M.O. : Monsieur Gie, comment prononce-t-on votre nom ?

G.G. : Comme le gui en français ! Je suis chirurgien orthopédiste à Exeter où j’ai pris la succession de Robin Ling à sa retraite. J’ai été engagé pour faire essentiellement de la chirurgie de la hanche et du genou. Il y a 20 ans, nous faisions tous de la chirurgie orthopédique générale mais à présent je suis dans une unité spécialisée en chirurgie de la hanche qui repose sur quatre chirurgiens. Je suis à la tête de cette unité mais nous en prenons la direction à tour de rôle tous les trois ans. Nous avons actuellement dans le Département 13 chirurgiens spécialisés dans chacun des domaines de la chirurgie orthopédique.

M.O. : Comment êtes-vous arrivé à ce poste ?

G.G. : Je suis originaire d’Afrique du Sud. Je suis issu d’une très vieille famille Sud Africaine. Du côté de ma mère, les origines sont anglaises avec une immigration en 1820, et du côté de mon père c’étaient des Hugenots français qui avaient quitté la France pour les Pays Bas au 17ème siècle puis qui se sont installés en Afrique du Sud. J’ai fait sur place mes études médicales et pratiquement tout mon cursus chirurgical. C’est au cours de ma dernière année de stage d’orthopédie que j’ai décidé de partir en Angleterre pour un an avant de revenir exercer en Afrique du Sud, malgré les gros problèmes politiques que je voyais venir. En fait, cette dernière année en Angleterre était indispensable pour acquérir une bonne expérience chirurgicale. J’allais réellement en Angleterre pour élargir mon expérience en dehors de l’Afrique du Sud mais aussi pour jeter un œil à l’extérieur et nouer des contacts car j’étais vraiment préoccupé par la situation politique et sentais qu’il pourrait devenir nécessaire de partir un jour.

G.G. : J’étais également attiré par les USA, mais c’était avec l’Angleterre que les réseaux universitaires étaient organisés. Par ailleurs j’avais deux amis qui avaient été à Exeter et qui m’en avaient parlé comme d’un stage extraordinaire. Un poste de résident d’un an était ouvert aux stagiaires étrangers et était réservé à tour de rôle à un canadien, un australien et un africain du sud. Quand j’ai fait ma demande, la place était déjà prise par un australien. Mon cursus en Afrique du Sud étant terminé, je devais partir faire ma dernière année en Angleterre et j’ai finalement trouvé une place à Glascow au Victoria Infirmary. Peu de temps après mon arrivée, j’ai eu un appel d’Exeter me disant que le collègue australien s’était retiré et que sa place était libre si je la voulais. Mes supérieurs à Glascow m’ont fortement encouragé à accepter cette opportunité et m’ont libéré de mon contrat d’un an et j’ai pu ainsi me trouver à Exeter en juin 1985. 

M.O. : Quelle a été votre première impression ?

G.G. : En fait, à mon arrivée à Exeter j’ai dit à ma femme que c’était un très bon poste mais qu’il y avait malheureusement beaucoup trop de prothèses totales de hanche à faire et, compte tenu de ce que j’en avais vu au pays, je n’aimais pas beaucoup cela. En effet, sur les 6 premières interventions que j’avais pu observer en Afrique du Sud quatre s’étaient compliquées de 2 luxations, 1 paralysie sciatique complète et une infection… Mais après trois mois à Exeter, j’avais complètement changé d’avis et j’ai dit à mon épouse que cela ne me dérangeait plus de faire des PTH et que je pourrais ne faire que cela pour le restant de mes jours. J’avais pu voir opérer un expert, un perfectionniste.

M.O. : Cela a été une révélation ?

G.G. : Absolument. Ling est un personnage extraordinaire. C’est un remarquable chef de service, un perfectionniste, un chirurgien méticuleux, un éminent chercheur et en même temps il est si simple, si humble. Malgré le succès de sa prothèse, il n’en a jamais fait une promotion agressive. Même après 15 ans de recul et des résultats exceptionnels il concluait ses présentations en disant que si on aimait cette prothèse on pouvait la poser sinon tant pis. Chirurgicalement c’était un grand technicien qui portait un grand soin à l’exposition, à la préparation parfaite des surfaces osseuses et c’est lui qui, sans aucun doute, a inventé les techniques modernes de cimentation. Et même aujourd’hui les visiteurs nous disent qu’ils n’ont jamais vu une technique de cimentation aussi parfaite.

