1- INTRODUCTION

Les fractures de cheville chez l'enfant ne répondent pas aux mêmes principes biomécaniques lésionnels que chez l'adulte du fait de zones de croissance encore présentes. Le cartilage de croissance tibial distal est présent jusqu'à l'âge de 15-16 ans chez la fille et jusqu'à l'âge de 17-18 ans chez le garçon. Il assure 45 % de la croissance du tibia. Il se ferme avec une topographie particulière, d'abord au centre de la plaque conjugale puis de façon excentrique d'abord en interne puis en externe. La soudure complète de la plaque conjugale s'étend sur 18 mois. Cette chronologie de fermeture du cartilage de croissance tibial distal permettra d'expliquer certains types de fractures en fonction de l'âge de l'enfant au moment du traumatisme. Les plaques de croissance du tibia et de la fibula ont une évolution synchrone. Sur le plan anatomique, la zone germinative des cartilages de croissance se situe au contact de l'épiphyse.

Les zones de croissance sont les zones de faiblesse par où passent les traits de fractures. Les ligaments qui assurent la cohésion des pièces anatomiques de la cheville sont peu atteints contrairement aux traumatismes rencontrés chez l'adulte ⁽¹⁾. Il en résulte des séquelles possibles d'inégalité de longueur des membres inférieurs ou de désaxation de l'articulation tibio-talienne, surtout lorsque le cartilage de croissance tibial distal est atteint.

Les fractures de l'astragale sont rares chez l'enfant et ne seront pas décrites dans cet article.

 

2- EPIDEMIOLOGIE

Les fractures de la cheville sont fréquentes. Elles touchent le garçon dans 70% des cas, à partir de l'âge de 11 ans ⁽²⁾. L'âge du patient concorde avec la fermeture physiologique du cartilage de croissance tibial distal. Les accidents sportifs ou de la voie publique sont essentiellement en cause. La violence du choc est importante à connaître de façon à prévoir une éventuelle épiphysiodèse.

 

3- MECANISMES

Le mécanisme, comme chez l'adulte, est le plus fréquemment indirect. Les traumatismes en varus, valgus ou en torsion ainsi que les mouvements en flexion et extension forcées peuvent être à l'origine de fractures. La connaissance du mécanisme lésionnel aide au geste thérapeutique de réduction quand la fracture est déplacée. Un traumatisme à haute énergie en compression est plus à risque d'épiphysiodèse qu'un traumatisme en torsion car il endommage la zone de croissance ⁽²⁾. Ceci nous amène à la classification des fractures de cheville de l'enfant et à leur prise en charge thérapeutique.

 

4- CLASSIFICATION

Nous distinguerons les fractures simples des fractures complexes.

4.1. Les fractures simples mono et biplanaires

4.1.1.Classification de Salter et Harris

La classification de Salter et Harris est la plus couramment utilisée. Elle comporte 5 types.

Le type 1 correspond à un trait de fracture qui passe dans le cartilage de croissance. Il n'est visible sur la radiographie que si la fracture est déplacée. C'est le décollement épiphysaire. Sans déplacement, c'est par l'examen clinique que le diagnostic est fait.

Le type 1 concerne essentiellement le cartilage de croissance fibulaire distal suite à un traumatisme de la cheville en varus. Chez l'enfant, l'onde de choc ne crée pas de distension ligamentaire, la classique entorse de cheville de l'adulte au niveau du ligament latéral externe, mais un décollement épiphysaire au niveau de la fibula, en règle générale sans déplacement. L'enfant se présente alors avec une douleur élective à la palpation de la plaque de croissance fibulaire distale et un œdème à la face externe de la cheville.

Le cartilage de croissance tibial distal est peu concerné par le type 1 (fig. 1, 2, 3, 4).

 

Fig. 1 et 2 : fille de 9 ans. Radiographies de la cheville de face et de profil, ouverture du cartilage de croissance distal du péroné type Salter 1, sans lésion de la plaque de croissance du tibia.

