Introduction

Les publications concernant les fractures de l'olécrâne mettent en relief trois aspects : d'une part la relation étroite entre durée d'immobilisation du coude et raideur séquellaire, d'autre part la fréquence des démontages de haubanages, et enfin la fréquence des lésions associées négligées ou passées inaperçues (fractures de la tête radiale ou de la coronoïde, lésions ligamentaires). ^(1,2,5,7,8)

De fait, ces fractures posent à la fois un problème d'indication et de technique chirurgicale. Sur le plan de l'indication, il s'agit de savoir parfois renoncer à la synthèse par brochage-haubanage pour un montage plus rigide par plaque postérieure, et également de traiter les fractures associées (coronoïde et tête radiale essentiellement). Sur le plan technique, il s'agit de restaurer l'anatomie d'une articulation, tout en fixant solidement un fragment osseux parfois de petite taille pour permettre une rééducation précoce.

Avant de poser l'indication isolée d'un brochage-haubanage sur une fracture de l'olécrâne, il est donc nécessaire de ne pas méconnaître une fracture complexe qui nécessiterait soit une ostéosynthèse différente, soit des gestes complémentaires.

 

I Diagnostic : dépister la fracture complexe

 

1. Définition de la fracture complexe

On peut regrouper sous ce terme d'une part les fractures olécrâniennes associées à d'autres lésions osseuses (tête radiale, coronoïde, métaphyse ulnaire), mais aussi les fractures dont le trait est comminutif ou qui présentent un enfoncement majeur. L'instabilité du coude, luxé ou non, conséquence des lésions osseuses et/ou ligamentaires, doit également être prise en compte.

Ces traumatismes complexes du coude doivent donc bénéficier d'un bilan radiologique préopératoire sur coude réduit, hors de toute attelle, avec des incidences adaptées.

2. Trait de fracture, enfoncement et comminution

Selon la classification de Merle d'Aubigné, le trait de fracture intéresse soit la pointe de l'olécrâne, soit son corps, soit sa base. Lorsque le trait se rapproche de la base de l'olécrâne, le coude est plus fréquemment instable et une fracture de la coronoïde peut s'y associer (figure 1).

Figure 1. La classification de Merle d'Aubigné s'intéresse au siège du trait sur l'olécrâne (a=pointe, b=corps, c=base). Une fracture de la base de l'olécrâne doit faire rechercher une fracture associée de la coronoïde et une instabilité du coude.

Les fractures par traumatisme indirect ont habituellement un trait simple, alors qu'un enfoncement est fréquent dans les fractures par choc direct sur l'olécrâne. Cet enfoncement, ainsi que la comminution parfois associée, ont été identifiés par Duparc dans une classification spécifique (figure 2). L'intérêt pratique de cette classification est grand, dans la mesure où enfoncement et comminution peuvent remettre en cause le haubanage (figure 3).

Figure 2. La classification de Duparc différencie les traits simples, les traits comminutifs et les enfoncements. Les traits simples sur coudes stables sont accessibles au brochage-haubanage, tandis qu'une comminution olécrânienne condamne mécaniquement ce montage. Les enfoncements sans comminution peuvent être accessibles au haubanage, mais doivent y faire renoncer dès que la stabilité du montage n'est pas certaine.

Figure 3. Fracture comminutive avec enfoncement important, constituant une très probable contre-indication au simple brochage-haubanage. Une plaque courbée en crochet proximalement est indispensable.

 

3. Lésions ostéo-articulaires associées

Une fracture de la tête radiale peut passer inaperçue sur une incidence unique, mais se démasque sur des clichés adaptés.

Une fracture de la coronoïde est parfois associée (stade 2 voire 3 de la classification de Morrey) : elle est un facteur majeur d'instabilité du coude (figure 4).

Figure 4. La grande cavité sigmoïde est formée d'une partie olécrânienne et d'une partie coronoïdienne. Les deux apophyses (olécrâne et coronoïde) sont indispensables à la stabilité de l'articulation huméro-ulnaire dans le plan sagittal.

