M.O. : Qu'est-ce qui vous a amené à créer ce cours ?

P.B. : Tout simplement parce qu'en 1989, j'ai assisté à San Diego, à l'un des premiers cours de chirurgie arthroscopique de l'épaule. Je faisais alors mon semestre d'interne inter-CHU à Lyon, chez Henri Dejour et je travaillais beaucoup avec Gilles Walch. Un jour, Gilles m'a donné un prospectus en me disant :
« Tiens, regarde, ça a l'air bien, tu devrais peut-être y aller... » C'était le cours de chirurgie arthroscopique de l'épaule de San Diego, organisé par Jim Esch. J'y suis donc allé avec Christophe Lévigne et nous avons été ébahis de nous retrouver avec les plus grands noms de l'arthroscopie de l'épaule : Caspari, Snyder, Ellman... Nous avons écouté leurs communications, mais surtout nous avons travaillé avec eux sur des modèles plastiques et au laboratoire d'anatomie. On les côtoyait et l'on pouvait leur poser toutes les questions qu'on voulait et c'était pour nous extraordinaire. Je me suis dit que ce type de cours manquait en France et en Europe. J'en suis revenu avec d'emblée le projet d'organiser un jour un tel cours à Nice. Pour la petite histoire, nous y étions allés lorsque le dollar était à plus de 11 F et le voyage et le cours coûtaient en gros dans les 25 000 Francs. Du coup, avant de partir, j'avais dû faire un emprunt à la banque, que j'ai remboursé pendant tout mon clinicat, mais je ne l'ai jamais regretté parce que c'était un excellent investissement. C'est ce qui m'a permis de me lancer dans l'arthroscopie de l'épaule !

 

M.O. : Aviez-vous anticipé le succès de l'arthroscopie de l'épaule ?

P.B. : Au début des années 90, avec Gilles nous avions été un peu refroidis par les mauvais résultats des stabilisations gléno-humérales antérieures, mais on sentait qu'il y avait des possibilités énormes. Il faut dire que nous connaissions moins bien la pathologie de l'épaule et que l'arthroscopie nous a permis de mieux comprendre certaines lésions. Il faut dire aussi que nous n'avions pas alors tous les moyens techniques de réparer.

 

M.O. : C'est-à-dire ?

P.B. : Il n'y avait pas encore les ancres. Je pense que les ancres ont révolutionné les possibilités de la chirurgie arthroscopique de l'épaule. Pour stabiliser l'épaule, on faisait la technique de Morgan qui consistait à passer des sutures trans-scapulaires et à les nouer en arrière sur l'aponévrose du sous-épineux. Ce n'était pas très bon comme technique et on avait 40 à 50 % de récidive. Mais les opérés qui allaient bien... allaient vraiment très bien, et on ne les a pas repris. A l'époque, on faisait surtout des acromioplasties sous arthroscopie. Après le cours de San Diego, j'étais allé rendre visite à Harvard Ellman, à Los Angeles, qui avait été le premier à développer cette technique. C'était pratiquement la seule opération courante que l'on faisait. On ne savait rien faire d'autre et encore, souvent ça saignait, on ne voyait rien... c'était terrible pour les coronaires !

 

M.O. : Revenons au cours ; il est vraiment remarquable par sa qualité et par le côté très international de l'audience...

P.B. : D'emblée, mon ambition a été d'en faire un cours international, de haut niveau. C'est pour cela qu'il est en anglais, bien qu'on soit en France. Cela fait d'ailleurs râler certains Français qui ont du mal à comprendre certaines questions ou certaines interventions. Mais malheureusement, si on veut vraiment faire un cours de niveau européen ou mondial, il faut le faire en anglais. Pourquoi y a-t-il autant d'étrangers ?... Je pense qu'il y a une réelle demande sur la chirurgie de l'épaule en général. Cette année, on a reçu 250 chirurgiens venus de 26 pays différents, dont des pays très lointains comme l'Australie, la Nouvelle-­Zélande, le Japon, l'Arabie Saoudite, le Nicaragua, la Norvège... C'est agréable que tous ces gens se côtoient.

 

M.O. : Pourquoi avoir mélangé « arthroscopie et arthroplastie » ?...

P.B. : C'est vrai, cela peut paraître bizarre... mais effectivement, le « Nice Shoulder Course » concerne à la fois l'arthroscopie et l'arthroplastie d'épaule. J'ai voulu d'emblée « cette mixité » car j'avais remarqué que les gens commencent souvent leur expérience en se mettant à l'arthroscopie d'épaule puis se retrouvent avec le recrutement de chirurgie ouverte et de prothèses... dont ils n'ont aucune expérience !... Inversement, certains chirurgiens ont une bonne expérience de la chirurgie ouverte et voudraient bien se mettre à l'arthroscopie... mais n'osent pas se lancer comme ça, ce qui se comprend !... C'est pour cela que, pendant le cours, les après-midi sont réservés à la pratique sur modèle plastique d'épaule et au laboratoire d'anatomie. Tandis que le matin, il y a des communications regroupées par thèmes et j'essaie de laisser une large place aux discussions et aux tables rondes. Cela permet de savoir ce que font vraiment « les experts » dans des situations pratiques et on essaye d'éviter « la langue de bois ». Le but du cours, c'est de donner les dernières tendances en matière de pathologie et de chirurgie de l'épaule, tout en permettant aux chirurgiens d'avoir une approche très pratique grâce aux ateliers.

 

M.O. : Quoi de neuf pour quelqu'un qui n'est pas spécialiste de l'épaule ?