Fig. 3 et 4 : Salter 1 de l'extrémité distale de la fibula.

Le type 2 est du à une onde de choc qui passe par le cartilage de croissance épiphysaire et qui se termine dans la métaphyse. La zone germinative située sur le versant épiphysaire n'est pas touchée (fig. 5).

 

Fig. 5 : fracture Salter 2 de l'extrémité distale du tibia.

Le type 2 est la fracture de cheville la plus fréquente, estimée entre 40% et 70% des cas selon la littérature.

Le tibia est principalement touché par ce type de fracture. Le fragment métaphysaire tibial distal est externe ou postéro-externe si le traumatisme est en abduction forcée. Il est externe lorsque le mécanisme fracturaire est en rotation externe ou en flexion plantaire.

La fibula est également touchée et l'on peut constater à son niveau une fracture métaphysaire ou diaphysaire quand le mouvement est en abduction ou une fracture diaphysaire distale lorsqu'un mouvement en torsion est en cause (fig. 6, 7).

 

Fig. 6 et 7 : fracture Salter 2 de l'extrémité distale du tibia associée à une fracture en bois vert diaphysaire de la fibula .Déplacement latéral, uniquement dans le plan frontal.

Le pronostic du type 2 est classiquement bon tant que le traumatisme n'est pas à haute énergie et ne rajoute pas un phénomène de compression au niveau de la zone germinative, ce qui pourrait induire une épiphysiodèse.

Le type 3 est une fracture articulaire qui lèse la zone germinative. Le trait de fracture passe en effet par le cartilage de croissance pour se terminer via l'épiphyse dans l'articulation. Le pronostic de ce type de fracture est donc d'emblée plus sombre puisque les risques de fermeture prématurée du cartilage de croissance tibial distal et d'arthrose à long terme sont des complications probables. Il faudra ici raisonner comme chez l'adulte pour la prise en charge dans le but de réduire parfaitement le déplacement articulaire mais toujours en évitant de traverser le cartilage de croissance avec une ostéosynthèse invasive.

La fracture de type 3 rencontrée chez l'adolescent est la fracture de Tillaux ⁽³⁾, lorsque la partie externe du cartilage de croissance n'est pas encore fusionnée. Un fragment antéro-externe de l'épiphyse tibiale est détaché au cours d'un mouvement en rotation externe du fait de l'insertion à ce niveau du ligament tibio-fibulaire antérieur. Sur les radiographies, le trait est plus facilement visible sur l'incidence de face et apparaît vertical dans l'épiphyse (fig. 8, 9, 10).

 

Fig. 8 : fracture Salter 3 de l'extrémité distale du tibia.

Fig. 9 et 10 : fracture de Tillaux (salter 3), déplacement antéro-externe du fragment antéro-externe de l'épiphyse tibiale.

Un traitement chirurgical s'impose dès que l'écart inter- fragmentaire dépasse 2 mm. Un scanner de la cheville facilite la décision de prise en charge orthopédique ou chirurgicale ⁽³⁾. Une fracture type Salter 3 peut se voir au niveau de la malléole interne, mais plus rarement. Il s'agit plus fréquemment d'un type Salter 4.

Le type 4 associe un type 2 et un type 3. C'est une fracture articulaire. Le trait de fracture de la métaphyse tibiale distale se poursuit dans le cartilage de croissance pour se terminer dans l'épiphyse. La zone germinative du cartilage de croissance est systématiquement touchée. Le type 4 est dominé par les risques d'inégalité de longueur des membres inférieurs ou de désaxation de la cheville ainsi que par l'arthrose à long terme ⁽⁴⁾ (fig. 11).

 

Fig. 11 : fracture salter 4 de l'extrémité distale du tibia.

