M.O. : Quand avez-vous effectué votre toute première arthroplastie totale de hanche ?

W.H. : J'ai posé ma première PTH, une McKee Farrar, en 1969. J'ai commencé avec le couple
de friction métal/métal. A ce moment-là, le couple métal/métal et le couple métal/ plastique faisaient débat. Lequel allait s'avérer supérieur à l'autre ? Les deux avaient des partisans et un concept fort. Je pense que le challenge était différent : pour le plastique, il s'agissait de pouvoir supporter les forces et les mouvements qui interviennent dans l'articulation de la hanche, et pour le couple métal/métal, le problème était de mettre face à face deux surfaces dures. Le premier plastique associé au métal était le teflon qui n'avait pas une bonne réputation. C'est à peu près à ce moment-là qu'il est apparu évident que le polyéthylène présentait certains avantages réels. Cependant aucun des implants n'avaient pas reçu l'approbation de la FDA.

M.O. : Quand vous êtes-vous tourné vers le polyéthylène ?

W.H. : J'ai en fait implanté peu de prothèses métal/métal. Les données de l'époque semblaient privilégier le couple métal/plastique. Rétrospectivement, je peux dire que la raison de cette décision tenait moins aux problèmes de l'articulation elle-même qu'aux problèmes de la fixation. Le couple métal/métal posait plus de difficultés avec les premières McKee Farrar cimentées qu'avec les Charnley. J'ai donc dû envisager le couple métal/polyéthylène. Je me suis alors orienté vers les prothèses modulaires à tige courbe avec tête de diamètre 32 mm. J'en ai posé à peu près 150.

M.O. : Dans les années 60/70, quels étaient les problèmes urgents à résoudre ?

W.H. : Au départ, le problème principal était le couple de friction. Les premières tentatives pour résoudre ce problème se sont soldées par des résultats très moyens. Les prothèses plastique/métal comportaient du teflon qui donnait de mauvais résultats. Le deuxième problème était l'infection. Les premières séries de Charnley avaient un taux d'infection proche de 10 %. Les surfaces articulaires étaient ce qui préoccupait essentiellement Charnley mais l'infection s'est "mise en travers de son chemin" et il a dû y faire face pour résoudre son véritable problème. Sa ténacité et son obstination ont beaucoup contribué à faire progresser l'asepsie chirurgicale. Le troisième problème a été la fixation. La fixation était la principale faiblesse des premières prothèses métal/métal. Qu'il s'agisse de défauts mécaniques d'ancrage ou de greffes septiques, la perte de fixation avec ostéolyse est vite apparue comme un souci essentiel. C'est finalement Charnley qui a eu la meilleure approche de ce problème, et ses résultats à moyen terme étaient assez bons.

M.O. : A quel moment a été soulevé le problème de l'ostéolyse ?

W.H. : Chose surprenante, le problème de l'ostéolyse a été reconnu assez tard. Depuis novembre 1962, on utilisait du PMMA et du polyéthylène, et on posait beaucoup de McKee Farrar. Si vous recherchez les publications sur l'ostéolyse, vous verrez que celle-ci a commencé à être reconnue comme un réel processus de détérioration vers le milieu des années 70. Willert a fait une publication en 1976, nous avons fait une publication en 1976. Il a donc fallu 14 ans pour que ce phénomène soit enfin reconnu. En 1976, nous avions 4 cas de destruction osseuse sévère autour de prothèses totales de hanche, et je pensais qu'il devait s'agir d'une affection maligne : tumeur, métastase ou myélome ! Tout ce que la biopsie a démontré était la présence de macrophages. J'étais sûr qu'il s'agissait d'un processus malin. Le JBJS a publié nos 4 cas d'ostéolyse : cela semblait absurde ! 40 cas ou 400 cas d'accord, mais ils ont accepté un papier avec 4 cas ! en fait cette publication était très révélatrice d'une certaine prise de conscience : que peut-il bien se passer ? Il est très intéressant à cet égard de revenir sur les premiers travaux de Charnley sur le teflon et certains de ses travaux sur cadavre. Il faisait état d'ostéoclastes et de macrophages. Il rapportait une ostéolyse considérable avec le teflon. Il a parlé de granulome, mais il s'agissait d'un processus mystérieux et il ne trouvait aucune bonne explication. Donc, il y avait des éléments d'information, mais le puzzle n'était pas assemblé. Ce n'est que vers le milieu des années 70 que l'idée d'une réaction adverse a commencé à gagner les esprits. Et là se sont posées les questions : comment cela se produit-il ? quelle est la cause ? Le macrophage était la cellule-clé mais n'était pas considéré comme étant le principal responsable de la résorption osseuse.