P.B. : Sur l'instabilité antérieure de l'épaule, ce dont on est à peu près sûr maintenant, c'est que les pertes de substance osseuse au niveau de la glène et en particulier, les éculements glénoïdiens sont des contre-indications formelles à la stabilisation arthroscopique. De la même façon, les grandes encoches, les grandes lésions de Malgaigne, sont des contre-indications claires à l'arthroscopie. Il y a eu plusieurs communications qui confirment cette donnée et cela rejoint mon expérience. Les méthodes arthroscopiques de fermeture du décollement de Bankart et de plicature capsulaire marchent, mais elles ont leurs limites. De même, une instabilité chez quelqu'un qui présente une hyperlaxité de l'épaule est une indication à faire une butée.

 

M.O. : Qu'est-ce que c'est l'hyperlaxité au niveau de l'épaule ?

P.B. : L'hyperlaxité avait été définie lors du symposium de la SOFCOT par une rotation externe, coude au corps supérieure à 85°. En fait, cela correspond à une hyperlaxité à prédominace antérieure, habituellement congénitale. Notre expérience est qu'il faut rester très prudent dans les indications de « Bankart arthroscopique » chez les patients présentant une hyperlaxité antérieure, surtout s'il sont très jeunes. Il est clair qu'un hyperlaxe peut présenter un traumatisme et se faire une lésion de Bankart, il peut se luxer et là, il faut l'opérer... mais le fait qu'il soit hyperlaxe est pénalisant. Pour ma part, je pense qu'il faut aussi prendre en compte l'hyperlaxité à prédominance inférieure, qui elle est plutôt acquise, secondaire aux luxations ou subluxations répétées et correspond en fait à la distension inférieure de la capsule. Elle se dépiste par une hyper-abduction asymétrique au test de Gagey, avec plus de 20° de différentiel ou un test impossible, du fait de l'appréhension. Philipe Hardy a d'ailleurs montré que l'on pouvait essayer de quantifier cette hyperlaxité inférieure par une radiographie dynamique en hyper-abduction. Lorsqu'il existe une hyperabduction asymétrique, donc une hyperlaxité inférieure, j'associe sytématiquement un geste de plicature capsulaire inférieure, en plus de la réinsertion du bourrelet antérieur et de la retension capsulaire antérieure.

 

M.O. : On n'a pas entendu parler de rétraction capsulaire thermique...

P.B. : Oui, c'est drôle alors que tout le monde en parlait, il y a quelques années... C'était même, paraît-il, l'intervention la plus pratiquée aux États-Unis il y a 3 ou 4 ans ! Gary Gartsman en a touché un mot pour dire que les indications sont très limitées : seulement comme adjonction à des techniques classiques de plicature capsulaire et de réinsertion du bourrelet et qu'aujourd'hui, il reprenait toutes les complications.

 

M.O. : Quelles complications ?

P.B. : Des complications graves. Il y a eu des brûlures du nerf axillaire ; il y a eu des destructions complètes de la capsule donc sans véritable possibilité de reprise chirurgicale ou avec beaucoup de difficultés. Il y a eu des cas de lyse du cartilage avec des arthroses chez des sujets de 20-30 ans qui sont dramatiques. Il a montré des cas de reprise par prothèses d'épaule, avec resurfaçage de la glène, chez des gamins de 25 ans ! C'est toute la difficulté de notre métier : il y a des trains qu'il faut prendre et ne pas louper... et il y en a qu'il faut laisser passer !

 

M.O. : Où en est-on des pourcentages de succès des stabilisations arthroscopiques ?

P.B. : Je pense qu'il y a un seuil incompressible en-dessous duquel on ne pourra pas descendre pour les « Bankart arthroscopiques » ; je veux dire en-dessous de 10 à 15 % de récidive. Même si aujourd'hui, on a appris à mieux retendre la capsule sous arthroscopie en prenant en compte la distension plastique associée à la lésion de Bankart, il y a des lésions capsulaires qui ne sont pas accessibles à l'arthroscopie, comme nous l'avions montré à la SFA avec Laurent Lafosse. Et une intervention comme le Bankart, agissant seulement sur les parties molles, ne pourra jamais stabiliser une épaule qui présente des pertes de substance ostéo-cartilagineuse. En sélectionnant bien les patients, on peut descendre à 10 % mais on n'arrivera jamais aux 5 % de la butée. Ce n'est pas qu'une question de technique... même si la technique est importante ! D'un autre côté, la butée a ses inconvénients dont il faut tenir compte. Elle ne donne pas autant de récidive, mais il y a des lyses de la butée, des malpositions, des démontages... et ce n'est pas une opération facile. C'était d'ailleurs assez marrant de voir, pendant le cours de Nice, un américain, Steve Burkhart, qui est un arthroscopiste impénitent, nous expliquer comment faire l'opération de Latarjet ! Comme l'a dit Christian Geber : « ... bientôt, on apprendra que la butée a été inventée par 'Laitardjet' et qu'il est de Minneapolis !!! »

 

M.O. : Que faites-vous en cas de grosse encoche de Malgaigne ?

P.B. : Quand il y a une grosse encoche, je fais une butée. Mais vous avez sûrement écouté la présentation de Gene Wolf qui plicature le sous-épineux dans l'encoche sous arthroscopie : il appelle cela le « Hill-Sachs Remplissage »... C'est l'arthroscopie « poussée à fond », et quelquefois cela aboutit à des opérations un peu bizarres ! Il nous a aussi montré comment on pouvait stabiliser un disjonction acromio-claviculaire sous arthroscopie !

 

M.O. : Et quoi de neuf sur la coiffe ?