La fracture de Mac Farland est l'exemple type de la fracture de la malléolle interne Salter 4. Un fragment osseux métaphyso-épiphysaire tibial inférieur est détaché au niveau de la malléole interne suite à un mécanisme en adduction ou de cisaillement. Le fragment métaphysaire est parfois de petite taille. Il faut savoir le rechercher. Une comminution à ce niveau n'est pas de bon pronostic car elle fait craindre une fermeture prématurée du cartilage de croissance. Une fracture du dôme astragalien doit également systématiquement être recherchée car elle est le stigmate d'un traumatisme à haute énergie ce qui augmente le risque d'épiphysiodèse au niveau du cartilage de croissance tibial distal.

 

Fig. 12 et 13 : fracture de Mac Farland, type Salter 4, radiographies et TDM.

Fig. 14 : TDM coupe frontale de Mac Farland

Fig. 15 : TDM coupe sagittale de Mac Farland

Fig. 16 et 17 : fracture Salter 4 de la malléole interne associée à une fracture de l'astragale.

Fig. 18 : TDM coupe frontale de la fracture Salter 4 de la malléole interne associée à une fracture de l'astragale.

Fig. 19 : TDM coupe sagittale de cette fracture.

Le traitement chirurgical s'impose là aussi si l'écart inter-fragmentaire dépasse 2 mm (fig. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19).

Le type 5 correspond à un traumatisme en compression au niveau de la plaque de croissance très nocif pour la viabilité de la zone germinative. Le type 5 peut être théoriquement associé à tous les autres types de la classification de Salter et Harris. Son diagnostic est rétrospectif dans la majorité des cas, lorsqu'une épiphysiodèse et ses conséquences sont observées au cours du suivi d'une cheville fracturée (fig. 6 et 20).

 

Fig. 6 et 20 : Salter 2 et 5 au niveau du cartilage de croissance tibial distal.

4.1.2. Les autres fractures

Chez l'enfant petit, une fracture en motte de beurre de l'extrémité inférieure du tibia peur être rencontrée. Elle est de bon pronostic, le déplacement est mineur et le risque de déplacement secondaire faible.

La fracture de Gillepsie est due à un traumatisme en hyperflexion dorsale du pied qui conduit à une impaction de la métaphyse antérieure du tibia.

La fracture bi-malléolaire de l'enfant est constituée par un trait de fracture au niveau de la malléole interne en dessous du cartilage de croissance et par un trait de fracture au niveau de la métaphyse du péroné ou de son cartilage de croissance (fig. 21, 22).

 

Fig. 21 et 22 : fracture bimalléollaire.

4.2. Les fractures complexes triplanes

La fracture triplane est une fracture particulière de l'adolescent car le trait de fracture passe par 3 plans de l'espace. Elle ne concerne pas les enfants de moins de 10 ans ni les adolescents de plus de 17 ans ⁽⁶⁾.

Le trait de fracture est dans un plan frontal au niveau métaphysaire ou métaphyso-épiphysaire postérieur, réalisant une fracture de type 2 ou 4 dans la classification de Salter et Harris. Puis il s'oriente dans un plan horizontal dans le cartilage de croissance tibial distal où il crée un décollement de la plaque de croissance, pour se terminer dans l'épiphyse dans un plan sagittal. La fracture épiphysaire est équivalente à un Salter 3 (fig. 23, 24).

 

Fig. 23 et 24 : TDM reconstruction 3D d'une fracture triplane médiane à 3 fragments. Trait postérieur métaphyso-épiphysaire frontal - Trait horizontal dans le cartilage de croissance - Trait épiphysaire médian sagittal.

Cette fracture a été décrite par Marmor en 1970. Depuis, plusieurs auteurs se sont astreints à la classifier. Nous présentons ici la classification de Von Laer ⁽¹⁹⁸⁵⁾ et celle de Khouri ⁽¹⁹⁸⁹⁾.

Von Laer ⁽⁵⁾ décrit 2 types de fractures : la fracture triplane à 2 fragments et la fracture triplane à 3 fragments. Le type 1 est la fracture triplane à 2 fragments. Le trait de fracture épiphysaire sagittal est de face soit centré soit interne. Le trait métaphysaire frontal est postérieur, de type 2 dans la classification de Salter et Harris, visible de profil. Ces 2 traits de fractures sont dans des plans perpendiculaires. Les 2 fragments sont constitués d'une part par la partie interne de l'épiphyse associée à la partie postérieure de la métaphyse et d'autre part par la partie antéro-externe de l'épiphyse et la partie antérieure de la métaphyse (fig. 25).