M.O. : Vous n’aviez pas le mal du pays ?

G.G. : Au début si, bien sûr ! J’étais né là-bas et y avais passé les 33 premières années de ma vie. L‘Afrique du Sud est un pays extraordinaire en terme de richesses naturelles, de paysages et de climat. Il y a des montagne magnifiques même si on ne peut y skier car il n’y fait pas assez froid, des plages superbes, des réserves, des parcours de golf etc ... Nous étions nombreux dans ma génération a être tout à fait hostiles à l’apartheid, mais nous savions que malgré tous les changements de ces dernières années la situation politique restait très délicate. En dépit de toutes ces incertitudes quant à un avenir professionnel en Afrique du Sud, je n’ai jamais vraiment pris la décision de rester en Angleterre. J’étais à Exeter depuis 6 mois quand il y a eu des émeutes en Afrique du Sud et Robin Ling m’a demandé si je voulais vraiment y retourner en juin 1986. Je lui ai répondu que je n’en étais pas sûr, alors il m’a proposé un " fellowship " d’un an, que j’ai accepté.

M.O. : Pourquoi vous a-t-il demandé de rester ?

G.G. : Je ne sais pas. Comme sa femme est Sud Africaine, il est possible qu’il y ait eu une sympathie… C’est un fait qu’il m’aimait bien mais je travaillais beaucoup et j’étais très appliqué dans ma chirurgie et très dévoué. Je pense qu’il me voyait dès le début comme l’un de ses successeurs potentiels mais je ne l’ai compris que 6 mois avant sa retraite. 

M.O. : Vous ne faisiez que des hanches ?

G.G. : Oui, lorsque j’ai commencé en tant que consultant je faisais de la chirurgie de la hanche et du genou mais je devins tellement occupé qu’après quelques années je cessai l’activité de chirurgie ligamentaire du genou. A nouveau, lorsque je devins encore plus occupé je cessai, il y a 5 ans de faire des arthroplasties de genou. Naturellement pendant que j’effectuais mon stage je faisais tous les types de chirurgie. En Angleterre à cette époque les stagiaires opéraient dans une salle avec le " boss " dans la salle voisine qui venait voir, entre ses propres interventions, comment les choses se passaient.

M.O. : Aviez-vous l’impression d’utiliser une prothèse exceptionnelle ?

G.G. : En 1985, nous ne comprenions pas très bien comment fonctionnait l’Exeter et nous n’avions pas réalisé qu’elle allait devenir une prothèse exceptionnelle. Nous avions encore la tige à surface mate qui a engendré quelques problèmes et nous ne sommes revenus à la surface polie qu’en 1986. Comme les résultats des premières prothèses à surface polie avaient été excellents, Ling est revenu au modèle initial. Ce n’est que dans les années 1990 que nous avons commencé à bien comprendre comment fonctionnait la prothèse et que la tige conique s’engageait dans le fourreau de ciment en mettant le fémur proximal en charge sans contrainte de cisaillement à l’interface ciment-os. Alors nous avons su que nous détenions une prothèse exceptionnelle.

M.O. : Pourquoi avoir dessiné ce modèle et ne pas être resté à la tige de Charnley ?

G.G. : Il faut remonter aux années 65 pour répondre à votre question. Lorsqu’il commença à Exeter en 1965, Ling utilisait la prothèse de McKee-Farrar. Un grand nombre d’échecs cliniques dès 1969 l’amena, lui et ses collègues, à devoir changer d’implant. Tous utilisaient la voie postérieure. Ling soulèva alors la question de la prothèse Charnley mais ses collègues refusèrent parce qu’il fallait, pour pouvoir en disposer, aller se former à Wrightington et utiliser la trochantérotomie. Ils étaient très satisfaits de la voie postérieure et comme la seule autre prothèse disponible à ce moment était la Ring métal/métal (comme l’était la Mac Kee-Farrar) ils ont donc été amenés à faire leur propre prothèse dont la première a été posée en 1970. Pourquoi avoir choisi une prothèse à surface polie ? Tout simplement parce que la réglementation en Angleterre précisait que tous les implants en acier inoxydable devaient être polis. C’est pour cette même raison que la Charnley originale était polie. Pourquoi une tige doublement conique ? Parce que Ling pensait déjà aux problèmes de cimentation et que ce dessin avec une tige étroite contribuait à ce que la prothèse chasse tout le ciment vers le fond de la diaphyse. Il faisait pénétrer en force le ciment dans l’os spongieux. Et pourquoi pas de collerette ? parce qu’il avait observé des résorptions osseuses sous la collerette des McKee. Donc des raisons qui avaient peu de rapports avec nos connaissances d’aujourd’hui.

