MO : Comment êtes-vous devenu chirurgien orthopédiste ?

JFK : Quand on est jeune, il est assez habituel de déclarer : "Je ne ferai pas la même chose que mon père". Je pense que beaucoup de fils de médecins se sont dit la même chose, et c'est vrai que mon centre d'intérêt était plutôt la littérature. J'étais presque parti pour faire des études de lettres, en hypokhâgne. Puis au dernier moment, je me suis rendu compte que les débouchés étaient quand même restreints et que la médecine était aussi un humanisme. Pour toutes ces raisons, j'ai quand même fait médecine ! Ensuite, ce sont vraiment les études qui m'ont mené à la chirurgie et pas du tout pour suivre la voie de mon père. Je pensais durant les deux premières années à la psychiatrie... Et puis j'ai vite compris que ça ne correspondrait peut-être pas tout à fait à ce que je cherchais en médecine. Ce sont les années d'études, l'apprentissage progressif de la pathologie et les stages cliniques qui m'ont amenés à passer l'internat d'une part, et surtout à choisir la chirurgie. Je n'étais pas encore décidé pour l'orthopédie. Mon premier stage en 1977 s'est déroulé en chirurgie cardio-vasculaire chez le Professeur Kieny. C'était un tyran mais un chirurgien remarquable. Son équipe était assez pointue et douée, mais ce fut quand même un semestre très dur. De plus, les perspectives de qualité de vie m'inquiétaient un peu à cause des conditions de travail difficiles dans ce service. Mais ça me plaisait. J'étais donc prêt à rempiler en cardio-vasculaire. C'est le professeur Eisenmann, qui était à l'époque l'agrégé, qui m'avait conseillé de voir les autres spécialités chirurgicales, et de choisir après. J'ai écouté mon maître, et je suis allé le semestre suivant dans le service de chirurgie thoracique. Et puis je suis allé en orthopédie, au Centre de Traumatologie et d'Orthopédie, chez mon père. J'ai découvert cette spécialité, et elle m'a vraiment beaucoup plu. Mon père n'a cependant jamais interféré dans mes choix. Cela n'a jamais été son genre. Il m'avait juste mis en garde quant aux débouchés des carrières littéraires. Et une fois que j'étais en médecine, il ne m'a jamais poussé à faire de l'orthopédie. Je suis ensuite parti en coopérations aux Antilles, où en fait, par les hasards du choix, je me suis retrouvé dans un service où l'on faisait beaucoup de traumatologie. J'y étais avec un excellent copain d'internat, Claude Karger, et c'est d'ailleurs au décours de ce service militaire comme volontaire
à l'aide technique sous les tropiques qu'il s'est orienté vers l'orthopédie infantile et moi vers l'orthopédie adulte. Au retour des Antilles, conquis par l'orthopédie, je suis revenu à Strasbourg pour faire un stage chez le Professeur Schvingt. Il m'a alors pris sous son aile. Je n'avais pas trop envie d'être le chef de clinique de mon père. J'ai préféré être indépendant et faire ma voie tout seul.

 

MO : La spécificité de l'orthopédie Strasbourgeoise a-t-elle joué un rôle dans ce choix ?

JFK : Oui, ça a joué, mais plus tard. Le choix de l'orthopédie est vraiment venu de l'intérêt pour les stages de la spécialité sans tenir compte de l'école. Quand on est en début d'internat, on a du mal à percevoir la spécificité d'une école ou même sa renommée. On ne saisit et comprend l'intérêt ou les faiblesses d'une école qu'en fin d'internat. Cela n'a donc pas déterminé mon choix, mais par contre, je suis maintenant très fier d'y appartenir et de reprendre le flambeau si brillamment allumé et entretenu par mes maîtres.

 

MO : Persiste-t-il encore aujourd'hui une particularité ?

JFK : Ce sont des plus jeunes que moi qui pourraient le dire. Moi, je crois que oui. Dans la démarche globale de prise en charge d'un problème traumatologique ou orthopédique, je crois qu'il y a une démarche très alsacienne, faite de pondération, de discussion, de mise en balance avec un traitement non-opératoire. Je crois que c'est une école qui est connue pour ça, pour ne pas faire que de la chirurgie en Orthopédie-Traumatologie. Cet état d'esprit demeure.

 

MO : Et pour en revenir à votre père, est-ce que sa notoriété était une angoisse pour vous ?

