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LES TECHNIQUES CHIRURGICALES DU TRAITEMENT DES FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES DES METACARPIENS CHEZ L'ADULTE
Yves KERJEAN
Sommaire de l'article

1. INTRODUCTION
2. MECANISME LESIONNEL ET CLASSIFICATION
3. DIAGNOSTIC
4. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX ET LEURS INDICATIONS
4.1. Le brochage centromédullaire ou embrochage fasciculé
4.2. Le brochage ascendant de Kapandji [5]
4.3. La plaque [1,2,4,6,8]
4.4. Le brochage percutané [1,2,6,8]
4.5. Le brochage transversal métacarpien[1]
4.6. Le vissage simple [1,2,4,6,8]
4.7. Le fixateur externe [1,6,7]
5. CONCLUSION
Clinique Jeanne d’Arc, Nantes Assistance Main
Avec la collaboration des Docteurs P. Bellemère, F. Chaise, J.P. Friol, E. Gaisne, T. Loubersac, P.G. Poirier, A. Thébaud

 

 

1. INTRODUCTION

 

Les fractures extra-articulaires des métacarpiens touchent le sujet jeune et sont les plus fréquentes des fractures de la main. Bien que ces fractures soient le siège dans la majorité des cas d’un traitement orthopédique, certaines fractures métacarpiennes sont impérativement chirurgicales. Leur réduction et leur stabilisation demeurent indiquées pour autoriser une mobilisation précoce qui sera
le meilleur moyen d’éviter l’œdème, la raideur articulaire et les adhérences tendino-périostées. La négligence de ces fractures peut entraîner des conséquences redoutables.

Le but du traitement chirurgical est de rétablir la longueur et l’axe du métacarpien.

La grande variété de techniques d’ostéosynthèse permet en fonction de la localisation fracturaire de choisir la solution la plus adaptée au type de trait.

 

2. MECANISME LESIONNEL ET CLASSIFICATION

 

Le mécanisme le plus fréquent est un choc direct sur le métacarpien.

Les classifications permettent la description anatomique de la fracture. Elles doivent permettrent d’orienter l’indication thérapeutique (Fig. 1).

 

Fig. 1 : TYPE DE TRAIT DE FRACTURE
a : fracture diaphysaire transversale — b : fracture diaphysaire oblique — c : fracture diaphysaire spiroide — d : fracture métaphysaire proximale — e : fracture métaphysaire distale — f : fracture comminutive

3. DIAGNOSTIC

 

A l’inspection, il existe une perte de la saillie métacarpienne lors de la manœuvre poing fermé (ce qui correspond à une bascule de la tête métacarpienne sous l’action des interosseux). On recherchera un trouble de rotation à l’enroulement des doigts (Fig. 2) ainsi qu’un œdème localisé.

Fig. 2 : Trouble de rotation à l’enroulement des doigts (chevauchement D4 sur D5)
L’imagerie : le diagnostic de fracture du métacarpien repose sur des radiographies de la main de face et de profil strict associé à d’éventuels 3/4. Ces radiographies permettent de faire le diagnostic, de préciser le type et le siège de cette fracture.

 

4. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX ET LEURS INDICATIONS

 

Le but du traitement est l’obtention d’une réduction anatomique de ces fractures. On devra s’assurer qu’elle restaure la convergence des doigts longs vers le tubercule du scaphoïde éliminant ainsi tout trouble de rotation. La restauration de la longueur des métacarpiens est indispensable pour préserver l’arche transversale de la main et la force de serrage.

L’ostéosynthèse doit être de réalisation parfaite pour assurer une réduction anatomique et solide autorisant ainsi une mobilisation active précoce.

De façon résumée, la limite de tolérance des déplacements des fractures des métacarpiens est variable selon le métacarpien. Ces limites permettent ainsi de fixer les indications du traitement orthopédique et du traitement chirurgical [1] :

  • une angulation inférieure à 35° pour les IV° et V° métacarpiens,
  • une angulation inférieure à 10° pour les II° et III° métacarpiens,
  • un raccourcissement de 2 mm du métacarpien,
  • aucun trouble de rotation n’est autorisé quel que soit le métacarpien.