M.O. : Pourquoi avoir changé de surface quelques temps après ?

G.G. : Avec ce premier modèle, il y avait peu de tailles d’implants et les métaux étaient de faible qualité. En 1975, il y a eu des ruptures de tiges. Il fallait donc des tiges plus grosses, plus solides et donc une nouvelle gamme et à ce moment la législation sur les implants avait changé. Les nouveaux aciers 316 L n’avaient plus besoin d’avoir une surface polie. Les fabricants ont donc proposé des tiges avec surface mate car beaucoup moins coûteuses à fabriquer. Mais, avec ces surfaces, sont apparus des phénomènes de lyse osseuse qui ont imposé un retour aux surfaces polies.

M.O. : Avec quel diamètre de tête ?

G.G. : La prothèse de Charnley avait une tête de 22, celle de Mc Kee de 40 et ainsi Ling a opté pour 30, à mi-chemin entre les deux. Personne ne savait ce que serait la bonne taille. Les têtes modulaires pour l’Exeter n’ont été introduites qu’en 1988.  

M.O. : Quand décidez-vous de rester en Angleterre ?

G.G. : Après y avoir passé 2 ans. Exeter n’avait pas de faculté de médecine. Il y avait deux hôpitaux en Angleterre qui assuraient des formations sans être rattachés à une faculté de médecine : Oswestry et Exeter. Mais l’Association Orthopédique sud africaine n’a pas accepté Exeter comme stage validant. Mon semestre à Glascow était validant mais pas ma formation à Exeter. Je devais donc soit retourner passer 6 mois en Afrique du Sud et terminer mon stage là bas soit faire 6 mois de plus en Angleterre dans un hôpital validant. Par ailleurs une nouvelle législation venait de sortir, qui imposait à tout nouveau résident venant de l’étranger de retourner dans son pays après sa formation. Cela ne s’appliquait pas à mon cas, sauf si je retournais en Afrique. J’ai donc décidé de rester et j’ai recherché un poste dans la région. J’ai trouvé à Truro à une centaine de miles, dans le sud-ouest de l’Angleterre. J’y suis parti pour 6 mois et j’ai laissé ma femme et mes enfants à Exeter car mes enfants avaient déjà intégré l’école. Mais ensuite j’ai dû y rester un an de plus ce qui fait que j’ai finalement passé 18 mois loin de chez moi. Je faisais de l’orthopédie générale comme un résident, avec des séjours dans les diverses unités. Cependant quelle que fût l’unité où je me trouvais, chaque fois qu’il y avait une hanche compliquée on me la confiait car j’étais considéré comme un expert en la matière puisque j’avais déjà passé un an aux cotés de Ling. Ainsi en tout, au cours de ma formation, j’ai posé 500 prothèses de hanche : 420 primaires et 80 reprises.

M.O. : Comment se faisaient les reprises alors ?

G.G. : Quand je suis arrivé à Exeter, la reprise consistait simplement à recimenter une nouvelle tige. En 1987, sur un cas de reprise itérative avec un fémur de mauvaise qualité, j’ai proposé au senior de tasser de l’os dans la diaphyse avant de sceller la prothèse ce qui ne s’était jamais fait. Slooff faisait cela sur le cotyle mais pas sur le fémur. Nous avons utilisé de l’allogreffe qui était stockée par les collègues qui faisaient du rachis. J’ai montré les radios à Ling à la sixième semaine et il était très satisfait. En fait Ling avait déjà greffé des fémurs de reprise auparavant mais sans utiliser de ciment, car tout le monde pensait alors que le ciment s’insinuerait dans les greffons. Ainsi depuis cette expérience nous avons toujours greffé les fémurs dans les reprises.  

