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LES "FAUSSES ENTORSES" DE L'ADOLESCENT
D. Moulies, Ph. Peyrou
Sommaire de l'article

1 - Comment ces ponts fibreux, cartilagineux et osseux surviennent-ils ?
2 – LA TRIADE DOULEUR/DEFORMATION/RAIDEUR EST TYPIQUE
3 – LA RADIOGRAPHIESTANDARD EST UN PIEGE
4 – D’AUTRES EXAMENS PEUVENT APPORTER DES ELEMENTS SUPPLEMENTAIRES
5 – LA PRISE EN CHARGE A RECEMMENT BEAUCOUP EVOLUE
A – Les moyens sont nombreux.
B – Les techniques opératoires sont bien codifiées
6 – LES INDICATIONS ET LES CONTRE-INDICATIONS
Quels résultats peut-on attendre ?
CONCLUSION
Service de Chirurgie Infantile - CHU Limoges - 87000

 

Une douleur aigue du pied ou de la cheville de l’enfant sportif est très vite étiquetée " entorse ", tant le phénomène est banal entre onze et quinze ans. Passons sur la qualité de la prise en charge de cette traumatologie banale, disons seulement qu’elle est très diversifiée. Les recommandations sont peu adaptées à l’enfant, les techniques d’immobilisation sont mal acceptées par les familles, etc.

De ce fait, nous voyons de plus en plus de jeunes adolescents consulter pour douleurs du pied, étiquetées " récidive d’entorse ".

Nombreuses sont les causes de douleurs à la marche à cet âge, sans rapport souvent avec l’appareil ligamentaire.

C’est à cette période de croissance des os du pied que surviennent les pathologies ostéo-cartilagineuses : ostéochondrose, pathologie des insertions, os surnuméraire et coalition des os du tarse. Il faut donc savoir reconnaître parmi toutes les étiologies ces coalitions osseuses, appelées le plus souvent synostose des os du tarse, particulières par leur expression tardive, leur clinique et leur évolution, qui justifient une prise en charge très spécifique.

Il existe des syndromes malformatifs, tels la maladie des synostoses multiples, le syndrome d’Appert, l’ectromélie longitudinale, qui s’associent à ces malformations des pieds. Nous ne retiendrons que les anomalies isolées " idiopathiques ".

Les coalitions du tarse les plus rencontrées intéressent les articulations talo-calcanéenne et naviculo-calcanéenne, elles sont rares, 1 % 11.

Le terme de synostose est mal adapté : il vaut mieux parler d’une coalition qui peut être fibreuse et désignée sous le nom de syndesmose, coalition cartilagineuse dénommée synchondrose et c’est seulement la coalition osseuse qui sera nommée synostose.

La terminologie a beaucoup d’importance car lorsque le pont osseux, fibreux ou cartilagineux est incomplet, il reste élastique et permet la mobilité sans symptomatologie 4. L’ossification progressive va neutraliser le mouvement, localement, dans l’articulation calcanéo-naviculaire ou l’articulation talo-calcanéenne et entraîner des répercussions sur les articulations voisines (tibio-tarsienne déformée en cupule, bec astragalien, etc.). [fig. 1]

Figure 1 : a- Représentation d’une coalition calcanéo-naviculaire (rouge) et de son retentissement sur l’articulation sous talienne lorsqu’elle devient synostose.
b- La localisation antéro-médiale de la coalition (bleu) sous talienne bloque aussi le jeu sous talien.

 

 

1 - Comment ces ponts fibreux, cartilagineux et osseux surviennent-ils ?

L’incorporation d’os surnuméraire a longtemps été avancée jusqu’au siècle dernier. L’embryologie donne de meilleures explications, puisque l’on retrouve chez le fœtus, alors que tous les éléments osseux du pied sont cartilagineux, une continuité entre le talus et le calcanéum et entre le calcanéum et l’os naviculaire. Le calcanéum sera le premier os à commencer à s’ossifier à la treizième semaine et ce n’est qu’à partir du cinquième mois que l’on verra apparaître par segmentation des ébauches mésenchymateuses du pied dessinant les articulations sous talienne et médio-tarsienne. C’est alors que peuvent se produire les ponts cartilagineux par absence de segmentation. [fig. 2]

Figure 2 : a- Coupe coronale du pied fœtal à la 9ème semaine objectivant la persistance physiologique du pont talo-calcanéen.
b- A 10 semaines, sur une coupe sagittale, persiste un pont cartilagineux calcanéo-naviculaire physiologique en cours de séparation mésenchymateuse.
Dans " the embryology of the human locomotor system ".Uhthoff H.K. Springer-Verlag. Berlin 1990.