M.O. : Pourquoi alors n'a-t-on pas désigné le polyéthylène comme cause majeure de cette ostéolyse ?

W.H. : Parceque l'ostéolyse périprothétique est la conséquence d'une pathologie unique. Ce mécanisme n'avait jamais été décrit dans l'histoire médicale. D'ailleurs, Charnley ne parlait pas d'ostéolyse mais d'infection. Il disait "Nous avons d'étranges cas de destruction osseuse ; nous ne pouvons pas identifier de bactéries, mais nul doute qu'il s'agit bien d'une infection". McKee a publié des cas d'ostéolyse sévère, et a déclaré "Cela est dû à une mobilisation de la tige. Si vous n'avez pas de mobilisation, vous n'avez pas ce phénomène." Les deux s'attachaient au processus, sans voir sa physiopathologie. Cette pathologie est unique car elle nécessite la génération de fines particules dans le corps, et ce sur une longue période. Comme cela n'avait jamais été observé auparavant, les gens n'étaient pas "pré-conditionnés". Ils pensaient "Ca n'est pas tout-à-fait comme la tuberculose, mais cela y ressemble beaucoup. Ce doit être une asbestose ou quelque chose de ce genre". Il a fallu attendre le dernier quart du 20ème siècle pour l'on comprenne le mécanisme de cette maladie. J'ai pensé, lors des reprises, que la membrane que nous extrayions du fémur, et au dos de la cupule descellée, devait être biologiquement active. Il n'y avait pas d'autre explication. Avec Steve Goldring et un pathologiste, nous avons commencé à étudier cette membrane que tout le monde avait coutume de jeter jusque là. En histologie, on nous disait qu'il s'agissait de tissu fibreux, de macrophages. Nous devions étudier cette membrane avec des techniques microbiologiques modernes. Nous avons découvert de la collagénase et de la PGE2. Nous avions trouvé : c'était cela le processus biologique actif. A partir de là, tout le reste de la biologie moléculaire a découlé. Il est devenu clair que les macrophages constituaient une réponse aux particules, et qu'avec le temps, ils activaient les ostéoclastes, conduisant à la résorption osseuse. Nous avons publié nos constatations en 1983. A partir de ces constatations, cela devenait intéressant car nous nous sommes demandés si nous pouvions nous débarrasser de ces micro-particules...

M.O. : Vous avez fait depuis de nombreuses autres contributions au développement de l'arthroplastie totale de hanche.

W.H. : La chose dont je suis le plus fier est le fait d'avoir affronté plusieurs problèmes au cours de ma carrière, là où ils se trouvaient, sans m'attacher plus particulièrement à l'un ou à l'autre. Au début, la fixation était un problème, l'infection était un problème Nous avons ensuite travaillé sur l'amélioration des techniques de cimentage et le dessin des implants. J'ai conçu la première cupule metal-back révisable en 1971. Ce qui me préoccupait aussi à l'époque, c'est que les patients décédaient d'embolie pulmonaire. J'ai donc fait mes premiers travaux sur la coumadine. Quand on y repense, j'ai commencé à utiliser la coumadine en 1962. Nous avons évalué l'enjeu : oui, la perte sanguine était plus importante mais les patients ne décédaient plus, donc cela valait la peine. En ce qui concerne le polyéthylène, je ne suis pas un spécialiste de ce matériau, mais je pensais que nous avions besoin d'un meilleur couple de frottement. Peu importe la solution, mais il fallait une solution. Donc, au cours des 13 dernières années, nous avons travaillé sur ce problème. Et là, j'en reviens à ce que je disais précédemment, s'il y a un problème, abordons-le. Et je voudrais que ce soit cela l'idée maîtresse de toute mon oeuvre.

