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JEAN-PIERRE COURPIED
Le congrès "Charnley Evolution 2004" organisé par Jacques Caton du groupe ACORA et Jean-Pierre Courpied de l'Ecole de Cochin se tient ce mois-ci à Lyon.

C'est l'occasion de faire le point sur les effets à long terme de l'application des principes de Sir John Charnley. Jean-Pierre Courpied, chef de service à l'hôpital Cochin de Paris nous fait part de son expérience en la matière.

 

 

M.O. : Encore un congrès sur la "Charnley" !

J.P.C. : Ce congrès est particulier parce que nous voulions réunir l'expérience parisienne de Cochin et l'expérience lyonnaise. Nous partageons le principe de la tige cimentée et de la tête de 22 mm mais nous avons aussi quelques petites différences conceptuelles qu'il est intéressant de confronter. Notamment, sur la méthode de cimentage de la tige. A Lyon on tient au manteau de ciment régulier autour de la tige, alors qu'à Cochin on recherche un remplissage par la tige, le ciment n'étant qu'un moyen de compléter le remplissage. C'est assez intéressant de voir qu'avec deux conceptions différentes, on arrive finalement à long terme à des résultats similaires qui sont plutôt bons.

M.O. : Quelles sont les implications pratiques de ces différences de cimentation ?

J.P.C. : Au bloc, cela se traduit par un matériel ancillaire qui est totalement différent. Si l'on opte pour la méthode Cochin, il faut une gamme étendue de tige prothétique de type Charnley-Kerboul alors qu'avec la méthode lyonnaise on réduit le nombre de tiges type Charnley et de plus on a recours on a des râpes qui n'enlèvent pas de spongieux mais qui le tassent. Ces râpes ont des stries et non pas des picots.

M.O. : Et à Cochin ?

J.P.C. : La technique consiste à enlever le spongieux avec des alésoirs mousses car on utilise le ciment comme matériau d'ajustage qui ne doit travailler qu'en compression et qui doit pour cela s'appuyer sur une surface dure, c'est-à-dire corticale. On choisit donc une tige ajustée, c'est-à-dire qui n'ait plus de mobilité macroscopique après la préparation du canal médullaire et le ciment est destiné combler l'espace restant. Nous utilisons des tiges monobloc MK III de Stryker et des tiges Exafit de Zimmer qui reprennent le dessin des tiges Kerboull MK I à section rectangulaire régulièrement décroissante, celles qui ont les meilleurs résultats de scellement au plus long terme.

M.O. : Les voies d'abords sont-elles identiques ?

J.P.C. : Non, elles diffèrent. Nous faisons essentiellement des voies externes trans-trochantériennes et aussi des voies antérolatérales type Ganz ou Hardinge. Mais nous ne faisons jamais, ou presque jamais des voies postérieures. Pour le groupe lyonnais, la voie d'abord habituelle est une voie postérieure avec respect du pyramidal. J. Caton insiste avec raison sur la suture de la capsule en fin d'intervention, ce qui a fait diminuer notablement la fréquence des luxations, ennui principal de cette voie d'abord.

M.O. : Et le cotyle ?

J.P.C. : Nous utilisons un cotyle cimenté de type Charnley en polyethylène après un creusement au ciseau et à la fraise. Nous avons évolués vers les polyéthylènes hautement réticulés qui paraissent vraiment avoir une usure très minime. C'est aussi la méthode du groupe lyonnais. Par ailleurs chez les patients de moins de 70 ans, ils utilisent des cotyles pressfit avec un fond métallique réhabitable.

M.O. : Quels sont vos résultats ?

J.P.C. : Sur les séries de Cochin, on peut conclure que la pérennité du scellement de la tige est très bonne. C'est-à-dire une courbe de survie avec près de 90 % de présence au-delà de 20 ans. Le cotyle a une pérennité qui est un peu moindre évidemment à cause de l'usure du polyéthylène. Donc nous sommes presque complétement satisfaits de cette prothèse à un délai d'une vingtaine d'année mais on sait bien que son point faible est l'usure du polyéthylène, cause de l'ostéolyse cotyloïdienne puis fémorale. Finalement il faut essayer de garder ce qu'il y a de bien dans cette prothèse et supprimer le facteur d'ostéolyse. Il y a certainement plusieurs possibilités. Nous avons déjà utilisé le couple Zircone plastique, mais une étude précoce à trois ou quatre ans que l'on a présenté à l'EFORT en 2003, nous laisse un peu perplexe car on a observé des petites images de granulome sur le Merckel. Par principe de précaution nous avons arrêté momentanément l'utilisation de la Zircone.