M.O. : Que pensez vous des tiges sans ciment ?

G.G. : En 1987, les résultats des reprises sans ciment étaient très mauvais. Les tiges utilisées n’avaient qu’un revêtement de surface proximal. Les résultats se sont améliorés significativement dans les années 1990 lorsque les tiges ont été entièrement revêtues. Dans certaines situations, c’est une bonne solution.

M.O. : Revenons à votre cursus ; comment se passe votre retour à Exeter ?

G.G. : A mon retour Ling m’a demandé ce que j’avais l’intention de faire à long terme. Je lui ai dit que j’aimerais bien me consacrer à la chirurgie prothétique, en particulier de la hanche. Alors il m’a dit que si je souhaitais assurer mon avenir professionnel et obtenir un bon poste, je devais postuler pour le John Charnley Research Fellowship. Cela me permettrait d’être financé pour une année de formation " ailleurs ". Je lui ai répondu que je revenais de 18 mois de formation " ailleurs " et qu’il était peut-être temps pour moi de me poser. Il m’a alors dit que si je voulais faire carrière, il fallait que je m’en occupe et que je me mette dans une position académiquement inattaquable. J’ai donc postulé et j’ai obtenu la bourse. Je suis allé aux Pays Bas chez Slooff pour une année.

M.O. : Qu’avez-vous vu ?

G.G. : Surtout les reprise de cotyles par greffons impactés. Puis je suis finalement rentré en 1990. Robin Ling m’a alors demandé précisément quand j’aurais complètement terminé ma formation et je lui ai dit : juin 1991. Il m’a alors répondu : " très bien, je prendrai donc ma retraite en mai 1991 ! " C’est à ce moment que j’ai réalisé brusquement qu’il avait longuement planifié ma carrière afin que je puisse lui succéder.

M.O. : Pendant toutes ces années de formation, aviez-vous un soutien financier familial ?

G.G. : Non. J’ai dû faire des emprunts à mon arrivée pour pouvoir m’installer à Glascow. Puis à Exeter pendant deux ans et demi j’ai vécu avec femme et enfants dans un logement de l’hôpital qui nous coûtait 60 livres par mois. Je crois que c’est le record de séjour dans l’hôpital pour un médecin. Puis quand je suis parti à Truro j’ai pu acheter un logement pour ma famille à Exeter à une période favorable et quand les prix sont remontés quelques années plus tard, j’ai pu bénéficier d’un bol d’air financier. Mais si je n’avais pas eu le poste de consultant en juin 1991, j’aurais pratiquement été en faillite car mes 3 enfants étaient en " public schools ". Mais grâce à ce poste tout s’arrangeait au mieux.

M.O. : Comment s’est déroulée la succession de Ling ?

G.G. : Il y avait une quarantaine de candidatures, mais il fallait que ce soit quelqu’un qui ait une grande expérience en chirurgie de la hanche et qui connaisse parfaitement la prothèse Exeter et c’était mon cas. J’étais donc incontournable. Ensuite j’ai eu beaucoup de chance dans mon activité libérale. Quand on s’installe et que l’on veut développer une activité libérale, il faut quelques années avant d’y parvenir. Mais moi, j’avais déjà posé 300 PTH, ce qui représente beaucoup de patients et de familles de malades. J’étais donc connu. De plus, lors de ses dernières consultations, Robin Ling avait d’office inscrit ses patients sur mon programme. Il m’a offert sa clientèle privée.

M.O. : Il était riche ?

G.G. : Non, pas vraiment. Pendant longtemps, tous les royalties de sa prothèse étaient versés à une association qui finançait des équipements pour l’hôpital : informatique, secrétariat etc… Ce n’est que plus tard qu’il a pu engranger les bénéfices de sa prothèse.

M.O. : Et ensuite ?

G.G. : Donc j’ai fait de la hanche et du genou de 1991 à 1998 puis j’ai été débordé par les hanches et j’ai cessé de faire du genou.

M.O. : Malgré tous les changements qui s’étaient produits dans le domaine des prothèses de hanche, vous gardiez vos principes initiaux ?

