Laurent Lafosse organise début juin le " Annecy Live Surgery International " ou un aréopage international de chirurgiens va réaliser en direct des interventions sur l'épaule depuis la Clinique Générale d'Annecy. Laurent s'est taillé une réputation justifiée de virtuose de l'arthroscopie de l'épaule et il est régulièrement l'hôte de tous les congrès internationaux d'arthroscopie de l'épaule.

 

M.O. : Quel est le concept de ce congrès ?

L.L. : C'est un congrès différent de ceux auxquels on assiste habituellement dans la mesure où il est uniquement basé sur des interventions chirurgicales en direct.

 

M.O. : Mais dans les congrès d'arthroscopie il y a souvent des interventions retransmises en direct ...

L.L. : Oui, mais rarement, habituellement ce sont des vidéos qui viennent en complément des conférences et des communications sur la pathologie de l'épaule. Cette fois-ci les thèmes sont purement techniques et sont traités à travers des interventions chirurgicales en direct. L'idée est bien résumée par une phrase : les experts ne viennent pas pour parler de leur expérience et de ce qu'ils ont l'habitude de faire, mais pour une fois, pour venir montrer ce dont ils ont l'habitude de parler. C'est à dire que tous les intervenants du congrès vont pratiquer leur intervention chirurgicale spécifique. J'ai pu réunir une sélection de 20 chirurgiens du monde entier. La plupart sont nord américains, mais c'est en fait un panel international qui implique entre autre l'Afrique du sud, et beaucoup de pays d'Europe puisqu'il y a des Italiens, des Suisses, des Allemands, un Anglais, des Français et pas des moindres.

 

M.O. : Ils viennent chacun avec leur malade sous le bras ?

L.L. : Non ce sont nos patients qui seront opérés. J'ai la chance de travailler avec deux collègues et associés qui sont des amis, Bruno Toussaint et Jérôme Bahurel. Ils m'aident beaucoup pour ce congrès et ils vont tout comme moi, confier et partager la chirurgie de certains de leurs patients avec ces experts internationaux. Bien entendu, les patients ont été consultés et ils ont accepté d'être opéré par un binôme constitué de leur chirurgien et d'un chirurgien de renommée internationale. Ceux pour qui la date ou le principe ne convenait pas ont naturellement décliné la proposition mais ceux qui sont partie prenante à cet événement sont tout à fait ravis d'avoir l'opportunité d'être opérés par des chirurgiens d'un tel niveau.

 

M.O. : Ne craigniez-vous pas que cette succession d'intervention lasse l'auditoire ?

L.L. : Bien sur c'est un écueil possible, mais c'est vrai de tous les congrès. Qu'est-ce qui me permet d'intéresser les chirurgiens inscrits ? La première chose c'est que le principe de juger des intervenants en direct, c'est un peu le principe du théâtre par rapport au cinéma. Il y a déjà une tension qui émanera de ces chirurgiens opérants sans filets aux yeux de tous. Je trouve cela très courageux. Quand on fait cela chez soi c'est déjà pas facile, mais le faire à l'extérieur, dans un pays différent et devant un tel auditoire, chapeau ! Cela ne peut pas se passer autrement qu'avec des moments d'émotion, tels que nous les vivons tous en chirurgie, et là il y aura une transmission d'information sans qu'aucune traduction ne soit nécessaire. Ce sera la pure vérité chirurgicale.

 

M.O. : Comment s'organise la communication avec la salle ?

L.L. : Le pendant de celui qui opère, c'est celui qui modère. Le modérateur est celui qui a la responsabilité de l'interaction entre la salle d'opération et l'assistance. C'est pour cela qu'il y a des groupes de modérateurs ciblés, avec un chairman pour la session entière et pour chacun des chirurgiens un modérateur attitré. Les modérateurs ont la charge d'une part de commenter et de faciliter la transmission entre ce qui va être vu et ce qui va être perçu et d'autre part renvoyer vers le chirurgien les interrogations de l'assistance qui a la possibilité en permanence de transmettre des questions au modérateur par le biais de notes. Cela implique beaucoup de tact et de finesse de la part du modérateur car il ne faut pas gêner l'opérateur dans son intervention tout en le poussant un peu dans ses retranchements pour expliciter ses options techniques sur le vif !