P.B. : Il y a eu des communications très intéressantes sur la coiffe des rotateurs. J'avais volontairement mis au programme des sujets controversés, comme celui de la place de l'acromioplastie dans les réparations de la coiffe des rotateurs. J'avais demandé à Matsen de nous rapporter son expérience des réparations de la coiffe à ciel ouvert sans acromioplastie. C'était intéressant de l'entendre dire, alors que c'est un ancien élève de Neer, qu'il ne fait plus d'acromioplastie de principe quand il répare une coiffe. Il pense que l'articulation sous-acromiale est une véritable articulation et qu'elle est parfaitement conformée à la convexité de la tête coiffée. Donc, pour lui, il n'y a aucune raison de faire une acromioplastie et il n'en fait jamais, de principe. Il a montré ses résultats, qui sont bons... en tout cas, pas plus mauvais que ceux des autres ! Garry Gartsman, quant à lui, a présenté une étude prospective randomisée de réparation du sus-épineux isolée, avec et sans acromioplastie, chez les patients présentant un acromion de type II, c'est-à-dire courbe. Il a montré que le résultat était identique que l'on fasse ou pas une acromioplastie !... Etonnant, non ?... Du côté français, Daniel Molé a rapporté son expérience des acromioplasties isolées dans les lésions non réparables de la coiffe en disant que les patients revus à très long terme, à plus de 10 ans, vont toujours bien. C'est très intéressant parce qu'on aurait pu penser que les résultats allaient se détériorer avec le temps, mais d'après son expérience, ce n'est pas le cas.

 

M.O. : Concernant les ruptures partielles ?

P.B. : D'abord, il faut savoir quelle est l'étiologie de ces ruptures partielles de la face profonde de la coiffe ? Gilles Walch a rappelé l'existence du « conflit postéro-supérieur » qui peut expliquer certaines ruptures partielles de la face profonde de la coiffe, chez les sujets jeunes et sportifs, en particulier ceux qui pratiquent des sports de lancer. Lors de la manœuvre d'armer du bras, il existe un contact entre la face profonde du sus-épineux et le bord postéro-supérieur de la glène. Ce contact, s'il est physiologique, peut devenir pathologique lorsqu'il est répété des centaines de fois. Il existe alors habituellement des lésions associées du bourrelet postéro-supérieur et de la face profonde de la coiffe ; c'est pour cela que l'on dit qu'il existe des « lésions en miroir ». Là aussi, l'acromioplastie n'apporte rien puisque c'est un conflit mécanique interne et non pas externe ; l'acromioplastie n'est donc pas la solution. Le traitement, c'est surtout la mise au repos, les étirements et le changement du geste sportif ; en cas d'échec du traitement conservateur, on peut faire un débridement arthroscopique des lésions tendineuses... après, il y a débat sur ce qu'il faut faire.

 

M.O. : Et les ruptures partielles dégénératives chez le sujet plus âgé, alors ?

P.B. : La tendance est de proposer une réparation arthroscopique de la lésion tendineuse même si elle n'est que partielle ; le simple débridement et l'acromioplastie ont déçu. Il y a eu un débat plus technique avec Jean-François Kempf et Alex Castagna sur les possibilités de réparer ces ruptures partielles de la coiffe sous arthroscopie avec deux techniques qui s'opposent un peu. Castagna, qui est un élève de Snyder, élévé à l'arthroscopie et à l'onomatopée, appelle cette rupture partielle profonde la « PASTA lesion », ce qui signifie « Partial Articular Suprasupinatus Tendon Avulsion ». Comme Alex est Italien, j'avais intitulé sa communication « How do you like your PASTA ? » En gros, il traite les ruptures de la face profonde du sus-épineux par des sutures in situ. Il passe les ancres et les sutures au travers du feuillet superficiel du tendon et s'amarre sur la zone osseuse avivée pour réinsérer le tendon partiellement rompu. L'autre technique, et qui est celle que j'ai adoptée, c'est d'aggraver la lésion, d'ouvrir la couche supérieure du tendon qui est souvent très mince, pour transformer la lésion partielle en une véritable rupture transfixiante et réaliser une 'vraie' réparation de la coiffe sous arthroscopie.

 

M.O. : Justement, qu'en est-il des résultats des réparations arthroscopiques des ruptures transfixiantes de la coiffe ? Est-ce que ça marche ?

P.B. : Les résultats sont étonnement bons... même si,
techniquement ça n'est pas évident au début ! J'ai essayé de simplifier la technique en faisant ce que j'appelle un
« haubanage de la coiffe ». Cela consiste à faire des points en « U », de façon à bien appliquer les tendons sur le trochiter avivé et à mettre les ancres à la face latérale du trochiter, là où il y a de l'os cortical solide. J'ai commencé en 98, mais sans trop y croire... J'ai d'ailleurs utilisé des ancres résorbables et des sutures résorbables parce que je m'étais dit :« si ça échoue, je pourrais toujours les reprendre à ciel ouvert et j'aurais une épaule vierge... ». Lors du cours, j'ai rapporté, notre expérience des réparations arthroscopiques du sus-épineux avec cette technique : nous avons 95% de résultats objectifs et subjectifs satisfaisants et 70% de coiffes étanches, vérifiées par arthroscanner... ce qui n'est pas plus mal qu'à ciel ouvert ! Cela peut paraître paradoxal, car les réparations arthroscopiques sont manifestement moins solides qu'à ciel ouvert... mais notre expérience clinique est satisfaisante et nous pousse à continuer. Il faut dire aussi que je protège les réparations par une attelle d'abduction pendant 6 semaines et que je n'envoie pas les patients chez le kiné avant 3 ou 4 semaines. Les suites sont étonnement simples. Je pense que le fait que les patients bénéficient de blocs inter-scaléniques prolongés et ne souffrent pas en post-opératoire y est également pour beaucoup car cela participe à la protection des sutures. Ce qui est remarquable avec l'arthroscopie, c'est qu'elle permet de faire les mêmes gestes de libération de la coiffe qu'à ciel ouvert, si cela est nécessaire.

 

M.O. : Quoi d'autre sur la coiffe ?...