Le traitement chirurgical sera complété par une immobilisation post-opératoire. Il est confié aux orthèses thermoformées en position intrinsèque plus. Elles stabilisent ainsi le poignet en extension, les métacarpophalangiennes en flexion à 50° et les doigts longs sont mis en syndactylie au-delà des IPP. Il y a ainsi peu de risque de déplacement secondaire. La mobilisation des IPP et des IPD est immédiate. Leur maintien dure 3 à 6 semaines environ.

 

4.1. Le brochage centromédullaire ou embrochage fasciculé

Fig. 3 : Fracture cervicale transversale du V° métacarpien de profil

Fig. 4 : Fracture cervicale transversale du V° métacarpien de face
• Indications :

  • Fracture cervicale vraie transverse ou oblique du II° métacarpien avec une bascule supérieure à 15° et celle du V° métacarpien avec une bascule antérieure supérieure à 35° (Fig. 3, 4 et 5).
  • Fracture oblique courte diaphysaire (Fig. 5 ).
  • Fracture transversale diaphysaire (Fig. 6).

Fig. 5 : Fracture métacarpienne de D2 oblique courte

Fig. 6 : Fracture métacarpienne transversale diaphysaire
• Mode de synthèse :

L’intervention est réalisée selon la technique de Foucher [2,3,4] décrite en 1976 en reprenant les principes de l’embrochage fasciculé d’Hacketal. Cette technique est réalisée à l’aide de broches de Kirchner de 10 ou 12/10 mm béquillées à 20° à l’aide d’une pince et dont les 2 pointes sont recoupées pour n’avoir que des bouts mousses (Fig. 7).

Fig. 7 : Broche béquillée de 10/10°
Il est possible de réaliser cette intervention à l’aide des clous béquillés en titane autocassable.

La technique est peu agressive, simple permettant l’obtention d’un résultat anatomique et fonctionnellement satisfaisant.

• Voie d’abord :

Le patient est installé en décubitus dorsal avec le bras sur une table radio transparente perpendiculaire au patient.

Le geste a lieu sous anesthésie tronculaire avec un garrot pneumatique à la racine du membre.

On repèrera en premier à l’aide de l’amplificateur de brillance, la hauteur métacarpienne du point d’introduction de la pointe carrée (Fig. 8). Il siège en règle à hauteur du pli cutané transversal le plus distal lorsque le poignet est porté en inclinaison dorso-ulnaire.

Figure 8 : Repérage ampli du point d’introduction de la broche
Puis, on pratique un court abord cutané dorso-latéral respectant les rameaux de la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire et les tendons extenseurs de D5 en les réclinant par dilacération à l’aide d’une pince de Halstead.

• Technique :

On dispose une bande Velpeau ou un champ roulé sous la main pour la surélever du plan de la table afin de ne pas gêner le passage des instruments. Puis on réalise une trépanation à la pointe carrée fine perpendiculairement à la surface osseuse préparant ld’entrée au bord postéro-interne du métacarpien le plus près possible du carpe. La main est positionnée en inclinaison radiale pour dégager la base de M5. On poussera la pointe carrée parallèlement à l’axe diaphysaire métacarpien sur quelques millimètres. (Fig. 8)

Fig. 9 : Exemple de fut diaphysaire étroit
Il est conseillé de faire un trou suffisamment large pour admettre 2 broches centromédullaires. Le nombre de broches dépend de la largeur du fut diaphysaire. Il faut se méfier des métacarpiens étroits pouvant n’admettre qu’une seule broche (Fig. 9).

Fig. 10 : Introduction de la broche en intra-médullaire jusqu’à la hauteur du foyer de fracture
Les (ou la) broches sont introduites et poussées jusqu’en amont du foyer de fracture en attente de la réduction (Fig. 10).