 

M.O. : Comment ces ténors ont-ils accepté de travailler sans filet ?

L.L. : Cela a été une grande et belle surprise pour moi. Il y a à peu près un an j'ai envoyé vers 17 heures un dimanche une quinzaine de courriels à une quinzaine de chirurgiens que j'avais pressenti pour le congrès. J'ai été très surpris à la fin de ma journée opératoire du lundi d'avoir sur les 15 réponses, déjà 13 réponses positives dont beaucoup qui venaient de l'autre côté de l'Atlantique. Bien sûr, nous avions eu plusieurs contacts directs auparavant car ce sont tous des collègues que je connais bien. Au total aucun des 21 invités n'a refusé...

 

M.O. : Et comment peut-on réunir autant de patients un jour J ?

L.L. : A Annecy nous sommes maintenant trois chirurgiens quasi exclusif de l'épaule ou en tout cas du membre supérieur. Le recrutement au fur et à mesure
des années à été de plus en plus important et nous a permis de traiter un grand nombre de patients, ce qui fait qu'aujourd'hui nous avons pu réunir ce nombre de patients sans problème.

 

M.O. : Cela fait combien d'années que vous faites de la chirurgie de l'épaule ?

L.L : J'ai commencé ma pratique à Annecy en 1989 avec une étiquette exclusive de membre supérieure et de rachis et je n'ai arrêté de faire du rachis qu'il y a trois ans. Au début, le membre supérieur pour moi c'était essentiellement une pratique de microchirurgie, de chirurgie de la main avec beaucoup d'urgence. La clinique qui n'était pas un SOS main puisqu'il faut être trois au moins pour monter un service SOS Mains, mais j'ai fait énormément de réimplantations
de doigts et de transferts d'orteils. Petit à petit la pathologie de l'épaule s'est développée et avec le temps c'est devenu pour moi quelque chose de quasi exclusif.

 

M.O. : Pourquoi avez-vous privilégié cette option ?

L.L. : Ce qui a été pour moi déterminant, ça été la pratique de l'arthroscopie. L'arthroscopie, j'ai commencé à la faire ici tout seul, en 89. Je n'avais auparavant fait que deux arthroscopies de l'épaule : une avec Thierry Boyer et une autre avec feu mon ami Patrick François. Petit à petit, sans pouvoir bien l'expliquer, cette technique a été le fil conducteur qui m'a amené à cette spécialisation. C'est l'arthroscopie qui a permis le développement énorme de la chirurgie de l'épaule.

 

M.O. : Mais aviez-vous une formation de chirurgie de l'épaule ?

L.L. : J'ai découvert la pathologie de l'épaule chez Daniel Goutallier où j'ai passé un an comme interne. Daniel a été pour moi un mentor sur la pathologie de l'épaule, et il m'a vraiment appris le démembrement de la pathologie de la coiffe, l'interprétation clinique et l'analyse radiographique. J'ai eu la chance de rencontrer Gilles Walch quand j'étais interne chez Roy-Camille. Il était venu voir Gérard Saillant et c'était une visite qu'il faisait en tant qu'interne. A la fin de mon clinicat juste avant de venir à Annecy, j'ai fait une rencontre importante c'est celle de Didier Patte avec qui j'ai travaillé trois mois. Il m'a beaucoup encouragé dans la voie de la chirurgie de l'épaule.

 

M.O. : Comment avez-vous fait pour vous former à l'arthroscopie de l'épaule ?

L.L. : En fait, je suis parti du principe que l'arthroscopie n'est qu'un moyen d'effectuer une chirurgie dont on avait l'habitude à ciel ouvert. L'arthroscopie n'est qu'une façon de voir, mais tout le reste, c'est de la chirurgie. L'arthroscope n'est qu'un œil neuf et les instruments sont toujours tenus par les mains. Ce qui a facilité mon apprentissage arthroscopique, c'est la microchirurgie que j'ai pratiqué chez Jean-Yves Alnot avec Christophe Oberlin. Christophe m'a transmis la rigueur technique indispensable à l'exécution d'un geste microchirurgical et il y a un parallèle évident entre la microchirurgie et l'arthroscopie. On travaille en microchirurgie les deux yeux collés sur un microscope sans voir ses mains et il y a une connexion cérébrale directe entre le champ du microscope et le geste chirurgical sans que l'on regarde ses mains. C'est également le cas avec l'arthroscopie : on regarde un écran de télévision et on exécute des gestes sans voir ses mains.