La fracture simple de l'olécrâne ne concerne pas la métaphyse ulnaire. Une fracture étendue à la métaphyse ulnaire doit être considérée comme complexe, excluant toute tentative de traitement par le haubanage.

Les associations lésionnelles ont été décrites dans une série de Heim, qui les nomme par leurs initiales (O pour olécrâne, R pour tête radiale, C pour coronoïde et M pour métaphyse). Il a définit ainsi des lésions COR, OR,...⁽⁷⁾ (figure 5).

Figure 5. La classification de Heim s'intéresse aux combinaisons de fractures : olécrâne (O), coronoïde (C), tête radiale (R) et métaphyse ulnaire (M). Nombreuses sont les lésions qui passent inaperçues.

La luxation trans-olécranienne a été définie par Biga et Thomine comme une lésion instable associant une fracture de la base de l'olécrâne à un déplacement en avant des deux os de l'avant-bras restés solidaires. Ils en différencient deux types, le premier étant le plus instable ⁽³⁾ (tableau 1).

Tableau 1. Description des luxations trans-olécrâniennes par Biga et Thomine.

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Type I - Trait de fracture simple

• Instabilité humérocubitale
• Fragment supérieur volumineux, non refendu, non déplacé
• Translation des deux os en avant

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Type II - Traumatisme violent

• Comminution de la partie moyenne de la grande cavité sigmoïde
• Stabilité possible (1 cas sur 2 environ) après réduction
• Ouverture cutanée fréquente

 

4. Mécanisme

Divers mécanismes sont possibles : les lésions par choc direct associent parfois un trait complexe à une ouverture cutanée. Elles concernent plus souvent le jeune polytraumatisé. Les lésions par traumatisme indirect surviennent au décours de chutes chez des sujets plus âgés (traumatismes de moindre énergie).

 

5. Classifications

Quatre classifications permettront de décrire au mieux les fractures de l'olécrâne :

- Classification de Merle d'Aubigné pour le siège du trait ;

- Classification de Duparc pour sa forme ;

- Classification de Heim pour les lésions associées ;

- Classification de Morrey pour le déplacement et la stabilité de ces fractures (fracture non déplacée, fracture déplacée stable, fracture déplacée instable) ⁽¹⁴⁾ (figure 6).

Figure 6. La classification de la clinique Mayo est un tableau à double entrée, constitué de deux colonnes (A=trait simple,B=trait comminutif) et trois rangées (I=fracture non déplacée, II=fracture déplacée stable,III=fracture déplacée instable).

 

II. Traitement de la fracture simple déplacée

 

1. Objectif

Après l'obtention d'une réduction anatomique, le geste chirurgical doit fournir une stabilité suffisante pour permettre une rééducation immédiate tout en limitant le risque de déplacement secondaire. Il ne faut pas trop tarder pour opérer une fracture de l'olécrâne, des phlyctènes pouvant apparaître rapidement, contre indiquant l'abord.

 

2. Installation

L'installation en décubitus latéral est habituelle et recommandée pour les fractures complexes. Le bras est en antépulsion, à l'horizontale, l'avant-bras pendant (épaule en rotation interne) (figures 7a et 7b). Le garrot est utile, et l'opérateur doit pouvoir disposer d'images radiologiques per-opératoires de contrôle (incidence de profil et éventuellement de face). L'installation en décubitus ventral est également possible, comme celle en décubitus dorsal, bien que moins pratique.

Figure 7a et 7b : Installation en décubitus latéral, bras en antépulsion, avant-bras pendant. Un contrôle radiographique per-opératoire doit être possible.

 

3. Voie d'abord

La voie longitudinale postérieure expose directement la crête ulnaire, sous-cutanée. Par cette voie, le fragment proximal pourra être relevé, permettant ainsi un contrôle articulaire de visu.

L'abord de la tête radiale par voie postérieure est possible, sur un coude instable, en se servant de cette instabilité, mais il justifie le plus souvent une voie séparée postéro-latérale.