M.O. : On peu aborder les problèmes mais se fourvoyer !

W.H. : Oh oui et la "maladie du ciment" en est un bon exemple. Beaucoup des erreurs commises, l'ont été par des gens intelligents qui travaillaient dur et faisaient de leur mieux, mais à partir d'informations erronées. Comme je l'ai déjà mentionné, Charnley avait rapporté des cas d'ostéolyse en les attribuant à l'infection. McKee Farrar quant à lui, les attribuait à des problèmes mécaniques. D'autres considéraient qu'il s'agissait d'une "maladie du ciment". Il était naturel de supposer que puisque les implants étaient cimentés, et que le ciment se fragmentait, il s'agissait d'une réaction due au ciment. Aussi lorsque nous avons eu des cas d'ostéolyse sur des prothèses sans ciment, cela a été une vraie surprise. Je m'en souviens très bien, lors du Congrès de la Société de la Hanche à Montréal, j'ai vu 3 cas d'ostéolyse sur des prothèses sans ciment. Comment était-ce possible ? J'ai appelé Jorge Galante et lui ai dit "Jorge, j'ai 3 cas d'ostéolyse sur des prothèses sans ciment". C'était un Samedi après-midi. Il a immédiatement appelé ses collaborateurs, et sur plus de 200 cas, ils en avaient aussi 3. Nous devions donc reconsidérer tout ce que nous savions sur le sujet. Chose intéressante, j'avais vu 1 cas de John Callaghan sur une hanche PCA, mais je ne voulais pas en faire une affaire Howmedica contre Zimmer, titane contre chrome-cobalt. J'ai donc appelé John et lui ai dit "John, vous avez un cas d'ostéolyse sur une prothèse sans ciment. Qu'en pensez-vous ?" Il répondit "Aucune idée". Je lui ai alors dit "Pourquoi ne mettrions-nous pas en commun vos cas avec les nôtres pour faire une publication le plus tôt possible afin que tout le monde commence à se pencher sur ce problème? Nous avons attendu 14 ans, de 1962 à 1976 pour publier sur l'ostéolyse sur prothèses totales de hanche cimentées, ne recommençons pas. Et il a été d'accord. Nous avons éliminé tout ce qui pouvait découler des faux arguments et avons tout posé à plat sur la table.

M.O. : D'une certaine manière, le malentendu sur " la maladie du ciment " avait poussé de nombreux chirurgiens vers les implants sans ciment.

W.H. : Absolument ! L'argument principal pour le sans ciment était l'élimination du risque de la "maladie du ciment". Par certains côtés, cela a été très positif, par d'autres, non. En termes d'erreur majeure, il y a eu les soucis liés aux effets de surface sur les implants fémoraux : ainsi , nous avions demandé aux fabricants que le revêtement poreux en titane recouvre toute la circonférence de l'implant en partie proximale. Mais à ce moment-là, ça n'était pas possible techniquement ; on laissait donc deux zones de jonction lisses entre les surfaces réhabitables et ceci s'est avéré très mauvais . Il faut dire qu'à cette époque, nous n'avions pas non plus une bonne appréciation de l'espace articulaire, de la migration distale des particules le long d'une telle zone lisse, et du "joint" qui se crée dans le cas d'un cimentage complet ou d'une bonne réhabitation " sans ciment ". Nous dirions - bien que les opinions diffèrent à ce sujet en Europe - que la cupule de la prothèse Harris Galante a représenté un énorme progrès. Nous venons de revoir une série consécutive de 263 reprises à 12,5 ans ; 5 prothèses seulement sur 263 étaient descellées. N'est-ce pas étonnant ? Dans le même temps, l'implant fémoral Harris Galante s'avérait être un vrai désastre. A 10 ans, 60 % des implants présentaient une ostéolyse. C'est l'exemple parfait du fait que quand vous essayez quelque chose de nouveau, vous ne pouvez jamais être sûr du résultat à long terme. La cupule allait très bien, alors que la tige fémorale était un échec, à cause de ce problème de revêtement.