JFK : Non, c'était un encouragement, c'est évident. Certainement pas une angoisse, parce que d'un commun accord, j'ai décidé d'appartenir à l'autre école qui était un peu concurrente et différente, mais de façon extrêmement amicale. Je sais que certains fils de patron en orthopédie se sont mis dans le siège de leur père. Moi, je fais partie de ceux qui ne l'ont pas fait, pensant que l'envergure de mon père dans certains domaines m'aurait fait trop d'ombre, comme le petit sapin qui a du mal à pousser à l'ombre d'un grand chêne. Il valait mieux que je fasse ma voie dans un autre service et dans d'autres domaines. Je n'ai d'ailleurs pas du tout suivi la voie de mon père en ce qui concerne par exemple l'enclouage dont le flambeau a été repris par ses élèves comme Gilbert Tagland ou l'élève de Schvingt et Babin, Patrick Simon au sein de notre fédération. J'ai d'abord été poussé à faire de la hanche, puis de la chirurgie arthroscopique, et finalement de la chirurgie de l'épaule. Ce domaine était nouveau à Strasbourg, où il n'y avait personne. C'était un terrain vierge et je préférais faire mes preuves dans ce nouveau domaine où tout était à faire plutôt que de coller à la roue de mon père dans ses domaines de prédilection.

MO : Le choix de l'arthroscopie et de l'épaule est-il surtout une opportunité ?

JFK : Oui, tout à fait. C'était le début de l'arthroscopie en France. Nous étions l'un des services universitaires les plus en avance pour l'arthroscopie. Avant moi, mes chefs de clinique, Patrice Graf et Jean-Claude Vogt avaient commencé l'arthroscopie dans le service. M. Schvingt ne s'y intéressait pas beaucoup, mais il sentait qu'il fallait que quelqu'un le fasse. Dans les années 80 à 82, à part l'équipe de Ramadier à Boulogne, peu de CHU avaient commencé l'arthroscopie. Quand j'ai commencé mon clinicat, il était assez logique que je continu à développer ce qui avait été commencé. Le genou était bien sûr l'articulation parfaite pour l'arthroscopie. Et c'est un peu parce que l'on n'arrivait pas à avancer dans les autres articulations, et en particulier l'épaule, que j'ai décidé de partir aux Etats-Unis. J'ai donc fait un voyage d'étude aux USA, patronné par la SO.F.C.O.T en 1987, avec Daniel Molé. Nous avons découvert l'arthroscopie de l'épaule chez Johnson qui en est un des pionniers. À mon retour, j'ai commencé l'arthroscopie d'épaule à Strasbourg. Le recrutement de l'épaule est donc d'abord né grâce à l'arthroscopie. Il n'y avait pas de tradition de chirurgie de l'épaule à Strasbourg comme il y en avait une à Nancy ou à Lyon.

 

MO : Et pourquoi l'épaule plus qu'une autre articulation ?

JFK : Parce qu'en arthroscopie, c'est comme cela que ça s'est passé. Les gens ont d'abord exploré le genou. C'était le progrès des années 80. Le progrès des années 90 a d'abord été l'exploration de l'épaule, puis des autres articulations.

 

MO : N'avons-nous pas été trop loin dans certaines tentatives sous arthroscopie ?

JFK : La chirurgie mini invasive est une tendance de fond lourde dans toutes les spécialités chirurgicales. Il existe la même tendance chez nos collègues chirurgiens digestifs. Les chirurgiens vasculaires, les chirurgiens thoraciques, les gynécologues opèrent depuis longtemps de la même façon. Je crois que moins nous sommes invasifs, mieux le patient se porte. L'exemple de la chirurgie du genou est typique de cette évolution. En effet, près de la moitié des actes réalisés en France sur le genou s'effectue sous arthroscopie. Pour l'épaule, il y a encore des discussions et des zones d'ombre, mais l'évolution est inéluctable. Dans ma pratique et celle de nombreux collègues, cela représente déjà presque plus de la moitié des actes chirurgicaux réalisés. Je ne pense pourtant pas être un extrémiste de l'arthroscopie de l'épaule. Certains, en France, en font encore beaucoup plus, pour y recourir quasiment à 100 % dans certaines pathologies.

 

MO : Pensez-vous que l'arthroscopie se développera comme une spécialité à part entière au sain de l'orthopédie, ou doit-elle rester un outil de chirurgie orthopédique de tous les jours ?