Le repérage du nerf ulnaire n'est pas obligatoire pour les fractures simples, il est prudent dans les cas complexes.

Dans tous les cas, il est recommandé de limiter le dépériostage de l'ulna, pour ne pas compromettre sa vascularisation.

 

4. Manoeuvres de réduction

Un davier de Müller est utile pour mobiliser le fragment olécrânien et réduire la fracture.

Dans notre expérience, la réduction des derniers millimètres de ces fractures est aidée par des mouvements d'extension du coude mais également parfois par une rotation externe d'épaule.

 

5. Le brochage-haubanage

Le brochage-haubanage trouve ici son indication naturelle.

Principe

Le principe du hauban est la transformation des forces de distraction en forces de compression. Les deux fragments d'olécrâne sont-il en pratique comprimés l'un contre l'autre après un hauban ? Cela est discuté par les différents auteurs.

On retiendra que cette ostéosynthèse est très stable et peu invasive, mais qu'elle ne pardonne ni l'erreur technique, ni l'erreur d'indication.

Le simple laçage en 8 sans brochage appuyant le fil métallique est considéré par la majorité des auteurs comme insuffisant ^(15,16) (figure 9).

Figures 8a, 8b, 8c. L'axe de l'olécrâne n'étant pas celui de la diaphyse ulnaire, les fausses routes de broches sont à redouter.

Réalisation technique

Deux broches de bonne taille (1.8 mm minimum) sont introduites du sommet de l'olécrâne vers la médullaire ulnaire, l'une latérale, l'autre médiale. Du fait de l'axe de l'olécrâne, on prendra garde d'éviter les fausses routes en particulier médiales (Figures 8a, 8b et 8c).

Figure 9. Représentation schématique du haubanage en huit appuyé sur deux broches centromédullaires. Ce type de montage assure une compression théoriquement renforcée en flexion du coude, à la condition que le trait de fracture soit simple. Le simple laçage, de même que le simple brochage, est insuffisant.

Le hauban métallique doit décrire un 8, appuyé en proximal contre la face antérieur des broches dépassant de la pointe de l'olécrâne, et en distal sur un tunnel osseux frontal foré quelques millimètres en avant de la crête ulnaire.

Le serrage du cerclage ne doit ni être réalisé en flexion complète (exposant alors à une détente en extension), ni être excessif afin de ne pas ouvrir le trait de fracture en avant ⁽⁶⁾.

Les trous de pénétration du hauban dans la diaphyse doivent être éloignés du trait de fracture, (3 à 8 cm selon les auteurs), et ne doivent pas affleurer la crête ulnaire afin de ne pas la fragiliser. ^(2,6,9)

Les broches sont recourbées prudemment en cas d'ostéoporose (risque de créer un trait de refend) puis enfouies pour ne pas agresser la peau. ⁽¹²⁾

En fin d'intervention, la stabilité du montage doit être testée en flexion pour éventuellement limiter l'amplitude de la rééducation.

Variantes

Certains auteurs proposent, lorsque l'os est fragile, de passer la boucle inférieure du 8 métallique dans un tunnel osseux très légèrement plus antérieur, de sorte que le fil passe en avant des broches centromédullaires, et s'appuie sur elles.

Le hauban peut s'appuyer également sur deux broches plus courtes dirigées vers la coronoïde et fichées dans la corticale ulnaire, sans compromettre la stabilité du montage.

Le haubanage au fil tressé radiotransparent (Mersuture 2) est discuté pour deux raisons : d'une part il peut se rompre de façon occulte, et d'autre part le principe même du hauban « compressif » est incompatible avec l'élasticité présente dans certains fils tressés. (Figures 10a, b, c et d.) Certains auteurs l'utilisent cependant, dans le but d'éviter toute irritation des parties molles par l'extrémité du fil d'acier, et d'éviter également l'ablation du hauban au moment de l'ablation des broches, rendant alors le geste possible sous anesthésie locale. Böstman a développé des broches résorbables afin d'éviter toute ablation du matériel d'ostéosynthèse ⁽⁴⁾.