Fig. 11 : La manœuvre de JAHSS
Puis la réduction est effectuée à l’aide de la manœuvre de JAHSS (Fig. 11) après désengrènement par traction dans l’axe du doigt. Ainsi l’opérateur fléchit à 90° le doigt au niveau de l’AMP et applique une force dans l’axe de P1 avec un contre appui sur le méta pour réduire la fracture.

La progression de la broche fixée sur la poignée américaine est assurée par des manœuvres de vissage et de dévissage tout en exerçant une poussée de celle-ci vers l’épiphyse métacarpienne distale.

Fig. 12 : Réduction et synthèse de la fracture métacarpienne
La pointe béquillée doit s’arrêter en zone sous-chondrale (Fig. 12).

Les broches sont mises de façon divergente. Le foyer de fracture est impacté pour éviter l’écart inter-fragmentaire.

Fig. 13 : Recoupe de la broche
La base de la broche est coudée à angle droit et recoupée à quelques millimètres sous la peau (Fig. 13).

Fig. 14 : Positionnement radiologique de face et profil des broches intramédullaires
Un contrôle à l’amplificateur de brillance est effectué de face et profil (Fig. 14)

Puis la main est immobilisée en position intrinsèque plus avec une syndactylie au doigt adjacent pendant 21J.

Les broches seront ôtées 45 jours plus tard si la consolidation est acquise.

 

4.2. Le brochage ascendant de Kapandji [5]

•  Indication :

Ce mode de synthèse est indiqué pour une fracture transversale proximale du premier métacarpien.

• Mode de synthèse :

La synthèse est réalisée par 2 broches de 15/10° de millimètres, cintrées dont la pointe est béquillée.

• Voie d’abord :

On repérera en premier, à l’aide de l’amplificateur de brillance, la hauteur métacarpienne du point d’introduction de la pointe carrée. Puis, on pratique 2 courts abords cutanés dorso-latéraux respectant les rameaux cutanés radiaux en les réclinant à l’aide d’une pince de Halstead.

• Technique :

On réalise 2 perforations de la corticale à la pointe carrée fine à la jonction épiphyso-métaphysaire. Une première broche de 15/10° montée sur une poignée américaine est introduite sur le versant ulnaire de la métaphyse distale de M1. La broche est poussée vers la base du premier métacarpien à 1 mm du trait de fracture (Fig. 15)

Fig. 15 : positionnement de la broche en attente de la réduction
La réduction de cette fracture est obtenue en portant le premier métacarpien en abduction avec un contre-appui du pouce de l’opérateur sur le partie métacarpienne distale (Fig. 16).

Fig. 16 : manœuvre de réduction de la fracture

Fig. 17a : les broches sont fichées dans le spongieux épiphysaire proximal de M1
La première broche vient affleurer la surface articulaire et se fiche dans le spongieux épiphysaire proximal. Puis la 2ième broche également de 15/10° est introduite sur le versant radial de M1 et descendue selon la même technique. (Fig. 17).

Fig. 17b : les broches sont fichées dans le spongieux épiphysaire proximal de M1

La base de chaque broche est coudée à angle droit puis sectionnée à quelques millimètres sous la peau.

 

4.3. La plaque [1,2,4,6,8]

• Indication :

- Les fractures métacarpiennes instables diaphysaires obliques longues ou spiroides (Fig. 18)

Fig. 18a : Fracture diaphysaire spiroïde métacarpienne

Fig. 18b : Fracture diaphysaire spiroïde métacarpienne
- La fracture métaphysaire de la base de M1 (Fig. 19).

Fig. 19 : Fracture métaphysaire  proximale de la base de M1
• Mode de synthèse :

La synthèse sera réalisée par plaque sécable et malléable de 1 mm d’épaisseur avec des vis corticales auto -taraudeuses de 1,7 mm de diamètre.

Le modèle de plaque est soit longitudinal pour les synthèses diaphysaires, soit en L pour les fractures métaphysaire proximale ou diaphysaire de M1 (Fig. 20 et 21)

• Voie d’abord :

Elle est longitudinale, parallèle à l’extenseur, centrée sur le métacarpien (Fig. 20). Pour l’abord de la base de M1, on proposera la voie antérieure de GEDDA-MOBERG (Fig. 21). Le dépériostage du foyer de fracture est réalisé a minima.