 

Fig. 25 : fracture triplane médiane à 2 fragments, type 1 de Von Laer ou médiane à 2 fragments de Khouri.

Le type 2 est une fracture triplane à 3 fragments. Le trait de fracture épiphysaire comme dans le type 1 est soit central soit interne. Par contre, le trait métaphysaire frontal est métaphyso-épiphysaire, équivalent à un type 4 dans la classification de Salter et Harris. Les 3 fragments individualisés
par ce trait de fracture sont constitués par un fragment métaphyso-épiphysaire postérieur, un fragment comportant la partie antéro-interne de l'épiphyse et la partie antérieure de la métaphyse, et un troisième fragment formé par la partie antéro-externe de l'épiphyse. Ce qui de façon simplifiée associe une fracture de Tillaux à une fracture Salter 4 postérieure (fig. 26, 27, 28, 29, 30).

 

Fig. 26 et 27 : Fracture triplane peu déplacée, à 2 ou 3 fragments ? TDM demandé.

Fig. 28, 29 et 30 : il s'agit d'une fracture triplane médiane à 3 fragments.

Khouri a individualisé 3 types de fracture triplane : un fracture triplane latérale à 2 fragments, une fracture triplane latérale à 3 fragments et une fracture triplane médiane à 2 fragments. Les deux dernières fractures sont secondaires à un mécanisme en inversion-rotation interne.

La fracture triplane latérale à 2 fragments se caractérise par un trait de fracture épiphysaire externe dans le plan sagittal et par un trait métaphysaire postérieur type Salter 2. Un fragment comporte la partie antéro-externe et postérieure de l'épiphyse et la métaphyse postérieure, l'autre fragment est constitué par la partie antéro-interne de l'épiphyse, la métaphyse antérieure et la diaphyse. Le mécanisme en cause est une éversion-rotation externe (fig. 31).

 

Fig. 31 : triplane latérale à 2 fragments.

Fig. 32 : triplane latérale à 3 fragments.

La fracture triplane latérale à 3 fragments est caractérisée par un trait de fracture épiphysaire externe type Salter 3 dans le plan sagittal et par un trait métaphyso-épiphysaire postérieur de type Salter 4 (fig. 32).

La fracture triplane médiane à 2 fragments correspond en tout point à la fracture triplane type 1 de Von Laer (fig. 33, 34, 35, 36, 37, 38).

Fig. 33 et 34 : fracture triplane médiane à 3 fragments dans la classification de Von Laer. Fille de 13,5 ans.

Fig. 35 et 36 : TDM cheville, trait frontal métaphyso-épiphysaire sur la coupe coronale à gauche et sur la coupe sagittale à droite.

Fig. 37 : TDM de la cheville, coupe coronale au niveau de l'épiphyse. Trait frontal métaphyso-épiphysaire postérieur, trait sagittal médian. 3 fragments individualisés par 2 traits de fracture perpendiculaires. Type 2 dans la classification de Von Laer.

Fig. 38 : TDM de la cheville, le trait épiphysaire est médian dans un plan sagittal.

 

5- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

5.1. Examen clinique

Les circonstances et le mécanisme du traumatisme sont importants à connaître par l'interrogatoire du patient et des témoins de l'accident. Il faut s'attacher à rechercher les signes cliniques d'urgence : signes de souffrance vasculo-nerveuse et cutanée. Le membre fracturé devra être rapidement immobilisé dans une attelle radio transparente. Des radiographies de face et de profil sont réalisées. Dans le cas particulier des fractures triplanes, un scanner de la cheville permet d'analyser correctement les traits de fractures et de pouvoir planifier une ostéosynthèse adéquate, si nécessaire. L'IRM a été plusieurs fois comparée aux radiographies standard ^{(7, 8, 9)} pour définir si elle permettait un diagnostic plus précis des fractures complexes de la cheville. Tous les auteurs s'accordent pour démontrer la supériorité de l'IRM par rapport aux radiographies standards, mais ils n'ont pas discuté les avantages de celle-ci par rapport au scanner.