JFK : Cette question renvoie avant tout un conflit de générations ! Nos maîtres, actuellement tous à la retraite, voyaient cela d'un mauvais œil. La naissance de la Société Française d'Arthroscopie (SFA) avait inquiété certains de nos maîtres les plus influents. On voyait un peu d'un mauvais œil que cette technique devienne une sorte de sub-spécialité regroupant des chirurgiens qui s'isolaient de la communauté orthopédique. Je crois surtout qu'il s'agissait d'une mauvaise perception de la situation. À mon sens, l'arthroscopie n'est pas une spécialité en soi, c'est un moyen.

 

MO : Mais alors, pourquoi une société française d'arthroscopie ?

JFK : C'est vrai que cette question peut se poser. Mais si on regarde un peu nos collègues des autres spécialités, ils ont eu la même démarche. Il y a des sociétés d'endoscopie digestive, de coelio-chirurgie gynécologique, etc... En fait, c'est une société qui réunit des chirurgiens orthopédistes réalisant beaucoup d'arthroscopies. Il s'agit surtout de partager nos expériences, nos indications, nos problèmes de matériel. Notre but n'est pas de défendre une nouvelle spécialité. Je pense aussi qu'un praticien a une image d'arthroscopiste ou ne l'a pas, et a donc un recrutement un peu spécifique par rapport à son associé qui a 15 ans de plus et qui est plutôt un "conventionnel". On voit bien dans les recherches d'associations, qu'il y a souvent un pôle de chirurgiens que j'appellerai conventionnels ou traditionnels et qui recherchent un plus jeune ayant été formé à l'arthroscopie.

 

MO : Il existe cependant des arthroscopistes non-chirurgiens orthopédistes ?

JFK : C'est exact. Mais c'est un peu particulier à la France. C'est Henri Dorfmann, rhumatologue qui, en 1980, a créé la SFA. C'est lui qui a eu le mérite d'introduire cette technique en France et ensuite de vouloir la structurer en créant la SFA. Il a entraîné avec lui quelques rhumatologues de renom plus jeunes que lui et qui ont continué à développer cette technique, comme Thierry Boyer qui a été un de nos présidents. Historiquement, il y a donc toujours eu quelques rhumatologues à nos côtés. Cela ne me choque absolument pas. Cependant, je pense que cela risque quand même de s'éteindre progressivement, parce que la formation d'un jeune rhumatologue est très différente de celle d'un jeune orthopédiste.

 

MO : Le danger du "tout arthroscopie" n'est-il pas de vouloir absolument adapter une technique à l'arthroscopie, plutôt que de continuer à utiliser l'arthroscopie en tant que moyen ?

JFK : C'est vrai, mais ça dépend surtout de l'école. Moi, par exemple, je me suis formé auprès de gens qui étaient plutôt pour la butée pour traiter une instabilité antérieure de l'épaule. J'ai donc changé de philosophie parce que je voulais pouvoir faire cette stabilisation sous arthroscopie. Pour d'autres écoles qui étaient déjà en faveur d'un geste capsulaire, la transition vers l'arthroscopie s'est faite de façon plus naturelle. Pour le genou, je crois que c'est un peu pareil. Par exemple, si l'on appartient à une école qui fait une plastie au Fascia Lata, passer à l'arthroscopie est obligatoirement synonyme de décider de changer de transplant. Mais il y a quand même d'autres écoles qui utilisaient depuis longtemps le tendon rotulien. C'est une intervention qui a été décrite d'abord à ciel ouvert et qui permettait un passage naturel vers l'endoscopie. Il y a également des écoles qui ont toujours maintenu l'utilisation de la patte d'oie et qui ont été fort heureuses d'évoluer vers la technique arthroscopique pour garder le même transplant.

 

MO : Et demain ? Quelles perspectives pour l'arthroscopie ?

JFK : C'est très difficile d'être devin ! Les médecins-conseils aimeraient également bien savoir jusqu'où l'on pourrait aller. Parce qu'ils ont aussi besoin de prospective en matière de santé. Moi, je trouve que c'est bien difficile de répondre. Je pense par exemple, à part quelques exceptions dans le monde, que la chirurgie arthroscopique du ligament croisé antérieur est une chose acquise, le nouveau "gold standard". Pour le croisé postérieur, c'est un peu plus discuté. Pour l'épaule, c'est vrai qu'on est encore en plein débat, et que nos techniques doivent encore s'améliorer pour être vraiment comparables aux techniques ouvertes, du moins pour les taux de récidive, pour l'instabilité par exemple. Pour la coiffe des rotateurs, il a déjà été validé que la chirurgie arthroscopique, si les indications sont correctes, obtient les mêmes résultats. Il y a eu un symposium de la SO.F.CO.T en 1998 qui a bien comparé les techniques arthroscopiques et les techniques à ciel ouvert. Il a été démontré, preuve anatomique à l'appui, qu'on peut faire aussi bien. Donc, je dirais que c'est presque réglé pour moi. De plus, je pense que la chirurgie de la coiffe, avec les progrès techniques, va encore s'étendre sous arthroscopie. Pour le futur, je pense que la chirurgie mini invasive a un grand avenir. Pourquoi ne pas imaginer qu'un jour, on arrive à traiter une gonarthrose unicompartimentale par une technique sous contrôle endoscopique, par injection d'un "produit", dont je ne connais malheureusement pas encore la nature ! Il y a déjà eu des essais qui n'ont pas très bien marché, mais d'autres vont arriver. Les problèmes de cartilage, également, sont sûrement un champ futur de l'arthroscopie.