M.O. : A partir de quand les problèmes de la corrosion ont-il été reconnu? Et est-ce important pour vous ?

W.H. : Je ne pense pas que ce soit vraiment important aujourd'hui. Le grand changement a été le passage des implants coulés aux implants forgés. Cela a résolu bien des problèmes. Cela a pratiquement éliminé le risque de rupture d'implant, a permis de modifier l'angle cervico-diaphysaire, et d'affiner le col. Nous avons également amélioré les matériaux. De ce fait, la corrosion n'est pas un problème majeur pour moi. Nous avons amélioré les cônes où se produisait une forte corrosion. De plus, je pense que les deux métaux, le titane et le chrome-cobalt, ont beaucoup contribué à résoudre ce problème.

M.O. : Comment l'idée d'améliorer le couple de friction vous est-elle venue ?

W.H. : Il devenait clair, au début de l'année 1976 et encore plus dans les années 80 - et j'ai publié plusieurs articles à ce sujet - que le problème numéro 1 à long terme serait l'ostéolyse. Mais beaucoup de gens ne reconnaissaient pas cela et s'attachaient à d'autres problèmes. L'une des raisons pour lesquelles il m'est apparu que l'ostéolyse était le vrai problème, est le fruit d'un travail que nous faisions pour découvrir d'où provenait le liseré radiologique entre le ciment et la paroi acétabulaire. Etait-ce une diminution des contraintes ou au contraire une augmentation des contraintes qui conduisait à la résorption osseuse ? Ou bien y avait-il des exfiltrations de monomère au fil des années ? Nous avons mis sur pied un programme d'explantation et procédé à une étude systématique de ces implants. Le plus fascinant est que nous avons découvert ce que c'était. La résorption de l'os derrière le ciment pour les prothèses cimentées, mais aussi dans les prothèses sans ciment, est provoquée par des macrophages du fait de la migration dans cette zone de débris particulaires. Donc, il a été reconnu que la cause de l'ostéolyse était la présence de particules: métal, ciment, PE, hydroxyapatite, n'importe quels débris particulaires. Nous devions donc limiter le nombre de ces particules. Et j'ai dit "Concevons une meilleure articulation". Etrangement, nous n'avons pas commencé par les matériaux. Et cela parceque j'étais mécontent des simulateurs de hanche existants, les plus courants étant ceux avec système inversé et verrouillage bi-axial. En effet, même si nous découvrions un meilleur matériau, comment allais-je convaincre l'opinion qu'il allait vraiment faire une différence ? J'avais besoin d'un simulateur de hanche qui fonctionne afin de prouver la supériorité d'un nouveau matériau. En 1980, Nous avons donc construit notre propre simulateur de hanche. Et là a commencé une autre histoire très intéressante. Nous avons pris contact avec des ingénieurs, les Dr Burke et Jasty et avec le MIT. Nous avons conçu notre propre simulateur de hanche en collaboration avec une société affiliée à MIT, appelée AMTI. Nous y avons réellement consacré beaucoup de temps, d'argent, et d'efforts. Nous y avons testé le polyéthylène conventionnel pendant 7 millions de cycles, sans constater d'usure : la machine ne fonctionnait donc pas comme une hanche. Nous étions très déçus. Nous avons tout essayé : augmenter la vitesse, ralentir la vitesse, augmenter la charge, contrôler la température .... et rien ne marchait. Il se passait quelque chose dans l'articulation de la hanche que nous ne saisissions pas. A peu près à cette époque, nous avons mieux observé sur nos prothèses explantées ce qui se passait à la surface du polyéthylène. Lors de la marche, lorsque vous croisez les jambes, montez les escaliers .... les fibres sont cisaillées. L'usure du polyéthylène UHMWPE découle de ces mécanismes ce que personne jusque-là n'avait compris. Sur notre simulateur de hanche initial, nous ne reproduisions pas ces mouvements. Nous avons donc tout repris et avons intégré les quatre mouvements, abduction, adduction, rotation interne et externe, flexion, extension. Et tout à coup, ça a marché exactement comme dans le corps humain.