5.2. Traitement

Il est orthopédique ou chirurgical.

Le raisonnement est toujours le même : le traitement orthopédique est réservé aux fractures extra articulaires de la cheville, à savoir les fractures de type 1 et 2 dans la classification de Salter et Harris, les fractures en motte de beurre de l'extrémité inférieure du tibia, la fracture de Gillepsie ainsi que les fractures articulaires non déplacées. Par contre quand elles sont déplacées, les fractures articulaires de type Salter 3 et 4 ainsi que les fractures triplanes ou bi-malléolaires doivent être parfaitement réduites et ostéosynthèsées.

5.2.1. Le traitement orthopédique

Chez le petit enfant, il ne faut pas hésiter à réaliser une immobilisation cruro-pédieuse, genou fléchi, de façon à ce que le plâtre ne glisse pas. La durée d'immobilisation varie en fonction du type de fracture mais, à cet âge, 4 semaines suffisent dans la plupart des cas.

Chez le grand enfant et l'adolescent, la fracture Salter 1 de l'extrémité distale du péroné sera traitée par 3 semaines de botte sans appui. Le sport sera autorisé à 6 semaines du traumatisme.

Les fractures de type 1 et 2 déplacées seront réduites par manœuvres externes sous contrôle scopique, au bloc opératoire, le patient étant sous anesthésie générale. Le cartilage de croissance fibulaire distal se projette au niveau de l'interligne tibio-talien. Il est un bon repère anatomique lors du traitement. Un plâtre cruro-pedieux avec double jersey et sans coton sera mis en première intention. Il sera largement fendu pour éviter un syndrome des loges. La circularisation est faite à 48 heures post-opératoires. Ce plâtre est à conserver pendant 3 semaines puis un relais par une botte en résine pour 3 semaines est effectué. La marche avec appui du côté fracturé est interdite pendant 6 semaines. Le sport sera repris au bout de 3 mois. Lorsque la fracture est instable, il ne faut pas hésiter à positionner la cheville dans le sens contraire du déplacement pour obtenir grâce au périoste et aux masses musculaires environnantes un maintien efficace de la réduction. Par exemple, suite à un traumatisme en valgus, il est tout à fait autorisé chez l'enfant d'immobiliser la cheville en varus. Aucune rééducation fonctionnelle n'est à prévoir à l'arrêt de l'immobilisation (fig. 6 et 7, 39 et 40).

 

Fig. 6 et 7 : réduction orthopédique d'une fracture Salter 2 de l'extrémité distale du tibia.

Fig. 39 et Fig. 40 : contrôles de face et de profil post-réduction orthopédique.

Les fractures type 3 et 4 dans la classification de Salter, ainsi que les fractures triplanes non déplacées seront traitées par un plâtre cruro-pédieux pendant 3 semaines puis par une botte pour une immobilisation totale de 6 semaines. L'appui est interdit pendant toute la durée de l'immobilisation. Les activités sportives sont reprises au bout de 3 mois. Là encore la rééducation fonctionnelle à l'arrêt de l'immobilisation n'est pas nécessaire.