Figure 10a. Fracture de l'olécrâne à trait complexe associée à une fracture non déplacée du col du radius. Figure 10b. Réduction et ostéosynthèse par brauchage haubanage. Le hauban est constitué d'un fil tressé radiotransparent. Un enfoncement central a été relevé, démasquant un vide osseux comblé par un substitut. Figure 10c. Déplacement secondaire avec probable rupture du laçage tressé. Figure 10d. Pseudarthrose lâche séquellaire. Il existe une perte notable de la force d'extension du coude.

Contre-indications

Les contre-indications théoriques du hauban sont multiples : trait comminutif, enfoncement important de la surface articulaire, fracture métaphysaire, lésions osseuses ou ligamentaires déstabilisantes,...

En pratique, l'opérateur hésitant sur la bonne indication du hauban devra préférer une plaque vissée.

Inconvénients

Le recul des broches est fréquent lors des premiers mois et l'ablation d'un brochage-haubanage est le plus souvent nécessaire. Cette ablation des broches est réalisable sous anesthésie locale, mais l'ablation du cerclage métallique nécessite une anesthésie plus complète. Afin de faciliter cette extraction du hauban métallique, le tortillon sera avantageusement positionné proche des trous de pénétration des broches, et non distalement contre la diaphyse.

 

6. Autres moyens de synthèse

Le vissage centro-médullaire

Les inconvénients du vissage centromédullaire sont multiples. La tenue mécanique d'une vis dont les spires sont perpendiculaires à l'axe diaphysaire est mécaniquement mauvaise : blocage précoce en cas de vis trop large, tenue médiocre en cas de vis trop petite. Ce type de montage, atypique en orthopédie, présente des faiblesses mécaniques démontrées par Murphy ⁽¹⁶⁾. L'ulna est courbe dans sa portion proximale : sa forme est celle d'un S italique (figure 11). L'introduction d'une vis centro-médullaire rigide dans un segment courbe peut également sembler illogique, tout comme peut sembler dangereuse la préparation de ce canal médullaire à l'aveugle par forage au moteur. Les fausses routes sont redoutables, des enroulements du nerf ulnaire ont été observés autour de forets. Enfin, au moment du serrage d'une vis centromédullaire, l'olécrâne peut se translater ou tourner de quelques degrés ⁽⁶⁾.

Figure 11. L'olécrâne n'est pas dans l'axe de la diaphyse ulnaire, qui a en réalité une forme de S italique. Cette particularité explique les difficultés d'ostéosynthèse avec un matériel centromédullaire rigide (vissage centro-médullaire) et rend compte des risques pour le nerf ulnaire lors de l'utilisation des forets.

Autres moyens

Le vissage direct peut être utile en complément d'une synthèse insuffisamment stable.

Le cerclage simple est mécaniquement insuffisant, et la stabilité d'un cerclage en huit sans brochage est très discutée par les auteurs.

La plaque vissée représente la synthèse de référence des fractures complexes : elle sera décrite au chapitre des lésions complexes.

 

7. Suites opératoires

La rééducation est débutée dès les premiers jours post-opératoires en flexion active et extension passive, associé à des postures. La prévention des ossifications en cas de fracture complexe peut justifier la mise sous Indocid (75 mg/jour pendant cinq jours).

La consolidation est habituellement acquise en 45 à 60 jours.

 

III. La fracture non déplacée

 

La fracture simple non déplacée du corps de l'olécrâne respecte généralement la continuité fibreuse de l'appareil extenseur (périoste et fibres distales du tendon triceps). Le recours à une stabilisation chirurgicale n'est alors pas systématique et le coude peut généralement être mobilisé précocement, et supporter l'extension active dès le trentième jour. L'indication d'une ostéosynthèse stable reste néanmoins légitime dans certains cas lorsque l'extension active doit être obtenue avant le premier mois (contexte professionnel, polytraumatisme avec difficultés de nursing,...).