P.B. : J'ai apprécié la communication de Christian Gerber sur les dernières avancées scientifiques concernant la physio-pathologie des lésions de la coiffe des rotateurs. Il a montré que chez les patients ayant une rupture de coiffe, l'acromion est plus proéminent au niveau latéral. D'autre part, il a dit aussi que les rétroversions glénoïdiennes exagérées provoquaient plutôt des lésions du sous-scapulaire, donc des lésions antérieures. Inversement, les antéversions glénoïdiennes donneraient plutôt des lésions de l'infraspinatus, donc postérieures. Surtout, il a parlé de ce qu'on n'appelle plus maintenant la dégénérescence graisseuse musculaire, mais l'infiltration graisseuse musculaire de la coiffe. Il a montré que cette infiltration graisseuse est indirectement liée à la rétraction tendineuse. En effet, il n'y a pas raréfaction des fibres musculaires mais apposition de couches graisseuses et ceci serait dû à un changement d'obliquité des fibres musculaires après rupture de la coiffe. Comme la rétraction des fibres modifie l'angle des pennes du muscle, en cas de rupture de la coiffe, la disposition architecturale des fibres se modifie et les espaces libres se remplissent de graisse. Ceci pourrait expliquer en partie que l'infiltration graisseuse ne soit pas réversible, comme l'avait déjà montré Daniel Goutallier. Le fait de réparer la coiffe et de soulager les patients n'améliore pas pour autant l'infiltration graisseuse.

 

M.O. : Vous avez pas mal tourné autour du tendon de la longue portion du biceps

P.B. : Oui, c'est un peu mon dada ! Le long biceps est une cause majeure de douleurs de l'épaule mais ça peut aussi être une cause de limitation de la mobilité. Philip Ahrens, l'un de mes fellows anglais, a présenté ce que j'ai appelé « le long biceps en sablier » qui peut être une source de douleur et de blocage de l'épaule. Cela correspond à une hypertrophie de la portion intra-articulaire du biceps qui se retrouve piégé dans l'articulation et ne peut plus pénétrer dans la gouttière lors des derniers degrés d'élévation ou d'abduction. Pour schématiser, cette hypertrophie tendineuse correspond un peu à celle que l'on peut retrouver dans le « doigt à ressaut », au niveau de la main. Je pense qu'il y a un certain nombre de biceps en sablier qu'on prend pour des capsulites et qu'on envoit à tort, chez le kiné. Ce dernier doit alors forcer pour essayer de récupérer l'élévation antérieure de ces patients alors qu'il s'agit en fait d'un véritable blocage mécanique de l'épaule lié à une hypertrophie du tendon qui ne peut pas s'engager dans sa gouttière. C'est comme si on envoyait un patient avec une anse de seau méniscale du genou chez le kiné pour qu'il récupère l'extension !...

 

M.O. : Quel est le symptôme essentiel ?

P. B. : Les patients consultent habituellement pour des douleurs de l'épaule et sont limités dans les derniers degrés d'élévation. En les examinant, on découvre qu'ils leur manquent 20 à 30° d'élévation antérieure active et passive. Il faut les examiner en position couchée, bien relaxés, les genoux pliés et leur demander d'étendre les bras au-dessus de la tête. Du côté sain, le bras peut être amené dans le plan de la table d'examen, alors que de l'autre côté, le patient ne peut pas étendre complètement son bras. Si l'on force sur le bras, pour gagner davantage d'élévation, on sent qu'il existe une résistance mécanique et on déclenche des douleurs. Lorsque l'on fait la même manœuvre sous arthroscopie, on voit le biceps qui se plicature et reste piégé dans l'articulation sans pouvoir pénétrer dans la gouttière.

 

M.O. : A l'arthroscanner ou en IRM, la coiffe est normale ?

P.B. : Non, le long biceps en sablier est souvent associé à de larges lésions dégénératives de la coiffe, mais on en trouve aussi avec des coiffes indemmes ou avec des ruptures partielles et dans les omarthroses. Un LB en sablier peut aussi se subluxer sur la berge interne de la gouttière car le tendon hypertrophié agit un peu comme une bougie de dilatation et élargit la poulie à l'entrée de la gouttière. Comme toujours, quand on cherche... on trouve !

 

M.O. : Gilles Walch a été conforté dans son choix de couper les biceps, mais le soulagement obtenu est-il durable ?

P.B. : Oui. La section arthroscopique de la longue portion du biceps pathologique est une opération qui apporte un réel soulagement aux patients... et qui ne coûte pas cher à la sécurité sociale ! Souvent ces patients ne dorment plus la nuit. Ils sont aussi très handicapés dans leur vie quotidienne pour manger, s'habiller, se coiffer... Gilles Walch a été le premier à proposer la ténotomie arthroscopique du biceps, il y a maintenant plus de 15 ans. Lorsque nous avons rapporté les premiers résultats à la SOFCOT en 89, on s'était fait un peu tirer dessus à boulet rouge! Et c'était pareil avec les Américains qui nous traitent encore parfois de « biceps killers » ! Il faut dire que le Pape, Charles Neer, répètait dans chacun de ses sermons : « ... il faut à tout prix conserver le biceps !...». N'empêche que Gilles a rapporté lors du cours de Nice, les résultats des ténotomies arthroscopiques du biceps avec plus de 10 ans de recul : il n'y a pas de dégradation du résultat sur la douleur et la fonction. Radiologiquement, on observe une discrète diminution de l'espace acromio-humérale et au scanner une augmentation l'infiltration graisseuse dans certains cas. Il semble que l'acromioplastie associée n'apporte pas de bénéfice sur la douleur sauf lorsque l'espace acromio-huméral est conservé et que l'on a affaire à une rupture isolée mais non réparable du sus-épineux.

 

M.O. : Pourquoi vouloir réinsérer le biceps sous arthroscopie ? Qu'est-ce que ça apporte ?

