoro-patellaire. L'ostéophytose rotulienne, mais aussi l'ostéophytose trochléenne doivent être enlevées afin de mieux préciser les dimensions exactes de la rotule et de la trochlée à prothéser. Il n'est pas rare par ailleurs que dans les arthroses fémoro-patellaires existe une ostéophytose de l'échancrure intercondylienne. Celle-ci doit être enlevée afin de redonner de l'espace au ligament croisé et en particulier éviter l'usure du ligament croisé antérieur sur le bord externe de l'échancrure intercondylienne. 
 
d) La section de l'aileron rotulien externe peut se discuter à ce temps de l'opération ; pour certains, ce geste est systématique dans les arthroses fémoro-patellaires compte tenu du fait qu'un certain nombre d'arthroses surviennent sur des dysplasies et que par ailleurs les complications habituelles de la prothèse fémoro-patellaire sont des difficultés d'engagement, des luxations de rotule, toute pathologie qui peut être éventuellement améliorée par une section de l'aileron rotulien. Pour cette raison, certains commencent d'emblée par la section de l'aileron rotulien, ce geste améliorant l'exposition de la face endo-articulaire de la rotule. Pour d'autres, la section de l'aileron rotulien doit être discutée et ne doit être faite qu'après mise en place des composants rotuliens et trochléens et après vérification qu'il existe une anomalie de la course de la rotule sur la trochlée.

 

III) LA PREPARATION DE LA SURFACE OSSEUSE POUR L'IMPLANTATION DE LA PIECE TROCHLEENNE

Aucune prothèse ne peut reproduire exactement le mouvement complexe des surfaces articulaires fémoro-patellaires. Néanmoins, la pièce trochléenne doit se rapprocher le plus possible de l'anatomie. De même, la préparation osseuse avant l'implantation de cette pièce trochléenne doit respecter les conditions anatomiques de l'articulation trochléo-patellaire. 

a) La rotation de l'implant trochléen :

La rotation de l'implant trochléen est un point important de la technique chirurgicale. En effet, la prothèse fémoro-patellaire s'adresse souvent à des articulations fémoro-patellaires dysplasiques et il faut se rappeler que c'est la trochlée qui doit aller vers la rotule et non l'inverse. Il n'est donc pas inutile dans certaines circonstances d'avoir un scanner pré-opératoire pouvant évaluer éventuellement la torsion de l'extrémité inférieure du fémur (Figure 10). En cas de dysplasie fémoro-patellaire avec subluxation nette de la rotule (Figures 11 et 12), il faut penser à provoquer une rotation externe de la trochlée, comme cela est pratiqué au cours des prothèses totales de genou. Néanmoins, il ne faut sans doute exagérer ce phénomène car, en cas de reprise par prothèse totale, on serait gêné par une coupe osseuse en rotation externe trop importante. Bien entendu, la coupe en rotation interne est à éviter absolument. La latéralisation de la gorge trochléenne peut aider à amener la trochlée vers la rotule mais ce geste a habituellement ses limites et apparaît moins efficace que la rotation externe du composant trochléen vers la rotule. Il faut si possible éviter une transposition de la tubérosité tibiale antérieure. Ce geste, qui consiste à ramener la rotule vers la trochlée, a une efficacité moindre que la rotation externe du composant trochléen qui amène la trochlée vers la rotule. La transposition de la tubérosité tibiale antérieure a par ailleurs l'inconvénient, en cas de reprise secondaire par prothèse totale du genou, de rendre l'abord chirurgical du plateau tibial un peu plus difficile, et par ailleurs d'imposer une position de la tubérosité tibiale antérieure, qui pourrait éventuellement s'accommoder d'un médaillon rotulien sur une trochlée prothétique isolée mais qui ne sera plus forcément adaptée à l'appareil extenseur d'une prothèse totale de genou.

Figure 10 : Scanner permettant d'apprécier l'anomalie de torsion en pré-opératoire.

Figure 11 : Scanner montrant la dysplasie fémoro-patellaire.

Figure 12 : Arthrose fémoro-patellaire montrant l'usure du versant externe et le respect du versant interne.

 

b) La gorge de la trochlée anatomique a une profondeur d'environ 5 mm et une inclinaison frontale de 7°, ce qui oblige à des dessins droit et gauche (Figures 13 et 14). Les études anatomiques montrent que la surface trochléenne peut être grossièrement assimilée à un arc de cercle dont le rayon de courbure est en moyenne de 24 mm et dont le secteur angulaire est de 90°. Ce rayon de courbure devrait théoriquement être celui de l'implant trochléen ; néanmoins, dans certains dessins, le rayon de courbure de l'implant trochléen se rapproche de celui des condyles pour éviter qu'il n'y ait un changement de courbure trop brutal dans la course de la rotule en flexion lors du passage de la zone trochléenne à la zone condylienne.