D’autres étiologies ont pu être décrites, infectieuses, traumatiques, iatrogènes, mais elles sont facilement retrouvées à l’interrogatoire.

La phase la plus active de la croissance et de l’ossification du pied se fait en période pré pubertaire, au moment où l’enfant augmente en taille, en poids, avec des activités sportives nombreuses, réclamant une grande mobilité sous talienne ou médio tarsienne 4.

La physiologie du pied de l’enfant est la même que celle de l’adulte, (avec des amplitudes plus importantes) ; elle se caractérise par l’interdépendance articulaire.

Ceci explique les phénomènes cliniques différés à l’adolescence sans aucune expression clinique antérieure.

 

2 – LA TRIADE DOULEUR/DEFORMATION/RAIDEUR EST TYPIQUE

En raison de la variété anatomique et histologique des lésions, les tableaux cliniques sont nombreux.

Parfois il s’agit de la simple exploration systématique d’un pied asymptomatique, modérément plat valgus mais raide en médio tarsien ou en sous talien. Dans certains cas, l’enfant se plaint de sensation d’instabilité de son pied, de dérobement, de perte de la " fiabilité " du pied à la pratique du sport.

Plus évocateur est le cas de l’enfant consultant, en pleine poussée de croissance pubertaire, pour pied plat douloureux, classiquement étiqueté " contracturé ", avec déformation en valgus calcanéen et saillie interne du médio tarse. Il s’agit souvent d’un enfant actif, ayant des antécédents douloureux, bien localisés, parfaitement décrits et étiquetés à tort " entorse récidivante ". La douleur est très invalidante, interdisant de plus en plus la pratique sportive voire la marche. Les orthèses plantaires, le chaussage ont parfois entraîné un soulagement passager.

L’examen met en évidence très facilement un pied plat valgus, parfois asymétrique, peu réductible à la marche sur la pointe des pieds, mais surtout la palpation ne retrouve aucune douleur évocatrice d’une pathologie ligamentaire de la tibio-tarsienne. En passif, la mobilité forcée est douloureuse, en médio tarsien ou en sous-astragalien. Les manœuvres valgus et varus forcés révèlent une raideur sous-astragalienne et en éversion forcée du pied avec appui passif sur le sinus du tarse, une synostose calcanéo-naviculaire en cours de formation 4,8.

Cet examen est difficile, surtout si le pied est douloureux. Des signes indirects peuvent attirer l’attention : contracture douloureuse des péroniers, des extenseurs, du jambier antérieur 7. [fig. 3]

Figure 3 : a- Pied plat irréductible, raide et douloureux avec contraction des fibulaires et du muscle pédieux à gauche " spastic flat foot " - b- Pied plat valgus malformatif par synostose calcanéo-talienne et calcanéo-naviculaire.

A ce stade, il ne faut surtout pas manquer d’examiner tout le squelette, rechercher une inégalité de longueur des membres inférieurs, une autre malformation, en particulier des orteils, afin de s’assurer du caractère isolé ou idiopathique de l’anomalie.

 

3 – LA RADIOGRAPHIESTANDARD EST UN PIEGE

L’enfant consulte le plus souvent avec des radiographies face et profil qui ont été interprétées et qui ont conduit à éliminer toute pathologie osseuse.

Il faut reconnaître que le pied plat valgus rend difficile la visualisation des interlignes articulaires sur le simple profil en charge.

Cela conduit à rechercher sur ces simples clichés des signes indirects : le croissant calcanéen, bien dessiné en sous talien, le bec ou la barre talienne, la brièveté du col talien avec un contour de la tête mal dessiné ou une hypoplasie parfois. [fig. 4]

Figure 4 : Radiographie du pied de profil en charge.
Signes indirects : image en croissant sous talien ou " C-sign ", brièveté du col du talus, bec du talus en avant.

En cas de synostose sous talienne étendue, un talus en dôme et un tibia concave réalisent la classique image de " ball and socket " 6.

Devant ce pied plat raide et douloureux, il est impératif de rechercher une cause intrinsèque. [fig. 5]

Figure 5 : Autre type de synostose à rechercher impérativement : la synostose calcanéo-cuboïdienne. L’association de plusieurs synostoses grève le pronostic.