Fig. 20a : Ostéosynthèse par plaque droite d’une fracture diaphysaire métacarpienne

 Fig. 20b : Ostéosynthèse par plaque droite d’une fracture diaphysaire métacarpienne

 Fig. 20c : Ostéosynthèse par plaque droite d’une fracture diaphysaire métacarpienne

 Fig. 20d : Ostéosynthèse par plaque droite d’une fracture diaphysaire métacarpienne

 Fig. 20e : Ostéosynthèse par plaque droite d’une fracture diaphysaire métacarpienne
• Technique :

Après l’avoir cintrée, la plaque est apposée sur la face latérale du métacarpien (Fig. 21 et 22) pour éviter le conflit avec l’extenseur. Elle nécessite la désinsertion partielle de l’interosseux. On maintient la réduction à l’aide d’un davier. Pour permettre une bonne tenue de la plaque, la synthèse comprendra 2 vis corticales en amont et 2 vis en aval du foyer de fracture.

 

Fig. 21a : Ostéosynthèse par une plaque en L d’une fracture de la  métaphyse ou de la diaphyse de M1

Fig. 21b : Ostéosynthèse par une plaque en L d’une fracture de la  métaphyse ou de la diaphyse de M1

Fig. 21c : Ostéosynthèse par une plaque en L d’une fracture de la  métaphyse ou de la diaphyse de M1

Fig. 21c : Ostéosynthèse par une plaque en L d’une fracture de la  métaphyse ou de la diaphyse de M1

Fig. 22a : Brochage percutané transversal d’une fracture comminutive de la région métaphysaire proximale du IV° métacarpien

Fig. 22b : Brochage percutané transversal d’une fracture comminutive de la région métaphysaire proximale du IV° métacarpien

4.4. Le brochage percutané [1,2,6,8]

• Indication :

Les fractures instables diaphysaires ou métaphysaire transversales des II° et V° métacarpiens.

• Mode de synthèse :

Par broches de Kirschner de 10 ou 12/10° de millimètres.

• Voie d’ abord :

Les broches sont introduites à travers la peau. Il conviendra d’éviter d’embrocher les pédicules vasculo-nerveux mais également l’appareil tendineux fléchisseur et extenseur lors de l’introduction des broches.

• Technique :

La mise en place des broches est réalisée avec un moteur puissant mais qui tourne à vitesse lente pour éviter la nécrose corticale par échauffement. Le brochage doit éviter de bloquer des articulations saines. Il faudra éviter l’effet de distraction fracturaire au moment de l’introduction des broches. Deux broches sont alors nécessaires pour stabiliser le foyer de fracture et éviter de constituer un axe rotation. Le montage est réalisé en croix. Un contrôle ampli est nécessaire. Les broches sont recoupées sous la peau en les laissant assez longues pour pratiquer l’ablation du matériel.

 

4.5. Le brochage transversal métacarpien[1]

• Indication :

  • Fracture instable du col du V° métacarpien ou des autres métacarpiens
  • Perte de substance osseuse diaphysaire d’un métacarpien (avec secondairement, ou dans l’immédiat si les conditions locales le permettent, une greffe osseuse).
  • Fracture métaphysaire proximale ou distale comminutive et diaphysaire comminutive.

• Mode de synthèse :

La synthèse est obtenue par 2 broches de Kirschner de 12/10°ou 15/10° de millimètres

• Voie d’abord :

Les broches sont mises en place par voie percutanée ou par un court abord. On prendra soin d’écarter et respecter les branches nerveuses sensitives pendant tout le temps de mise en place des broches.

• Technique :

La réduction du foyer de fracture se fait par la manœuvre de Jahss ou par traction dans l’axe du métacarpien. Les 2 broches sont introduites au moteur à vitesse lente selon l’ordre suivant :

  • 1 broche proximale qui réalise une solidarisation du métacarpien fracturé au métacarpien voisin,
  • puis une autre broche introduite en distal (Fig. 22 et 23).