La gorge du bouclier prothétique doit être orientée en haut et en dehors. Dans certains implants, cette orientation est déjà intégrée au dessin de la trochlée prothétique. Lorsque cette orientation n'est pas prévue par le dessin du bouclier trochléen, on peut marquer au Bleu de Méthylène le fond de la gorge de la trochlée pour s'aider dans l'orientation de la gorge trochléenne prothétique.

Figure 13 : La gorge de la trochlée suit grossièrement l'axe anatomique du fémur – et non l'axe mécanique)

Figure 14 : Normalement, le fond de la gorge de la trochlée se projette non pas sur une ligne médiane située entre les deux condyles, mais se trouve décalée sur un point se projetant en dehors du milieu (2,5 mm + 2 en moyenne).

 

c ) La limite inférieure de l'implant trochléen :

• A partir de 90° de flexion, la rotule quitte l'articulation trochléenne proprement dite pour venir en contact avec les deux zones triangulaires d'impression méniscale et s'articuler avec les condyles. Les zones de transition entre la trochlée et les condyles (c'est-à-dire les dépressions méniscales interne et externe) ne sont pas situées au même niveau sur les condyles externe et interne (Figure 15) ; le versant externe de l'articulation trochléenne d'une prothèse fémoro-patellaire peut donc se prolonger un peu au-delà de l'échancrure inter-condylienne. Mais il faut éviter dans tous les cas que l'implant trochléen ne vienne s'appuyer sur la zone d'impression méniscale interne ou externe : cela aurait pour conséquence d'avoir en extension complète un contact entre la pièce métallique et le bord antérieur cartilagineux des plateaux tibiaux. Quel que soit le dessin de l'implant trochléen, on ne peut éviter le contact du polyéthylène de haute densité de la rotule avec les condyles fémoraux non prothésés après 90° de flexion. Ceci peut être source d'usure du cartilage condylien et par conséquence d'arthrose fémoro-tibiale secondaire.

Figure 15 : On peut remarquer que la jonction entre la trochlée et le condyle n'est pas à la même hauteur sur le versant interne que sur le versant externe où la trochlée va plus en arrière et descend plus bas que sur le versant interne.

 

Sur le plan technique, la méthode la plus simple est de dessiner au bleu de méthylène le contour de l'articulation trochléenne (Figure 16). Ceci permet de visualiser la jonction entre la trochlée et les condyles, ce qui permettra de délimiter de manière nette la zone au-delà de laquelle la pièce trochléenne ne devra pas être implantée. De la même manière, dessiner au bleu de méthylène le fond de la gorge trochléenne permet de visualiser la taille du composant trochléen (Figure 17). Cela permet en per-opératoire de savoir si l'usure osseuse induite par l'arthrose n'a pas décalé trop en dehors le fond de la gorge trochléenne. L'avivement de l'os sous chondral de la zone trochléenne se fera selon le matériel ancillaire utilisé avec la scie oscillante ou avec des fraises rotatives. On peut s'aider dans certaines zones d'un ciseau concave-convexe, en particulier au-dessus de l'échancrure intercondylienne.

Figure 16 : Le pourtour du gabarit est dessiné au bleu de méthylène. Ceci permet de s'apercevoir que l'implant ne couvre pas suffisamment le versant externe de la trochlée et que ses rapports avec la jonction trochléo-condylienne apparaissent corrects. On peut aussi remarquer, que si l'on utilise un médaillon de taille plus grande sans décaler en dehors le fond de la gorge de la trochlée, on aura un débord de la partie interne de l'implant trochléen.

Figure 17 : En retournant le composant d'essai du côté opposé, on peut facilement apprécier la taille réelle.