M.O. : Etes-vous sûr que votre machine de tests se comporte comme une articulation naturelle ?

W.H. : Je n'en suis pas certain à 100 % mais presque. La raison pour laquelle je dis cela est qu'initialement, nous avons étudié uniquement la marche, puis la montée d'escaliers, à 2 Hz, puis à 1 Hz, puis les activités quotidiennes : faire 100 pas, s'arrêter une minute, faire 5 pas, s'arrêter une minute, monter des escaliers, s'arrêter une minute. Nous avons étudié cela avec un modèle d'usure à 3 corps, sous des charges 3 fois supérieures à la normale, dans diverses conditions. Nous avons contrôlé la température du liquide ; nous avons fait les contrôles à 37°C, ce que beaucoup de tests ne prévoient pas. Nous avions un capteur d'effort sur chaque station. Très souvent en effet, on observe des variations d'une station à l'autre. Je voulais savoir exactement quelle était la charge appliquée, sur chaque station. Nous avons été en mesure de reproduire la forme d'onde de chaque mouvement. Nous avons mesuré la température pratiquement au niveau de l'articulation. Nous avons foré un trou dans la tête fémorale à 300 µ de la surface pour y placer un capteur thermique, si bien que nous avons pu savoir ce qui se passait en surface.

M.O. : Y a-t-il un écart de température ?

W.H. : Oui, c'est la température y est toujours plus élevée.

M.O. : A cause du frottement ?

W.H. : Absolument. La température s'élève de 37°C à environ 45°C. C'est ce qui se passe dans le corps humain. A ce stade, pour moi, peu importait que la meilleure articulation soit " métal/métal ", céramique/céramique ou comporte du polyéthylène. Je voulais une meilleure articulation, c'est tout. Mais à présent, nous connaissions enfin le mécanisme d'usure du polyéthylène. Le tout était de savoir comment le prévenir. J'ai contacté un ami professeur en chimie au MIT et lui ai exposé le problème de ces lésions de surface. Comment faire pour empêcher ceci ? Sa réponse a été "C'est simple: la réticulation." Donc, 8 ans plus tard, nous avons réalisé la réticulation du polyéthylène qui permet d'améliorer les caractéristiques d'usure. Tout d'abord, la réticulation a été réalisée à l'état de fusion. Nous éliminions ainsi les radicaux libres car à haute température ils se recombinent.

M.O. : Le mécanisme d'usure a été résolu en 1992 ?

W.H. : Nous n'avons publié que plus tard, mais le mécanisme lui-même a été compris en 1992.

M.O. : En 2003, quelle prédiction pouvez-vous donner à vos patients, en termes de longévité d'une prothèse de hanche ?