Pour les patients ayant nécessité une réduction orthopédique de la cheville, l'hospitalisation dure au minimum 48 heures pour la surveillance
de la tolérance du plâtre. L'apprentissage de la marche à l'aide de cannes anglaises est débuté au deuxième jour de l'admission. Toutes les fractures à risque de déplacement secondaire devront avoir un suivi régulier. Des contrôles radiographiques seront réalisés à J8, J15, J21 puis J45 en consultation externe. Il faut suivre à long terme toutes les fractures qui passent par le cartilage de croissance, car comme nous l'avons expliqué dans la classification de Salter, un traumatisme en compression peut s'associer aux types 1, 2, 3 et 4. L'épiphysiodèse est à l'origine des désaxations de cheville et des inégalités de longueur des membres inférieurs. Le diagnostic des fractures Salter 5 est toujours rétrospectif. Nous préconisons un contrôle clinique et radiographique tous les 6 mois après le traumatisme, comportant des radiographies standard des 2 chevilles de face et de profil ainsi que des télémétriques des membres inférieurs, pendant 2 ans. Puis le contrôle peut être annuel jusqu'à la fin de la croissance. En cas de doute sur une éventuelle épiphysiodèse, un scanner peut aider pour affirmer le diagnostic et connaître la taille du pont d'épiphysiodèse.

5.2.2. Le traitement chirurgical

Il est indiqué pour les fractures articulaires déplacées. Les fractures Salter 3,4, les fractures triplanes et bi-malléolaires.

Pour les fractures épiphysaires tibiales un écart inter fragmentaire dépassant 2 mm impose la réduction stabilisée par un visage épiphysaire ⁽¹⁰⁾. La vis est placée parallèllement au cartilage de croissance tibial distal et à l'interligne tibio-talienne.

Le vissage est réalisé d'externe en interne pour la fracture de Tillaux (fig. 9 et 10, 41 et 42).

 

Fig. 9 et 10 : Fracture de Tillaux.

Fig. 41 et Fig. 42 : vissage antéro-postérieur et latéro-médial d'une fracture de Tillaux.

Pour les fractures triplanes à 2 fragments un vissage épiphysaire tibial distal est suffisant, d'interne en externe ou inversement en fonction du résultat du scanner (fig. 43, 44, 45, 46).

 

Fig. 43 et 44 : fracture triplane médiane à 2 fragments dans la classification de Khouri.

Fig. 45 et Fig. 46 : Vissage épiphysaire tibial distal, antéro-postérieur et latéro-médial.

 

Pour les fractures triplanes à 3 fragments, un vissage antéro-postérieur est parfois nécessaire en fonction de la taille du fragment métaphyso-épiphysaire postérieur, de sa réductibilité et surtout de sa stabilité en position de réduction. Le vissage antéro-postérieur est réalisé en dedans du tendon du muscle tibial antérieur, au-dessus du cartilage de croissance tibial distal (fig. 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54).

 

Fig. 47 et 48 : fracture triplane à 3 fragments type 2 selon la classification de Von Laer.

Fig. 49, 50, 51, 52 : TDM fracture triplane médiane à 3 fragments.

Fig. 53 et 54 : vissage percutané épiphysaire et métaphysaire de cette fracture triplane à 3 fragments.

 

Les vis utilisées sont des vis canulées de diamètre 4,5, mises en place après méchage sur une broche qui est filetée à son extrémité et de diamètre 16/10. La vis doit être mise en place perpendiculairement au trait de fracture de façon à obtenir une réduction efficace (fig. 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63).

 

Fig. 55 : situation anatomique des reliefs osseux.

Fig. 56 et 57: repérage scopique de l'incision pour un vissage latéro-médial dans le cas d'une fracture triplane à 3 fragments.

Fig. 58 : incision au-dessus de la malléole externe.

Fig. 59 : matériel nécessaire, une broche filetée de diamètre 16/10, une mèche de diamètre 3,5, une vis de diamètre 4,5, un tournevis perforé.

Fig. 60 et 61 : introduction de la broche au moteur.

Fig. 62 : mise en place de la vis.

Fig. 63 : situation de la voie d'abord par rapport aux reliefs osseux dessinés sur la peau.

Une botte plâtrée fendue est réalisée en fin d'intervention. L'immobilisation est de 6 semaines. L'interdiction de marche avec appui dure le temps de l'immobilisation. Le sport est repris au bout de 3 mois. La ou les vis sont ôtées au bout d'un an.