 

 

IV) L'IMPLANTATION DU MEDAILLON ROTULIEN

L'exposition de la rotule est habituellement obtenue par un retournement de la rotule. En cas de "mini-abord", on peut se contenter de mettre la rotule sur le côté pour faire les coupes, du moins lorsque le geste rotulien est simple (Figures 18, 19, 20)

Figures 18, 19 et 20 : La préparation de la rotule peut se faire sans retourner la rotule (avec une rotule sur le côté) 

 

• Le problème technique le plus important auquel on peut être confronté lors de la réalisation de resurfaçage rotulien est la coupe osseuse. Si cette recoupe osseuse pose peu de problème lorsque l'arthrose fémoro-patellaire n'a pas entamé le capital osseux de la rotule, les arthroses fémoro-patellaires évoluées ayant entamé le capital osseux du versant externe de la rotule posent des problèmes difficiles de coupe osseuse. Une coupe emportant l'ensemble de la zone arthrosique va amincir anormalement la rotule ; une coupe osseuse à l'inverse insuffisante gardera le capital osseux rotulien mais obligera à reconstruire le défect osseux par une couche de ciment anormalement épaisse ou à sceller la rotule sur la seule facette externe. Lorsqu'il s'agit d'une arthrose fémoro-patellaire avec une usure importante, l'épaisseur osseuse rotulien persistante peut-être insuffisante pour pouvoir réaliser une coupe osseuse sans risquer de fragiliser la rotule. Il faut en effet se rappeler qu'une des complications de chirurgie les plus ennuyeuses est la fracture de rotule ou le descellement précoce du médaillon rotulien. On cas d'usure importante de la surface rotulienne, ce qui peut se voir en particulier en cas de chondrocalcinose où la rotule persistante peut être fine, il faut éventuellement se rappeler que certains auteurs ont proposé, même en cas d'arthrose fémoro-patellaire isolée, d'effectuer des prothèses totales de genou sans resurfacer la rotule. On peut donc peut-être aussi, dans ces circonstances, effectuer un resurfaçage trochléen sans prendre le risque d'une coupe osseuse rotulienne et d'un resurfaçage de la rotule.

La taille du médaillon rotulien est parfois difficile à choisir. En effet, la surface cartilagineuse de la rotule n'est pas de forme circulaire, loin s'en faut (Figure 21). Même après coupe osseuse cette surface n'est pas habituellement circulaire, ce qui oblige dans le choix du médaillon rotulien à un compromis : ou bien la rotule en polyéthylène va couvrir l'ensemble de la coupe osseuse et elle dépassera forcément par endroit la surface osseuse ; ou à l'inverse elle ne recouvrira pas l'ensemble de la rotule, ce qui risque d'amener en contact la trochlée métallique avec l'os rotulien non resurfacé et ainsi donner des particules osseuses responsables d'une usure à corps étranger (Figure 22). Si aucune des solutions n'est parfaite, l'expérience semble montrer qu'il est préférable de recouvrir l'ensemble de la rotule et donc choisir un médaillon rotulien sans doute un peu plus grand que normalement, à condition qu'il ne dépasse la rotule osseuse ni en haut, ni en bas, pour éviter un conflit avec le tendon quadricipital ou le tendon rotulien ; le seul débord autorisé est latéral interne ou externe.

Figure 21 : Surface articulaire de la rotule montrant que cette surface n'est pas circulaire. Coupe osseuse représentée par des coupes de scanner montrant qu'après la coupe, la rotule n'a toujours pas une forme circulaire.
Figure 22 : Schéma représentant les risques d'un médaillon rotulien ne recouvrant pas complètement la rotule (usure à corps étranger et engagement imparfait).

 

 

V) DIFFICULTES PRE ET PER-OPERATOIRES : COMMENT LES DEPISTER ET COMMENT CORRIGER CERTAINES IMPERFECTIONS

Il est indispensable, au cours de la prothèse fémoro-patellaire, d'avoir des implants d'essai qui permettent de dépister des anomalies per-opératoires. Pour cela, il faut mobiliser le genou en flexion extension, tout en tirant vers le haut la rotule avec une pince à champ par exemple, ceci de manière à reproduire l'effet de traction du tendon quadricipital.

1) Une rotule anormalement haute donne un contact entre le polyéthylène et la synoviale du cul-de-sac sous-quadricipital, ce frottement pouvant être à l'origine d'une synovite. Cette anomalie peut être dépistée sur le profil pré-opératoire ; on peut y remédier en scellant le médaillon un peu plus bas sur la rotule, c'est-à-dire en décalant vers le bas le centre d'implantation et en scellant un médaillon plus petit pour éviter un conflit avec le tendon rotulien.

Une rotule anormalement basse augmente de manière considérable les contraintes sur le médaillon de polyéthylène dans les premiers degrés de flexion et entraîne un contact anormalement précoce entre le polyéthylène du médaillon rotulien et les condyles cartilagineux non prothésés : ceci peut être à l'origine d'une usure prématurée de la surface cartilagineuse théoriquement intacte de l'articulation fémoro-tibiale. On peut y remédier en scellant le médaillon un peu plus haut, tout en sachant qu'il ne faut pas que le médaillon dépasse en haut le rebord osseux supérieur de la rotule pour éviter tout conflit du médaillon rotulien avec le tendon quadricipital.