W.H. : Permettez-moi de citer Groucho Marx "Je ne fais jamais de prédictions, en particulier sur l'avenir". Mais si vous m'accordez que la prédiction de l'avenir relève du domaine de l'aléatoire, alors je veux bien faire une. Nous avons maintenant le moyen d'obtenir un bon ancrage des implants et nous disposons d'excellents couples de friction. Je ne vois donc pas pourquoi nous ne pourrions pas tabler sur une longévité prothétique de 30 ans. Il y aura un petit pourcentage d'échecs dûs aux erreurs techniques, à l'infection, ou autres causes, mais je ne vois aucune raison pour que nous n'envisagions pas, même chez les patients jeunes d'environ 35 ans, une durée de vie prothétique de 30 ans ou plus. Si vous lisez les rapports à 25-30 ans de recul sur les premières prothèses Charnley, les résultats sont étonnement bons ; 70 % sont toujours en place. Un chirurgien expérimenté qui choisit une bonne technique - car il existe de nombreuses manières d'opérer- qu'il exécute correctement, peut raisonnablement tabler sur une longévité prothétique de 30 ans.

M.O. : Face aux partisans des couple de frottement " dur ", quel sont les arguments en faveur du polyéthylène réticulé ?

W.H. : Il faut bien faire la distinction entre l'ancien polyéthylène et le nouveau. Vous devez démontrer que ce nouveau matériau est totalement différent, et non pas qu'il est meilleur. "Ne vous dîtes pas : il y a 18 ans de recul sur le couple céramique/ céramique, 18 ans de recul sur le couple métal/métal, et aucune étude clinique sur le polyéthylène réticulé ; faux ! c'est un manque d'informations." Il existe en réalité des informations considérables et bien documentées sur chaque type d'articulation. Ce n'est pas une idée nouvelle. En second lieu, il faut étudier les autres informations disponibles actuellement, les données in vitro. La FDA impose des tests pendant 5 millions de cycles ; nous, nous sommes allés jusqu'à 27 millions de cycles. Beaucoup d'autres laboratoires confirment nos résultats. De précédents polyéthylènes dits " améliorés " qui ont subi avec succès tous les tests de laboratoire, ont été des échecs cliniques. Le cas de l'Hylamer est très intéressant . L'Hylamer n'a pas réussi les tests de laboratoire. Il n'existe aucune étude qui montre une diminution de l'usure. La seule étude d'usure faite dans un centre de la hanche sur l'Hylamer était biomécanique, et il n'y avait pas de différence. D'ailleurs les promoteurs n'ont jamais mis en avant l'usure. Ils n'ont jamais dit moins d'usure, ils ont dit moins de fluage, un module différent. C'était un magnifique exemple de marketing : on n'a jamais parlé de réduction de l'usure parce qu'ils n'y avait pas de données le démontrant. Par ailleurs, le phénomène d'oxydation n'avait jamais été vraiment étudié. Pourtant le problème de l'oxydation était considérable. La science de la chimie des polymères s'est grandement améliorée. Nous avons appris comment éliminer les radicaux libres, comment obtenir la réticulation. Nous avons appris qu'il n'est pas nécessaire d'aller jusqu'à 100 Mrads, comme Oonishi ; 10 Mrads suffisent, au-delà, vous n'obtenez rien de mieux. Nous savons que 10 Mrads sont plus efficaces que 5. Nous avons donc acquis une grande quantité de connaissances nouvelles. Nous avons appris que lorsque l'on explante un des composants au bout de 2 ans (quelle qu'en soit la raison), la surface est affreuse.

Nous nous sommes alors intéressés à une propriété spéciale du polyéthylène, que l'on appelle la mémoire de forme. Nous avons découvert que si l'on prend
un polyéthylène quelconque, conventionnel ou réticulé, il se couvre d'une petite croûte en surface. Sur le polyéthylène conventionnel, cette croûte s'use, laissant une surface lisse. Mais sur le polyéthylène réticulé, elle reste et ne s'use pas, et l'effet apparent est affreux. Mais si vous chauffez le matériau, grâce à la mémoire de forme, il reprend son aspect original et vous retrouvez les marques d'usinage de 10 µ d'épaisseur !!

M.O. : Quelles conclusions en pratique ?