P.B. : J'ai poussé à fond la technique de ténodèse pendant un moment ; donc c'est vrai que j'en ai réinséré beaucoup mais il m'arrive encore de faire des ténotomies et j'ai toujours dit, et je le répète, que la ténodèse ne donne pas de meilleur résultat symptomatique que la ténotomie. La ténotomie n'entraîne pas toujours « la boule du biceps » au niveau du bras, ni de crampes. La ténodèse du biceps sous arthroscopie est seulement une option thérapeutique supplémentaire qui est intéressante, en particulier chez les patients encore jeunes et actifs. Aux Etats-Unis, certains chirurgiens ne font pas ou plus de ténotomies du biceps car certains d'entre eux ont été attaqués devant les tribunaux à cause du caractère inesthétique de la boule au bras ! C'est pour ça que c'est aussi intéressant de savoir faire une ténodèse du biceps sous arthroscopie ; il faut avoir plusieurs cordes à son arc. Sur la Côte d'Azur, les patients, même âgés, sont aussi de plus en plus exigeants et je fais volontiers une ténodèse arthroscopique, car c'est devenu une intervention de routine dans le service. On utilise le plus souvent une vis interférentielle résorbable comme pour le DIDT mais parfois on utilise des ancres ou alors on fait une suture directe du long
biceps avec le ligament
huméral transverse.

 

M.O. : Quoi de neuf sur les prothèses ?

P.B. : D'abord, il se confirme que la prothèse d'épaule améliore la qualité de la vie. Même si ça paraît évident, il fallait quand même que quelqu'un le démontre ! Matsen a donc montré que c'était important d'évaluer nos résultats objectivement mais aussi subjectivement et que l'avis du patient compte aussi !

 

M.O. : Question toujours d'actualité : faut-il « resurfaçer » la glène ?

P.B. : Il n'y a pas de certitude, mais les analyses récentes montrent clairement un avantage aux prothèses totales par rapport aux hémiarthroplasties, au moins dans l'omarthrose et la PR. Finalement, les réopérations pour descellement de glène concernent moins de 5 % des cas. Pour ma part, je resurface la glène de façon quasi systématique, sauf dans les fractures et certaines nécroses débutantes.

 

M.O. : Est-on parvenu à un dessin optimal de glène ?

P.B. : Les glènes convexes sur le versant osseux glénoïdien résistent mieux à priori aux contraintes mécaniques que les glènes plates comme l'a montré Brad Edwards. Par contre, je pense qu'il n'y a rien de tranché entre la quille et les plots. Il faut aussi comparer ce qui est comparable, toutes les quilles ne sont pas équivalentes : une quille trapézoïdale a une excellente tenue primaire dans l'os, contrairement à une quille triangulaire qui a tendance à s'expulser. Il semble qu'il faille une technique de cimentage optimisée avec une couche de ciment peu importante. C'est pour cela que la technique de compaction du spongieux présenté par Dominique Gazielly est intéressante.

 

M.O. : Vous vidiez la glène de son spongieux ?

P.B. : Non, mais Neer recommandait quand même de vider le pilier de l'omoplate et la coracoïde pour avoir un contact cortical avec le ciment.

 

M.O. : Que pensez-vous du succès des prothèses inversées ?

P.B. : La prothèse inversée est une étape majeure de la chirurgie prothétique de l'épaule, comme l'ont été la prothèse anatomique et la prothèse fracture. Il faut rendre hommage à Paul Grammont qui a eu le génie de transformer en succès un concept qui avait toujours échoué jusqu'alors. Mais j'avoue que je suis inquiet : le succès de la prothèse inversée risque d'être entaché par des indications trop larges et trop poussées, ce qui serait dommage ! Il faut le dire clairement : la prothèse inversée ne constitue pas le traitement des ruptures de coiffe ! Il faut réserver cette prothèse à des patients âgés, si possible de plus de 70 ans, qui présentent une épaule pseudo-paralytique avec de véritables lésions arthrosiques, sans coiffe des rotateurs...et sans biceps. Le fait qu'il existe un pincement acromio-huméral ne signifie pas arthrose sous-acromiale. Le fait que le patient présente des difficultés à lever le bras peut être liée à la douleur. Si le biceps est toujours présent et si mon examen clinique me laisse penser que les douleurs et l'impotence fonctionnelle de l'épaule sont en rapport avec un biceps pathologique, je propose d'abord un geste arthroscopique. L'impotence fonctionnelle peut aussi être en rapport avec un déficit des rotateurs externes... or, la prothèse inversée ne redonne pas la rotation externe ! Il ne faut surtout pas laisser penser aux chirurgiens ayant peu d'expérience de l'épaule que la prothèse inversée soit LA solution universelle et qu'on peut la poser dans toutes les indications. Là, il va y avoir des échecs et nous avons déjà commencé à en voir... Comme toujours en chirurgie, l'équation mauvaise indication = mauvais résultat + complications se vérifie régulièrement. Surtout, il faut réaliser qu'en cas d'échec, il y a peu de possibilités de reprise chirurgicale et que ça finit souvent en épaule ballante...

 

M.O. : Quelle est pour vous la place de la prothèse inversée ?

P.B. : Je pose entre 70 et 100 prothèses d'épaule par an et la prothèse inversée représente 30 % de mes indications mais c'est surtout parce que je fais beaucoup de chirurgie de révision prothétique de l'épaule et que c'est aussi une prothèse de révision lorsque toutes les autres options ont été épuisées. Mais dans les lésions non réparables de la coiffe, je fais 90% de chirurgie palliative sous arthroscopie pour 10% de prothèse inversée... et encore, c'est pratiquement jamais en première intention mais sur des échecs de coiffe déjà opérée sans possibilité de réparation itérative.

 

M.O. : Dans les arthropathies de la coiffe, vous pensez que l'arthrolyse sous arthroscopie devrait soulager suffisamment les patients ?