2) Un accrochage, une subluxation lors de l'engagement de l'implant ou lors d'une flexion plus importante peuvent entraîner :

• un pic de contrainte anormal sur le polyéthylène et une usure ;

• des sollicitations anormales à l'interface entre le médaillon et la rotule.

Ces défauts de fonctionnement anatomique de l'appareil extenseur peuvent être pré-existant à l'arthroplastie, certaines arthroses fémoro-patellaires étant secondaires à des dysplasies fémoro-patellaires. Les perturbations de l'appareil extenseur (anomalie de position de la tubérosité tibiale antérieure, troubles de torsion dans le squelette fémoral et dans le squelette jambier, dysplasie de l'articulation fémoro-patellaire) doivent donc être appréciée avant l'intervention chirurgicale.

3) L'arthrose fémoro-patellaire qui reste la principale indication de ces prothèses a comme conséquences :

• le déplacement de la gorge de la trochlée par l'usure vers le dehors : placer la gorge métallique de l'implant trochléen sur la gorge de la trochlée après usure déplace en dehors le fond de la gorge de la trochlée prothétique et diminue donc la distance entre la tubérosité et la gorge de la trochlée (TA-GT), ce qui facilite l'engagement de la rotule.

• L'usure du versant externe de la trochlée : il n'est pas toujours nécessaire de reconstruire cette usure, en particulier en cas d'engagement difficile ; un mouvement de rotation externe de la trochlée ramène la gorge de la trochlée sous la rotule (Figure 20) ce qui facilite son engagement. A l'inverse (Figure 20), la reconstruction du mur externe de la trochlée rend plus difficile l'engagement de la rotule même si elle stabilise mieux la rotule en flexion.

• l'arthrose a le plus souvent usé la facette rotulienne externe à un point tel qu'elle va empêcher toute recoupe rotulienne importante pour éviter une fragilisation de celle-ci. L'orientation de la coupe rotulienne n'est donc pas toujours celle qui serait souhaitable.

4) En per-opératoire, l'orientation de l'implant trochléen, l'orientation de la coupe osseuse rotulienne, les modifications induites par une transposition préalable ou associée de la tubérosité tibiale modifient eux-mêmes les rapports entre la rotule et la trochlée et sont donc susceptibles d'influencer la cinétique de l'articulation fémoro-patellaire par une flexion, une bascule ou une rotation de la rotule. Un certain nombre de points doivent être vérifiés avec la prothèse d'essai :

• vérifier en extension que la pièce trochléenne ne vient pas en contact avec la partie antérieure du plateau tibial. Ce phénomène signifie que la pièce trochléenne a été scellée en position trop basse. Il faut alors recreuser la trochlée surtout dans la zone située au-dessus de l'échancrure intercondylienne de manière à remonter le bouclier trochléen.

• un médaillon en polyéthylène venant en contact avec l'os au dessus du médaillon trochléen avec un genou en extension a la même signification et veut dire que la pièce trochléenne est scellée en position trop basse.

• un défaut d'engagement de la rotule sur une trochlée de hauteur normale (la pièce trochléenne ne vient pas en contact avec le tibia en extension et la rotule en extension s'articule avec la pièce trochléenne), correspond à un trouble de rotation de l'implant trochléen. Il peut s'agir d'un implant trochléen placé trop en rotation interne : dans ce cas, la rotule ne se place pas en extension dans le fond de la gorge de la trochlée et n'atteint le fond de la gorge de la trochlée qu'à partir de 40 à 50° de flexion. Il peut aussi s'agir d'une erreur d'implantation de la pièce trochléenne dans le plan frontal, l'inclinaison frontale de 7° de la gorge trochléenne n'étant pas respectée.

• Un défaut de positionnement de l'implant trochléen trop en rotation externe ne donne habituellement pas de défaut d'engagement ; elle facilite même l'engagement. A l'inverse, si l'orientation du bouclier trochléen est trop interne et si l'aileron rotulien est rétracté, cela expose à la luxation de rotule.

• Si le médaillon trochléen ne couvre pas suffisamment le versant interne de la trochlée, cela signifie que la gorge métallique de l'implant trochléen a été placée trop en dehors. Ceci facilite l'engagement de la rotule de manière indirecte en diminuant la TA-GT mais ceci oblige aussi à l'utilisation d'un médaillon trochléen plus petit que l'anatomique normale du sujet pour éviter que l'implant trochléen ne saille sur le versant externe de la trochlée.