Si la clinique parle pour le tarse, le dessin de l’interligne médio tarsien ne peut être objectivé que sur un cliché de 3/4 ou oblique plantaire déroulé du pied (OPDP). [fig. 6] Sur cette incidence simple, il est facile de mettre en évidence un pont osseux complet calcanéo-naviculaire, une synchondrose incomplète avec des ossifications et des fragmentations, en cours de coalition ou une image de bec calcanéen, appelé plus justement T.L.A.P. " too long anterior process " (forme atténuée de coalition calcanéo-naviculaire entraînant un conflit médio-tarsien) 9. [fig. 7]

Figure 6 : a- coalition calcanéo-naviculaire repérable sur une radiographie de profil - b- vue de face, le pont osseux calcanéo-naviculaire est complet - c- L’incidence oblique plantaire déroulé du pied (OPDP) est plus adaptée au diagnostic des formes mineures. Ici après résection large de 1,5 cm.

Figure 7 : a- Processus antéro-médial du calcanéum trop long (TLAP). En position neutre, ce processus affleure l’os naviculaire en restant à distance de la tête du talus. - b- En supination forcée, ce processus se trouve enserré entre la tête du talus et le cuboïde pouvant léser alors le cartilage du talus
D’après Pouliquen, Glorion, Langlais

Si la clinique parle pour la sous talienne, on demandera une incidence rétro-tibiale, une tomodensitométrie. Il faut reconnaître que l’incidence rétro tibiale a peu de fiabilité compte tenu de la déformation en valgus. Par contre, le scanner permet :

- de localiser l’anomalie, soit à la partie antérieure et moyenne de l’articulation comme elle se voit le plus souvent, soit antérieure seule, soit thalamique et plus rarement postérieure.

- d’évaluer la surface de la coalition qui peut être complète ou incomplète.

L’évaluation se fait par mesures simples, de la surface articulaire libre par rapport au pont ostéo cartilagineux ou par l’indice de Comfort qui est le rapport entre la largeur de la synostose, mesurée sur des coupes coronales et la largeur des surfaces antérieure, moyenne et postérieure 1. [fig. 8]

Figure 8 : a- Coalition sous talienne : la tomodensitométrie du pied en coupe coronale affirme le diagnostic en objectivant la coalition qui peut être complète (pied gauche) ou incomplètement ossifié, encore fibreuse (pied droit). -
b- Coalition incomplète occupant 30% du cartilage sous talien. Le pont est encore fibreux.

On doit rechercher l’existence d’autres anomalies osseuses, en particulier des synostoses associées sur ce pied et le pied controlatéral.

Par contre, le scanner ne peut pas évaluer la déformation du pied plat valgus puisqu’elle ne peut pas être appréciée en position couchée, il en est de même de la divergence astragalo-calcanéenne.

 

4 – D’AUTRES EXAMENS PEUVENT APPORTER DES ELEMENTS SUPPLEMENTAIRES

La scintigraphie qui va objectiver dans le pied la lésion douloureuse.

Dans la plupart des cas, elle est positive, mais n’a de valeur que géographique.

L’IRM ne sera demandée que dans le cadre exceptionnel d’un pied douloureux chez un enfant de moins de dix ans chez lequel on souhaiterait mettre en évidence un pont cartilagineux, mal visualisé par le scanner.

Toutefois ces coalitions fibreuses ou cartilagineuses radio transparentes ne doivent pas être recherchées de manière systématique, car l’intérêt d’un diagnostic précoce est contestable sur des pieds qui sont asymptomatiques et compte tenu du nombre de pieds plats idiopathiques que l’on rencontre dans les consultations habituelles de l’enfant.

 

5 – LA PRISE EN CHARGE A RECEMMENT BEAUCOUP EVOLUE

A – Les moyens sont nombreux.

Ils ont tous pour but de soulager ce pied qui conduit souvent a une impotence fonctionnelle.

Le traitement orthopédique peut associer des semelles et des orthèses souples.

a) Le pied plat valgus douloureux peut être appareillé par des simples orthèses corrigeant l’arrière pied et soutenant l’arche interne. Il faut toutefois éviter de donner trop de supination qui verrouille le médio pied et majore le conflit calcanéo astragalien. Un chaussage serré limitant les mouvements d’éversion apporte un confort que l’enfant a souvent su découvrir lui-même.

b) Beaucoup d’auteurs ont employé l’immobilisation stricte par plâtre, certains sont même allés jusqu’à une correction sous anesthésie générale du pied plat, suivie d’un plâtre pour modeler le pied et son ossification en bonne position. L’argument avancé repose sur le rôle de l’immobilisation dans la poursuite de l’ossification du pont cartilagineux, au-delà du caractère anti-inflammatoire et antalgique. La remise en position neutre de l’arrière pied et l’immobilisation du médio pied peuvent contribuer à l’accomplissement de la dèse et à une amélioration.