 

IV. Traitement de la fracture complexe

 

1. Objectifs

La stabilité nécessaire pour entreprendre une rééducation précoce est obtenue grâce à la réalisation d'une synthèse stable de toutes les lésions osseuses et parfois par le remplacement prothétique de la tête radiale. La plaque vissée postérieure trouve son indication dans la plupart des cas. La suture ligamentaire est discutée (technique enraidissante) et doit probablement être évitée dans la mesure possible.

 

2. Technique de l'ostéosynthèse par plaque postérieure

La plaque postérieure est courbée pour épouser la forme de l'ulna proximal, jusqu'au sommet de l'olécrâne où elle peut avantageusement être recourbée en crochet. Le nombre de vis prenant l'olécrâne étant limité, la vis supérieure peut avantageusement être tirée à partir de son apex, dans le grand axe de l'ulna en prenant garde à ne pas finir en intra articulaire (figure 12 a,b,c,d). Le dépériostage doit être, comme toujours, limité au maximum, et il est possible de fixer une plaque en pont, vissée seulement sur les fragments principaux, sans dévasculariser les petits fragments. En cas de comminution importante, un apport spongieux peut être bénéfique.

Figure 12a et 12b. Fracture de l'olécrâne avec enfoncement et trait complexe. Le coude est stable, il n'existe ni fracture de coronoïde, ni fracture de tête radiale.

Figure 12c et 12d. Ostéosynthèse stable par plaque postérieure. Ce patient qui présentait également une fracture de jambe ne respectera pas les recommandations de prudence et béquillera dès J7. Aucun déplacement secondaire ne sera observé, signe de la stabilité du montage.

La position de la plaque peut respecter deux variantes : soit une position postérieure sur la crête, qui nécessite de désinsérer quelques fibres tricipitales du sommet de l'olécrâne, soit une position latérale dont le crochet proximal est glissé sous les fibres tricipitales. La plaque postérieure a l'avantage de permettre le positionnement de vis sagittales, dont l'une peut se ficher dans la coronoïde. La prise de la coronoïde en rappel est intéressante dans les lésions COR de Heim.

La plaque « tiers de tube » ne peut être tordue : elle ne permet donc ni de crocheter l'olécrâne, ni de s'adapter à la morphologie de l'ulna (figure 13).

Figure 13a et 13b. Les plaques tiers de tubes sont inadadéquates pour l'ostéosynthèse de l'olécrâne. Ne pouvant être courbées, elles ne peuvent ni s'adapter à la forme en S italique de l'ulna, ni crocheter l'olécrâne. Cet exemple montre un déplacement secondaire d'une ostéosynthèse par plaque tiers de tube : on notera que seules deux vis maintiennent l'olécrâne, et que l'apophyse coronoïde fracturée n'est ni réduite ni synthésée.

En cas de fracture COR, Heim recommande de débuter la synthèse par l'apophyse coronoïde, puis de traiter la tête radiale avant de visser la plaque postérieure ulnaire.

 

3. Fractures de la tête radiale

La tête radiale peut présenter des lésions de passage du condyle externe (luxation conjointe postérieure de l'avant-bras), et des fractures séparation qui se réduisent parfois avec l'ulna. Si tel n'est pas le cas, un abord chirurgical en vue d'une réduction optimale est indiquée, associée à une ostéosynthèse stable, soit par voie postérieure si l'humérus peut être repoussé en avant, soit par une voie postéro-externe supplémentaire. Les fragments dont le volume est suffisant peuvent être synthésés par de petites vis. La résection de la tête n'est pas justifiée si elle compromet la stabilité du coude, imposant alors un remplacement prothétique, y compris chez le sujet jeune.

Dans sa série, Heim comptabilise six patients dont la fracture de tête radiale a été négligée : cet abandon chirurgical est la cause, selon lui, d'un mauvais résultat fonctionnel.