 

MO : Et le futur de la SFA ?

JFK : C'est une société en pleine croissance. Elle a maintenant 22 ans (née en 1980). Elle est partie avec quelques membres. On se retrouve à 444. Et pour cette année, c'est-à-dire pour la prochaine réunion annuelle, nous aurons 62 membres supplémentaires. C'est donc une croissance qui reste encore exponentielle. Je pense sans grand risque de me tromper qu'elle est la deuxième société en France, dans notre spécialité. C'est le deuxième congrès pour ce qui est du nombre de participants après la SO.F.CO.T. Depuis 3 ans, nous sommes plus de 500 participants. Je crois qu'elle a plus que sa place. Elle répond à une demande parce qu'elle unie des gens qui font parfois des choses très différentes les uns des autres. Moi, j'y crois. Je pense que son avenir est radieux pour cette raison. C'est une société qui grandit.

 

MO : Nous dirigeons-nous plus vers le développement de nouvelles articulations, ou plutôt vers l'approfondissement de ce qui existe déjà ?

JFK : Je crois qu'il y aura les deux. Les réunions annuelles sont basées sur des symposiums et des travaux scientifiques qui réunissent plusieurs, voire parfois de nombreux membres de la SFA. Les études sont toujours très sérieuses. D'ailleurs à la prochaine SO.F.CO.T, les membres de la SFA vont faire un résumé des dix meilleurs symposiums de notre société de ces dernières années. Elle a une assise scientifique qui est de plus en plus reconnue par nos collègues et même par la SO.F.CO.T notre grande sœur.

 

MO : Pour être membre de la SFA, il suffit de le demander ?

JFK : Non, il y a quand même une barrière. Nous voulons rester sérieux, comme toute société savante. On se calque beaucoup sur les autres sociétés. Pour être membre associé, ce n'est pas trop difficile. Il faut bien sûr avoir une pratique de l'arthroscopie et s'engager à la poursuivre. Il faut un parrain qui atteste de cela mais c'est tout. Nous ne demandons pas plus, en particulier pas de travaux scientifiques ni de communications à la SFA. Cela encourage les plus jeunes. Pour la titularisation, c'est plus compliqué. Il faut deux parrains. Il faut avoir communiqué plusieurs fois au sein de la société. Il faut être bien reconnu par ses pairs. La candidature est examinée par une commission formée de 4 membres du bureau et il y a chaque année des refus. Être membre titulaire, c'est quelque chose dont on peut s'enorgueillir. Il faut donc que ça corresponde à quelque chose. C'est un niveau d'exigence qui est retrouvé dans d'autres sociétés.

 

MO : En quoi la SFA est-elle différente des autres sociétés ?

JFK : Je crois que nous avons réussi un équilibre assez extraordinaire entre libéral et public. La SFA a été fondée par une équipe où il y avait essentiellement des chirurgiens libéraux. En effet, comme je l'ai déjà dit, les CHU et nos maîtres de l'époque n'ont pas vu tout de suite l'intérêt de cette technique, et elle ne s'est donc développée que très progressivement dans les CHU. Et il existe encore un défaut de formation dans de très nombreux services d'Orthopédie-Traumatologie universitaires. Ceci pose d'ailleurs un problème aux jeunes, qui voudraient bien apprendre, mais qui sont dans des villes où il n'y a pas beaucoup de centres de formation, voire aucun. Pour moi, la première caractéristique de la SFA est cet équilibre indiscutable entre chirurgiens libéraux et publiques. Il y a toujours dans le bureau de la SFA un grand équilibre entre les praticiens des hôpitaux périphériques, des CHU, comme moi, et du secteur libéral. Ensuite, nous avons créé avec D. Molé, H. Coudane et Th. Boyer un DIU qui a un énorme succès. Maintenant il y a 17 Facultés qui sont associées à ce diplôme inter-universitaire d'arthroscopie, et nous acceptons comme terrains de stage tous les praticiens reconnus, membres titulaires de la SFA, sous le contrôle du bureau du DIU, indépendant de celui de la SFA. Il n'y a pas besoin d'être professeur, ni d'être hospitalier pour prendre un jeune pendant 6 mois et lui apprendre en pratique l'arthroscopie. Les enseignants de ce DIU ne sont pas que des PU-PH. À mon avis, c'est quasiment unique. Je crois que les échographistes en Gynécologie Obstétrique ont aussi créé une structure identique. Cette symbiose "université- ville" me paraît unique très importante. En tout cas, je suis partisan de cela.