G.G. : Oui, parce que nous n’avions aucun problème sur les tiges et il n’y a toujours aucun problème. Nous cimentons toutes les tiges quel que soit l’âge. Les problèmes sur les autres tiges cimentées provenaient de choix non judicieux, comme par exemple celui de Harris qui essaya de fixer le ciment à la tige. Comme c’était un leader d’opinion aux Etats Unis, après ces échecs, quand il est passé aux tiges sans ciment, tout le monde l’a suivi. Mais s’il avait utilisé une tige polie comme beaucoup d’européens, il n’aurait jamais eu d’ennuis avec le ciment. Par contre, nous avions quelques petits soucis avec les cotyles. Mais si vous analysez soigneusement la littérature, les taux de révision et de réopération des cupules sans ciment ont toujours été et sont toujours plus élevés que ceux des cupules cimentées. Si vous vous en tenez aux taux de reprise à 10 et 20 ans les échecs, même chez les jeunes, sont plus fréquents avec le sans ciment. Mais aujourd’hui aux USA, les enseignants eux mêmes sont pour les cupules sans ciment. Vers 1995, je pensais que si une cupule sans ciment n’avait pas de trou, il ne devrait pas se produire d’ostéolyse et j’ai commencé à mettre quelques cupules sans ciment chez les jeunes, pour voir… Mais j’ai été déçu. La fixation est bonne mais les lyses et l’usure du polyéthylène ont été majeures. Je n’ai pas compris pourquoi. Probablement un problème de contraintes excessives. La cupule sans ciment est bien trop rigide.

M.O. : Quelle a été votre évolution sur les couples de frottement ?

G.G. : Et bien, nous venons de revoir des patients à 30 ans de recul . Avec le polyéthylène initial, l’usure s’est avérée très faible. Par contre, avec les cupules posées vers la fin des années 80 il y a nettement plus d’usure. Mais nous avons changé de diamètre de tête pour passer de 30 à 26 durant cette période et peut être que cela explique le taux plus élevé d’usure. J’ai été très préoccupé par les taux d’usure du polyéthylène surtout chez les jeunes opérés, mais nos résultats chez ces jeunes montrent quand même 98.2 % de survie à 10 ans. Cependant on observe pas mal de liserés cotyloïdiens dans la zone 2 ou 3 de Charnley Delee et c’est pourquoi je me suis mis au cotyle céramique chez les jeunes.

M.O. : Et qu’en pensez-vous ?

G.G. : Pour l’instant, à 4 ans de recul, je n’ai pas de problèmes. Chez les patients de plus de 60 ans je cimente complètement et entre 50 et 60 je décide en fonction des géodes cotyloïdiennes et de l’activité du patient. Lorsqu’il n’y a pas de géodes et une bonne qualité d’os spongieux, je sais que le cotyle cimenté tiendra plus de 20 ans. Inversement, si sur les radios il y a beaucoup de géodes et qu’ on présume alors que cela va saigner et affaiblir l’interface os-ciment, il est préférable d’utiliser un cotyle sans ciment. Nous avons revu 150 dossiers de 1986 à 1997 où nous avions classé, sur les fiches, le saignement cotyloïdien en : " négligeable, moyen et important " et les géodes en : " pas de géode, quelques géodes et beaucoup de géodes ". Parmi 5 cas où le saignement était abondant 3 ont nécessité une reprise, alors que dans toute la série il n’y a eu que 5 reprises. Par ailleurs, c’est parmi les 17 cas de " géodes nombreuses " qu’ont eu lieu les 5 reprises. Donc les échecs ont concerné les cas avec multiples géodes et saignement abondant.

M.O. : Mais vous ne savez pas si, dans ces cas, les cupules sans ciment n’auraient pas également échoué ?

G.G. : Bien sûr. Mais nous avons au moins identifié les cas d’échec possible des cupules cimentées Pour continuer sur les couples de frottement, beaucoup de mes collègues continuent à utiliser le couple métal-polyéthylène. En ce qui concerne les tiges et en matière de descellement aseptique nous avons des courbes de survie à 15 ans faisant état de 100% de survie. Chez les jeunes c’est de l’ordre de 99%. Nous ne pouvons donc plus améliorer les résultats sur les tiges. Et je me demande pourquoi nous ne ferions pas de même sur les cupules dont les succès ne sont que de 90%. C’est pourquoi je suis passé à la céramique et comme on ne peut pas sceller les cupules en céramique je suis obligé d’utiliser le sans ciment.