 

M.O. : Vous vous considérez comme un autodidacte en matière d'arthroscopie d'épaule ?

L.L. : J'avais quand même réalisé des arthroscopies de genou. J'ai eu l'occasion d'en pratiquer lors de mes stages, en particulier chez Roy-Camille mais aussi chez Duparc. En tant que chef de clinique, j'ai fait beaucoup d'arthroscopie de genou pour des pathologies méniscales et ligamentaires. C'était le début des ligamentoplasties sous arthroscopie. D'emblée grâce à ma formation microchirurgicale, j'ai eu une aisance. Un peu comme un pianiste qui se met à jouer de l'orgue. Mais je dois dire qu'en matière d'arthroscopie de l'épaule, je me suis formé plus ou moins tout seul. Je n'ai pas beaucoup lu et je me suis fait ma propre opinion. Dans un domaine d'évolution rapide, les articles sont vite démodés. Le jour où ils sont publiés dans un journal indexé car ils correspondent à l'expérience des années précédentes. Il y a forcément un décalage.

 

M.O. : Quelle est la première pathologie à laquelle vous vous êtes attaqué ?

L.L. : Pour moi comme pour la majorité des " arthroscopeurs " cela a été le traitement de l'instabilité. Malheureusement pour des raisons purement techniques les résultats ont été médiocres. A tel point, que la conclusion du symposium organisé par Henri Coudane et Daniel Mollet était qu'il ne fallait pas traiter l'instabilité de l'épaule par arthroscopie. Quand on compare en 1993 les résultats de la chirurgie de l'instabilité gléno-humérale par technique arthroscopique par rapport à la chirurgie à ciel ouvert, c'est indiscutable.

 

M.O. : Pourquoi le traitement de l'instabilité a si mal marché au départ ?

L.L. : Il y a deux raisons. La première raison c'est qu'on n'arrivait pas à faire la même chose qu'à ciel ouvert. Quand on fait un Bankart à ciel ouvert que l'on utilise des ancres ou des tunnels osseux on applique toujours les nœuds à l'extérieur de la capsule et donc celle ci est appliquée non seulement sur le rebord de la glène mais sur toute la face antérieure de la glène. Par contre par arthroscopie, on met des ancres au bord de la glène et on fait les nœuds à l'intérieur de l'articulation. Donc on fait un paletot de la capsule et du bourrelet uniquement sur une ligne qui suit le pourtour de la glène. Pour moi, c'est un facteur essentiel de l'échec de cicatrisation de la capsule en arthroscopie puisqu'elle n'est appliquée que sur une ligne et pas sur une surface. Cela a un peu changé parce qu'on a mis récemment au point des techniques qui permettent d'appliquer avec deux rangs de fixation la capsule au bord antérieur de la glène et sur la face antérieur de la glène. La deuxième raison des échecs initiaux c'est que les indications ont été posées pour tous les cas d'instabilité sans se soucier de deux éléments essentiels. D'abord l'étendue des lésions osseuses éventuelles c'est à dire l'encoche de Malgaigne et surtout la diminution du diamètre inférieur de la glène. Ensuite, la nature des lésions ligamentaires c'est à dire le détachement huméral et affaiblissement des fibres distendues. Les individualités cliniques n'ont pas été analysées initialement. Qu'il s'agisse d'une simple épaule douloureuse ou d'une luxation récidivante, l'indication était la même. Par la suite, il a été possible de faire une corrélation entre les lésions anatomiques souvent limitées à la partie supérieure de l'appareil capsulo-ligamentaire dans les épaules douloureuses pures ou les subluxations, et d'un autre coté les lésions ligamentaires inférieures avec les luxation vraies. Une meilleure connaissance de la pathologie permet de mieux poser les indications car dans les luxations le ligament inférieur supporte des forces beaucoup plus importantes que les structures supérieure et sa réinsertion doit être plus solide.