W.H. : A partir de là, il faut choisir entre le couple à frottement dur et le polyéthylène. Avec le couple métal/polyéthylène, je n'ai pas de problème de métallose, de conflit, d'ions métalliques, je peux mettre un insert à rebord, en cas de luxation récidivante je peux mettre un insert contraint, et je n'ai pas à modifier ma technique opératoire. Si je mets la cupule trop haut ou si j'ai un problème de micro-séparation, je n'aurai pas d'usure par impact de la tête fémorale. En ce qui concerne le couple céramique/ céramique, l'écaillement marginal des inserts dû à l'effet de came est un problème ; les risques de rupture d'implant se sont bien améliorées, mais je suppose qu'il y a encore quelques cas, que ce soit au niveau de la tête ou de la cupule. Si on essaie d'éviter l'écaillement en ajoutant un rebord métallique, on se retrouve avec un conflit potentiel métal/métal, titane contre titane, et c'est un très mauvais contact. Nous avons tous lu des rapports sur les entailles du col femoral; lorsque cela arrive, vous commencez alors à avoir des particules de métal dans l'articulation en céramique.

En cas de luxation avec une cupule en polyéthylène, la tête n'est pas endommagée. Vous pouvez la remettre en place. Dans un couple métal/métal ou céramique/céramique, la surface risque d'être endommagée. Dans ces systèmes céramique/céramique, vous n'avez que peu de choix de longueurs de col...

M.O. : Que pensez-vous du problème de la reconstruction de l'ostéolyse ?

W.H. : En premier lieu, ce serait bien de pouvoir stopper le processus chez le patient. Je ne suis que modérément optimiste à cet égard. Si vous utilisez un anti TNF alpha, vous pouvez arrêter le processus, ainsi qu'on pourra le démontrer au cours des prochaines années. Il existe maintenant un produit systémique innovant qui permet de traiter l'ostéolyse mais a des effets nuisibles par ailleurs. Conscient de la complexité de la biologie moléculaire, je suis donc relativement inquiet sur le fait de stopper une voie chimique complexe, juste pour contrôler la réaction macrophagique locale. Je sais que d'autres arriveront à résoudre le problème, mais je préfère me concentrer sur l'articulation et tenter de stopper la génération de particules. En ce qui concerne la technique chirurgicale, nous sommes très satisfaits de la reconstruction acétabulaire avec les cupules hémisphériques fixées par vis, et des greffes compactées, le cas échéant. Dans cet esprit, le métal trabéculaire peut s'avérer un complément remarquable. L'usage de métal trabéculaire à la place de greffons semble très prometteur. Du côté fémoral, la plupart des problèmes peuvent probablement être résolus grâce à la variété des implants fémoraux modulaires longue tige, et des greffes fémorales en cas de perte de substance massive à l'extrémité supérieure du fémur. Ces différentes options marchent fort bien. Il est étonnant de voir les progrès de la chirurgie de révision. A présent, la plupart des cas de reprise - à quelques exceptions près - ont un très bon résultat à long terme. En outre, la plupart des cas de reprise concernent des patients moins actifs. Les plus importantes reconstructions osseuses que nous pratiquons sont des 1/2 fémurs proximaux, quoique rarement, pratiquement jamais de têtes fémorales dans l'acétabulum, et dans de très rares cas, des greffes morcelées compactées du côté acétabulaire, exceptionnellement du côté fémoral.

M.O. : Que nous réserve l'avenir ?

W.H. : Des tas de choses ! Je pense qu'il est important de comprendre le concept du "millefeuille". C'est-à-dire la résorption couche par couche de l'os cortical fémoral. Si nous ne nous sommes pas trompés sur notre évaluation, le prochain problème majeur sera l'ostéopénie par inactivité. Cela existe déjà mais pas comme problème chronique. Lorsque des patients opérés avec succès à l'âge de 30 ans atteindront 65 ans, ils risquent d'avoir perdu une certaine quantité d'os au niveau du fémur proximal. Cela commence dès maintenant et je pense que ce sera ça le prochain problème.