Les techniques chirurgicales se résument à deux options :

La résection du pont osseux ou l’arthrodèse sous talienne dans les formes majeures de synostose et dans les récidives après résection.

B – Les techniques opératoires sont bien codifiées

a) Résection de la coalition calcanéo-naviculaire ou du TLAP

Par voie antéro-externe, le processus osseux ou le pont ostéo-cartilagineux sont repérables dans le prolongement du calcanéum et parfois jusqu’à l’os naviculaire auquel il fait corps.

S’il s’agit du TLAP, des lésions secondaires sont facilement repérables sur le talus et il faut réséquer de toute façon largement en laissant un hiatus de un centimètre et demi 9.

Il n’est pas utile d’interposer du tissu graisseux, tendineux ou inerte, par contre il faut réaliser une hémostase à la cire et un drainage aspiratif et suturer très soigneusement la peau.

Car le principe est de mobiliser précocement par une rééducation active et passive douce et un appui dès le quinzième jour après s’être assuré d’une cicatrisation cutanée sans défaut.

b) Résection de la synostose calcanéo-talienne

Il convient, avant tout, de repérer parfaitement sur les clichés, la surface à réséquer, surtout en profondeur par rapport à l’incision interne, de manière à être à la fois économe dans la résection et d’enlever toute la coalition en laissant le maximum de cartilage articulaire " intact " 4.

La résection de la coalition se fait surtout aux dépens du talus afin de ne pas fragiliser la sous talienne et d’éviter de s’exposer à une déformation secondaire, par défaut de soutien du calcanéum 3,12. [fig. 9]

Figure 9 : a- La résection d’une synostose talo-calcanéenne doit être large.
Le respect du sustentaculum tali assure d’avantage la stabilité ultérieure. -
b- Résection large de la coalition au dépens du calcanéum exposant à un défaut de soutien sous talien.

Après avoir apprécié et évalué la déformation et la raideur par des manœuvres passives, on pratique une incision interne, en regard de l’interligne. Les tendons fléchisseurs commun et tibial postérieur sont repérés ainsi que la paquet vasculo-nerveux. L’incision doit être large afin de permettre au ciseau à frapper ou à la fraise de dégager la partie supérieure de la coalition que l’on abat de haut en bas vers l’interligne 3. Il faut s’arrêter dès que l’interligne blanc du cartilage sous talien est visible dans sa continuité. Un bon test consiste à stopper la résection lorsque l’on retrouve une mobilité sous talienne. Le gain est notable, immédiatement, d’au moins 50 %. Il faut noter qu’en per opératoire, la coalition est toujours plus importante que ne le laissait présager le scanner. Sur la tranche osseuse spongieuse, une empreinte de cire favorise l’hémostase, mais il est difficile de prévenir les risques d’une ossification. Il n’y a pas d’accord sur l’interposition ou non de tissu graisseux, d’hémi tendon fléchisseur du gros orteil ou d’un implant inerte 2.

La fermeture se fait sur un drainage aspiratif.

L’immobilisation sera brève et limitée au temps de la douleur post-opératoire.

Une orthèse provisoire recouvre le pansement.

Dès la sédation de l’œdème et des douleurs, le pied doit être mobilisé en actif et en passif très doux. Puis dès la cicatrisation cutanée, mobilisation passive, massages et remise en charge progressive, commencent toujours le plus précocement possible.

Dès le troisième mois le gain en mobilité est appréciable en actif et les activités de marche et de sport peuvent être parfois reprises.

c) Les arthrodèses

Elles n’ont rien de spécifique chez ces adolescents. La plupart des auteurs ont pendant de longues années, associé l’arthrodèse sous talienne à l’arthrodèse médio tarsienne pour éviter les problèmes secondaires à une arthrodèse localisée.

Certains, par contre, se limitent à aviver la surface articulaire restante complétant ainsi une volumineuse synostose. Ce geste évite une ostéosynthèse mais ne dispense pas d’une immobilisation de six à huit semaines.