 

M.O. : Et en ce qui concerne la coiffe ?

L.L. : Les choses se sont passé de façon plus harmonieuses pour la pathologie de la coiffe. Dans un premier temps, le geste thérapeutique unique a été la simple acromioplastie sous arthroscopie. Puis ont suivi des techniques mini invasives qui étaient un peu un mixte entre la chirurgie à ciel ouvert et arthroscopique et cela a progressivement évolué vers les réparations complètes arthroscopiques des perforations de la coiffe. Bien sûr, l'évolution des matériels comme les arthropompes, les coagulateurs et les dispositifs de suture a beaucoup contribué au succès. Quoiqu'il en soit la manière dont les chirurgiens ont vécu les techniques est différente. Ceux qui se sont mis à l'instabilité sous arthroscopie beaucoup ont reculé. Par contre, ceux qui se sont mis au traitement de cette chirurgie sous arthroscopie n'ont pas reculé et au contraire ont progressivement abandonné le ciel ouvert comme nous je le fait depuis 2000. Depuis 2000 je répare toutes les coiffes sous arthroscopie.

 

M.O. : On reste encore perplexe sur les possibilités de mobilisation de la coiffe dans les ruptures larges....

L.L. : C'est effectivement très important de pouvoir réduire la coiffe. En pratique, si on est rigoureux, la réparation passe par plusieurs stades. Le premier temps, c'est le nettoyage articulaire qui est certainement plus long sous arthroscopie qu'à ciel ouvert puisque l'excision d'une bourse sous-acromiale adhérente est plus facile avec une pince à disséquer, un bistouri qu'avec le shaver et le bistouri électrique bipolaire. Le deuxième temps, c'est la compréhension du schéma de la déchirure. Certaines déchirures sont à forme simple transversale qui se rétracte, d'autres ont des formes plus complexes en " V " avec une déchirure longitudinale dans l'axe du tendon, ou en " L " avec une déchirure antérieure, associée à une rétraction transversale. Donc la connaissance de cette rétraction tendineuse qui est conditionnée par l'endroit de la désinsertion et surtout par la traction musculaire, est quelque chose de très important. La troisième étape, c'est libération du tendon rétracté, que nous avons développé sous arthroscopie avec dissection de part et d'autre du tendon c'est à dire en intra-articulaire et en sous acromial. Cette troisième phase se fait de façon plus précise sous arthroscopie qu'à ciel ouvert. Le quatrième temps est celui de la fixation. Là bien sur, le matériel nous aide beaucoup parce qu'il y a des ancres serties qui se fixent à l'intérieur de l'os et qui permettent avec les fils de ramener le tendon exactement ou on veut le ramener. Ces fils qui sont devenus maintenant fiables et sont utilisés d'ailleurs aussi à ciel ouvert. Ils apportent une solidité sur laquelle on ne pouvait compter il y a plusieurs années.

 

M.O. : Cependant, dans certaines présentations on a l'impression qu'il n'y a plus de limites ; dans les ruptures massives, pourquoi les réparations arthroscopiques seraient-elles meilleures ?

L.L. : J'aime bien les comparaisons imagées, et on pourrait prendre celle de l'éléphant et de la souris face à une réparation dans une maison. L'éléphant, pour pouvoir réparer devra retirer le toit de la maison. C'est grossier mais cela donne une bonne vue globale. C'est ce qu'on fait à ciel ouvert. A l'opposé, l'arthroscopie c'est un peu comme une petite souris qui rentre dans la maison. Cette petite souris peut aller dans les coins, elle peut agir sur les objets sans gros œuvre préalable. Mais l'inconvénient c'est que les objets lui apparaissent énorme. L'arthroscopie, c'est un peu cela, c'est-à-dire que le problème c'est d'avoir du recul, et en sous acromial c'est pas facile. Par ailleurs, sous arthroscopie c'est plus difficile de suturer un tendon. Cela demande des instruments qui sont plus difficiles à manier qu'à ciel ouvert. Les progrès techniques permettent aujourd'hui d'avoir des instruments qui sont strictement superposables à ceux qu'on utilisent en chirurgie à ciel ouvert. On a de véritables " Reverdin " qui nous permettent d'attraper les fils avec la même facilité qu'à ciel ouvert. Mais quelque soient les succès de la chirurgie arthroscopique, Dieu merci, la chirurgie à ciel ouvert est une chirurgie qui marche.