P.B. : Ce n'est pas qu'elle devrait, c'est qu'elle les soulage ! En tout cas, c'est mon expérience. Mais attention au terme « arthropathie »... Je le répète, pincement acromio-huméral ne veut pas dire arthrose et conflit ne veut pas dire douleur ! Neer avec son fameux « syndrome du conflit antéro-supérieur » a beaucoup apporté... mais il a aussi faussé les esprits. Effectivement, le conflit antéro-supérieur est douloureux sur les tendons...mais quand il n'y a plus de tendon depuis longtemps et que la tête humérale s'articule parfaitement avec l'acromion et le ligament acromio-coracoïdien, il y a peu ou pas de raisons que cela soit la cause des douleurs. Lorsque les patients ayant des lésions massives et anciennes de la coiffe des rotateurs se mettent à avoir mal du jour au lendemain à l'épaule, il y a schématiquement trois diagnostics possibles : 1) soit, effectivement c'est une véritable omarthrose 'excentrée', devenue incongruente et donc douloureuse un peu commme une hanche dysplasique longtemps bien tolérée qui se dégrade un jour, par perte de la congruence...mais ce n'est pas le plus fréquent ; 2) soit, il est en train de se produire une nécrose osseuse ou une ostéolyse et là, cela se voit à l'imagerie, c'est la véritable 'cuff tear arthritis' de Neer qui n'est pas très fréquente non plus ; 3) soit enfin, et c'est le cas le plus fréquent, l'épaule se met à faire souffrir parce qu'il existe à nouveau des douleurs d'origine tendineuse. Et dans ce cas, le seul tendon qui puisse être douloureux, c'est celui du biceps. Ceci s'explique facilement par ce qu'on appelle le « phénomène de la boutonnière ». Au fur et à mesure de l'ascension progressive de la tête humérale au travers de la boutonnière créée par la lésion de la coiffe des rotateurs, le tendon du biceps se retrouve incarcéré entre l'acromion et la tête et devient pathologique : il se délamine, se déchire, s'hypertrophie et se retrouve piégé, ou s'échappe vers l'avant pour se subluxer ou se luxer. Ce que je raconte, c'est tout simplement l'histoire naturelle des lésions de la coiffe des rotateurs... la Nature fait bien les choses : elle essaye de transformer l'épaule en une hanche !... Il faut juste lui donner un « coup de pouce » lorsque cette évolution naturelle est entravée. C'est pour ça que dans ces cas-là, j'explique aux patients qu'ils n'ont pas une « rupture de la coiffe » contrairement à ce qu'on leur a dit, mais une « usure de la coiffe », ce qu'ils comprennent très bien. Il est alors facile de leur expliquer que réparer la coiffe reviendrait à vouloir « recoudre de la dentelle » et que leurs muscles de la coiffe sont devenus graisseux et non fonctionnels. Ils comprennent alors qu'on peut les soulager, en retirant de l'articulation le tendon du biceps devenue pathologique.

 

M.O. : Les mânes de Gosset et Dautry jubilent...

P.B. : Il faut leur rendre justice, l'arthrolyse à ciel ouvert qu'ils proposaient était fondée. Ceci dit, pour moi, l'arthrolyse arthroscopique se limite souvent à un geste sur le long biceps. Je ne fais pas de débridement de la rupture de la coiffe elle-même et je ne fais pas non plus d'acromioplastie, ou rarement. L'acromioplastie peut d'ailleurs même être un geste dangereux en cas de lésion massive de la coiffe avec pincement sous-acromial car elle peut rompre le fragile équilibre fonctionnel de l'épaule. J'ai vu en consultation des patients qui avaient perdu de manière définitive l'élévation active après une « simple acromioplastie », en fait trop agressive. En tout cas, lorsque c'est l'implication douloureuse et mécanique du tendon de la longue portion du biceps qui crée problème, la solution est simple : la résection de la portion intra-articulaire du biceps est un geste simple et efficace, répétons le. Résoudre ce problème avec la prothèse inversée, c'est lourd et coûteux. C'est pour caricaturer, comme si on faisait une prothèse totale du genou, au lieu de faire une ménisectomie ! On peut bien sûr tuer une mouche avec un bazooka mais après, il ne faut pas s'étonner des effets collatéraux !!!

 

M.O. : Que pensez-vous des prothèses inversées en traumatologie ?

P. B. : Je pense qu'au-delà de 75-80 ans, cela peut être justifié de proposer une prothèse inversée pour une fracture, mais il faut quand même être très prudent... parce que contrairement à ce qu'on pourrait penser ce n'est pas une indication facile. C'est même très difficile de régler la tension du deltoïde et la hauteur de la prothèse dans les fractures. Le risque est l'instabilité prothétique d'autant plus qu'il existe l'atonie post-traumatique du deltoide qui, elle aussi, favorise l'instabilité. L'autre risque est l'infection car le matériel est volumineux et se retrouve vite sous la peau... surtout en cas de luxation. J'ai déjà vu des catastrophes avec des luxations de prothèses inversées mises pour fractures, multi-opérées et infectées. Mais par ailleurs, la prothèse inversée peut être un recours dans certaines séquelles de fracture où il n'y a plus ni tubérosité, ni coiffe mais je pense que cela reste une chirurgie difficile et spécialisée.

 

M.O. : Restons sur les prothèses en traumatologie : êtes-vous satisfait des résultats de la tige trauma Aequalis ?