4. Fracture de la coronoïde

La coronoïde forme l'autre extrémité d'une même surface articulaire : la grande cavité sigmoïde. Sa fracture déstabilise le coude. Heim recommande sa synthèse par une ou deux vis en rappel, en jouant de l'instabilité du coude pour contrôler la réduction. Dans son étude, il comptabilise de nombreux cas de fractures COR (9 sur 41) où l'opérateur n'a pas synthésé la coronoïde. Là encore, les résultats sont mauvais (figure 14 a,b,c,d).

Figure 14a et 14b. Fracture COR de Heim, associant coronoïde, olécrâne et tête radiale. Chaque lésion doit être synthésée, le brochage-haubanage est contre-indiqué.

Figure 14c et 14d. Réduction et ostéosynthèse par plaque, vis et broches libres. L'objectif est la stabilité afin de permettre une réeducation active aidée rapide.

 

5. Fractures étendues à la métaphyse

L'indication de plaque postérieure pontant la métaphyse est quasi systématique. L'apport osseux spongieux peut être utile en cas de grande comminution.

 

6. Lésions ligamentaires

Les lésions ligamentaires ne sont habituellement pas suturées, la réalisation d'un montage stable permettant la cicatrisation du complexe ligamentaire collatéral médial. Il n'existe néanmoins aucun consensus sur le sujet.

 

7. Fractures très complexes avec délabrement des parties molles

En cas de lésions ostéoarticulaires majeures ou d'ouverture cutanée avec délabrement des parties molles, le fixateur externe huméro-ulnaire de sauvetage trouve sa place, parfois associé à une ostéosynthèse à minima (figure 15).

Figures 15a,b,c..

 

V. Pronostic

 

1. Evaluation clinique

Le coude peut être évalué par différents scores, tel celui de la Mayo ou celui de Geel et Palmer (tableaux 2 et 3).

Tableau 2. Score de la Mayo Clinic modifié de Broberg et Morrey pour évaluer cliniquement le coude.

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	Douleur (45 points) :	Aucune	45 points
		Légère	30 points
		Modérée	15 points
		Sévère	0 point
Mobilité ( 20 points) :		Arc de 100°	20 points
		Arc de 50 à 100°	15 points
		Arc de 0 à 50 °	5 points
Stabilité (10 points) :		Stable	10 points
		Peu stable	5 points
		Instable	0 points
Activité quotidienne (25 pts) :		Se peigner	5 points
		Main-bouche	5 points
		Toilette	5 points
		Mettre une chemise	5 points
		Mettre des chaussures	5 points
SCORE TOTAL :		Excellent :	90..100
		Bon :	75..89
		Moyen :	60..74
		Mauvais :	0..59

 

Tableau 3. Score de Geel et Palmer pour évaluer cliniquement le coude.

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Mobilité	Flexion (150)	30 points
(0.2 point par degré)	Extension (10)	20 points
	Pronation (80)	16 points
	Supination (80)	16 points
Force	100%	12 points
	80%	8 points
	50 %	4 points
	10%	0 point
Stabilité	Stable	12 points
	Peu stable	6 points
	Instable	0 point
Douleur	Indolore	12 points
	Légère	8 points
	Modérée	4 points
	Sévère	0 point
SCORE TOTAL	Très bon	90 à 100 points

2. Suites simples

Il est très rare que l'amplitude de mobilité du coude soit inférieure à 60° après une fracture de l'olécrâne. Dans 85% des cas d'une série urbaine, Doursounian obtient une mobilité supérieure à 0-20-120, sans déficit de la prosupination, ni perte de force. Rappelons que l'ablation du haubanage est souvent proposée vers le sixième mois (76% de la série de Doursounian). Les luxations trans-olécrâniennes telles que décrites par Biga et Thomine ne compromettent jamais la prosupination, contrairement à une fracture de la tête radiale ⁽³⁾ (figure 16).

Figure 16a. Luxation trans-olécrânienne de type 1. L'instabilité huméro-ulnaire est majeure, mais la radioulnaire supérieure n'est pas atteinte. Figure 16b et 16c. Réduction parfaite, ostéosynthèse par brochage et haubanage, complétée par un vissage direct (la vis est trop longue). En post-opératoire, la prosupination est inhabituellement limitée et douloureuse.