 

M.O. : Dans votre expérience sur des ruptures importantes, l'étanchéité est-elle obtenue souvent ?

L.L. : Non, d'une part parce qu'en peropératoire on ne ferme pas toujours les coiffes de façon parfaitement étanche, et s'il persiste pour certaines un petit pertuis que l'on peut concevoir comme se fermant de façon naturelle, pour d'autre la persistance du trou est telle qu'on conçoit mal qu'elle puisse se refermer spontanément. Sur une série de 88 contrôle arthroscopique systématique, j'ai moins de 15 % de fuites pour les ruptures isolées du sus épineux, j'ai aux alentours de 20 % de fuite pour les réparations de sus et sous épineux. J'ai 18 % de fuite pour les réparations antéro-supérieures, et il y a par contre plus de 50 % de fuite dans les ruptures massives.

 

M.O. : Comment classez vous les lésions de la coiffe ?

L.L. : Il y a deux grandes familles de lésions de coiffe, ce sont les déchirures de coiffes supérieures ou postéro-supérieures donc du supra et de l'infra épineux et les déchirures de coiffe antérieure sur le sous-scapulaire. L'histoire naturelle des deux lésions n'est pas du tout la même. Les déchirures du sus épineux avec extension vers le sous épineux se présentent comme des lésions lentement évolutives sans trop de gêne fonctionnelle avec des épaules qui ne sont pas très douloureuses. Lorsque le biceps reste recouvert et protège du conflit sous acromial, elles peuvent vieillir et arriver à des états de dégénérescence graisseuse sur plusieurs années d'évolution, avec une histoire naturelle pas trop pénible et aboutir à des têtes humérales qui vont migrer petit à petit avec un pincement de l'espace sous acromial. A l'opposé, la déchirure du sous scapulaire est souvent quelque chose de plus bruyant, plus douloureux, s'associant à la pathologie du biceps c'est à dire aux sub-luxation et luxation du tendon du biceps. Ce sont des tableaux plus parlants, plus évolutifs que les pathologies postérieures. Enfin, il y a l'union de ces deux familles qui sont les ruptures massives mais qui vont avoir une prédominance soit antérieure soit postérieure. On peut faire un parallélisme avec l'entorse grave du genou qui s'est à présent bien individualisée en instabilité antérieure et postérieure dont la symptomatologie, l'histoire naturelle, l'évolution et le traitement sont tout à fait différents. C'est donc indispensable aujourd'hui quand on parle de rupture de coiffe de bien savoir de quoi on parle.

 

M.O. : Comment traitez-vous les lésions antérieures ?

L.L. : Un peu paradoxalement, je comparerais plus volontiers les ruptures du sous scapulaire au lésions du croisé postérieur, et les ruptures du sus et sous épineux au croisé antérieur. Ne serait-ce que par la fréquence : les ruptures du sous scapulaire sont moins fréquentes que les ruptures du sus et sous épineux. L'histoire est assez différente. Le traitement est vraiment lié à la réparation tendineuse et au traitement de la conséquence de la déchirure tendineuse. Dans les déchirures du sous scapulaire il va y avoir une migration antérieure de la tête, une hyper rotation externe, puis dans les ruptures étendues, un contact et un conflit sous coracoïdien alors que dans les ruptures étendues du sus épineux et du sous épineux, il n'y a pas de conflit postérieur puisqu'il n y a pas d'obstacle en arrière. Bien sûr, il y a une migration supérieure de la tête mais que je m'attache à ne pas décrire comme étant une instabilité de la tête. Je crois que c'est très important de ne pas dire que la tête est instable dans les ruptures de coiffe. Il y a une migration de la tête humérale dans les déchirures de la coiffe, soit vers le haut, soit vers le haut et vers l'avant. La réparation des lésions antérieures nécessite une grande libération en avant, ce qui n'est pas facile parce qu'en avant il y a beaucoup de monde. Il y a tout le plexus et l' innervation propre au sous scapulaire. Il faut donc repérer les branches d'innervation du sous scapulaire surtout la branche supérieure, ainsi que le plexus avec en particulier, le nerf axillaire. C'est une dissection qu'à ciel ouvert on fait au doigt et de façon un peu aveugle mais qu'en arthroscopie on doit faire de façon précise sous contrôle visuel.