L'autre possibilité c'est le polyéthylène hautement réticulé.

L'unique étude déjà publiée est suédoise et montrerait une usure au moins deux fois plus faible qu'avec les polyéthylènes habituels donc ce serait un gain très intéressant.

Nous avons une série prospective randomisée entre PE classique et PE hautement réticulé- c'est le Durasul de Zimmer- réalisée entre 2000 et 2002 dont on a maintenant les résultats précoces qui sont très favorables. La qualité de la digitalisation et de la méthode de mesure doit permettre d'extrapoler les résultats sur le long terme. Nous espérons ainsi une usure trois fois moindre sur les 20 prochaines années. Nous pouvons déjà dire qu'il n'y a pas de catastrophe avec le nouveau PE (ni usure rapide ni rupture). La différence entre les deux PE à si court terme (2 à 4 ans), risque de se situer dans les limites de précision de la méthode et il faudrait alors se donner plus de temps avant de conclure.

Les autre options sont le couple métal-métal dont nous n'avons pas l'expérience et céramique-céramique pour lequel on a une petite expérience. On sort alors du principe de Charnley, on garde la tige bien sûr scellée, mais on passe à une tête un peu plus grosse et avec un cotyle très rigide et assez fragile, sans ciment, pressfit.

M.O. : Et les résultats des lyonnais ?

J.P.C. : Ils ont un recul de 5 ans avec les têtes zircone et pour l'instant ils sont satisfaits. Wrobleswki a publié des résultats intéressants avec le couple zircone/PE. C'est pour cette raison que le groupe lyonnais poursuit l'utilisation de la tête en zircone. En ce qui concerne les cotyles en pressfit ils ont plus de 10 ans de recul et ils ont constaté une usure importante, double de l'usure observée avec un cotyle en polyéthylène simple scellé. Ce fait a été mis en évidence dans plusieurs séries. Les patients ne se plaignent pas mais étant donné l'importance de l'usure on peut se poser des questions sur la pérennité de ces cotyles.

M.O. : Quels sont les autres thèmes du congrès ?

J.P.C. : Nous voulons aborder les problèmes sociaux avec l'indice de satisfaction des patients et aussi les problèmes économiques avec le coût de production d'une prothèse totale de hanche. Nous comptons pour ce dernier point sur la collaboration des fabricants. Par ailleurs, nous avons fait une enquête sur le prix réel d'une arthroplastie à l'intérieur d'un établissement privé, et à l'intérieur de CHU et d'hôpitaux généraux . Donc nous pouvons savoir aujourd'hui quel est le prix de revient d'une prothèse totale de hanche, le prix de la prothèse, séjour du patient, médicaments. L'objectif bien sûr n'est pas de mettre des prothèses pas chères si elles marchent moins bien, mais si on constate que les moins chères marchent aussi bien, c'est évidemment intéressant. Dans cette vision d'économie, nous utilisons ainsi beaucoup de prothèses monobloc et pas seulement chez les personnes âgées, avec d'excellents résultats.

M.O. : Ce qui coûte très cher à la société c'est le CHU en raison de sa mission. N'est-il pas dommage pour un service universitaire de s'en tenir aux vieilles méthodes ?

J.P.C. : Certainement, mais on ne peut bien innover que si on fait aussi bien tous les jours, sinon sous prétexte d'innovations on va enchaîner des catastrophes. Les bonnes innovations ne viennent que d'un projet mûri raisonnablement à partir d'une chirurgie quotidienne de qualité. Bien sûr il faut avancer, mais il ne faut pas confondre la recherche clinique et la recherche fondamentale. La recherche fondamentale qui est par exemple de trouver un couple de frottement nouveau, est sûrement en retard chez nous car on n'a pas assez de chercheurs, de chirurgiens chercheurs et parce qu'on ne les a pas assez formés. Cette recherche fondamentale il faudrait la promouvoir. Pour la recherche clinique, il faut être plus prudent parce que le rôle d'un CHU c'est aussi de bien soigner les gens et de bien former les juniors. Notre recherche clinique n'est d'ailleurs pas négligeable, axée actuellement sur les nouveaux polyéthylènes et les allogreffes osseuses. Dans ce domaine, grâce notamment au PH qui gère notre banque d'os, nos connaissances et notre utilisation de ces greffes n'est pas en retard par rapport aux autres pays notamment les USA.