Il n’est pas indispensable, surtout par voie externe, de vouloir réséquer le pont sous-talien. Sa simple section suffit à libérer un peu de mobilité pour obtenir une faible correction du valgus. Il est très difficile et souvent illusoire, de vouloir corriger complètement la déformation du pied 3,10.

 

6 – LES INDICATIONS ET LES CONTRE-INDICATIONS

Elles sont maintenant mieux connues qu’il y a une dizaine d’années.

Quel que soit le traitement choisi, des précautions sont à retenir :

- toujours tenter le traitement orthopédique avant tout acte chirurgical

- prévenir des risques de douleurs post-opératoires, du résultat imparfait sur la morphologie et la mobilité

- proposer la chirurgie de chaque côté séparément

- immobiliser le pied le plus brièvement en post-opératoire

- bien évaluer la résistance à la douleur de l’enfant (risque d’algodystrophie)

- s’assurer d’une bonne cicatrisation

- enfin respecter les indications chirurgicales et leurs limites.

 L’âge

Il va de soi que plus la coalition est fibreuse ou cartilagineuse, meilleur sera le résultat mais il est difficile de mettre en évidence cette étiologie sur un pied asymptomatique.

• Les dimensions de la coalition sous talienne

L’idéal serait de ne réséquer que les coalitions dont la surface est inférieure à 50 % de la surface articulaire, ce qui correspond à une profondeur de dix à quinze millimètres.

• Le retentissement sur les articulations voisines.

Il faut absolument s’assurer que la coalition est isolée et qu’il n’y a aucune malformation associée qui serait une contre indication absolue.

• La déformation du pied.

Le pied plat raide et douloureux de l’adolescent est déjà en lui-même irréductible. Il ne faut pas tenter une chirurgie à visée de restauration de la mobilité, si le valgus est supérieur à quinze degrés. Notons que seuls les clichés cerclés de MEARY permettent d’évaluer cette déformation.

• Coalition calcanéo-naviculatire et TLAP

La résection de la coalition calcanéo-naviculaire si elle est assez large donne d’excellents résultats, à condition de ne pas immobiliser le pied en post-opératoire.

La résection du TLAP n’est justifiée que lorsqu’il existe des signes patents cliniques et radiologiques de trapage du bec calcanéen en supination forcée.

 

Quels résultats peut-on attendre ?

Si le traitement orthopédique a permis de soulager le pied, il faut s’en tenir là. Par contre, en cas d’échec, la résection de la coalition sous talienne ou de la coalition calcanéo-naviculaire est tout à fait indiquée en respectant bien sûr les contre-indications citées plus haut.

Les résultats des résections calcanéo-naviculaires sont toujours très bons, quelque soit la taille du pont, à condition qu’il n’y ait aucun retentissement de celui-ci sur les autres articulations. Il en est de même pour la résection du TLAP. Par contre, plus mesurés sont les résultats des coalitions sous taliennes.

La douleur mettra toujours beaucoup de temps pour disparaître, entre quatre et douze mois. Mais l’indolence est pratiquement toujours la règle quelque soit les séries.

Très différents sont les résultats sur la mobilité. Il existe certes une amélioration de la mobilité de l’ordre de 25 % à moyen et long terme, mais celle-ci reste réduite et aucune résection d’une coalition sous talienne ne peut conduire à une symétrie par rapport au côté sain tant sur le plan morphologique que fonctionnel et même musculaire 7. Ceci a été mis en évidence par de nombreux auteurs et plus récemment sur plateau de marche 5.

 

CONCLUSION

Les coalitions des os du tarse ne sont pas des raretés.

Il faut absolument les rechercher dès que l’on examine un pied plat raide et douloureux d’un adolescent, surtout lorsque celui-ci est unilatéral.

La mise en évidence radiologique est relativement simple, dans la mesure où l’on sait demander un cliché de 3/4 et un scanner en fonction de la localisation clinique.

Le traitement orthopédique doit être toujours essayé. En cas d’échec de celui-ci la résection d’une coalition talo-naviculaire donne d’excellents résultats.

Les arthrodèses systématiques telles qu’elles étaient proposées sur les coalitions douloureuses sous-taliennes ne sont plus de mise aujourd’hui en raison des moyens d’évaluation d’imagerie dont nous disposons, qui permettent de proposer plus largement les résections avec de bons résultats cliniques.

 

BIBLIOGRAPHIE

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Maîtrise Orthopédique n°148 - novembre 2005
 
 
 
 
 
 
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