Fig. 23
Pour les fractures métaphysaires distales afin d’éviter la raideur articulaire, le brochage distal devra se faire à distance des ligaments latéraux.

 

4.6. Le vissage simple [1,2,4,6,8]

• Indication :

Les fractures obliques ou spiroïdes longues métacarpiennes

• Mode de synthèse :

Il est réalisé par des vis corticales auto-taraudeuses de
1,7 mm de diamètre.

• Voie d’ abord :

L’abord du métacarpien est longitudinal centré sur le métacarpien intéressé

• Technique :

Le foyer de fracture est exposé en totalité pour contrôler la longueur de la spire. Le dépériostage est réalisé a minima le long de la spire. La manœuvre de réduction consiste à tracter axialement le doigt pour redonner la longueur au métacarpien.

Cette réduction doit être anatomique car tout décalage des fragments se traduit par un trouble de rotation. Le maintien de la réduction est obtenu par 2 daviers de Verbbrugge. L’axe du doigt et l’absence de trouble de rotation à l’enroulement des doigts sont vérifiés. Le nombre minimum de vis doit être de 2. Les vis sont décalées entre elles car elles doivent toujours être perpendiculaires à l’axe du trait de fracture. Leur positionnement ne doit pas fragiliser la spire. Ce mode de synthèse est suffisamment solide pour autoriser une mobilisation précoce sous couvert d’une syndactylie. (Fig. 24)

 


Fig. 24a : Fractures obliques à long biseau ostéosynthésées par vissage simple


Fig. 24b : Fractures obliques à long biseau ostéosynthésées par vissage simple


Fig. 24c : Fractures obliques à long biseau ostéosynthésées par vissage simple

Fig. 24d : Fractures obliques à long biseau ostéosynthésées par vissage simple

4.7. Le fixateur externe [1,6,7]

• Indication :

Les fractures ouvertes et comminutives, complexes, multifragmentaires ou associées à une perte de substance osseuse et / ou cutanée. (Fig. 25 et 26)

Fig. 25a : Montage Beaubourg sur une fracture comminutive ouverte du 1° métacarpien

Fig. 25b : Montage Beaubourg sur une fracture comminutive ouverte du 1° métacarpien

Fig. 26a : Perte de substance osseuse sur une fracture du V° métacarpien, ostéosynthésée par un fixateur externe

Fig. 26b : Perte de substance osseuse sur une fracture du V° métacarpien, ostéosynthésée par un fixateur externe

Fig. 26c : Perte de substance osseuse sur une fracture du V° métacarpien, ostéosynthésée par un fixateur externe

• Mode de synthèse :

Les broches de Kirchner de 10 ou 12/10° de millimètres sont solidarisées entre elles par du ciment acrylique pour réaliser un montage de Beaubourg : (Fig. 25 et 26) ou par un tube de plastique injecté de ciment ou par l’utilisation d’un mini-fixateur d’Hoffmann.

• Voie d’ abord :

La mise en place des broches est réalisée en dorsal obliquement pour préserver le jeu articulaire

• Technique :

L’ensemble des broches est solidarisé par de petites barres reliées entre elles par de petites boules de ciment une fois la réduction effectuée. La mobilisation précoce est ainsi possible, le but étant d’aligner le foyer de fracture et de conserver la longueur du segment digital.

 

5. CONCLUSION

 

Les métacarpes constituent le squelette de la région palmaire de la main.

Chaque type de fracture doit pouvoir bénéficier de la méthode qui lui est la plus appropriée, à la fois en ce qui concerne la voie abord, mais aussi le type et le placement du matériel implanté. L’objectif de la chirurgie métacarpienne étant d’obtenir un ou des foyers fracturaires réduits et stables pour permettre une mobilisation précoce immédiate.

 

Maîtrise Orthopédique n°145 - juin 2005
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
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