M.O. : Pourquoi la recherche fondamentale est-elle à ce point en retard ?

J.P.C. : Le problème c'est qu'il n'y a pas dans un CHU de crédits isolés de recherche fondamentale. Malgré l'absence de filière pour les chirurgiens on peut éventuellement avoir des gens qui s'y intéressent et qui vont travailler avec un laboratoire, avec l'unité INSERM... Sur le papier c'est théoriquement possible, mais en pratique c'est très difficile. Il faut des gens qui vraiment s'accrochent parce que c'est difficile sur le plan budgétaire, c'est du porte à porte et rien n'est organisé du point de vue institutionnel. J'ai un PHU qui est mon " chirurgien- chercheur " qui continue à faire de la recherche fondamentale. Il l'a fait parce qu'il est allé se former aux Etats-Unis et parce qu'il peut travailler dans le laboratoire de Sedel, qui est une unité INSERM.
Il faut d'ailleurs féliciter Laurent Sedel qui a du avoir beaucoup de persévérance pour monter son labo car il n'y a pas beaucoup d'endroit comme ça.

M.O. : Vous avez évoqué tout à l'heure les aspects sociaux...

J.P.C. : Oui, finalement qu'est-ce qu'on apporte en faisant des prothèses de hanche aux patients. C'est la question qu'on essaye de se poser. Evidemment, du point de vue clinique on sait : l'indolence, la stabilité, la mobilité, mais en pratique on aimerait mesurer le gain sur la qualité de vie. On parle de 100 000 prothèses de hanche par an en France actuellement, qu'est-ce que les opérés en font ? Est-ce qu'ils en sont satisfaits ? Est-ce que cela leur change la vie et en quoi ? Nous les chirurgiens présumons des choses, mais il faut les prouver et ce n'est pas toujours facile. On a fait déjà pas mal d'études sur la qualité de vie et il y en a une actuellement, européenne, qui s'appelle EuroHip, avec les indices habituels, de qualité de vie à laquelle nous participons et dont nous présenterons certains résultats au cours du congrés.

M.O. : Vous abordez le problème des reprises ?

J.P.C. : Bien entendu, car nous en faisons de plus en plus. Malheureusement, nous n'en sommes pas encore à fabriquer des prothèses éternelles. Il y a en gros deux genres de reprises. Il y a le patient qui est régulièrement suivi, qu'on connaît depuis plus de 15 ans et qui présente des signes d'usure et d'ostéolyse. On le prévient et on le réopère dans de bonnes conditions. Il n'y a pas grand chose à réparer, c'est une opération relativement simple, et on est reparti pour un tour avec de bons résultats. L'autre catégorie, concerne des patients non suivis pour des raisons variées ou déjà opérés une demi douzaine de fois et qui sont des catastrophes ambulantes. On essaye pour eux de faire le mieux possible et cela nous pose à tous des problèmes techniques. A Cochin, nous sommes très greffeur et nous utilisons en général des allogreffes au niveau du cotyle et au niveau du fémur. On fait aussi quelques prothèses fémorales sans ciment, verrouillées à la manière de Picault. Quoiqu'il en soit, nous avons a les mêmes limites techniques que les autres. C'est un problème difficile et qui n'est pas près de disparaître demain même si on inventait aujourd'hui la prothèse idéale, il faudrait quand même écluser tout ce qui a été posé. C'est dire qu'un nombre très important de reprises nous attendent dans les 20 ans qui viennent.

M.O. : Que devient la chirurgie conservatrice ?