 

M.O. : Que réparez-vous exactement ?

L.L. : D'une part, on répare le sous scapulaire, et on le réinsère sur le trochin. D'autre part on traite la pathologie du biceps qui est très souvent associée. La ténodèse ou la ténotomie du biceps est un geste que l'on associe quasi systématiquement à la réparation du sous scapulaire.

 

M.O. : Vous en êtes content de ce geste ?

L.L. : Oui, mais c'est surtout les patients qui en sont contents. On sait que la simple ténotomie de biceps ou parfois sa rupture spontanée providentielle dans des épaules extrêmement douloureuses entraînent un soulagement immédiat. Je crois que Gilles Walch a fait école en la matière et ce jusqu'en outre-atlantique. Gilles a très bien montré que lorsqu'on traitait les pathologies du biceps même de façon isolée dans des grandes ruptures de coiffe, cela suffisait souvent à soulager les douleurs.

 

M.O. : Faut-il à tout prix fermer l'intervalle des rotateurs ?

L.L. : L'intervalle des rotateurs a été décrit comme un trapèze dont le côté antérieur est la partie supérieure du sous scapulaire, le côté postérieur est le bord antérieur du sous épineux, le côté latéral externe est l'insertion du ligament coraco-huméral et du ligament gléno-huméral supérieur au dessus de la gouttière du biceps, et le côté latéral interne leur l'insertion sur la base de la coracoïde. C'est un espace d'environ 2 cm de large. Lorsque l'intervalle est ouvert, si on rapproche de façon excessive le sus épineux du sous scapulaire, c'est à dire de dehors en dedans jusqu'à la base de la coracoïde on va forcément limiter l'action de ces deux muscles et de ces deux tendons sous scapulaire et sus épineux. La fermeture de l'intervalle des rotateurs est certainement souhaitable à la partie distale, c'est à dire au dessus de la gouttière du biceps, sans le coincer et jusqu'à l'aplomb de la zone cartilagineuse, mais au delà, cela interfère avec le fonctionnement normal du sus épineux et du sous scapulaire.

 

M.O. : Vous vous êtes pas mal intéressé au nerf sus scapulaire...

L.L. : Dans la chaîne de fonction de la coiffe, il y a le tendon auquel on s'est intéressé en premier puis le muscle grâce aux études de Goutallier. Mais il est évident que le muscle a une commande. Cette commande, en particulier sur la coiffe supérieure et postérieure, elle est liée au nerf supra scapulaire. Ce nerf supra scapulaire a sa pathologie propre liée aux syndromes canalaires dans l'échancrure coracoïdienne ou dans l'échancrure spinale. Il a été décrit depuis longtemps des techniques de neurolyse par section du ligament de l'échancrure coracoïdienne. Ce sont des gestes que l'on peut faire maintenant sous arthroscopie et qui ont été déjà publiées. A côté de cette pathologie propre du nerf supra scapulaire, il existe une atteinte du nerf suprascapulaire liée à la déchirure de la coiffe. Cela a très bien été montré par les études de G. Warner montrant qu'un électromyogramme pathologique en préopératoire venait se normaliser après la réparation de la coiffe. Il n'y a plus qu'un pas à franchir pour penser que dans certaines lésions de la coiffe, il faudrait ouvrir l'échancrure coracoïdienne pour libérer le nerf afin de faciliter la conduction électrique et la récupération musculaire. Je travaille actuellement sur ce sujet avec des électromyogrammes préopératoires systématiques pour toutes mes ruptures de coiffe supérieure et postéro supérieure. J'analyse en post-opératoire l'évolution des électromyogrammes pathologiques en faisant une étude comparative, prospective entre les patients qui auront eu ou pas une libération du nerf supra scapulaire.