Figure 16d. Malgré l'ablation du matériel, l'ankylose en prosupination sera définitive. L'empreinte de la vis dans le radius, avec ossification interosseuse est visible, expliquant un enraidissement en prosupination très inhabituel dans la luxation trans-olécrânienne.

 

3. Facteurs de mauvais pronostic

Plusieurs facteurs de mauvais pronostic ont été décrits. Citons la fracture de la tête radiale, les fractures luxation, les fractures instables, les fractures associées de l'humérus (condyle externe, palette). Une ostéosynthèse instable est un facteur majeur de mauvais résultat. Dans sa série de 35 fractures complexes de l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras, Beaufils constate 6 pseudarthroses et cals vicieux, tous associés à un montage insuffisamment stable. L'immobilisation prolongée est enfin le facteur essentiel d'enraidissement. ⁽¹⁾

 

4. Complications

Les démontages de haubans sont classiques (5% dans la série de Doursounian). Les pseudarthroses sont habituellement bien tolérées selon Bellermore, mais peuvent nécessiter une reprise chirurgicale comportant un apport osseux secondaire. Elles concernent, selon Coonrad, 5% des cas ⁽⁵⁾. Certaines paralysies temporaires sont dues à un garrot trop gonflé et/ou trop longtemps. Elles sont habituellement régressives mais leur survenue contre-indique alors l'utilisation du garrot à vie ⁽⁶⁾.

D'autres complications sont non spécifiques ⁽⁷⁾ : infection, algoneurodystrophie, ossifications.

 

VI. Fracture du sujet très âgé

 

La fracture du sujet âgé pose le problème de la tenue médiocre des moyens d'ostéosynthèse dans un os porotique ⁽¹⁷⁾. En cas de fracture stable, surtout si elle laisse plus de 60% de la grande cavité sigmoïde intacte (selon Inhofe), on peut abandonner toute tentative de synthèse au profit d'un traitement purement fonctionnel ⁽¹⁰⁾. Certains proposent parfois une résection du fragment proximal associé à la réinsertion du tendon triceps sur l'ulna. Si le coude est immobilisé, il doit l'être à 90° pour éviter la raideur en extension. Les résultats sont habituellement satisfaisants, grâce à la formation d'un cal fibreux ⁽⁶⁾. Les fractures du sujet âgé avec instabilité du coude doivent, par contre, être stabilisées.

 

VII. Fracture de fatigue

 

Elle résulte de la traction excessive sur l'olécrâne et d'un conflit postérieur lors de l'extension. Elle atteint généralement l'adolescent, moins souvent l'adulte. Cliniquement, elle se manifeste par une douleur postérieure à l'effort, qui cède au repos. L'extension du coude est limitée et l'olécrâne est douloureux à la palpation. La radiographie est habituellement normale. Le scanner peut être nécessaire, voire la scintigraphie si l'imagerie standard n'est pas concluante. Le traitement comprend le port d'une attelle pour 6 à 8 semaines et l'arrêt du mouvement responsable (sport) pendant trois mois.

 

VIII. Conclusion

 

La complication la plus commune après traitement des fractures de l'olécrâne est le déplacement secondaire attribué soit à l'utilisation abusive du hauban, soit à la négligence d'une lésion associée. Dans la prise en charge des traumatismes du coude, la non prise en compte de l'éventuelle complexité d'une fracture de l'olécrâne peut être lourde de conséquence. La tête radiale doit parfois être réparée ou remplacée et la coronoïde synthésée.

Ne pas négliger une lésion requiert de bons clichés préopératoires, sous anesthésie, hors attelle, sur coude réduit, et éventuellement en traction. En cas de fracture complexe, prévoir une crête iliaque dans le champ opératoire permet de disposer d'un éventuel apport osseux pour traiter les fractures très comminutives.

La plaque ulnaire recourbée proximalement en crochet permet de stabiliser la grande majorité des fractures de l'olécrâne dès que le hauban semble dépassé.

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