J.P.C. : Le champ de la chirurgie conservatrice de hanche a considérablement rétrécie. Actuellement, cela représente pour moi 10 interventions par an. Du genre varisation, butée, plus rarement ostéotomie de bassin. La raison essentielle est qu'on a pris une grande confiance dans la prothèse totale de hanche et aujourd'hui devant une coxarthrose de 40 ans on se dit ce n'est pas la peine d'ennuyer le patient avec une intervention conservatrice pour lui faire après une prothèse totale de hanche. On préfère faire une prothèse de hanche en disant elle doit durer 20 ans, ou si on a un peu de chance 25. Donc je crois qu'il reste quelques ostéotomies pour nécrose si l'étendue n'est pas trop grande ,et chez les gens de moins de 35 ans la chirurgie de réorientation du col fémoral et les butées dans les hanches dysplasiques.

M.O. : Que pensez vous des ostéotomies de réorientation du cotyle ?

J.P.C. : On en a fait quelques-unes et ce n'est pas facile à réussir. Alors peut-être qu'on n'est pas assez bon. La technique de Gantz, que je suis allé voir plusieurs fois à Berne et qu'il est d'ailleurs venu faire chez nous à Cochin, est très difficile. Je trouve que c'est satisfaisant sur un plan intellectuel. Mais il me semble que souvent une varisation-butée a les mêmes indications au départ, et semble-t-il les mêmes résultats aussi. Ce n'est pas certain, c'est plus difficile à départager parce que comme toujours il faut se placer 20 ans après.

M.O. : Quelle différence y-a-t'il entre votre service et celui que vous a laissé votre patron ?

J.P.C. : Je doit d'abord dire que j'ai eu deux patrons successifs très différents et pour moi complémentaire : Michel Postel avec sa grande sensibilité du malade et Marcel Kerboull avec son grand savoir faire chirurgical. J'ai hérité d'un service qui a été perturbé par le départ du chef de service qui s'installait dans une clinique voisine. Ce changement particulier a eu des répercussions sur le personnel non médical et médical. Il a fallu dans un premier temps re-stabiliser le service ce qui est établi maintenant. Parallèlement, il a fallu reprendre la traumatologie qui avait disparu pour cause de travaux qui ont durés presque trois ans. A présent, on refait de la traumatologie à peu près dans de bonnes conditions. Nous ne parlons aujourd'hui que de la hanche mais je rappelle que nous conservons une activité importante de chirurgie du genou, du pied et de l'épaule. Mon troisième objectif, c'est l'ouverture. L'ouverture, pour moi, c'est de faire notre expérience du mini invasif, c'est l'utilisation ­restreinte- d'un couple céramique-céramique, ou dans certaines conditions de tiges non cimentées verrouillées. Pour nous, l'ouverture, cela veut dire étudier une nouvelle méthode, un nouveau matériau mais avec une étude clinique rigoureuse, prospective, si possible randomisée. L'utilisation routinière de cette nouvelle méthode ne doit être envisagée qu'aprés que des résultats aient confirmé les avantages espérés. Cela demande un certain temps qu'on peut déplorer, mais cela nous semble la sécurité.

M.O. : C'est l'héritage de Merle d'Aubigné ?

J.P.C. : J'espère que nous avons gardé les principaux traits de l'esprit de Merle d'Aubigné. C'est à dire la rigueur du raisonnement initial et ensuite la rigueur d'exploitation des résultats cliniques. Par exemple cela veut dire qu'actuellement, à la différence de certains, nous ne sommes ni pour ni contre les abords mini invasif, mais que nous en faisons une utilisation prudente et limité et que ce sont les résultats qui nous déterminerons. Cela implique un grand respect pour le malade qui ne doit pas être un terrain d'expérimentation non contrôlé. Je pense que c'est ce qui est resté depuis Merle d'Aubigné. Ce qui a changé c'est que on sait qu'il y a plusieurs moyens d'obtenir un bon résultat et c'est pourquoi il y a des concepts auxquels on tient mais ce ne sont pas des dogmes. Il y a d'autres écoles qui professent d'autres idées qui ne doivent pas être considérés comme des hérétiques. Les autres n'ont pas tort à priori parce qu'ils ne disent pas la même chose que nous. Ca c'est un changement à Cochin par rapport à ce que j'ai connu il n'y a pas si longtemps.

Maîtrise Orthopédique n°139 - décembre 2004
 
 
 
 
 
 
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