 

M.O. : Vous semblez penser que c'est une pathologie fréquente...

L.L. : Je pense que cette pathologie n'était tout simplement pas étudiée. Le fait aujourd'hui de faire des électromyogrammes systématiques des ruptures de coiffe en préopératoire me permet de me rendre compte qu'il y a beaucoup de gens qui en souffre et pas seulement dans des déchirures de coiffe, parfois aussi dans des conflits sous acromiaux. J'appelle cela le syndrome du canal carpien de l'épaule ! La place de l'électromyogramme n'est qu'un des examens préopératoires et n'est qu'un des éléments du faisceau d'arguments qui conduit au traitement. On a déjà vu des syndromes du canal carpien avec des électromyogrammes normaux, opérés que sur la clinique avec guérison des symptômes. L'électromyogramme n'est qu'un instantané. Il faut bien comprendre que l'examen du muscle moteur a deux facettes. Il y a premièrement l'étude la vitesse de conduction qui est le reflet ou pas de l'interruption ou d'une difficulté de transmission neurologique et deuxièmement c'est l'étude du muscle avec une analyse du recrutement des fibres musculaire en fonction de la réponse musculaire à une d'une stimulation. Ces deux tests permettent de savoir, premièrement, est-ce qu'il y a un obstacle ou non sur le nerf ? Deuxièmement, quel est la qualité du nerf considéré ? A savoir que comme dans un syndrome du canal carpien on peut avoir une vitesse qui est normale mais un nerf qui a un recrutement très pauvre. Pour certains nerfs supra scapulaires, on observera des vitesses considérablement ralenties, cela veut dire qu'il y a un obstacle. On lève l'obstacle et d'un seul coup la vitesse va se normaliser. L'autre élément, c'est l'intensité et l'amplitude de la réponse musculaire qui parfois est lié à la qualité du nerf lui-même. En cas de neuropathie, comme dans une neuropathie diabétique par exemple, on observera une vitesse normale sans ralentissement de la conduction mais avoir par contre un recrutement musculaire inférieur à la norme.

 

M.O. : Quittons la coiffe ; que pensez-vous du traitement arthroscopique des rétractions capsulaires ?

L.L. : Il y a eu des symposiums sur les capsulites rétractiles mais j'avoue que mon expérience ne va pas dans le sens de leurs conclusions. Les résultats que j'ai pu obtenir n'ont pas été aussi bons que ce qui a pu être dit et publié. Alors, je ne sais peut-être pas très bien faire les arthrolyses, mais j'avoue que c'est pour moi la chirurgie arthroscopique la plus difficile et la moins satisfaisante pour le patient. La capsulite rétractile reste pour moi quelque chose de très médical et pour laquelle il faut rechercher une pathologie associée comme par exemple le diabète. Les capsulites rétractiles chez les diabétiques ont des aspects très particuliers et ont été bien décrites par Tim Bunker ; elles sont souvent associées à des maladies du collagène avec des pseudo Dupuytren. Plus classiques sont les capsulites rétractiles secondaires à un traumatisme qu'il soit physique, chirurgical ou affectif. La prise en charge reste pour moi très médicale avec pour pilier une rééducation qui doit s'attacher à garder une épaule indolore et sans s'efforcer à tout prix de restaurer une mobilité complète.

 

M.O. : Quoi de neuf sur l'articulation acromio-claviculaire,?

L.L. : Dans l'approche arthroscopique de l'acromioclaviculaire, il y a deux grands
chapitres : celui maintenant presque classique de l'arthropathie acromio-claviculaire et qui au besoin est à la portée de la résection arthroscopique et celui plus récent du traitement des instabilités. Les progrès techniques permettent maintenant sous arthroscopie, de traiter les luxations acromio claviculaires. Il y a plusieurs techniques qui ont été décrites sous arthroscopie. Il y a celle de Wolf avec la ligamentoplastie artificielle, il y a celle de Imhoff qui restaure la fonction ligamentaire par des sutures et des fils extrêmement solides. J'utilise une technique de ligamentoplastie personnelle, inspirées de celle de Weaver & Dunn, associée à des sutures tendues entre la coracoïde et la clavicule. Cela permet d'associer les avantages de la ligamentoplastie et de la solidité immédiate d'une suture entre coraco-claviculaire.