P.B. : Oui, je pense que la tige « fracture » a été un réel progrès au niveau des possibilités de reconstruction de l'humérus proximal d'abord, sur les radios qu'on a obtenues et puis, sur les résultats fonctionnels, même s'il est vrai que les résultats dépendent aussi de l'expérience de l'opérateur. Le problème est que cette chirurgie est souvent faite par des chirurgiens juniors, un peu livrés à eux-mêmes pendant les gardes... C'est pour ça qu'il faut leur faciliter la vie ! En fait, nous avons modifié plusieurs choses. Premièrement, la prothèse a été redessinée : elle est médialisée avec un aileron sagittal (et non plus frontal) et moins de métal au niveau du col. C'est mieux car cela permet un meilleur positionnement des tubérosités et cela donne plus de chance de consolidation puisqu'on peut ajouter une greffe osseuse prélevée à partir de la tête humérale fracturée au niveau de la fenêtre prothétique. Deuxièmement, on a amélioré et simplifié la technique de synthèse des tubérosités qui est à la fois un laçage et un haubanage ; et troisièmement, il y a le fait que plutôt que de mettre ces prothèses de manière, on va dire, 'pifométrique', on dispose aujourd'hui d'une instrumentation qui permet de stabiliser la prothèse pendant l'opération et d'ajuster avec précision la hauteur et la rétroversion prothétique. Pendant longtemps, on a essayé de boquer temporairement la tige prothétique avec une compresse coincée dans le canal médullaire et un jour, je me suis dit qu'il fallait qu'on dispose d'un système de stabilisation externe. C'était l'époque des Ilizarov et j'ai imaginé qu'on parte, comme avec un fixateur externe, avec un hémi-anneau en bas qui servirait de rapporteur, et en haut, un tube avec une règle graduée qui maintiendrait la prothèse. J'en ai parlé à Gilles et c'est comme ça qu'on a développé l'instrumentation « fracture ».

 

M.O. : Gilles Walch a beaucoup compté pour votre formation ?

P.B. : Oh oui, je lui dois ma formation sur l'épaule. J'étais interne à Nice dans le service de Claude Argenson qui était un service de traumatologie et de rachis. J'ai d'ailleurs fait ma thèse sur le rachis avec lui et j'ai beaucoup aimé la chirurgie du rachis. Le service recevait à l'époque beaucoup de grosse traumatologie mais très peu d'orthopédie et pour apprendre vraiment l'orthopédie il fallait que je fasse un choix extérieur. Je suis donc monté à Lyon chez Henri Dejour comme interne inter-CHU. J'ai beaucoup travaillé sur le genou avec Dejour, Philippe Neyret, et Pierre Chambat et j'ai eu le privilège de présenter plusieurs travaux au cours des fameuses « Journées Lyonnaises du genou ». Avec Gilles, on a particulièrement sympathisé. J'ai commencé à écrire avec lui un ou deux papiers, à revoir des patients, à faire des revues de dossiers, etc... A l'époque je voulais faire un diplôme d'études approfondies de chirurgie, mais je cherchais un sujet concret. Je suis allé voir Gilles et je lui ai proposé de travailler sur la prothèse d'épaule parce que je pensais qu'en 1988, on en était au même stade que la prothèse de hanche en 1968. J'avais l'impression qu'il y avait mieux à faire que la prothèse de Neer. En fait, j'avais revu toutes les prothèses de Neer qu'il avait opérées et chez ces patients les bons résultats côtoyaient les mauvais sans que l'on puisse bien expliquer le pourquoi. A partir de là, j'ai fait une première étude sur la cinématique de la prothèse de Neer, et je me suis rendu compte qu'il y avait des prothèses qui ne fonctionnaient que dans la scapulo-thoracique. Devant ma proposition, Gilles m'a demandé un temps de réflexion et m'a donné sa réponse au bout d'une semaine. Il m'a dit qu'il était d'accord pour travailler sur une prothèse d'épaule mais à la seule condition qu'on trouve quelque chose d'innovant... sinon on ne ferait rien. C'est comme ça que la prothèse Aequalis est née : c'était la première prothèse dite « anatomique ». Nous avons posé les deux premières prothèses presque simultanément à Nice et à Lyon en Septembre 1991. Après, une fois le concept de cette prothèse validé, nous avons d'emblée voulu évaluer les résultats de manière prospective. Nous avons alors réuni un certain nombre d'amis chirurgiens qui ont accepté de nous aider dans cette tâche immense. C'est grâce à eux, le fameux groupe Aequalis, que les résultats de deux études multicentriques, portant sur plus de 2000 patients opérés, ont pu être rapportés lors de deux congrès en 1996 et en 2001.

 

M.O. : Parlez-nous un peu de Gilles Walch ?

P.B. : Gilles, c'est un exemple pour moi. Il fait partie des rencontres privilégiées que l'on peut avoir dans la vie et qui font que votre trajectoire prend un jour une direction différente et s'accélère. Quand j'ai fait mon semestre d'internat à Lyon, il était PH temps partiel. Il venait deux jours par semaine à l'hôpital consulter et opérer ses épaules dans les créneaux qui lui restaient. J'avais déjà lu tous ses articles et je lui posais un tas de questions. Et quand on lui posait des questions, il répondait... Un jour, il est arrivé avec une pile de bouquins sur l'épaule, c'était le Melvin Post, le Carter Rowe, le De Palma, et il m'a dit « Tiens, lis ça ». Moi, petit interne niçois de passage, j'étais fasciné par ce type qui d'emblée me faisait confiance, me confiait ses bouquins et m'encourageait à bosser. Gilles a de grosses capacités de travail et de plus, c'est un leader. Ce qui est remarquable, c'est qu'il a continué à avoir une énorme activité scientifique tout en étant dans une structure libérale, ce qui demande des efforts surhumains. Il y a peu de gens qui sont arrivés à maintenir une telle activité scientifique en étant en libéral. Aujourd'hui, c'est un peu mon grand frère ! Nous continuons à travailler ensemble et je crois que nous sommes assez complémentaires.

 

M.O. : Revenons à votre cursus ; après votre rencontre avec Walch, vous rentrez à Nice ?