 

MO : L'existence de ce DIU, même avec un tel succès, suffit-elle à former de "vrais arthroscopistes" ?

JFK : Non, cela ne suffit pas. D'abord parce qu'il est vrai que c'est un peu court. Mais enfin, c'est déjà un premier pas, et puis ça pose déjà des problèmes. En effet, Il faut éventuellement qu'un chef de service accepte qu'un jeune interne, pendant 6 mois soit ailleurs que dans son service. Ce n'est pas si simple, aujourd'hui, avec la pénurie actuelle d'internes. Alors, il me semble impossible d'aller plus loin pour l'instant. Je crois qu'il y a des blocages qui sont très forts, et il ne faut pas brusquer les choses et laisser le temps aux services Hospitalo-Universitaires de se donner les moyens.

 

MO : Y-a-t-il des terrains de stage dans le privé ?

JFK : Oui, tout à fait. Paris est l'exemple type où malheureusement l'apprentissage de l'arthroscopie n'est pas facile pour un interne des hôpitaux. Il n'y a pas beaucoup de services où ce soit une pratique très régulière, voire quotidienne. Je crois qu'il faut que ça soit une pratique quotidienne et ils vont donc ailleurs en périphérie ou en ville. Je cite cette ville, mais il y en a d'autres... Je crois que c'est une caractéristique assez originale d'une société savante que d'être un lien vraiment parfait entre tous les secteurs d'activité.

 

MO : Ne croyez-vous pas que cette délocalisation de la formation sur la ville est de toute façon inévitable ?

JFK : Si. C'est une conviction. Je pense cependant que le conservatisme universitaire va faire traîner cette évolution. Je pense que je serai à la retraite le jour où elle sera acceptée alors qu'elle est déjà acceptée dans tellement d'autres domaines. L'université est très jalouse de ses prérogatives et ce n'est pas encore demain qu'on reconnaîtra de façon officielle, même avec un statut particulier, les libéraux qui se donnent la peine de faire de l'enseignement. Je suis malgré tout sûr que c'est l'avenir. Il est évident que même dans une grande ville comme Strasbourg, où il y a quand même 4 services hospitalo-universitaires, il devient difficile d'apprendre toutes les techniques en tournant sur ces 4 services. Peut-être dans une très grande ville comme Paris, et encore. Dans une ville plus petite, où il n'y a qu'un seul service, et ça existe, c'est carrément impossible. Une bonne formation ne sera possible qu'en cas d'incorporation dans le cursus de formation de praticiens de renom dans la ville en question, pointus dans un domaine qui n'est pas tellement pratiqué par le CHU. Je trouve qu'il serait bien de pouvoir les intégrer.

MO : Ne pensez-vous pas qu'il est plus difficile de faire autorité quand on est dans le privé, que dans le public et en particulier au CHU ?

JFK : Absolument, c'est vrai. Cependant, je pense qu'un hospitalo-universitaire, avec les contraintes actuelles pour faire tourner son service, ne peut atteindre un niveau d'expérience et d'expertise équivalent, par exemple, à celui de notre leader incontesté en France pour l'épaule qu'est Gilles Walch. Un leader très pointu est assez facilement un non hospitalo-universitaire parce qu'il peut se consacrer exclusivement à une articulation. Il est plus facile de devenir "mono-articulaire" en libéral qu'au CHU. Or les chirurgiens "mono-articulaires" sont souvent plus pertinents et plus visionnaires que les hospitalo-universitaires, qui par nécessité, vu les structures telles qu'elles sont faites en France, sont presque tous obligés d'être pluri compétents. De nombreux libéraux font donc autorité et c'est mérité. Je crois que tout est possible. L'excellence peut être partout et la médiocrité aussi.