 

M.O. : Vous faites partie des quelques français qu'on voit régulièrement dans les congrès nord-américains, pourquoi ?

L.L. : Je me suis beaucoup déplacé et j'ai beaucoup communiqué sur mes techniques dans tous les congrès où j'ai eu la chance d'être accepté. Chaque fois que j'ai pu, j'ai invité ici des chirurgiens de renom qui ont accepté de venir, soit pour modérer des sessions, soit pour participer à des journées de démonstration chirurgicale soit encore pour des échanges d'expérience technique. Cela a permis de faire connaître la ville d'Annecy et le centre de chirurgie de l'épaule à Annecy. Les collègues américains choissent comme ils l'entendent leurs conférenciers et s'ils m'invitent c'est certainement qu'ils me connaissent et qu'ils ont pu être intéressés par les techniques que j'ai pu mettre au point et exposer. J'ai eu l'honneur d'être invité à faire des cours aux Etats-Unis et de participer au congrès de l'AAOS dans le cadre des symposiums ou des conférences d'enseignement. la chance vous souris parfois sans qu on sache si on le mérite vraiment.

 

M.O. : Vous avez des internes ?

L.L. : Oui, mais des internes étrangers qui viennent de pays d'Europe ou de plus loin et qui souhaitent venir se former ici pour des stages de six mois ou un an. Ces stages sont souvent validant pour les internes étrangers mais en France, dans le privé, il n'y a pas de possibilité, à ma connaissance, de validation de stage donc je n'ai pas d'interne français.

 

M.O. : Vous qui aimez l'enseignement, vous n'avez pas envisagé à la fin de votre clinicat de rester à l'hôpital ?

L.L. : Non et surtout pour deux raisons. D'abord je n'ai pas du tout l'esprit " publication " nécessaire à la difficile école hospitalière, ayant énormément de mal à écrire, ensuite la structure hospitalière que j'ai connu était organisée autour de la notion d'école et de patron tenu d'assurer un service fiable mais un peu oppose a de nouvelles idées venant d un jeune chef de clinique. Ce cadre rigide a ses avantages mais va un peu à l'encontre de l'innovation. Je parle bien entendu d'innovation thérapeutique faites avec précaution et dans le respect des patients. C'est un peu paradoxal que les progrès de l'arthroscopie soient surtout venus du privé mais dans le domaine de l'arthroscopie et de l'épaule cela a souvent été le cas. C'est assez paradoxal car en clinique, des résultats médiocres ont un retentissement immédiat sur la clientèle et la prise de risque pour le patient liée a l'innovation est aussi une prise de risque pour le praticien.

 

M.O. : Qu'est-ce qui vous paraît important dans votre pratique d'arthroscopie de transmettre à vos internes ?

L.L. : La maîtrise du geste est certainement quelque chose d'indispensable. Tout comme on doit apprendre à se servir d'un marteau et d'un ciseau quand on est menuisier ou charpentier. Mais ce qu'il y a de plus difficile à transmettre parce que c'est ce qu'il y a de plus difficile à acquérir, c'est la justesse de l'indication. Ce n'est pas une notion originale mais cela vaut la peine de le redire. Cette indication nécessite une bonne connaissance du patient et de ses besoins individuels. Réparer une coiffe, cela ne veut pas dire grand chose si on ne sait pas pour qui et pourquoi on la répare. Si l'on n'y prend garde, on peut réaliser une intervention techniquement brillante tout en faisant de la mauvaise chirurgie.

 

M.O. : Comment transmettez vous cela ?

L.L. : Par la consultation. Je demande aux internes d'être présent avec moi en consultation. Cela leur permet rencontrer les patients et d'entendre leur demande. Cela leur permet de juger des résultats. Ils y acquièrent la chose d'essentiel qu'est l'examen clinique. Enfin, ils constatent l'importance de la communication des connaissances techniques avec comme objectif la notion fondamentale de service rendu au patient qui passe par l'écoute et l'information
sur les risques d'échec et les chances de succès.