La fracture bi-malléolaire impose parfois de traverser le cartilage de croissance tibial distal dans sa partie médiale pour traiter la fracture de la malléole interne. Si la plaque de croissance n'est pas encore complètement fusionnée, il faut utiliser deux broches pour ne pas l'endommager. Nous avons l'habitude d'utiliser des broches filetées à butée réglable qui permettent de comprimer le foyer de fracture. Nous ne disposons actuellement que de broches de diamètre 18/10. Ainsi, nous espérons minimiser le risque d'une épiphysiodèse médiale iatrogène (fig. 21, 22, 64, 65).

 

Fig. 21, 22, 64, 65 : brochage percutané d'une fracture bi-malléolaire à l'aide de broches à butée réglable de diamètre 18/10.

Lorsque le cartilage de croissance tibial distal est fermé dans sa partie interne, 2 vis malléolaires sont autorisées. La fracture de la fibula est le plus souvent traitée orthopédiquement. Une immobilisation plâtrée complémentaire est nécessaire pour 6 semaines. Les délais d'interdiction d'appui et de reprise des activités sportives sont identiques à ceux des fractures triplanes. Les broches sont enlevées au bout de 6 semaines car elles sont souvent mal tolérées sur le plan cutané. Les vis malléolaires restent en place 1 an.

En cas de fracture ouverte Cauchoix III, le fixateur externe a toute sa place. Il est choisi en fonction du type de fracture. Il peut être tibio-calcanéen si une fracture comminutive articulaire doit être pontée, ou mixte avec des broches épiphysaires montées sur des anneaux et des fiches diaphysaires.

 

6- SEQUELLES

6.1. Epiphysiodèse

Elles sont dominées par la fermeture prématurée de tout ou partie du cartilage de croissance tibial distal. Cette épiphysiodèse peut être responsable en fonction de sa localisation d'une inégalité de longueur des membres inférieurs quand elle est totale, ou de désaxation quand elle est partielle. Ces troubles de la croissance sont visibles lorsque la croissance restante à parcourir après le traumatisme est encore importante. Toute fracture de type 5 ajoutée à une fracture de type 1, 2 3 ou 4 de la classification de Salter et Harris est à risque d'épiphysiodèse. Cependant, le risque est majeur dans les fractures de type 3 et 4 où la zone germinative de la plaque de croissance est traversée par l'onde de choc. Pour Toupin ⁽¹¹⁾ la fracture de Mac Farland et la fracture Salter 2 sont les deux types de fractures de cheville qui présentent le plus d'épiphysiodèse post-traumatique.

Hormis le traumatisme, une réduction imparfaite peut également conduire à une fermeture prématurée du cartilage de croissance tibial distal.

Par ailleurs, cette complication peut être iatrogène suite à un traitement chirurgical qui ne respecte pas la virole péri-chondrale au cours de la voie d'abord ou lors de l'utilisation de matériel d'ostéosynthèse invasif pour le cartilage de croissance ou pire encore le pontant (une plaque par exemple).

Une infection peut être la cause d'un épiphysiodèse.

Les troubles de la croissance sont suspectés cliniquement en observant le patient de dos au cours de la marche. Une boiterie non douloureuse fera chercher une inégalité de croissance des membres inférieurs. Une télémétrie des membres inférieurs permettra de quantifier l'inégalité de longueur. Une déviation axiale de la cheville fera suspecter une épiphysiodèse partielle. Des radiographies standard de la cheville avec des comparatifs permettent de poser le diagnostic quand les signes sont éloquents. Il faudra chercher une convergence des stries de Harris vers le pont osseux et les anomalies axiales tibiale ou fibulaire. Au niveau du cartilage de conjugaison, on peut voir le pont osseux sous forme d'une fusion localisée ou sur toute sa surface de la plaque de croissance. Le diagnostic est confirmé par un scanner de la cheville. Cet examen permet également de mesurer la taille du pont, sa localisation exacte et d'envisager la thérapeutique adéquate en fonction de la croissance restante au niveau du tibia. Une désépiphysiodèse n'est envisagée que si la taille du pont ne permet pas d'espérer une rupture spontanée du fait de la croissance naturelle et si le temps de croissance restante est au minimum d'un an.