P.B. : Bien sûr, je suis rentré à Nice... mais j'en suis aussi reparti souvent ! D'abord, parce que j'ai continué à monter à Lyon régulièrement pour bosser avec Gilles et ensuite, parce que j'ai fait deux « fellowships » aux Etats-Unis. En 89, j'ai fait un premier séjour de 4 mois aux USA avec une bourse de la SOFCOT durant lequel je suis allé visiter les grands centres de chirurgie de l'épaule et du genou. J'ai d'ailleurs ramené au CHU de Nice la ligamentoplastie de genou sous arthroscopie, qui ne se faisait pas encore beaucoup en France, même à Lyon. Par la suite, j'ai eu la chance d'avoir une bourse de la Société Européenne de Chirurgie de l'Epaule et du Coude et avec Roger Emery de Londres, nous avons été les deux premiers fellows envoyés par la SECEC aux États-Unis. J'ai d'ailleurs publié un rapport de voyage en 94, dans le n° 30 de Maîtrise Orthopédique. Si j'avais un seul conseil à donner aux plus jeunes, je leur dirais « bougez-vous ! ». C'est bien d'appartenir à une école, mais c'est capital d'aller voir ce qui se fait ailleurs... en France et à l'étranger.

 

M.O. : Qu'est-ce qu'il pensait votre patron Argenson de son élève qui n'arrêtait pas d'aller et venir ?

P.B. : Avec Argenson cela se passait bien. Il m'a beaucoup apporté sur le plan personnel, car il était passionné par ce qu'il faisait et il était très ouvert aux innovations ; il avait aussi un certain art de vivre. Je tiens à lui rendre hommage parce que c'est lui qui a créé de toutes pièces l'Orthopédie-Traumatologie hospitalière à Nice. Avant son arrivée, en 79 je crois, il n'y avait que de la traumatologie osseuse qui se faisait encore dans des services de chirurgie générale. Il a individualisé la spécialité dans un premier temps et ensuite, il a développé la chirurgie du rachis. Au début, c'était du rachis traumatique, puis du rachis dégénératif. Son service c'était un peu « l'auberge espagnole », c'est-à-dire que si on avait envie de développer quelque chose, on pouvait le faire. C'est ainsi que j'ai pu développer la chirurgie arthroscopique et prothétique du genou et de l'épaule. Il ne m'a pas du tout empêché, bien au contraire. C'est une grande qualité pour un patron que d'aider ses élèves à se faire un territoire. C'est ainsi qu'un petit CHU de province a pu développer une spécialité de chirurgie arthroscopique et prothétique du genou et de l'épaule alors que dans d'autres grandes villes de France, cela s'est parfois fait avec du retard. Pour cela, je lui serais toujours reconnaissant. Parfois, il y avait bien quelques éclats de voix parce ce qu'il tolérait mal mes nombreux allers-retours à Lyon pour poursuivre mes travaux sur l'anatomie et la biomécanique de l'épaule ainsi que ma participation aux journées du genou et de l'épaule... Mais, il faut reconnaître qu'il avait de quoi avoir le tournis ! Nous sommes restés très proches même après son départ à la retraite et lorsqu'il est tombé très malade je l'ai fait rapatrier dans le service où il a été « chouchouté » par ses anciennes infirmières. Il s'est éteint en douceur un soir alors que Jean-Noël, son fils et moi étions avec lui dans sa chambre.

 

M.O. : Quand avez-vous décidé de rester à l'Hôpital ?

P.B. : A la fin de mon clinicat, je suis allé voir Mr Argenson pour lui dire que j'avais fini et que j'allais devoir m'installer. Il m'a dit « ...tu vas t'embêter en ville, tu es fait pour rester à l'hôpital ! »... et il m'a trouvé un poste de PH ! C'était l'époque, où l'on pouvait encore trouver des postes ! Par la suite, en 96, le service qui avait pratiquement 100 lits a été scindé en deux. Je l'ai alors suivi à l'hôpital de l'Archet pour développer la chirurgie orthopédique programmée, et Fernand De Peretti, qui est agrégé d'Anatomie, a continué à prendre en charge la traumatologie sur l'Hôpital Saint-Roch. J'ai ensuite passé l'Agrégation et je suis devenu chef de service au départ de Mr Argenson à la retraite, en 99. Comme il n'y a pas d'urgence à l'hôpital de l'Archet, mon service prend les gardes à l'hôpital Saint-Roch. Nous avons mis au point une charte de fonctionnement avec De Peretti et cela se passe très bien. En fait, la boucle est en train de se boucler puisqu'un nouvel hôpital Pasteur 2 devrait bientôt se construire sur un troisième site et que les deux services actuels devraient être à nouveau bientôt réunis dans un grand département, avec également la chirurgie de la main et la rhumatologie.

 

M.O. : Comment se répartit votre activité chirurgicale dans le service?

P.B. : En gros, nous avons 20 % de rachis, parfaitement pris en charge par Etienne Hovorka qui a développé toutes les techniques modernes de vidéochirurgie, 30 % d'orthopédie générale, genoux et hanches opérés par moi et mes collaborateurs, en particulier par Christophe Trojani, et bien sûr, 50 % de chirurgie de l'épaule. J'ai aussi développé la chirurgie tumorale avec le centre anti-cancéreux et la chirurgie infectieuse ostéo-articulaire avec le service d'infectiologie. Cela représente d'ailleurs une activité importante puisque nous drainons une bonne partie des prothèses infectées de la région.

 

M.O. : Pourquoi avoir choisi la chirurgie orthopédique !

P.B. : Avec un grand-père menuisier et un père boucher, avais-je le choix ?...

P.B. : D'emblée, mon ambition a été d'en faire un cours international, de haut niveau. C'est pour cela qu'il est en anglais, bien qu'on soit en France. Cela fait d'ailleurs râler certains Français qui ont du mal à comprendre certaines questions ou certaines interventions. Mais malheureusement, si on veut vraiment faire un cours de niveau européen ou mondial, il faut le faire en anglais. Pourquoi y a-t-il autant d'étrangers ?... Je pense qu'il y a une réelle demande sur la chirurgie de l'épaule en général. Cette année, on a reçu 250 chirurgiens venus de 26 pays différents, dont des pays très lointains comme l'Australie, la Nouvelle­Zélande, le Japon, l'Arabie Saoudite, le Nicaragua, la Norvège... C'est agréable que tous ces gens se côtoient.