 

VI) CONCLUSION

En conclusion, d'un point de vue strictement anatomique, l'indication de prothèse fémoro-patellaire isolée est sans doute peu logique. En effet, la plupart des patients présentant une arthrose fémoro-patellaire, même si elle est isolée au départ, auront un jour une arthrose fémoro-tibiale et l'on peut donc craindre une dégradation secondaire de leur articulation fémoro-tibiale amenant à reprendre la prothèse fémoro-patellaire par une prothèse totale. Néanmoins, même si les prothèses totales de genou ont fait des progrès, les résultats fonctionnels obtenus par une prothèse fémoro-patellaire sont de loin supérieurs aux résultats obtenus par une prothèse totale genou, à la fois sur la mobilité en flexion du genou, sur la cinétique et sur la proprioception du genou. Ceci explique qu'il y ait de plus en plus d'indication de prothèse fémoro-patellaire. Il faut aussi se rappeler que là où l'indication de prothèse fémoro-patellaire est la plus logique, c'est-à-dire sur un genou avec une dysplasie fémoro-patellaire (qui explique le caractère isolé de l'arthrose fémoro-patellaire), c'est aussi dans ces circonstances que le geste technique est le plus difficile compte tenu de la subluxation rotulienne et des anomalies d'orientation dans le plan de la rotation de la trochlée. C'est dans ces circonstances que le scanner des membres inférieurs apporte sans doute le plus de renseignements, même si ceux-ci sont quelques fois difficiles à intégrer et interpréter sur le plan technique. 

 

BIBLIOGRAPHIE

1. ALLAIN J., DEJOUR D. Arthrose fémoro-patellaire isolée. Symposium. SOFCOT, suppl au n°5, Rev. Chir. Ortho., 2004, 90, 69-129.
2.  ARCIERO R., TOOMEY H.  Patellofemoral arthroplasty : a three to nine year follow-up study. Clin. Orthop. 1988, 60, 236.
3. ARGENSON J.N., GUILLAUME J.M., AUBANIAC J.M. Is there a place for patello femoral arthroplasty. Clin. Orthop. and related Research. 1995, 321, 162-167.
4. ATKINSON J.R. Mechanical properties and wear behaviour of plastics in relation to their use in prosthesis. Br Polymer J. 1975, 7, 93-107.
5. BLAZINA M.E., FOX J.M. Del PIZZO W. et al. Patellofemoral replacement. Clin. Orthop. 1979, 98, 144.
6. CARTIER Ph., SANOUILLER J.L., GRELSAMER R. Patellofemoral arthroplastie. The Journal of arthroplasty 1990, 5, 49-55.
7. COOK S.D., THOMAS K.A., HADDAD R.J. Histologic analysis of retrieved human porous-isated total joint components. Clin. Orthop. 1988, 234, 90. 
8. DUCAN C., McKEEVER D. Patellar prosthesis. J. Bone Joint Surg. 1955, 37 A, 1074.
9. HENCHE H.R., KUNZI H.U., MORSCHER E. The areas of contact pressure in the patello-femoral joint. Int. Orthop. 1981, 4, 279-281.
10. HERNIGOU Ph., de LADOUCETTE A., KOOLI M., GOUTALLIER D. Anatomie de la jonction trochléo-condylienne et ses conséquences sur l'articulation fémoro-patellaire des prothèses unicompartimentales. Rev. Chir. Orthop. 1991, 77, 381-388.
11. HERNIGOU Ph. Prothèses fémoro-patellaires. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 1993, n° 44, 127-134.
12. HERNIGOU Ph., GOUTALLIER D. Le médaillon rotulien insuffisamment couvrant. Rev. Chir. Orthop. 1993, 79, suppl. 1, 105.
13. HERNIGOU Ph. Prothèse fémoro-patellaire. Encyclopédie medico-chirurgicale.
14. Mc KEEVER D.C. Patellar prosthesis. J. Bone and Joint Surg. 1955, 37 A, 1074-1084.
15. WITVOET J., BENSLAMA R., ORENGO P. et al. La prothèse fémoro-patellaire du groupe GUEPAR. Rev. Chir. Orthop. 1983, 69 (suppl. II) ; 156.
16. WITVOET J. L'état actuel des prothèses fémoro-patellaires. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 1994, 46, 79.
17. WORELL R.V. Resurfacing the patella in young patients. Orthop. Clin. North Am. 1986, 17, 303.

Maîtrise Orthopédique n°157 - octobre 2006
 
 
 
 
 
 
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