Si la zone d'épiphysiodèse a une taille inférieure ou égale à un tiers de la surface de la plaque conjugale, une rupture du pont osseux peut être obtenue en le distractant grâce à un fixateur externe type Ilizarov. On crée progressivement un décollement épiphysaire par augmentation de l'écart entre les anneaux au rythme de 1 mm par jour. Dans un deuxième temps opératoire, la zone du décollement épiphysaire est abordée pour interposer de la graisse ou du ciment chirurgical afin d'éviter la récidive. Le fixateur est enlevé et une immobilisation complémentaire par botte est réalisée. La botte est à conserver 6 semaines, le temps de la consolidation du décollement épiphysaire. Le sport est interdit pendant 3 mois. Cette technique de décollement épiphysaire par fixateur externe circulaire est très intéressante car elle permet dans le même temps de corriger les défauts d'axe de la cheville (fig. 66, 67, 68, 69, 70, 71).

 

Fig. 66 et 67 : IRM épiphysiodèse tibiale externe et médiane. Taille du pont < 1/3 de la surface du cartilage de croissance tibial distal.

Fig. 68 et 69 : désépiphysiodèse par distraction du cartilage de croissance tibial distal grâce à un fixateur externe d'Ilizarov.

Fig. 70 : désépiphysiodèse par distraction.

Fig 71 et 72 : interposition de ciment, après ablation du fixateur externe et résection du pont d'épiphysiodèse.

Si la taille du pont est supérieure à un tiers et inférieure à la moitié de la surface du cartilage de conjugaison, il faut envisager une désépiphysiodèse sans temps de distraction. L'abord est direct quand le pont est périphérique, métaphysaire quand il est central pour ne pas stériliser le reste de la plaque de croissance viable. Là aussi du matériel d'interposition est mis en place. Dans le même temps opératoire, les corrections axiales peuvent être réalisées. En se rapportant à la fermeture naturelle du cartilage de conjugaison tibial distal, il n'est pas surprenant d'observer essentiellement des déviations en varus de la cheville, soit par fermeture prématurée de la partie médiale de la plaque conjugale alors que la partie latérale est encore fertile, soit par excès de croissance relatif de la fibula. En fonction de la cause de la désaxation, on pourra proposer soit une ostéotomie d'ouverture du tibia, soit un allongement du tibia ou encore un raccourcissement de la fibula.

Malgré ces possibilités de désépiphysiodèse, une récidive est possible si le matériel d'interposition migre en métaphyse du fait de la croissance restante ⁽¹²⁾.

6.2. Athrose tibio-talienne

Un défaut de réduction d'une fracture articulaire est source d'arthrose tibio-talienne précoce ^(1,3).

6.3. Cal vicieux

Comme pour toute fracture, le cal vicieux en rotation est le seul qui ne peut pas espérer de correction par la croissance restante de la cheville. Il est rare et sera traité par une ostéotomie tibiale distale de dérotation en fin de croissance, si le défaut d'axe est majeur.

 

7- CONCLUSION

Les fractures de cheville de l'enfant posent peu de problèmes diagnostics hormis la fracture triplane peu déplacée. Il faut utiliser le scanner pour les fractures articulaires de façon à les traiter par un vissage épiphysaire adéquat lorsque l'écart inter-fragmentaire dépasse 2 mm. Les indications thérapeutiques sont posées en fonction du type de fracture et de leur déplacement tout en respectant le cartilage de croissance tibial distal.

Le suivi à distance de la consolidation de la fracture est indispensable pour diagnostiquer au plus tôt une complication à type d'épiphysiodèse. Une prise ne charge thérapeutique adéquate peut être ainsi planifier en fonction de la croissance restante de la cheville et de la taille du pont d'épiphysiodèse.

 

 

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