M.O. : Vos collègues qui utilisent du polyéthylène sont-ils passés aux polyéthylènes modernes ?

G.G. : Non, c’est toujours le même depuis 1995. Irradiation sous vide. Nous n’utilisons pas le polyéthylène hautement réticulé et en Angleterre nous avons été mis en garde officiellement contre les dangers d’utiliser les nouveaux matériaux sans recul clinique.

M.O. : Comment faites-vous vos reprises ?

G.G. : Pour 70% elles viennent d’ailleurs. La plupart de nos reprises personnelles sont motivées par des luxations récidivantes ou pour des descellement cotyloïdiens. Les descellements fémoraux, même en dehors d’Exeter, se font rares. 90% de nos reprises fémorales se font par allogreffes impactées et dans quelques cas avec fortes pertes osseuses proximales chez des personnes âgées, nous recourons à des longues tiges sans ciment à fixation distale. Donc, à Exeter, il faut être âgé pour mériter une tige sans ciment !

M.O. : Que pensez-vous de la vogue du mini abord ?

G.G. : Si vous vous faites une plaie de 3 cm, sera-t-elle plus douloureuse qu’une plaie de 1 cm ? Je ne crois pas. La longueur de l’incision cutanée n’occasionne pas davantage de douleur. Le plus important en ce qui concerne le mini abord, c’est que cela nous oblige à réfléchir, à discuter avec les kinés sur la mobilisation post opératoire, à remettre en question certaines de nos sections tendineuses ou capsulaire. C’est une nouvelle mentalité plutôt qu’une technique nouvelle. Nous nous y sommes mis et nous avons ramené nos incisions à 8 ou 10 cm. C’était stimulant pour des chirurgiens qui pratiquaient le même abord depuis 20 ans. Nous encouragions les patients à quitter l’hôpital plus tôt. Mais nous avons alors vu des tiges en varus, des cotyles en mauvaise position et nous nous sommes demandé si cela valait la peine de se battre durant l’intervention pour obtenir un résultat mécanique moins satisfaisant. Nous sommes donc revenus à une incision d’une douzaine de cm. Mais nous sommes plus conservateurs vis à vis des parties molles car, grâce à cette expérience, nous avons mis au point des instruments qui améliorent l’exposition. Nos patients sortent au troisième ou quatrième jour et je pense que c’est très satisfaisant. Si c’était moi, je n’aimerais pas sortir le lendemain d’une intervention de cette importance. Je pense que toute cette stratégie d’hospitalisation de jour et de voie d’abord par deux mini incisions ne va pas se répandre parce que c’est trop compliqué et que cela ne peut concerner que quelques hyperspécialistes en quête de clientèle privée.

M.O. : En quoi êtes-vous plus conservateur sur les parties molles ?

G.G. : Nous préservons la capsule antérieure, ouvrant seulement la capsule postérieure et la réparant en fin d’intervention. Sa section est réalisée par une seule incision droite de 6h à 12 h. Plus récemment nous avons essayé de conserver le tendon du piriforme, ce qui n’est pas toujours possible mais peut être obtenu dans la majorité des cas. Nous avions l’habitude de désinsérer le tendon du gluteus maximus, ce qui n’est plus fait et le tendon iliopsoas n’est plus désinséré.

M.O. : Avez-vous des problèmes de luxation ?

G.G. : Si 2,35% de luxations pour l’ensemble des opérateurs constituent un problème, alors oui nous avons un problème. Mes collègues du Nord Devon qui font des abords latéraux en décubitus dorsal ont un taux de luxation proche de zéro. Leurs patients n’ont absolument aucune restriction post-opératoire. C’est pourquoi, dans des cas très particuliers, je confie mes patients à ces collègues. Je l’ai déjà fait pour une jeune patiente atteinte d’une forme sévère de trisomie et souffrant de coxarthrose. En post opératoire immédiat, je suis allé voir cette patiente, à qui on ne pouvait rien expliquer et qui essayait de placer son talon derrière son cou ! 

M.O. : Pourquoi n’utilisez-vous pas cet abord ?

G.G. : L’exposition n’est pas terrible. En tout cas, en ce qui me concerne, j’obtiens une parfaite exposition par abord postérieur. Et tous nos visiteurs à Exeter sont impressionnés par l’exposition que nous obtenons par voie postérieure. Si je dois faire face à une luxation récidivante, je peux faire quelque chose mais en cas de douleurs ou de boiterie après une voie antéro externe je suis désarmé. Il n’y a pratiquement pas de douleur ou de boiterie post opératoire avec l’abord postérieur.

M.O. : Avec le recul, quels sont les paramètres qui ont contribué au succès de la tige Exeter ?

G.G. : Il y a 3 points importants : la tige polie, l’absence de collerette et le dessin doublement conique. En ce qui concerne la surface polie c’est l’absence d’abrasion avec le ciment et donc la très faible quantité de débris de ciment et de métal. Pour ce qui concerne la forme conique sans collerette, elle est capable de s’engager dans le ciment. Quand le ciment polymérise il se rétracte, donc : soit il s’éloigne de l’os, soit il s’éloigne du métal ; il y a forcément un interstice quelque part. Avec une collerette, la tige ne peut se mobiliser pour combler cet interstice. Donc cette association du dessin en forme de coin et de l’absence de collerette est très importante. Elle permet de fermer l’interstice et d’empêcher la migration d’éventuels débris de ciment. De plus, comme la tige n’est pas fixée au ciment, lors de sa "descente", le ciment n’est pas refoulé en distal mais plaqué contre les parois osseuses. C’est ce dernier élément qui est probablement la clé du succès : la compression radiale du ciment contre l’os. Ceci vient s’opposer aux effets des contraintes de cisaillement à l’interface.

M.O. : D’où provient l’idée du bouchon centreur ?

G.G. : Robin Ling en a eu l’idée dès 1970. C’était au début une sorte d’araignée métallique mais il est apparu c’est que cela empêchait la tige de descendre ; quand les tiges descendaient, les branches du centreur métallique se rompaient. Et c’est pourquoi en 1986, Ling a modifié le centreur pour qu’il s’intègre au fourreau de ciment. Il est maintenant en PMMA. C’est non seulement un procédé qui centre la tige, mais surtout qui permet à la tige de s’engager dans le fourreau de ciment. La pointe de la tige n’est pas appuyée contre du ciment mais est suspendue dans le vide du centreur creux, ce qui autorise une certaine descente. Si on observe les scores cliniques, les tiges qui ont le plus descendu ont des scores un peu meilleurs que celles qui n’ont pas bougé. Je parle, bien entendu, de migrations de 1 ou 2 mm.

M.O. : Comment traitez-vous les fractures sur prothèse ?

G.G. : Avec une tige longue, des cerclages, de l’allogreffe impactée et du ciment. Et l’allogreffe impactée empêche le ciment de se mettre dans le trait de fracture. Au besoin nous utilisons du grillage car cela permet une meilleure vascularisation qu’une allogreffe massive. Une étude publiée de Ling a montré que du néo os cortical se formait sous le grillage. Mais en fait la stabilité au niveau des fémurs est si bonne que la néo formation osseuse n’est pas indispensable. Ce n’est pas du tout pareil au niveau du cotyle où si l’os ne se forme pas en quelques mois, le cotyle se descelle.

M.O. : Finalement que reste-t-il à améliorer ?

G.G. : Sur le versant fémoral pas grand chose. Nos résultats à long terme avec les tiges cimentées sont quasi parfait et pour le sans ciment les résultats des tiges de type Furlon ou Zweymuller sont également excellents, bien que sur le très long terme il y ait une résorption de l’os proximal. En ce qui concerne les cupules, pour l’instant il y a le métal-métal et la céramique. Le métal-métal me préoccupe un peu à cause des débris de chrome cobalt qui pourraient s’avérer problématiques à très long terme. Pour l’instant les céramiques vont bien, mais à terme je crois que ce seront des surfaces moins rigides comme le PEEK qui pourraient s’imposer comme couple de friction idéal car elles absorberaient mieux les chocs. 

M.O. : Et comment voyez-vous l’évolution de votre pratique ?

G.G. : Ecoutez, je croule vraiment sous les hanches et je rêve de me spécialiser sur un seul côté. Je suis gaucher et je fais plus rapidement les hanches droites et en plus les visiteurs ont une bien meilleure vue quand j’opère un côté droit. Chirurgien de la hanche droite, qu’en pensez-vous ?